体温单评分标准

体温单评分 体 温 单 评 分 标 准 项目 标准要求 分值 评价方法 楣栏 用蓝黑钢笔正确填写姓名、性别、年龄、科室、病漏项或错填写一处扣5 5分 室、床号、住院病历号、页码;清晰、无漏项 0.5分 1、住院日期:每页第一日填写年、月、日，中间以 “—”隔开;其余六日只填写日，如跨月份(年度)4 时应填写月、日或年、月、日 2、住院日数用阿拉伯数字填写，自住院日起为“1”一处不符合要求扣0.52 连续书写至出院 分 3、手术(分娩)次日为手术后第一日，依次填写至书 第14日止;如在14日内再做手术，则第2次手术8 日数作为分子，第1次手术日数作为分母填写 写 4、在42?,40?之间的相应时间栏内，用红钢笔顶 格纵写入院、手术、转入、分娩、出院、死亡等时质 一处不符合要求扣1间。除手术不写具体时间外，其他一律用阿拉伯数8 分，时间未记录至分一字按24小时制填写某时某分，竖破折号占两个小格。量 处扣0.5分 手术应写在患者离开病房入手术室相应时间栏内; 转科患者由转入科室填写转入时间 35 5、一般患者每日测一次体温;新入院、手术后患者 每日测4次，连测3天;体温在37.5?以上者每日与医嘱不符扣1分;少分 测4次，39?以上者每4小时测一次，待体温正常8 测量或少绘制一次扣1三天后改为每日一次;脉搏、呼吸测量次数一般同分 体温测量次数。特殊情况遵照医嘱执行 6、患者临时外出2小时内一律补测体温，体温不升 应在35?以下相应时间栏内用蓝黑笔顶格纵写“T5 不符合要求一处扣1分 不升”不与相邻的温度相连 1、体温:(1)口腔温度(口温)以蓝点表示，直肠 温度(肛温)以篮圈表示，腋下温度以蓝叉表示; 相邻两次体温用蓝线相连(2)行物理降温半小时后8 标识错误一处扣1分，绘 测得的体温用红圈表示，并用红色虚线与降温前的降温后未绘制扣2分，体温相连，下次体温与物理降温前的体温相连 脉搏短绌未绘制扣2制 分，绘制不一处扣2、脉搏:(1)脉搏以红点表示，心率以红圈表示， 0.5分 相邻两次脉搏或心率用红线相连;(2)脉搏短绌时8 要 应分别测量心率和脉率并记录，各以红线相连，在 两线之间用红笔划斜线填满 求 3、呼吸:呼吸用蓝黑钢笔或碳素墨水笔以阿拉伯数 字填写在相应的呼吸格内，表述每分钟呼吸次数;25 如每日记录呼吸两次以上，应在相应的呼吸格内，6 一处不符合要求扣0.5上下交错记录，第一次呼吸应记录在上方。使用呼分 分 R吸机患者的呼吸以?表示 4、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红铅笔3 在体温符号外划圈 1、血压(mmHg):用数字表示。新入院当日和每周 测一次血压并记录;特殊情况遵医嘱或护理常规测2 一处不符合要求扣0.5量，记录方式:收缩压 / 舒张压 分 2、出入量(ml):记录24小时出、入总量，填入前2 一日栏内，不足24小时者按实际时数记录 特 3、小便:记录前一日下午至当日下午24小时的小 便数或小便量，填入相应日期内。不足24小时者按2 殊 实际时数记录，尿失禁和留置尿管用“*”表示 标识错误一处扣0.5分 4、大便次数:记录前一日下午至当日下午24小时项 的大便次数，连续三日未大便应采取(特殊情2 况例外)，灌肠后大便次数按规定表示;大便失禁、目 人造肛门用“*”表示 栏 5、体重:新入院当日和每周测一次体重并记录，因 病情等原因不能测体重者此栏内按患者情况记录2 少记一次扣0.5分，记20 “平车”或“卧床”，根据科室具体安排客观记录 录不真实一次扣1分 6、身高:新入院患者当日应测量身高并记录 2 分 7、药物过敏:药物皮试阳性者用黑蓝水笔写药物全漏记扣2分，错记扣5名及括号，用红水笔写“+”填于括号内;住院前存5 分 在的过敏药物及物质用红笔全称注明“XXX过敏” 8、特殊治疗:记录特殊药物的治疗用量及特殊治疗3 等，由医师填写 1、书面整洁，字迹工整，无刮、涂、粘、贴等现象 4 书面不整洁、字迹潦草、 涂改，一处扣1分;数2、测量和绘制数据准确，原始记录保存一周，三测 8 据不准确一处扣2分 单与患者情况相符 3、点圆线直、点线分明，连线到位，粗细均匀 3 一处不合格扣0.2分 说明:1、每份总分100分，?90分为甲级病历;?80分为乙级病历;,80分为丙级病历; 2、评分时，每项按标准扣完为止。