皮肤软组织扩张器治疗头面颈胸部瘢痕的护理

皮肤软组织扩张器治疗头面颈胸部瘢痕围手术期的护理 南京医科大学附属南京儿童医院烧伤整形科210008 姚志婷 摘要：目的：探讨皮肤软组织扩张术治疗头面颈胸部瘢痕围手术期的相关护理经验。方法：术后让患者半卧位，术区制动，避免挤压扩张器，做好心理护理及扩张后皮肤的观察及护理，注意不要使术区皮瓣受压而造成皮瓣坏死。结果：29例患者顺利进入二期手术，1例发生感染 ，1例患者的皮瓣间断部分的血液循环受到一定程度的影响[1]。结论：通过正确的心理疏导并根据的病情变化特点，做好不同时期的护理能够减少软组织扩张器置入术后并发症的发生。 关键词：扩张术；瘢痕；面部；颈部；胸部损伤；护理 头面颈胸部烧烫伤后可形成头面颈胸部畸形，给患者造成心理上创伤和精神上的极大痛苦。皮肤软组织扩张术引进我国以来，已成为整形外科的一项重要治疗手段，主要是向需要修复的部位提供额外的皮肤或软组织，不产生供区瘢痕，以达到最佳的修补效果。目前广泛应用于整形外科的许多方面[2]。近年来，我科应用皮肤软组扩张器治疗头面颈胸部疤痕31例，取得较好效果。 1  临床资料 2012年02月一2013年06月，我科采用皮肤软组织扩张术治疗头面颈胸部瘢痕31例，均为烧烫伤后增生性瘢痕患者，其中男性19例，女性12例，年龄5 ~16岁，瘢痕最大面积为13cm ×9cm，最小面积为2cm×3cm。根据患者瘢痕部位和面积选择合适的皮肤扩张器。每例置入扩张器1 ~3个，扩张器容量为80~400 m1。手术方法[3]在拟埋植扩张器的区域皮肤面用美蓝画出扩张器的轮廓及拟埋植注水壶的位置。在局部浸润麻醉或全身麻醉下，沿瘢痕边缘，或其它拟定的切口线切开皮肤，面部至浅筋膜层，颈部至颈阔肌浅层，在该层用组织剪钝锐结合的方法剥离出埋植腔隙，范围比扩张器的轮廓大1~2cm。用生理盐水冲洗腔隙积血及游离脂肪颗粒并确认没有活动性出血后，将扩张器埋入并放置平整，再在切口另一侧置入注水壶，应避免注水壶与扩张囊之间的连接导管折叠阻塞。缝合伤口后扩张器应少量注水(一般为扩张容量的10%~15%)并适当加压包扎[4]，每个扩张器均放置负压引流(拔除引流指征为24h引流量＜5m1)，以防止血肿形成。术后7 ~ 9 d拆线。每周1~2次注射生理盐水扩张。待注水量足够后等待1~2周，扩张皮肤面积可覆盖缺损区后即可行Ⅱ期手术。取出扩张器，行二次手术，经原切口切开皮肤，取出扩张器，切除瘢痕组织，采用滑行、推进、旋转、易位等方法对瘢痕进行修复。分层缝合置负压引流。适当加压包扎全部剥离区域。影响切口瘢痕形成的因素有：切口感染、创缘组织的损伤程度及创缘间存在的张力［5］。31例患者术后均得到有效治疗，术后1年随访，患者术区瘢痕去除，可见线条样缝合切口瘢痕，无明显增生，皮肤色泽、弹性、感觉与正常皮肤相似，皮瓣形态稳定，无明显回缩。 2护理 2. 1术前护理 2.1.1心理护理 术前应向患者及家属了解患者对手术的要求、期望值，向其详细介绍手术的方法、效果及可能出现的问题，使患者对手术治疗过程系统全面的了解，做好充分的思想准备，消除不良情绪。 2. 1.2供皮区皮肤的清洁 术前3日应用肥皂水清洁术区皮肤，剃去术区边缘5cm以内头发，如手术为头部，应剃去全部头发。 2.2扩张器的准备 术前根据患者的具体情况确定所需扩张器的大小和形态。选择合适大小的肾形、圆形或椭圆形扩张器1个或数个一般在所需规格的相应数量上多准备1个，以防术中出现意外时备用。仔细检查扩张器外观有无划痕或孔眼，连接处有无开胶及缝隙。向扩张器内注入10~20m1生理盐水，反复挤压，观察有无气泡，检查后反复清洗扩张器，用纱布包好，高压灭菌后备用。 2.3术后护理 待患者麻醉清醒后可常规进食。但如果是面颈部手术，应在术后24h内进食冷流质饮食，防止食物过热引起术后血管扩张出血。用力咀嚼也可引起伤口出血。术后给予高蛋白、高热量、高维生素等营养丰富的流质或半流质饮食。必要时给予静脉营养输入[6]。术后可取半卧位，应抬高头，以减轻术区水肿。严密观察扩张器埋置区皮肤的颜色、有无肿胀及血液循环障碍。应用20ml一次性注射器自制负压装置，引流充分定量准确[7]，观察负压器引流是否通畅，随时检查引流管有无脱出、漏气、阻塞、扭曲等。密切观察引流出液体的性质、量及颜色，术后24h负压引流液一般不超过50m1。如果48h内不断有暗红色液体自引流管流出，术区敷料有红色液体渗出，且范围不断扩大，应立即报告医生，采取，必要时手术止血。引流管内引流液为淡黄色时即可拔除负压引流管。 2. 4注液期间的护理 扩张器置入术后5~7d，即可间隔一段时间反复多次注液。注液时应密切配合医生，严格无菌操作。