不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死药物治疗指南推荐

不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死药物治疗指南推荐 医脉通 2013-11-11 分享 刘梅林 在第二十四届长城国际心脏病学会议上，北京大学第一医院刘梅林教授介绍了《2012ACCF/AHA 不稳定心绞痛、非ST段抬高心肌梗死患者管理指南》对不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI）抗心肌缺血和抗血小板治疗的推荐要点。 抗心肌缺血治疗 ☆ UA/NSTEMI患者缺血症状发作，舌下含服硝酸甘油（NTG）0.4mg，每5min重复3次，之后评估是否静注（ⅠC）； ☆ 持续缺血、心衰或高血压患者，前48h应静注NTG；但不应影响降低死亡率的β受体阻滞剂或ACEI使用（ⅠB）； ☆ 24h内口服β受体阻滞剂治疗，但需除外：心力衰竭；低心排状态；心源性休克风险（＞70岁，SBP＜120mmHg，HR＞110 or＜60BPM，出现UA/NSTEMI症状时间长）增加；β受体阻滞剂相对禁忌证（PR＞0.24s，Ⅱ、Ⅲ°AVB，活动性）（ⅠB）； ☆ UA/NSTEMI缺血症状持续或反复发作，β受体阻滞剂禁忌时，如无LV功能异常或其他禁忌，非二氢吡啶类CCB可作为初始治疗（ⅠB）； ☆ UA/NSTEMI肺淤血或LVEF≤40%，如无低血压（SBP＜100mmHg或平时收缩压30mmHg）或其他禁忌，前24h应口服ACEI（ⅠA）； ☆ 临床或影像有HF征象或LVEF≤40%，ACEI不耐受应使用ARB（ⅠA）； ☆ β受体阻滞剂、硝酸酯类充分使用后，缺血仍反复发作者，如无禁忌，可口服长效非二氢吡啶类（ⅡaC）； ☆ 无肺淤血或LVEF≤40%，如无低血压（SBP＜100mmHg或平时收缩压30mmHg）或其他禁忌，前24h应口服ACEI（ⅡaB）； 抗血小板治疗 ☆ 患者如能耐受，尽快启动阿司匹林治疗（ⅠA）； 阿司匹林不能耐受者，负荷剂量后使用氯吡格雷、普拉格雷（PCI）或替卡格雷； ☆ 药物保守治疗患者（如：非介入），尽快阿司匹林+氯吡格雷或替卡格雷（负荷剂量后每日维持）及抗凝治疗，双联抗血小板维持治疗12月；ⅠB ☆ Abciximab 不应用于非PCI，缺血事件低危患者（TIMI risk score≤2）或高出血风险和已服用阿司匹林及氯吡格雷，不推荐使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂； ☆ 拟行介入治疗的高危、非出血高危患者：如TNI高、糖尿病或明显ST压低，在阿司匹林和一种P2Y12抑制剂基础上，可使用GPⅡb/Ⅲa抑制剂； ☆ 保守治疗患者，依诺肝素或肝素或优选磺达肝葵钠；出血风险增加的保守治疗患者，优选磺达肝葵钠；除非24h行CABG，依诺肝素或磺达肝葵钠优于肝素； ☆ 支架术后（BMS/DES）继续阿司匹林，P2Y12受体抑制剂：a.氯吡格雷75mg/d，普拉格雷10mg/d，或替卡格雷90mg bid，DES至少12月，BMS最好12月；b.出血风险超过获益可提前停用P2Y12受体抑制剂； ☆ 有抗凝指征者，继续阿司匹林，华法林INR2.0-3.0（最好2.0-2.5），机械瓣膜至少2.5；DES后继续P2Y12受体抑制剂12月；不推荐双嘧达膜； 表  三种不同P2Y12受体抑制剂的比较 ACS长期抗血小板治疗 ☆ ACS患者终生服用阿司匹林，75-150mg/天； ☆ 氯吡格雷75mg/天，或替卡格雷、普拉格雷，最好使用1年； ☆ 高危患者考虑长期双联抗血小板治疗； ☆ 持续评估患者缺血症状和出血危险； 阿司匹林治疗建议 ☆ 服用阿司匹林后出血或有出血风险，选择低剂量75-100mg/日； ☆ 不能耐受或禁忌使用阿司匹林，可长期使用氯吡格雷75mg/日代替； ☆ 因胃肠内道出血用氯吡格雷替代阿司匹林时，给予质子泵抑制剂； 老年人的抗血小板治疗 ☆ 治疗决策需个体化； ☆ 65岁以上老年人亚组分析：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁以下人群更显著； ☆ 阿司匹林长期剂量建议不超过100mg，急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情减少或不用。