口腔护理操作常见并发症及处理 - 广州市花都区第二人民医院

口腔护理操作常见并发症及处理 - 广州市花都区第二人民医院 第一节 口腔护理操作常见并发症的预防与处理 口腔护理:为危重、鼻饲、口腔疾患、昏迷、高热等患者保持口腔清洁、湿润、预防感染，使患者口腔保持舒适。 常见并发症:窒息，吸入性肺炎，口腔粘膜损伤，恶心、呕吐 一、窒息 1、发生原因 (1)为昏迷患者或吞咽功能障碍的患者行口腔护理时，棉球过湿或遗留在口腔内，漱口液流入或棉球进入呼吸道内，导致窒息。 (2)有义齿的患者，操作前未将其取出，操作时义齿脱落入气管，造成窒息。 (3)为躁动、行为紊乱患者进行口腔护理时，因患者不配合操作，造成擦洗的棉球松脱掉入气管，造成窒息。 2、临床表现 患者呼吸困难、缺氧、面色发绀，严重者出现面色苍白、四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。 3、预防与处理 (1)操作前清点棉球数量，每次一个，并在操作前、后清点棉球数量，防止棉球遗留在口腔内。棉球不可过湿，防止患者将溶液吸入呼吸道。发现痰多时及时吸出。 (2)询问及检查患者有无义齿，如为活动义齿，操作前取下存放于冷水杯中。 (3)对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行口腔护理操作，最好取坐位。为昏迷、吞咽功能障碍的患者进行口腔护理时，应采取侧卧位，擦洗时须用止血钳夹紧棉球， (4)如患者出现窒息应及时处理，迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。采取一抠二转三压四吸的方法。一、抠即用中指和食指从患者口中抠出或用止血钳取出异物，这是最迅速有效的方法。二、立即将患者倒转180?，头面部向下，用手叩击背部，利用重力作用将异物滑落。三、要是让患者仰卧，用拳向上推压其腹部，或让患者站立或坐位，从身后将腰抱住，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部，利用空气压力将异物冲出喉部，如果让腹部对准椅背或桌脚用力向上挤压，效果更佳，但应注意避免腹腔内脏器挤压伤。四、吸即利用吸引器负压吸出阻塞的痰液或液体物质。 (5)如果异物已进入气管，患者出现呛咳或呼吸受阻，先用粗针头在环状软骨下1,2 cm处刺入气管，以争取时间行气管插管，在纤维支气管镜下取出异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。 二、吸入性肺炎 1、发生原因 多发生于意识障碍的患者，因漱口液或口腔内分泌物误入气管所致。 2、临床表现 患者可出现发热、咳嗽、咳痰、气促等，叩诊呈浊音，听诊肺部有湿啰音，严重者可发生呼吸窘迫综合征。胸部X线片可见两肺散在不规则片状边阴影。 3、预防与处理 (1)为昏迷、吞咽功能障碍的患者进行口腔护理时，应采取侧卧位，将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。 1 (2)进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿;昏迷患者不可漱口，以免引起误吸。 (3)根据病情选择合适的抗生素积极抗感染治疗，并结合相应的临床表现采取对症处理;高热可用物理降温或用小量退热剂;气促、紫绀可给氧气吸入;咳嗽咳痰可用镇咳祛痰剂。 三、口腔黏膜损伤 1、发生原因 (1)操作时护理人员动作粗暴，止血钳夹碰伤口腔黏膜及牙龈，尤其是进行放疗、化疗的患者和凝血机制障碍的患者。 (2)为昏迷患者、牙关紧闭者进行口腔护理时，使用开口器方法欠正确或力量不当。 (3)漱口液温度过高，造成口腔黏膜烫伤。 (4)患有牙龈炎、牙周病的患者，操作时触及患处易引起血管破裂出血。 2、临床表现 口腔黏膜及舌出现不同程度的溃疡，患者感疼痛，伴颌下淋巴结肿大，严重者整个口腔充血肿胀和糜烂，张口流涎，疼痛剧烈并烧灼感，舌肌运动障碍，进食严重所损;凝血机制障碍的患者牙龈出血持续不止。 3、预防与处理 (1)为患者进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是对放疗及血液病患者，防止碰伤黏膜及牙龈。正确使用开口器，对牙关禁闭者不可使用暴力使其张口。 (2)操作中加强对口腔黏膜的观察，及时采取治疗护理并做好和交接班，加强日常清洁护理，保持口腔卫生。发生口腔黏膜损伤者，应用朵贝尔液、呋喃西林或 O(1,,2,双氧水含漱。溃疡面用西瓜霜等喷敷，口唇有坏死结痂者先用生理盐水湿润，让痂皮软化后用消毒剪刀剪除，创面涂四环素软膏等。对口腔霉菌感染的患者可用碳酸氢钠漱口或口腔护理，可有效地预防和减少口腔霉菌感染。 (3)若出现口腔出血者，可采用局部止血，必要时进行全身止血治疗，同时针对原发疾病进行治疗。 (4)易感患者进行特别监护，如中老年人唾液腺分泌减少、唾液粘稠，有利于细菌生长繁殖，因病情需要禁食或长期卧床，鼻饲时，口腔清洗不彻底易发生口腔感染;另外，老年人牙齿松动，牙龈外露，食物残渣在口内发酵易致牙周炎，口腔护理易碰伤口致感染。因此，要嘱患者保持口腔清洁，清醒患者尽量早晚刷牙，经常漱口，昏迷或生活不能自理者，由护士用生理盐水或漱口液进行口腔护理。 (5)加强营养，增强机体抵抗力。针对患者的不同嗜好调节食物品种，鼓励患者多进食营养易消化的食物，要避免进食坚硬或纤维多的食物，防止损伤或嵌入牙间隙。 (6)漱口液应温度适宜，避免烫伤口腔黏膜。 四、恶心、呕吐 1、发生原因 操作时棉签、镊子等物品刺激咽喉部，易引起恶心呕吐。 2、临床表现 恶心为上腹部不适应，紧迫欲吐的感觉伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、流涎、出汗血压降低及心动过缓等;呕吐则是部分小肠内容物，通过食管逆 2 流经口腔而排出体外的现象，呕吐物为胃及部分肠内容物。 3、预防与处理 (1)清洗时动作要轻柔，擦舌底和软腭下时不要碰触咽喉部，以免引起恶心。 (2)止吐药物的应用。常用的有:吗丁啉、胃复安。 第二节 鼻饲护理操作常见并发症的预防与处理 鼻饲:是通过导管经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水、药物的方法。主要适用于以下两类:一类是意识发生障碍不能进食的患者;另一类是消化道手术后的患者及无法正常经口进食的患者。 常见并发症:腹泻，胃食管返流、误吸，便秘，鼻咽食道黏膜损伤和出血，胃出血，胃潴留 一、腹泻 1、发生原因 )鼻饲液过多引起消化不良性腹泻。 (1 (2)流质内含脂肪过多引起脂性腹泻。 (3)由于大量使用广谱抗生素，使肠道菌群失调，并发肠道霉菌感染而引起腹泻。 (4)灌注速度过快，鼻饲液浓度过大、温度过高或过低，刺激肠蠕动增强。 (5)某些患者对牛奶、豆浆不耐受，使用部分营养液如“能全力”易引起腹泻。 (6)鼻饲液配制过程中细菌污染等，导致肠道感染引起腹泻。 2、临床症状 患者出现大便次数增多、不成形或水样便，伴有(或无)腹痛，肠鸣音亢进。 3、预防及处理 0 (1)鼻饲液配制过程中应防止污染，每日配制当日量，放置于4C冰箱内存放。食物及容器应每日煮沸灭菌后使用。每次鼻饲液量不超过200ml，减慢管喂的速度，并可给予适量的助消化药或止泻药。 0 (2)注入温度以38,40C为宜。 (3)注意浓度、容量与滴速。鼻饲液浓度可由低到高，容量由少到多，滴速一开始40-80ml/h，3-5日后增加到100-125ml/h，直到患者能耐受的营养需要量，尽量使用接近正常体液渗透克分子浓度(300 mmol,L)的溶液，对于较高液渗透克分子浓度的溶液，可采用逐步适应的方法，配合加入抗痉挛和收敛的药物控制腹泻。 (4)认真评估患者的饮食习惯，对牛奶、豆浆不耐受者，应慎用含此两种物质的鼻饲液。 (5)菌群失调患者，可口服乳酸菌制剂;有肠道真菌感染者，遵嘱给予抗真菌药物，严重腹泻无法控制时可暂停喂食。 (6)注意保持肛周皮肤的清洁干燥，腹泻频繁者，可用温水擦拭后涂氧化锌 3 或鞣酸软膏，预防皮肤并发症的发生。 二、胃食管返流、误吸 1、发生原因 (1)体弱、年老或意识障碍的患者，吞咽功能障碍，贲门括约肌松弛，较易发生液体返流，误吸至气管。 (2)患者胃肠功能减弱，鼻饲的速度注入过快，一次注入量过多，胃内容物潴留过多，腹压增高引起返流。 (3)吞咽功能障碍使分泌物及食物误吸入气管和肺内，引起呛咳及吸入性肺炎。 2、临床表现 鼻饲过程中，患者出现呛咳、气喘、呼吸困难、心动过速，咳出或经气管吸出鼻饲液。吸入性肺炎者，可出现体温升高，咳嗽，肺部可闻及湿性啰音和水泡音。胸片显示有渗出性病灶或肺不张。 3、预防与处理 (1)选用管径适宜的胃管，注意鼻饲量及灌注速度，可用逐次递增鼻饲量的方法或采用输液泵控制以匀速输入。 (2)昏迷或危重患者翻身应在管饲前进行，以免胃因机械性刺激而引起返流。呼吸道损伤气管切开者每次注入量不能过多，防止呕吐引起吸入性肺炎。吸痰时，禁止注入。 )对于危重患者，鼻饲前应吸净气道内痰液，以免鼻饲后吸痰憋气使腹内 (3 压增高引起返流。鼻饲时和鼻饲后取半卧位，借重力和坡床作用可防止返流。 (4)喂养时辅以胃肠动力药，可解决胃轻瘫、返流等问题，一般在喂养前半小时由鼻饲管内注入。 00 (5)在鼻饲前先回抽，检查胃潴留量。卧床患者鼻饲时应抬高头30,40，病情容许时，可采用半卧位，注意勿使胃管脱出。 (6)当患者出现呛咳、呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取头低右侧卧位，吸出气道内吸入物，气管切开者可经气管套管内吸引，然后胃管接负压吸引瓶。有肺部感染迹象者及时使用抗生素。 三、便秘 1、发生原因 长期卧床的患者胃肠蠕动减弱，加上鼻饲食物中含纤维较少，致使大便在肠内滞留过久，水分被过多吸收造成大便干结、坚硬和排出不畅。 2、临床表现 大便次数减少，甚至便秘，患者出现腹胀。 3、预防与处理 (1)调整营养液配方，增加纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入，食物中可适量加蜂蜜。 (2)必要时使用开塞露20ml塞肛，果导0.2g每日3次胃管内注入，必要时用0.2-0.3%肥皂水200-1000ml低压灌肠。 (3)老年人因肛门括约肌较松驰，加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出粪便。 四、鼻、咽、食管黏膜损伤和出血 1、发生原因 (1)操作者对鼻、咽、食管解剖生理特点不了解，操作动作粗暴，造成损伤。 4 (2)反复插管或患者烦躁不安自行拔出胃管损伤鼻、咽、食管黏膜。 (3)长期留置胃管对黏膜的刺激引起口腔、鼻黏膜糜烂及食管炎。 2、临床表现 有口腔、鼻黏膜糜烂、出血，咽部及食管灼热、疼痛，吞咽困难等临床表现。有感染时，可出现发热。 3、预防及处理 (1)插管前向患者进行有效沟通，取得理解和合作。置管动作要轻。 (2)对长期停留胃管者，选用硅胶胃管，质地软，管径小，可减少插管对黏膜的损伤，对延髓麻痹昏迷的患者，因舌咽神经麻痹、舌后坠，可采用侧位拉舌置管法，即患者取侧卧位，常规插管12-14cm，助手用舌钳将舌体拉出，术者即可顺利插管。 (3)长期鼻饲者，每日进行口腔护理及石蜡油滴鼻1,2次，防止口腔感染及鼻黏膜干燥糜烂。每周更换胃管1次，晚上拔出，翌晨再由另一鼻孔插入。 (4)鼻腔黏膜损伤引起出血较多时，可用冰生理盐水和去甲肾上腺素浸湿的纱布条填塞止血;咽部黏膜损伤，可用地塞米松、庆大霉素加入20 ml生理盐水内雾化吸人，以减轻黏膜充血水肿;食管黏膜损伤出血可给予制酸、保护黏膜药物，如雷尼替丁或洛赛克等。 五、胃出血 1、发生原因 )重型颅脑损伤患者因脑干、植物神经功能障碍，胃肠血管痉挛，黏膜坏(1 死，发生神经源性溃疡致消化道出血。 (2)注入食物前抽吸过于用力，使胃黏膜局部充血，微血管破裂所致。 (3)患者躁动不安、体位不断变化，胃管的反复刺激引起胃黏膜损伤。 2、临床表现 轻者胃管内可抽出少量鲜血，出血量较多时呈陈旧性咖啡色血液，严重者血压下降，脉搏细速，出现休克。 3、预防及处理 (1)重型颅脑损伤患者可预防性使用制酸药物，鼻饲时间间隔不宜过长。 (2)注食前抽吸力量适当。 (3)牢固固定胃管，躁动不安者可遵医嘱适当使用镇静剂。 (4)患者出血停止48h后，无腹胀、肠麻痹，能闻及肠鸣音，胃空腹潴留液<100ml时，方可慎重开始喂养，初量宜少，每次<15ml，每4-6h一次。 (5)胃出血时可用冰盐水洗胃，凝血酶200U胃管注入，3次/天。暂停鼻饲，做胃液潜血试验，按医嘱应用洛赛克40mg静脉滴注，2次/天。 六、胃潴留 1、发生原因 一次鼻饲量过多或间隔时间过短，而患者因胃肠粘膜出现缺血缺氧，影响胃肠道正常消化，胃肠蠕动减慢，胃排空障碍，营养液潴留于胃内(重型颅脑损伤患者多发)。 2、临床表现 腹胀，鼻饲液输注前抽吸胃液可见胃潴留>150ml.严重者可引起胃食管返流。 3、预防与处理 (1)每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。 (2)每次鼻饲完后，可协助患者取高枕卧位或半坐卧位，以防止潴留胃内的 5 食物返流入食管。 (3)在患者病情许可的情况下，鼓励其多床上活动，促进胃肠功能恢复，并可依靠重力作用使鼻饲液顺肠腔运行，预防和减轻胃潴留。 (4)增加翻身次数，有胃潴留的重病患者，予胃复安60mg每6小时一次，加速胃排空。 第三节 导尿术操作常见并发症的预防与处理 导尿术:是在严格无菌操作下，用无菌尿管经尿道插入膀胱引出尿液。 常见并发症:尿道粘膜损伤，尿路感染，尿道出血，虚脱 一、尿道黏膜损伤 1、发生原因 (1)导尿时患者情绪高度紧张，插导尿管时出现尿道括约肌痉挛，易发生尿道黏膜损伤。 )操作者插导尿管动作粗暴，或因技术不熟练，反复插管引起尿道黏膜损 (2 伤。 (3)导尿管型号不合适，或质地僵硬，插管前没有充分润滑。 (4)男性尿道长，有两弯(耻骨下弯和耻骨前弯)、三狭窄(尿道内口、膜部和尿道外口)的解剖特点，易发生尿道黏膜损伤。有些男性患者伴有前列腺肥大增生，前列腺部尿道狭窄，插入导尿管易致损伤。 (5)使用气囊导尿管时，尿管末端未进入膀胱或刚进入膀胱，即向气囊内注水，此时虽有尿液流出，但气囊部分仍位于后尿道部，胀大的气囊压迫后尿道。 2、临床表现 患者诉尿道疼痛，伴局部压痛，排尿肘加重。可见尿道出血，甚至发生会阴血肿。有些患者伴有排尿困难，甚至尿潴留，并发感染时，出现尿道流脓或尿道周围脓肿。 3、预防与处理 (1)导尿前耐心解释，缓解患者紧张情绪。 (2)根据患者情况选择粗细合适、质地软的导尿管。 (3)操作者应熟练掌握导尿术的操作技能和相关解剖生理知识。 (4)插管时动作应轻柔，切忌强行插管。对于前列腺增生肥大的患者，遇插管有阻力时，从导尿管末端快速注入灭菌石蜡油5-10ml，借助其润滑作用将导尿管迅速插入。 (5)发生尿道黏膜损伤时，轻者无须处理或采用止血镇痛治疗，严重损伤者，根据情况采取尿道修补等手术治疗。 二、尿路感染 1、发生原因 (1)无菌导尿用物未达到无菌要求。 (2)操作者未遵循无菌技术操作原则，使细菌侵入尿道和膀胱。 6 (3)技术不熟练，尿管插入不顺利而反复多次插管。 (4)导尿过程中发生了尿道黏膜损伤，破坏了尿道黏膜的屏障作用。 (5)随着年龄的增加，男性常有前列腺肥大，易发生尿潴留，增加了感染机会。 2、临床表现 主要表现为膀胱刺激征:尿频、尿急、尿痛。感染累及上尿道时可有寒战、发热，尿道口有脓性分泌物，尿常规结果示有红细胞、白细胞，尿培养可有阳性。 3、预防与处理 (1)严格执行无菌技术操作原则。 (2)插管时动作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤。 (3)误入阴道时应拔出导尿管更换后，重新插入尿道。 (4)发生尿路感染时，尽可能拔除导尿管，根据病情使用相应的抗菌药物进行治疗。 三、尿道出血 1、发生原因 (1)导尿中发生尿道黏膜损伤，引起尿道出血。 (2)为膀胱高度膨胀的尿潴留患者导尿时，第一次放尿量超过1000ml，膀胱突然减压引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿。 (3)原本存在凝血机制障碍的患者在导尿过程中遇损伤易发生血尿。 )药物引起尿道黏膜充血、水肿，使尿道易致机械性损伤。 (4 2、临床表现 肉眼血尿或镜下血尿，排除血尿来自上泌尿系统时即可考虑为导尿损伤所致。 (预防与处理 3 (1)操作中避免引起尿道黏膜损伤。 (2)插入导尿管后放尿速度不宜过快。膀胱高度膨胀且又极度虚弱的患者，第一次放尿量不超过1OOOml。 (3)凝血机制障碍的患者导尿前尽量纠正凝血功能，导尿时操作尽量轻柔，避免损伤。 (4)如发生血尿，轻者如镜下血尿，一般不需特殊处理，重者根据情况进行止血治疗。 四、虚脱 1、发生原因 大量放尿，使腹腔内压力突然降低，血液大量滞留腹腔血管内，导致血压下降而虚脱。 2、临床表现 患者突然出现恶心、头晕、面色苍白，呼吸表浅、全身出冷汗、肌肉松弛、周身无力、往往突然瘫倒在地，有的伴有意识不清。 3、预防及处理 (1)对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的患者，第一次放尿不应超过1000ml。 (2)发现患者虚脱，应立即取平卧位或头低脚高体位。 (3)给予温开水或糖水饮用，并用手指掐压人中、内关、合谷等穴位，或是针刺合谷、足三里等。 (4)如上述处理无效，应及时建立静脉通道，并立即通知医生抢救。 7 第四节 导尿管留置常见并发症的预防与处理 导尿管留置:是在导尿后，将导尿管保留至膀胱内，引流出尿液的方法。 常见并发症:尿路感染，尿潴留，血尿 一、尿路感染 1、发生原因 (1)术者的无菌观念不强，无菌技术不符合要求。 (2)留置导尿管期间尿道口、会阴部清洁消毒不彻底。 (3)使用橡胶材料、较硬的、劣质的、易老化的导尿管。 (4)引流装置的密闭性欠佳。 (5)导尿管留置时间与尿路感染的发生率有着密切的关系，随着留置时间的延长，发生感染的机会明显增多。 (6)机体免疫功能低下。 (7)留置尿管既影响尿道正常的闭合状态，易逆行感染;又刺激尿道使黏膜分泌增多，且排出不畅，细菌容易繁殖。 (8)导管和气囊的刺激，易引起膀胱痉挛发作，造成尿液从导管外排出，也是诱发尿路感染的重要因素。 (9)尿袋内尿液因位置过高导致尿液返流，也是造成感染的原因之一。 2、临床表现 主要表现为尿频、尿急、尿痛，当感染累及上尿道时可有寒战、发热，尿道口可有脓性分泌物。尿常规结果示有红细胞、白细胞，尿培养可有阳性。 3、预防与处理 (1)导尿时严格执行无菌技术操作原则。插管时动作轻柔，避免引起尿道黏膜损伤。 (2)尽量避免留置导尿管。必须留置导尿管时，尽量缩短留置时间。 (3)留置导尿管期间每天清洁、消毒外阴和尿道口，保持会阴部清洁。 (4)保持引流系统的密闭性，集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液返流。 (5)在病情允许的情况下，鼓励患者多饮水以增加尿量，达到自然冲洗尿道的目的。 (6)在需要长期留置导尿管的患者应定时夹管、开放、训练膀胱功能。 (7)发生尿路感染时，尽可能拔导尿管，根据病情使用相应的抗菌药物进行治疗。 二、尿潴留 1、发生原因 (1)长期留置导尿管开放引流，直到拔管前才训练膀胱充盈及排空一次。 (2)气囊充盈不充分，在外力作用下导尿管容易向外滑脱离开膀胱而不能引流尿液。 (3)由于导尿管对尿道粘膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛、括约肌敏感性增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。 2、临床表现 尿液大量存留在膀胱内，不能自行排出，膀胱膨隆。患者主诉下腹胀痛，排尿困难。 8 3、预防与处理 (1)长期留置导尿管者，采用个体化放尿的方法，即根据患者的尿意和(或)膀胱充盈度决定放尿时间。 (2)尽可能早地去除导尿管。 (3)对留置导尿管患者的护理，除观察尿色、尿量外，还应定时检查患者膀胱区有无膨胀。 (4)去除导尿管后及时做尿液分析及培养，对有菌尿或脓尿的患者使用致病菌敏感的抗生素，对尿路刺激症状明显者，可予口服碳酸氢钠以碱化尿液。 (5)如患者两周后仍有尿潴留，可选用乌拉胆碱、酚苄明、α受体阻滞剂。 (6)经上述措施，患者尿潴留仍无法解决者，需导尿或重新留置导尿管。 三、血尿 1、发生原因 (1)持续放尿使膀胱处于排空状态，增加了尿液顶端与膀胱内壁的接触，由于异物刺激，膀胱持续呈痉挛状态，造成缺血缺氧，形成应激溃疡。 (2)留置尿管的患者如导尿管过紧，气囊内充液少，患者翻身时导尿管过度牵拉，气囊变形嵌顿使尿道内造成尿道撕裂。 (3)长期留置导尿管造成逆行感染，也是血尿的原因之一。 2、临床表现 尿道疼痛，尿液外观为洗肉水样、血样或有血凝块从尿道流出或滴出;尿液显微镜检查红细胞每高倍镜视野多于5个。 3、预防与处理 (1)长期留置导尿管的患者，应采取间断放尿的方法，以减少导尿管对膀胱的刺激。 (2)气囊内注入液体要适量，以5-15ml为宜，防止牵拉变形进入尿道。 (3)引流管长度适宜，防止患者翻身时过于牵拉导尿管，致尿道内口黏膜及肌肉受损伤。 (4)定期更换导尿管和集尿袋，遵医嘱行膀胱冲洗及抗生素预防泌尿系感染。 第五节 大量不保留灌肠操作常见并发症的预防与处理 大量不不保留灌肠:是将一定量的液体通过肛管，由肛门经直肠灌入结肠，以帮助患者清洁肠道、排气、排便。 常见并发症:肠壁穿孔，肠道黏膜损伤，肠道出血，大便失禁，肛周皮肤擦伤 一、肠壁穿孔 1、发生原因 (1)灌肠操作时动作粗暴，特别是遇到插管有阻力时用力过猛易造成肠壁穿孔。 (2)为昏迷或麻醉未清醒患者灌肠时，由于病患者感觉障碍较易造成肠壁穿 9 孔。 (3)为兴奋、躁动、行为紊乱患者进行灌肠时，患者不配合操作、护士用力不均也易造成肠壁穿孔。 2、临床表现 起病急，患者突然感觉下腹部疼痛，这种疼痛可以是牵拉痛或弥散的痛，也可是附近皮肤的牵涉性痛。同时出现大出血。 3、预防与处理 (1)插管前向患者详细解释其目的、意义，使之接受并配合操作。选择粗细合适、质地较软的肛管。 (2)对于兴奋、躁动、行为紊乱的患者尽量在其较安静的情况下进行灌肠操作。操作时动作要轻盈，以减轻对患者的恶性刺激。 (3)操作前先用液体石蜡油润滑导管，插管时顺应肠道解剖结构，动作要轻柔缓慢，切忌粗暴用力。遇有阻力时，要回抽导管或轻转导管，同时请患者深呼吸放松腹壁，使导管缓缓插入。 (4)如患者出现肠壁穿孔应立即停止操作，及时通知医生，配合医生进行止血等抢救。严重者立即手术缝合救治。 二、肠道黏膜损伤 1、发生原因 (1)肛门插管引起肠道摩擦，液体石蜡油润滑不够，常会遇到插管困难，若强行插入，易造成肠道黏膜损伤。 (2)使用肛管粗细不合适或质地较硬，反复插管会引起肠道黏膜水肿、损伤出血。 (3)患者不配合，精神紧张，可致提肛肌收缩和外括约肌痉挛，插入困难而致损伤。 (4)患者不能忍受肛管在肠道内的刺激，自行拔除，动作粗暴所致。 2、临床表现 肛门疼痛，排便时加剧，伴局部压痛;损伤严重时可见肛门外出血或粪便带血丝，甚至排便困难。 3、预防与处理 (1)插管前向患者详细解释其目的、意义，使之接受并配合操作。 (2)选择粗细合适、质地较软的肛管。 (3)操作前先用液体石蜡油润滑导管，插管时顺应肠道解剖结构，动作要轻柔缓慢，切忌粗暴用力。遇有阻力时，要回抽导管或轻转导管，同时请患者深呼吸放松腹壁，使导管缓缓插入。 (4)如患者出现肠黏膜损伤应立即停止操作，及时通知医生，配合医生进行止血等抢救。 (5)肛门疼痛和已发生肠出血者遵医嘱予以止痛止血等对症治疗。 三、肠道出血 1、发生原因 (1)患者有痔疮、肛门或直肠畸形、凝血机制障碍等异常，插管时增加了肛门的机械性损伤。 (2)患者紧张，不予以理解配合时，出现肛门括约肌痉挛，插管时损伤了肠道黏膜。 (3)肛管未予润滑，插管动作粗暴。 10 2、临床表现 肛门滴血或排便有血丝，血凝块。 3、预防与处理 (1)全面评估患者全身心状态，有无禁忌症。 (2)做好宣教工作，加强心理护理，解除患者思想顾虑及恐惧心理。 (3)操作时，注意维持个人形象，保护患者自尊，屏风遮挡保护个人隐私。 (4)擦管时必须用液体石蜡油润滑肛管，插管动作要轻柔，忌暴力。 (5)发生肠道出血应根据病情应用相应的止血药物或局部治疗。 四、大便失禁 1、发生原因 (1)长时间留置肛管，降低了肛门括约肌的反应，甚至导致肛门括约肌永久性松弛。 (2)清洁灌肠时，患者心情紧张造成排便反射控制障碍。 (3)操作粗暴，损伤肛门括约肌或其周围血管、神经。 2、临床表现 大便不由自主地由肛门排出。 3、预防与处理 (1)需肛管排气时，一般不超过20分钟，必要时可隔2-3小时后重复插管和排气。 )消除患者紧张不安的情绪，鼓励患者加强意识以控制排便。 (2 (3)帮助患者重建控制排便的能力，鼓励患者尽量自己排便，帮助患者逐步恢复其肛门括约肌的控制能力。 (4)必要时适当使用镇静剂。 (5)已发生大便失禁者，床上铺胶单或护垫，每次便后用温水洗净肛门周围及臀部皮肤，保持皮肤干燥，必要时，肛门周围涂擦软膏以保护皮肤，避免破损感染。 五、肛周皮肤擦伤 1、发生原因 长期卧床或年老体弱患者灌肠后排便次数增多，或便器摩擦致使肛周皮肤损伤。 2、临床表现 肛周皮肤破溃，红肿。 3、预防与处理 (1)患者大便后肛周及时洗净擦干，保持患者肛周局部清洁干燥。 (2)使用便盆时，应协助患者抬高臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆边缘垫软垫、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。 (3)皮肤破溃时可用照射治疗、外科无菌换药法处理伤口创面。 11 第六节 氧气吸入操作常见并发症的预防与处理 氧气吸入:通过给患者供氧，提高肺泡内氧分压，纠正由各种原因所造成的缺氧状态，促进代谢。 常见并发症:无效吸氧，氧中毒，呼吸道粘膜干燥，呼吸抑制，晶状体后纤维组织增生，吸收性肺不张，肺组织损伤 一、无效吸氧 1(发生原因 (1)氧流量未达病情要求。 (2)供氧装置连接不紧密，有漏气;吸氧管道脱落、扭曲、堵塞。 (3)呼吸道不通畅，如气道内分泌物过多，未及时吸出，从而使氧气不能进入呼吸道。 2、临床表现 患者缺氧症状无好转，动脉血氧饱和度及动脉血气分析结果等较前无改善甚至恶化。 3、预防与处理 (1)认真检查供氧装置及供氧压力、管道连接有无漏气。 (2)吸氧前检查吸氧导管的通畅情况。妥善固定吸氧管道，避免脱落、移位、扭曲折叠。吸氧过程中经常检查吸氧导管有无堵塞，尤其是鼻导管吸氧者，因为鼻导管易被分泌物堵塞。 (3)仔细评估患者情况，调节相应的氧流量以保证吸氧效果。 (4)保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。 (5)在吸氧过程中，严密观察患者缺氧症状有无改善。 (6)一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施。 二、氧中毒 1、发生原因 临床上在氧疗中发生氧中毒较少见，但在疲劳、健康水平下降、精神紧张等情况下的患者可能易于发生。吸氧持续时间超过24 h，氧浓度高于60,，如此长时间、高浓度给氧，肺泡气和动脉氧分压(PaO)升高，使血液与组织细胞之间2 氧分压差升高，氧弥散加速，组织细胞获氧过多，可导致细胞酶失活和核酸损害，从而使细胞死亡，引起氧中毒。 2、临床表现 氧中毒的程度主要取决于吸入气的氧分压及吸入时间，有肺型和脑型2种氧中毒。 (1)肺型氧中毒:发生于吸入1个大气压左右的氧8h后，患者出现胸骨后锐痛、烧灼感、 咳嗽，继而出现呼吸困难、恶心、呕吐、烦躁不安，3d后可有肺不张，晚期表现为肺间质纤维化及多脏器功能受损，以致死亡。 (2)脑型氧中毒:吸入2,3个大气压以上的氧，可在短时间内引起脑型氧中毒。患者出现视觉和听觉障碍，恶心、抽搐、晕厥等神经症状，严重者可昏迷、死亡。 3、预防及处理 (1)认真仔细评估患者，严格掌握吸氧、停氧指征，选择恰当给氧方式。 (2)严格控制吸氧浓度与时间。在常压下，吸入60,以下的氧是安全的， 12 60,,80,的氧吸入时间不能超过24 h，100,的氧吸入时间不能超过4,12 h。应尽量避免长时间使用高浓度的氧气。 (3)给氧期间应经常监测动脉血液中的氧分压和氧饱和度，密切观察给氧的效果和不良反应。 (4)对氧疗患者做好健康教育，告知吸氧过程中勿自行随意调节氧流量。 三、呼吸道黏膜干燥 1、发生原因 (1)湿化瓶内湿化液不足，氧气湿化不充分，过于干燥，吸入后可使呼吸道黏膜干燥。 (2)氧流量过大。 2、临床表现 呼吸道黏膜干燥，刺激性咳嗽，分泌物干燥，不易咳出，部分患者可出现痰中带血或鼻出血。 3、预防与处理 (1)充分湿化氧气，及时补充湿化液，有条件者采用加温、加湿吸氧装置，防治呼吸道黏膜干燥。 (2)及时给发热患者补充水分，嘱其多饮水。向张口呼吸的患者解释、宣教，尽量使其经鼻腔呼吸，以减轻呼吸道黏膜干燥程度。对于病情严重者，可用湿纱布覆盖口腔，定时更换，湿化吸入的空气。 )根据患者情况调节氧流量，避免氧流量过大。 (3 (4)已发生呼吸道黏膜干燥的患者，采用超声雾化吸入。 四、呼吸抑制 1、发生原因 长期缺氧和二氧化碳潴留并存的患者高浓度给氧易发生呼吸抑制。常见于肺源性心脏病、?型呼吸功能衰竭的患者，由于动脉二氧化碳分压(PaCO)长期处2于高水平，呼吸中枢失去了对二氧化碳的敏感性，呼吸的调节主要依靠缺氧对周围化学感受器(颈动脉体和主动脉弓化学感受器)的刺激来维持。吸入高浓度氧，缺氧反射性刺激呼吸的作用消失，抑制患者的自主呼吸，甚至出现呼吸停止。 2、临床袁现 神志模糊，嗜睡，脸色潮红，呼吸浅、慢、弱，皮肤湿润，情绪不稳。 3、预防与处理 (1)对长期缺氧和二氧化碳潴留并存的患者，应低浓度、低流量持续给氧，氧流量控制在1,2L,min。 (2)注意监测血气分析结果，以纠正低氧血症。维持PaO在60 mmHg，以不2 升高PaC0为原则。 2 (3)加强病情观察，将该类患者用氧情况、效果列为床边交班内容。 (4)加强健康宣教，对患者及家属说明低流量吸氧的特点和重要性，避免擅自调大吸氧流量。 (5)一旦发生高浓度给氧引起的呼吸抑制，不能立即停止吸氧，应调整氧流量为1,2 L,min后继续给氧，同时应用呼吸兴奋剂。并加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，促进二氧化碳排出。 (6)经上述处理无效者应建立人工气道进行人工通气。 五、晶状体后纤维组织增生 1、发生原因 13 仅见于新生儿，以早产儿多见。长时间高浓度吸氧后，过高的动脉氧分压(达到140 mmHg 以上)引起透明的晶状体后血管增生，最后纤维化，以及由此产生的牵引性视网膜脱离，最终导致视力严重受损甚至失明。 2、临床表现 视网膜血管收缩，视网膜纤维化，临床上可造成视网膜变性、脱离，继发性白内障，继发性青光眼，斜视，弱视，最后出现不可逆的失明。 3、预防与处理 (1)对于新生儿，尤其是早产儿勿长时间、高浓度吸氧，吸氧浓度严格控制在40,以下，并控制吸氧时间。 (2)对于曾长时间高浓度吸氧后出现视力障碍的患儿应定期行眼底检查。 (3)已发生晶状体后纤维组织增生者，应尽早行手术治疗。 六、吸收性肺不张 1、发生原因 患者吸入高浓度的氧气后，肺泡内氮气(不能被吸收)被大量置换，一旦患者支气管有阻塞，肺泡内的氧气可被循环的血流迅速吸收，导致肺泡塌陷，引起肺不张。 2、临床表现 有烦躁不安，呼吸、心跳加快，血压升高，呼吸困难，发绀等表现，甚至发生昏迷。 、预防与处理 3 (1)预防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不张的关键。鼓励患者深呼吸和咳嗽，加强痰液的排出，常改变卧位、姿势，防止分泌物阻塞。 (2)降低给氧浓度，控制在60,以下。 (3)使用呼吸机的患者可加用呼气末正压通气来预防。 七、肺组织损伤 1、发生原因 (1)进行氧疗时，没有调节氧流量，直接与鼻导管连接进行吸氧。若原本氧流量较高，则导致大量高压、高流量氧气在短时间内冲入肺组织造成损伤。 (2)在氧疗过程中需要调节氧流量时，没有取下鼻导管或未分离供氧管道，直接调节氧流量，若调节方向错误，大量氧气突然冲入呼吸道而损伤肺组织。 2(临床表现 有呛咳、咳嗽表现，严重者产生气胸。 3(预防与处理 (1)调节氧流量后才能插入鼻导管。 (2)停用氧气时，先取下给氧装置，再关流量表开关。 (3)原本采用面罩、头罩、氧气帐等方法给氧的患者在改用鼻导管吸氧时，要及时调低氧流量。 14 第七节 雾化吸入操作常见并发症的预防与处理 雾化吸入:是利用雾化装置将药液分散成细小的雾滴以气雾状喷出，使其悬浮在气体中经鼻或口由呼吸道吸入。 常见并发症:过敏反应，感染，呼吸困难，缺氧及二氧化碳潴留，呃逆 一、过敏反应 1、发生原因 雾化吸入药物在使用的过程中会出现过敏，过敏的原因与其他途径给药一致。 2、临床表现 在雾化吸入过程中患者出现喘息或原有的喘息加重，全身出现过敏性的红斑并伴有全身的寒战，较少会出现过敏性休克。 3、预防与处理 (1)在行雾化吸入之前，询问患者有无药物过敏史。 (2)患者出现过敏的临床表现时，马上终止雾化吸入。 (3)观察生命体征，建立静脉通道，协助医生进行治疗，应用抗过敏药物。二、感染 1、发生原因 (1)最常见的是雾化器消毒不严格，雾化治疗结束后雾化装置、管道、口含嘴、面罩等没有及时按要求清洗和消毒。 (2)年老体弱患者自身免疫功能减退，较长时间用抗生素雾化吸入，可诱发口腔真菌感染。 2、临床表现 (1)肺部感染主要表现为不同程度的高热;肺部听诊有啰音;X线胸片可显示肺部有炎症的改变;痰细菌培养阳性。 (2)口腔真菌感染时舌头和口腔内壁可能会出现乳黄色或白色的斑点，可出现鹅口疮。患者自觉口腔疼痛，甚至拒绝进食。 3(预防与处理 (1)每次雾化治疗结束后，对雾化器主机要擦拭消毒，对雾化罐、螺纹管及口含嘴要浸泡消毒后用无菌生理盐水冲净，晾干备用。 (2)应注意雾化面罩或口含嘴专人专用。 (3)雾化治疗期间指导患者注意口腔卫生，协助患者漱口，保持口腔清洁。 (4)口腔真菌感染者加强口腔护理和局部治疗，用碳酸氢钠漱口水进行嗽口，以抑制真菌生长。患处涂抗真菌类药物如2(5,制霉菌素甘油，每日3-4次。同时注意提高患者自身免疫力。 (5)肺部感染者选择合适的抗菌药物治疗。 三、呼吸困难 1、发生原因 (1)由于粘稠的分泌物具有吸水性，长期积聚支气管内的粘稠分泌物因雾化吸入吸水后膨胀，使原部分堵塞的支气管完全堵塞。 (2)雾化吸入水分过多，引起急性肺水肿的发生，导致了呼吸困难。 (3)雾化吸入时间较长使机体处于慢性缺氧状态，组织细胞代谢障碍，供给肌肉运动的能量不足，呼吸肌容易疲劳，而雾化吸入又需要患者做深慢吸气快速 15 呼气，增加了呼吸肌的负担。 (4)高密度均匀气雾颗粒可分布到末梢气道，吸入时间太长可引起气道湿化过度或支气管痉挛而导致呼吸困难。 (5)药物过敏或雾化药物刺激性大导致的支气管痉挛。 2、临床表现 雾化吸入过程出现胸闷、呼吸困难，不能平卧，口唇、颜面紫绀，表情痛苦，甚至烦躁、出汗等。 3、预防及处理 (1)选择合适的体位，患者半卧位，使膈肌下降，静脉回心血量减少，肺淤血减轻，增加肺活量，以利于呼吸，帮助患者拍背，鼓励其排痰，促进痰液排出，保持呼吸道通畅。 (2)持续吸氧，以免雾化吸入过程中氧分压下降。 (3)加强营养，以增加患者的呼吸肌储备力量。 (4)选择合适的雾化吸入器，严重阻塞性肺疾病患者不宜用超声雾化吸入，可选择射流式雾化器，吸入时间应控制在5-10分钟，及时吸出湿化的痰液，以免阻塞呼吸道，引起窒息。 (5)对于某些患者，如慢性阻塞性肺疾病的患者或哮喘持续状态的患者湿化量不宜太大，一般氧气流量1-2升/分，不宜应用高渗的盐水。 四、缺氧及二氧化碳潴留 、发生原因 1 (1)超声雾化吸入气体含氧量低于正常呼吸时吸入气体含氧量，易致缺氧。 (2)大量雾滴短时间内进入气管，使气道阻力增大，呼吸浅促，呼吸末气道内呈正压，二氧化碳排出受阻，造成缺氧和二氧化碳潴留。 (3)超声雾化吸入不当造成支气管痉挛或气道阻塞时，均可致呼吸困难，从而引起缺氧和二氧化碳潴留。 2(临床袁现 患者诉胸闷不适，呼吸浅快，口唇、颜面发绀，心率加快，血压升高，严重者呼吸困难。血气分析结果表明氧分压下降，二氧化碳分压升高。 3、预防与处理 (1)尽可能用以氧气为气源的氧气雾化吸入，避免吸入气体中氧含量降低。 (2)雾化吸入前教会患者正确使用雾化器。 (3)雾化吸入时避免雾量过大，时间过长。 (4)对于存在缺氧又必须使用超声雾化吸入时，雾化的同时给予吸氧，并加强病情观察。 五、呃逆 1、发生原因 大多是由于雾化吸入过快、过猛，大量的气雾微粒被吞入而刺激膈肌，或者伴同大量冷空气吸入而刺激膈肌，从而引起膈肌阵发性痉挛。 2、临床表现 患者出现呃逆(即打嗝)症状。 3、预防与处理 (1)雾化前机器预热3min，避免低温气体刺激气道。 (2)雾化吸入时避免雾量过大，雾化开始先用较小雾量，待其适应后再逐级增加至所需雾量大小。 16 (3)一旦发生呃逆，可采取在患者胸锁乳突肌上端压迫膈神经或饮冷开水200 ml，亦可采取针灸等办法缓解症状。 第八节 冷敷操作常见并发症的预防与处理 冷敷:是通过用冷减少局部组织出血，控制炎症扩散，控制细胞活动，降低神经的敏感性，从而减少疼痛。 常见并发症:局部冻伤，全身反应，化学制冷袋药液外渗损伤皮肤 一、局部冻伤 1、发生原因 (1)末梢循环不良，低温下维持血供的小动脉容易发生痉挛，造成局部组织缺血，坏死。 (2)冰袋温度低，持续冰敷用冷时间过长，使局部营养、生理功能及细胞代谢均发生障碍， 感觉迟钝患者及昏迷患者。 严重者会发生组织坏死。多见于老年和幼儿 2、临床表现 局部皮肤颜色变青紫，感觉麻木，局部僵硬，变黑，甚至组织坏死。 3、预防与处理 (1)冷敷时间不能过长，每3-4小时冷敷一次，每次15-20分钟。 (2)对进行冷敷的患者要经常巡视，观察冷敷局部皮肤情况，如肤色变青紫、感觉麻木，表示静脉血淤积，必须停止冷敷，及时处理，以防组织坏死。 (3)刺激、过敏或末梢血管功能有异常(如雷诺氏病)时，应禁止使用冷敷。 (4)冷敷部位一般选择在头、颈、腋窝、腹股沟或四肢。枕后、耳廓、心前区、腹部、足底、阴囊等处忌冷。 (5)一旦发现局部冻伤，立即停止冷敷，轻者予保暖可逐渐恢复，重者按医嘱对症治疗。 二、全身反应 1、发生原因 冰敷温度过低，持续时间过长。多见于年老体弱患者及婴幼儿。 2、临床表现 寒战、面色苍白、体温降低。 3、预防与处理 定时观察并询问患者，如有不适及时处理。一旦出现全身反应，立即停止冷敷。给予保暖等处理。对感染性休克、末梢循环不良患者，禁止使用冷敷，尤其对老幼患者更应慎用。 三、化学制冷袋药液外渗损伤皮肤 1、发生原因 化学制冰袋药液外渗 2、临床表现 17 皮肤潮红或水疱形成 3、预防与处理 (1)使用前确保制冷袋完好无渗漏。 (2)使用过程中注意观察，如嗅到氨味立即更换。 (3)皮肤潮红处用食醋外敷;如出现水疱者在水疱基底部用70,酒精消毒后，无菌注射器抽空水疱渗出液，加盖无菌纱布或按外科换药处理。 第九节 热敷操作常见并发症的预防与处理 热敷:是通过用热，使局部血管扩张，改善循环，已达到减轻疼痛、肌肉痉挛和炎症的效果。 常见并发症:烫伤 烫伤 1、发生原因 )可因局部温度过高引起局部烫伤。在实际工作中，医护人员没有准确测(1 量水的温度，只凭手的感觉，易使温度失控;热敷器具与皮肤直接接触或用太薄的布包裹热敷器具与皮肤相隔，特别是使用玻璃瓶装热水，其导热效果更易发生烫伤。 (2)末梢循环不良者、老人、小孩、知觉迟钝者、麻醉未清醒者和昏迷患者感知反应差，由于患者肢体移动后不经意接触热敷器具，很易导致局部烫伤。 2、临床表现 局部皮肤发红，出现大小不等的水疱。 3、预防与处理 (1)治疗中应向患者解释目的、意义、注意事项，保证热疗安全。 (2)热水灌入前准确测量水的温度，不能凭感觉;根据患者的体质状态、局部组织对热的耐受力不同，选择适宜的水温，一般在60-70?，知觉迟钝及昏迷患者不超过50?。 (3)应用热水袋时，隔一层毛毯或外包一层厚毛巾，避免热水袋直接接触皮肤。 )医护人员要加强心，严格执行交接班制度，热疗过程严密观察皮肤(4 及生命体征变化、定时检查皮肤，如有皮肤发红，及时予处理，避免烫伤的发生。 (5)皮肤发红者，立即停止热敷，并在局部涂凡士林一保护皮肤，可给予冷敷，有水疱者按浅二度烧伤治疗。 18 第十节 皮内注射操作常见并发症的预防与处理 皮内注射:将小量药液注射于表皮和真皮之间的方法。 常见并发症:疼痛，局部组织反应，虚脱，过敏性休克 一、疼痛 1、发生原因 (1)患者精神紧张、恐惧。 (2)进针与皮纹垂直，皮内张力大，阻力大，推注药物时使皮纹发生机械断裂而产生疼痛。 (3)药物浓度过高，推注速度过快或推药速度不均匀，使皮肤游离神经末梢受到药物刺激，引起局部痛觉。 (4)操作者操作手法欠熟练。 (5)注射时消毒剂随针头进入皮内，消毒剂刺激引起疼痛。 2、临床表现 注射部位疼痛，推注药物时加重。有时伴全身疼痛反应，如肌肉收缩、呼吸加快、出汗、血压下降，严重者出现晕针、虚脱。疼痛程度在完成注射后逐渐减轻。 3、预防与处理 (1)注重心理护理，向患者说明注射的目的，取得患者配合。 (2)原则上选用无菌生理盐水作为溶媒。准确配制药液，避免药液浓度过高对机体的刺激。 (3)改进皮内注射方法:在皮内注射部位的上方，嘱患者用一手环形握住另一前臂，离针刺的上方约2cm处用拇指按压，按皮内注射法持针刺入皮内，待药液注入，至局部直径约O.5cm的皮丘形成，拔出针头后，方将按压之手松开，能有效减轻皮内注射疼痛。 (4)可选用神经末梢分布较少的部位进行注射。如选取前臂掌侧中段做皮试，亦能减轻疼痛。 (5)熟练掌握注射技术，准确注入药量(通常是O.1ml)。 (6)待消毒剂干燥后进行注射。 (7)对剧烈疼痛者，给予止痛剂对症处理;发生晕针或虚脱者，按晕针或虚脱处理。 二、局部组织反应 1、发生原因 (1)药物本身对机体的刺激，导致局部组织发生炎症反应(如疫苗注射)。 (2)药液浓度过高、推注药量过大。 (3)违反无菌操作原则，使用已污染的注射器、针头。 (4)皮内注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。 (5)机体对药物敏感性高，局部发生变态反应。 2、临床表现 注射部位有红肿、疼痛、瘙痒、水疱、溃烂、破损及色素沉着等表现。 3、预防与处理 (1)避免使用对组织刺激性较强的药物。 (2)正确配制药液，推注药液剂量准确，避免因剂量过大而增加局部组织反 19 应。 (3)严格执行无菌操作。 (4)让患者了解皮内注射的目的，不可随意搔抓或揉按局部皮丘，如有异常或不适可随时告知医护人员。 (5)详细询问药物过敏史，避免使用可引发机体过敏的药物。 (6)对已发生局部组织反应者，对症处理，预防感染。局部皮肤瘙痒者，嘱患者勿抓、挠，用5,碘伏溶液外涂;局部皮肤有水疱者，先用5,碘伏溶液消毒，再用无菌注射器将水疱内液体抽出;注射部位出现溃烂、破损，外科换药处理。 三、虚脱 1、发生原因 (1)因患者对皮内注射存在着害怕心理，精神高度紧张，注射时皮肤肌肉强烈收缩，使注射时的疼痛加剧;由于患者身体虚弱，对于各种外来刺激敏感性增强，当注射刺激性较强的药物时可出现头晕、眼花、恶心、出冷汗、摔倒等虚脱现象。 (2)操作者操作粗暴、注射速度过快、注射部位选择不当，如注射在硬结上、瘢痕处等，引起患者剧烈疼痛而发生虚脱。 2、临床表现 有头晕、面色苍白、心悸、出汗、乏力、眼花、耳鸣、心率加快、脉搏细弱、血压下降等表现，严重者意识丧失。多见于体质衰弱、饥饿和情绪高度紧张的患者。 