注液前按静脉穿刺法常规消毒扩张器注射壶处皮肤，用4号半针头注入小壶，注液速度宜缓慢。拔针后应用无菌棉签按压针眼3~5min，防止液体外渗。每次注液后应详细记录注液时间、部位、注液量。注液一般每周2次，每次注液量为扩张容积的10%一15%，以扩张器压迫不阻断表面皮肤的血流为度。注水量适当的标志为：患者皮肤胀痛能忍受，扩张皮肤中心指压充血反应减弱但末消失。如发现皮肤颜色苍白，充血反应消失，等待15min后不能恢复，应立即回抽水l～2ml即可缓解[8]。注水总量应达到瘢痕面积的10~12倍(即瘢痕面积lcm2，需注水10~12m1)，从而保证皮瓣即刻回缩后的面积仍能充分够用。注液期间，应保持局部皮肤清洁。注液后期，扩张器对局部皮肤的压力越来越大，造成皮肤变薄、发亮，应注意保护好局部皮肤，防止外伤挤压。随着管内注水量的增加，扩张皮肤逐渐隆起，会影响美观，向患者解释局部皮肤隆起只是暂时性的，可用服饰适当遮挡，如帽子、衣服、围巾等，同时还可起到保护作用，以保持患者良好的心理状态。注液期间，进食营养丰富的高蛋白、高维生素饮食，以保证被扩张皮肤的健康生长。 2. 5Ⅱ期手术后的护理 术后应严密观察皮瓣血运情况，特别是皮瓣远端及基底部，不能有扭曲和受压。术后一般放置负压引流管，其护理措施同Ⅰ期手术后。 2. 6康复护理 术后适当的康复治疗，有利于保证治疗效果。拆线后，及时使用弹力套或弹力绷带，如颈部可用颈托半年。睡眠时，取去枕平卧位，以对抗移植皮瓣的挛缩，外用抑制瘢痕生长的药物。 2. 7并发症的护理 2.7.1血肿 术后必须仔细观察术区敷料出血情况，一旦发现有血肿或局部有红肿等感染征象， 可沿原切口将扩张器取出，清除血肿，彻底止血，囊腔应用生理盐水反复冲洗， 扩张器高温消毒或更换新的扩张器重新植入［9］。 2.7.2局部血运障碍 术后需严密观察扩张区皮瓣血运，包括皮肤色泽、温度、毛细血管充盈度。维持适当体位，避免皮瓣受压、扭曲。病房内温度不可过低。本组1例Ⅱ期手术后出现皮瓣局部血运障碍，颜色呈紫色，为皮瓣过度扭曲所致，经摆好合适体位后，血运障碍消失。 2.7.3感染 注意观察伤口有无红肿及敷料渗液情况。注液时应严格执行无菌操作，每日消毒注射壶外漏部分。本组1例出现伤口感染。患者Ⅰ期手术后伤口红肿，有脓性分泌物，经定期换药、应用抗生索、延长拆线时间，感染控制，伤口愈合。 2.7. 4扩张器外露 应避免一次入量过大，扩张囊过高，阻断皮肤血供，造成皮肤坏死，而导致扩张器外漏，另外避免术后局部包扎过紧，压迫皮肤坏死。 2.7.5局部疼痛 —般注射过程中疼痛较明显，可在lh内消失，如疼痛挣续2h以上伴血液循环不良，应及时抽出囊内适量液体减压。并给予适当止痛剂[10]。 3 小结 皮肤软组织扩张术通过扩张皮肤切除瘢痕部位，直接缝合，从而免去了取皮区产生新的创面的痛苦。但是由于皮肤软组织扩张术手术周期较长、注射壶部位需反复注射扩张液、两次手术之间大部分患者在家中生活，导致软组织扩张术治疗头面颈胸部瘢痕的并发症比较多。因此，手术的成功与否与护理配合密切相关。我们实施了扩张器置入到修复后的护理，大部分并发症可以及时发现并妥善处理，对患者的治疗效果无明显影响。 参考文献： [1]林晓燕.皮肤软组织扩张器外露发生原因及对策分析.河南外科学杂志，2009，11 (02)：23. [2] 邓建平 黄雁翔 裴春燕 等.扩张皮瓣在头面颈部皮肤缺损修复中的应用 J .中国美容医学杂志.2010,(6)：465 -467. [3] 龚海南，周芳，朱叶青，等.皮肤软组织扩张器治疗头面颈部瘢痕的护理.中国临床护理2011,5(3)：221-222. [4]龚秀琴．皮肤扩张器埋置术后常见并发症的原因分析预防与护理[J]．实用临床医药杂志．2009,5(10)：54—55. [5] 刘柏林, 黄晓红. 面部急诊创伤的整形修复[J]. 浙江创伤外科, 2011, 16 (4): 539-540. [6] 苏玲凤，李辉．43例皮肤软组织扩张术的护理体会[J]．当代护士(中旬刊)，2008，3：28～29． [7] 边建民,陈建,黄运严,等.皮肤软组织扩张术在头部整形修复中的应用[J].广西医学,2011,33(1)：26-28. [8] 吴会娥．皮肤扩张器使用的临床护理[J]．中国民康医学，2008，20(6):557． [9] 马显杰, 潘勇, 郑岩, 等. 扩张器Ⅰ期术后的并发症原因及对策[J]. 中国美容整形外科杂志, 2008, 19(1): 38-39. [10]曹金军,杨佳伟,刘国实, 等.先天性小耳畸形外耳再造的临床应用及研究[J].武警医学院报2009，10(10) ：853-854．