3、预防与处理 (1)注射前应向患者做好解释工作，使其消除紧张心理，询问患者饮食情况，避免在饥饿状态下进行治疗。 (2)选择合适的注射部位，避免在硬结、瘢痕等部位注射，并且根据注射药物的浓度、剂量，选择合适的注射器，做到二快一熳。 (3)对以往晕针、情绪紧张的患者，注射时宜采用卧位。 (4)注射过程中随时观察患者情况。如有不适，立即停止注射，正确判断是药物过敏还是虚脱。如发生虚脱现象，将患者平卧，保暖，针刺人中、合谷等穴位，必要时静脉推注5,葡萄糖等措施，症状可逐渐缓解。 四、过敏性休克 1、发生原因 (1)注射前未询问患者的药物过敏史。 (2)患者对注射的药物发生速发型变态反应(过敏反应)。 2、临床表现 由于喉头水肿和肺水肿，可引起胸闷、气急、呼吸困难。因周围血管扩张而导致有效循环血量不足，表现为面色苍白、出冷汗、口唇发绀、脉搏细弱、血压下降、烦躁不安。因脑组织缺氧，可表现为意识丧失、抽搐、大小便失禁等。皮肤过敏症状有荨麻疹、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等。 3、预防与处理 (1)皮内注射前必须仔细询问患者有无药物过敏史，如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。 (2)在皮试观察期间，嘱患者不可随意离开。注意观察其有无异常不适反应，正确判断皮试结果，结果为阳性者不可使用(破伤风抗毒素除外，可采用脱敏注 20 射)。 (3)注射盘内备有O.1,盐酸肾上腺素注射液等急救药品，另备氧气、吸痰机等。 (4)一旦发生过敏性休克，立即组织抢救。 1)立即停药，协助患者平卧。 2)立即皮下注射0.1,肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素O.5ml，直至脱离危险期。 3)给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，立即进行口对口人工呼吸，并使用呼吸兴奋剂。必要时气管插管，喉头水肿引起窒息时，应尽快施行气管切开。 4)按医嘱将地塞米松5,10mg或氢化可的松200,400mg加入5,,10,葡萄糖溶液500ml内，静脉滴注;应用抗组胺类药物，如肌内注射盐酸异丙嗪25,50 mg或苯海拉明40mg。 5)静脉滴注10,葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量。如血压仍不回升，可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。如为链霉素引起的过敏性休克，可同时应用钙剂，使链霉素与钙离子结合，从而减轻或消除链霉素的毒性症状。 6)若心跳骤停，则立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压、气管内插管人工呼吸等。 7)密切观察病情，记录患者呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化;不断治疗与护理的效果，为进一步处理提供依据。 第十一节 皮下注射操作常见并发症的预防与处理 皮下注射:将小量药液注入皮下组织的方法。 常见并发症:出血，硬结形成，低血糖反应 一、出血 1、发生原因 (1)注射时针头刺破血管。 (2)患者自身有凝血机制障碍，拔针后局部按压时间过短，按压部位欠准确。 2、临床表现 拔针后少量血液自针眼流出。对于迟发性出血者可形成皮下血肿，注射部位肿胀、疼痛，局部皮肤淤血。 3、预防与处理 (1)正确选择注射部位，避免刺伤血管。 (2)注射完毕后，局部按压时间充分、按压部位要准确，对凝血机制障碍者，适当延长按压时间。 (3)如针头刺破血管，立即拔针，按压注射部位，更换注射部位重新注射。 (4)拔针后针眼少量出血者，予以重新按压注射部位。形成皮下血肿者，可根据血肿的大小采取相应的处理措施。对皮下小血肿早期采用冷敷促进血液凝 21 固，48h后应用热敷促进淤血的吸收和消散。对皮下较大血肿早期可穿刺抽出血液，再加压包扎。 二、硬结形成 1、发生原因 (1)反复注射同一部位、注射药量过多、药物浓度过高、注射部位过浅等原因造成药物不易吸收，均可蓄积皮下而形成硬结。 (2)抽吸药物操作不正确，进行注射时，微粒随药液进入组织，引起巨噬细胞增殖，导致硬结形成。 (3)注射部位感染后纤维组织增生形成硬结。 2、临床表现 局部肿胀、瘙痒，可扪及硬结。严重者可导致皮下纤维组织变性、增生，形成肿块甚至 坏死。 3、预防与处理 (1)正确遵循操作技术要求，熟练掌握注射深度，深度为针梗的1/2-2/3。 (2)避免在同一部位多次注射，避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。 (3)注射药量不宜过多，推药速度要缓慢，用力要均匀，以减少对局部的刺激。 (4)注射后2小时可给予局部热敷或按摩，以促进局部血液循环，加速药物吸收，防止硬结形成(但胰岛素注射后勿热敷、按摩，以免加速药物吸收，使胰 岛素药效提早产生)。 (5)操作者应严格执行无菌技术操作，防止微粒污染。禁用长镊敲打安瓿。抽吸药液时不宜将针头直接插瓶底吸药。禁用注射器针头直接在颈口处吸药。 (6)严格皮肤消毒，防止注射部位感染。如皮肤较脏者，先用清水清洗干净，再消毒。 (7)已形成硬结者，用以下方法外敷:?用消炎镇痛膏外贴硬结处(孕妇忌用);?用50,硫酸镁湿热敷;?将云南白药用食醋调成糊状涂于局部;?取新鲜马铃薯切片浸入山莨菪碱(654-2)注射液后外敷硬结处。 三、低血糖反应 1、发生原因 胰岛素注射期间，注射剂量过大，部位过深或在运动下注射，注射后局部热敷、按摩导致血流加快，使胰岛素的吸收加快。 2、临床表现 患者突然出现饥饿感、头晕、心悸、出冷汗、软弱无力、心率加快，重者虚脱、昏迷甚至死亡。 3、预防与处理 (1)遵医嘱给药，严格执行技术操作规程，准确抽吸药液剂量，把握进针深度，注意抽吸回血，无回血方可注射，避免注入皮下小静脉中。对体质消瘦、皮下脂肪少的患者，应捏起注射部位皮肤并减小进针角度注射。 (2)严格掌握给药剂量、时间、方法，对使用胰岛素的患者进行有关糖尿病知识、胰岛素注射的宣教，直到患者掌握为止。 (3)注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。 (4)密切观察患者情况。如发生低血糖症状，立即监测血糖，同时口服糖水、馒头等易吸收的糖类(碳水化合物)。严重者可静脉推注50,葡萄糖40,60m1。 22 第十二节 肌内注射操作常见并发症的预防与处理 肌肉注射:将少量药液注入肌肉组织内的方法。 常见并发症:疼痛，神经性损伤，针口漏液，针头阻塞，针头弯曲或折断 一、疼痛 1、发生原因 (1)针刺入皮肤的疼痛。 (2)推注药物时刺激皮肤引起疼痛。 (3)注射部位选择不当，进针较浅或过深。 2、临床表现 注射局部疼痛、腹胀、肢体乏力、麻木。可引起下肢及坐骨神经疼痛，严重者可引起足下垂或跛行，甚至可出现下肢瘫痪。 3、预防与处理 (1)正确选择注射部位。 (2)掌握肌肉注射技术。 (3)合理配置药液。 (4)轮换注射部位。 二、神经性损伤 1、发生原因 主要是药物直接刺激和局部高浓度药物毒性引起神经粘连和变性坏死。 2、临床表现 注射当时即出现神经支配区麻木、放射痛、肢体无力和活动范围减少。约l周后疼痛减轻，但留有固定麻木区伴肢体功能部分或完全丧失。发生于下肢者行走无力，易跌跤。局部红肿、疼痛，肘关节活动受限，手部有运动和感觉障碍。 3、预防与处理 (1)周围神经药物注射伤是一种医源性损伤，应慎重选择药物，正确掌握注射技术，防止神经性损伤的发生。 (2)注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、pH值接近中性的药物。 (3)正确进行注射部位的定位，避开神经及血管。为儿童注射时，除要求进针点准确外，还应注意进针的深度和方向。 (4)在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放散痛，立即改变进针方向或停止注射。 (5)对中度以下不完全神经损伤可行理疗、热敷，促进炎症消退和药物吸收，同时使用神经营养药物治疗，促进神经功能的恢复。对中度以上完全性神经损伤，则尽早手术探查，做神经松解术。 三、针口漏液 1、发生原因 反复在同一部位注射药液，每次注入药量过多，局部组织血液循环差，组织对药液的吸收缓慢。 2、临床表现 推注药物时阻力大，药液从针口处流出，拔针后药液外流更加明显。 3、预防与处理 (1)选择合适的注射部位。 23 (2)掌握合适的注射剂量，不宜超过5ml。 (3)每次注射轮换部位。 (4)注射后及时予以热敷、按摩，或药物(喜辽妥)涂抹等以加速局部血液循环。 四、针头阻塞 1、发生原因 在抽吸药液时由于皮塞或微粒进入针头斜面或由于药液粘稠，造成针头阻塞。 2、临床表现 推药阻力大，无法将注射器内的药液推入体内。 3、预防与处理 (1)根据药液性质选择合适的针头。 (2)在注射前充分将药液混匀，检查针头通畅后方可进针。 (3)注射时保持一定速度，避免药物沉积在针头内。 (4)如发现推药阻力大或无法将药液继续注入体内，应拔针，更换注射部位重新注射。 五、针头弯曲或折断 1、发生原因 (1)针头质量问题。 )选择的注射部位有瘢痕或硬结。 (2 (3)操作人员注射时用力不当。 2、临床表现 注射部位疼痛。若针头折断，折断的针体停留在患者的注射部位上，患者出现恐慌。 3、预防与处理 (1)操作前检查一次性注射器及针头质量。 (2)选择合适的注射部位，不可选择有硬结或瘢痕处注射。 (3)操作者做好患者体位指导，向患者说明操作的目的及方法，取得患者的配合。 (4)注射时勿将针梗全部刺入患者体内。 (5)出现针头弯曲，立即停止操作，查找原因后重新注射。 (6)发生针体断裂，医护人员保持镇静，立即用手捏紧局部肌肉，嘱患者放松，保持原有体位，勿移动肢体或肌肉收缩，迅速用止血钳将断针拔出。若断针进入体内立即通知医生及时处理。 第十三节 静脉注射操作常见并发症的预防与处理 静脉注射:用无菌注射器将一定量的无菌药液注入静脉。 常见并发症:药液外渗，静脉穿刺失败，静脉炎 24 一、药液外渗 1、发生原因 (1)由于穿刺不当，致穿破血管，而致药液漏出血管外。 (2)针头固定不牢，患者活动穿刺肢体，造成针头刺穿血管，引起药液渗出血管外。 2、临床表现 注射部位出现肿胀疼痛，皮肤湿度低。血管收缩药物外渗，可致局部皮肤肿胀、苍白、缺血缺氧表现;抗肿瘤药物外渗:局部疼痛、肿胀，可致局部组织坏死;阳离子溶液外渗:如氯化钙，可对局部产生强烈的刺激，产生剧烈疼痛。 3(预防与处理 (1)检查针头质量，选择有弹性的血管进行穿刺。 (2)妥善固定针头，避免在关节活动处进行穿刺。 (3)注射时加强观察，推注药液不宜过快，一旦发生外渗及早处理。 (4)根据渗出药液的性质分别进行处理:高浓度药液外渗，立即用50%硫酸镁湿敷;化疗药物外渗宜选用0.25%普鲁卡因局部封闭或冷敷，根据患者个体情况考虑理疗。 二、静脉穿刺失败 1、发生原因 (1)静脉穿刺技术不熟练。 )进针角度不正确，进针深度不合适，进针力度不当。 (2 (3)固定不当，针头左右摆动。 (4)静脉血管条件差。 2、临床表现 针头尖刺入血管，无回血，推注药液有阻力，针头血管斜面一半在血管内，一半在血管外，药液外漏至皮下。 3、预防与处理 (1)护士要有健康稳定的情绪，有熟练的穿刺技术。 (2)选择暴露、较直、弹性好、清晰的表浅静脉。 (3)选择合适的针头。 (4)避免盲目进针。 (5)轮换穿刺部位，有的保护血管。 (6)出现血管破损后，立即拔针局部按压止血，24小时后给予热敷，加速淤血吸收。 三、静脉炎 1、发生原因 长期注入浓度较高、刺激性较强的药物;在操作过程中无菌操作不严格而引起局部静脉感染。 2、临床表现 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，全身有畏寒、发热等表现。 3、预防与处理 (1)严格执行无菌技术操作。 (2)对血管有刺激性的药物，应充分稀释后应用，并防止药液溢出血管外。 (3)要有计划地更换注射部位，保护静脉，延长其使用时间。 25 (4)若已发生静脉炎，应立即停止在患处静脉注射、输液，将患肢抬高、制动;局部用50,硫酸镁湿热敷，应用抗静脉炎药物进行按摩，严重的静脉炎可予以理疗，若全身感染者，按医嘱给予抗生素治疗。。 第十四节 静脉采血操作常见并发症的预防与处理 静脉采血:是根据医嘱从患者静脉采集血液标本并送检。 常见并发症:皮下出血，晕针或晕血，误抽动脉血 一、皮下出血 1、发生原因 (1)采血完毕后，按压时间不够5分钟或按压方法不对。 (2)上肢的浅静脉采血完毕后，因为上衣衣袖较紧，影响静脉血回流，容易引起皮下出血。 (3)操作时针头在皮下多次进退，可造成患者厌恶恐惧心理，情绪紧张，疼痛难忍，皮下出血。 2、临床表现 穿刺部位疼痛、肿胀、有压痛，肉眼见皮下瘀斑。 3、预防与处理 (1)采血完毕后，棉签按压时间5min以上。 (2)采血完毕后，棉签按压方法正确，如果穿刺时针头经皮下直接进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走形垂直;如果穿刺时针头在皮下行走一段距离后再进入血管，拔针后按压方法是棉签与血管走行平行，才能够达到止血目的。 (3)上肢静脉采血，如贵要静脉、肘正中静脉等，如上衣衣袖较紧，要求患者脱去较紧的衣袖后采血，避免较紧的衣袖影响静脉回流，引起皮下出血。 (4)提高采血技术，掌握进针方法。 (5)如果出现皮下出血，早期冷敷，减轻局部充血和出血，冷可使毛细血管收缩，可防止皮下出血和肿胀。三天后热敷，改善血液循环，减轻炎性水肿，加速皮下出血的吸收。 二、晕针或晕血 1、发生原因 (1)心理因素:在接受采血时，由于情绪过度紧张、恐惧、反射性引起迷走神经兴奋，血压下降，脑供血不足而发生晕针或晕血。 (2)体质因素:空腹或饥饿状态下，患者机体处于应急阶段，通过迷走神经反射，引起短暂血管扩张，外周阻力下降，血压下降，脑血流量减少，发生晕针。 (3)患者体位:坐位姿势下接受采血发生晕针，其原因可能与体位和血压有关。坐位时下肢肌肉及静脉张力低，血液积蓄于下肢，回心血量少，心输出血量少，收缩压下降，影响脑部供血。 (4)疼痛刺激:尤其是较难抽血的患者，反复操作对皮肤神经末梢产生刺激，引起强烈剧痛，全身神经高度紧张，反射性引起血小管扩张，血压下降，脑供血 26 不足，发生晕针。 (5)个体差异:个别人见到血产生恐惧等紧张情绪，反射性引起迷走神经兴奋，血压下降，脑供血不足而发生晕针或晕血。 2、临床表现 晕针或晕血发生时间短，恢复快，历经2-4min。 (1)先兆期:患者多有自述头昏眼花、心悸、心慌、恶心、四肢无力。 (2)发作期:瞬间晕倒，不省人事，面色苍白，四肢冰凉，血压下降，心率减慢，脉搏细弱。 (3)恢复期:神志清楚，全身无力，面色由白转红，四肢转温，心率恢复正常，脉搏有力。 3、预防与处理 (1)要消除患者的焦虑紧张情绪和害怕心理，进行心理疏导，做好解释工作，有陪伴者可在患者旁边扶持协助，给患者以心理安慰，教会患者放松技巧，尽可能做到身心放松，减轻疼痛与不适。 (2)与患者交谈，了解患者的基本情况，分散患者注意力。 (3)协助患者取适当体位、姿势，以利机体放松，尤其是易发生晕针或晕血患者可采取平卧位。 (4)熟练掌握操作技术，操作应轻柔、准确，做到一针见血减少刺激。 (5)注意观察病情变化，发现晕针或晕血时，立即将患者抬到空气流通处或吸氧。坐位患者立即改为平卧位，以增加脑部供血，指压或针灸人中、合谷穴。口服热开水或热糖水，适当保暖，数分钟后即可自行缓解。老年人或患有心脏病者，防止发生心绞痛，心肌梗死或脑部疾病等意外。 三、误抽动脉血 、发生原因 1 部分患者上肢或下肢浅静脉无法采血时，常在股静脉抽血。这些患者常因过度肥胖，或血容量不足，动脉搏动不明显，容易误抽股动脉血。 2、临床表现 如果误抽动脉血，不用回抽血液自动上升到注射器里。血液呈红色，比静脉血鲜红。 3、预防与处理 (1)准确掌握股静脉的解剖位置，股静脉在股动脉内侧约0.5cm处。 (2)正确的穿刺方法:洗手后用消毒液消毒手指，于股三角区触股动脉搏动或髂前上棘和耻骨结节连线中点的方法作股动脉定位，并用手指加以固定;右手持注射器，针头和皮肤呈直角或45?角，在股动脉内侧0.5cm处刺入，见抽出暗红色血，示已达股静脉。 (3)如抽出为鲜红色血液，即提示穿入股动脉，应立即拔出针头，紧压穿刺处5-10分钟，直至无出血为止，再重新穿刺抽血。 27 第十五节 静脉输液操作常见并发症的预防与处理 静脉输液:是将一定量的无菌溶液或药液直接输入静脉内。 常见并发症:发热反应，急性肺水肿，静脉炎，空气栓塞，液体外渗，疼痛，静脉穿刺失败，导管阻塞，注射部位皮肤损伤 一、发热反应 1、发生原因 常因输入致热物质而引起。 (1)与输入液体和加入药物质量有关。 (2)输液器具的污染。 (3)配液加药操作中的污染。 (4)静脉穿气刺不成功未更换针头。 (5)环境空气的污染。 2、临床表现 0 在输液过程中出现寒战和发热。轻者38C，并伴有头痛，恶心，呕吐，心悸， 重者高热，呼吸困难，烦躁不安。血压下降，抽搐，昏迷，甚至危及生命。 3、预防与处理 (1)加强责任心，严格检查药物和器具。 2)改进安剖的割据与消毒。 ( (3)改进加药的习惯进针方法。 (4)加强加药注射器的管理。 (5)避免液体输入操作污染。 (6)过硬的穿刺技术及穿刺后的良好固定可以避免反复穿刺静脉增加的污染。 (7)合理用药，注意药物配伍禁忌 (8)对发热反应者应停止输液。如仍需要继续输液，则应重新更换液体及输液器、针头，重新更换注射部位。 (9)对高热者给予物理降温。观察生命体征，并按医嘱给予抗过敏药物及激素治疗。 二、急性肺水肿 1、发生原因 (1)短时间内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。 (2)外伤、恐惧、疼痛等均可引起机体抗利尿激素分泌增多及作用延长。 (3)老年人代谢缓慢，机体调节功能差。 (4)心、肝、肾功能障碍患者输液过快。 2、临床表现 患者突然出现呼吸困难、胸闷、气促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫样血性痰。严重时稀痰液可由口、鼻涌出，听诊肺部出现大量湿啰音。 3、预防与处理 (1)根据患者病情及年龄特点控制输液速度，不宜过快，输液量不可过多。对心、肺疾患患者以及老年人、婴幼儿尤为慎重。 (2)经常巡视输液患者，避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。 (3)如果发现有上述症状，应立即停止输液，通知医生，共同进行紧急处理。 28 在病情允许的情况下让患者取端坐位，两腿下垂，以减轻心脏的负担。必要时进行四肢轮扎，用橡胶止血带或血压计袖带在四肢适当部位适当加压，以阻止静脉回流。每5,10 min轮流放松一个肢体上的止血带，可有效减少静脉回心血量。 (4)给予高流量氧气吸入(氧流量6,8 L,min)，以提高肺泡内氧分压，增加氧的弥散，减轻缺氧症状。在湿化瓶内加入20,30,乙醇溶液湿化吸入氧，以减低肺泡内泡沫的表面张力，使泡沫破裂消散，改善肺部的气体交换。 (5)按医嘱给予镇静剂及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。 (6)安慰患者，解除其紧张情绪。 三、静脉炎 1、发生原因 (1)长期输入浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性较大的塑料管过久，引起局部静脉壁发生化学炎性反应。 (2)输入药液过酸或过碱，引起血浆pH值改变，干扰血管内膜的正常代谢功能而发生化 学炎性反应。 (3)在输液过程中未严格遵循无菌操作原则而引起局部静脉感染。 (4)长时间在同一部位输液。 2、临床表现 沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。 、预防与处理 3 (1)严格执行无菌操作，对血管刺激性强的药物，应充分稀释后应用，并避免药物漏至血管外。还要有计划地更换注射部位，以保护静脉。 (2)严禁在瘫痪的肢体行静脉穿刺和输液。尽量避免选择下肢静脉留置针。 (3)出现静脉炎后，停止在患处输液并将患肢抬高并制动，局部用50,硫酸镁或95,乙醇行湿热敷，也可用中药外敷。 (4)合并全身感染症状，根据医嘱给予抗生素治疗。 四、空气栓塞 1、发生原因 (1)加压输液、输血时无人守护。 (2)输液前空气未排尽，输液管衔接不紧密或有漏缝，液体输完未及时更换药液或拔针。 (3)拔针或更换药液情况下空气进入静脉，形成空气栓子，栓子随血液流入右心房，再进入右心室造成空气栓塞。 2(临床表现 患者胸部感到异常不适，有突发性胸闷、胸骨后疼痛，眩晕，血压下降，随即有呼吸困难和严重发绀，患者有濒死感。听诊心前区可闻及响亮的、持续的水泡声。 3、预防与处理 (1)输液前输液导管内空气要绝对排尽，检查各连接是否紧密，有无松脱。及时更换输液瓶。加压输液、输血时应有专人守护。 (2)输液过程中加强巡视，及时发现并处理并发症。 (3)深静脉插管输液结束拔除导管时，必须严密封闭穿刺点。 (4)发现上述症状立即置患者于左侧头低脚高卧位，此体位在吸气时可增加胸内压力，减少空气进入静脉，同时使肺动脉的位置处于右心室的下部，气泡则 29 向上漂移到右心室，避开了肺动脉入口。由于心脏舒缩，空气被振荡成泡沫，可分次小量进入肺动脉内，最后逐渐被吸收。 (5)给予高流量氧气吸入，以提高患者的血氧浓度，纠正严重缺氧状态。 (6)严密观察患者的病情变化，有异常及时对症处理。 五、液体外渗 1、发生原因 穿刺时刺破血管或输液过程中针头滑出血管外，使液体进入穿刺部位的血管外组织引起。 2、临床表现 局部组织肿胀、苍白、疼痛、输液不畅，如药物有刺激性或毒性，可引起严重的组织坏死。 3、预防与处理 (1)护士熟练掌握穿刺技术，牢固固定针头，避免移动。减少输液肢体的活动。 (2)经常检查输液管是否通畅，特别是在加药之前。 (3)发生液体外渗时，应立即停止输液，更换肢体和针头重新穿刺。 (4)抬高肢体以减轻水肿，局部热敷可促进静脉回流和渗出液的吸收，减轻疼痛和水肿。 六、疼痛 、发生原因 1 静脉输注某些药物如氯化钾、抗生素、化疗药物等过程中，因所输入的药液本身对血管的刺激或输注速度过快，可引起注射部位不同程度的疼痛。药液漏出血管外，导致皮下积液，引起局部疼痛。 2、临床表现 药液滴入后，患者感觉输液针头周围剧烈疼痛，继而出现红肿。患者往往需忍痛坚持治疗或因疼痛难忍而停止输液。若因药液外渗引起，穿刺部位皮肤可见明显肿胀。 3、预防与处理 (1)注意药液配置的浓度。 (2)输注过程加强巡视。 (3)可采用小剂量利多卡因静脉注射。 七、静脉穿刺失败 1、发生原因 (1)静脉穿刺时见回血后再顺血管方向进针时没掌握好角度。 (2)反复在皮下穿刺寻找静脉。 2、临床表现 针头未穿入静脉，无回血，推注药物有阻力，输液点滴不畅，甚至不滴，或针头斜面一半在管腔外，药液溢出至皮下，局部疼痛及肿胀。 3、预防与处理 (1)熟练掌握操作技术。穿刺时动作要稳、进针快，位置准确，避免在皮下反复穿刺，减少血管内膜损伤。 (2)穿刺时操作者除了观察有无回血外，还要注意体会针尖刺入血管时的落空感，不要盲目进针。 (3)穿刺见回血后平行缓慢顺血管的方向进针0.1-0.2cm. 30 (4)使用留置针时见回血后顺血管方向边退针芯边向血管内推入外套管。 八、导管阻塞 1、发生原因 穿此前准备不充分，穿刺时未及时回抽，输液或输血完毕后未及时发现，导致血液回流至导管凝固，造成导管阻塞。 2、临床表现 推药阻力大，无法将注射器内的药液推入体内。静脉点滴不畅或不滴。有时可见导管内凝固的血液。 3、预防与处理 穿刺前连接好输液装置，穿刺时及时回抽，穿刺后加强巡视，及时发现问题及时处理。 九、注射部位皮肤损伤 1、发生原因 静脉输液穿刺成功后，常规都需要用胶布将输液针头固定在皮肤上，目的是保持在血管中的稳定性，是液体和药物顺利进入患者的体内，达到输液的目的。临床上，常遇到有些患者因各种原因造成体内水钠储留发生肢体浮肿，对这类患者仍采用常规的方法处理极易出现胶布周围透吸水泡，有些患者尽管皮肤外观无异样改变，但在输液结束后揭去胶带时也易造成皮肤损伤。 2、临床表现 胶布周围透吸水泡，有些患者尽管皮肤外观无异样改变，但在输液结束揭去胶布时出现表皮撕脱。 3、预防与处理 (1)选用一次性输液胶布。 (2)对于浮肿及皮肤敏感的患者准备输液固定带。 (3)在输液结束揭胶布时，动作要缓慢、轻柔。 (4)如发生表皮撕脱，注意保持伤口干燥，每日消毒。 第十六节 静脉留置针操作常见并发症的预防与处理 静脉留置针:正确使用留置针建立静脉通道，减少患者反复穿刺的痛苦。 常见并发症:静脉炎，导管堵塞，液体渗漏，皮下血肿 一、静脉炎 1、发生原因 (1)细菌性静脉炎:多见于患者抵抗力低下，医护人员未能严格执行无菌操作，皮肤消毒不严格，套管脱出部分再送入血管内，局部表面细菌通过皮肤与血管之间的开放窦道逆行侵入，造成细菌性静脉炎，甚至引发败血症。 (2)化学性静脉炎:输注的药物和液体损伤静脉内膜或软管进入静脉太短，肢体活动较剧可引起液体自穿刺点缓慢溢出，引起炎性反应。 (3)机械性静脉炎:留置的静脉导管固定不牢，导管置于关节部位，导管型 31 号较大而静脉较细，穿刺和送管动作不当等对静脉形成摩擦性损伤。 (4)血栓性静脉炎:由于留置的静脉导管固定不牢，导管型号较大，进针速度、角度不当，反复穿刺损伤静脉内膜所致。 2、临床表现 穿刺部位血管红、肿、热、痛，触诊时静脉如绳索般硬、滚、滑、无弹性，严重者局部针眼处可挤出脓性分泌物，并可伴有发热等全身症状。 3、预防与处理 (1)严格执行无菌技术。 (2)选择套管柔软的留置针，避免在关节处穿刺。 (3)尽量选用较粗大的静脉血管，使输入药物足够稀释，减少刺激性药物刺激局部血管。 (4)避免反复穿刺造成的套管尖端劈叉现象，提高一次穿刺成功率。 (5)在病情允许并经医生同意的情况下，减慢滴注速度。 (6)输注对血管刺激性较强的药物前后应用灭菌生理盐水冲管，以减少静脉炎的发生。 (7)每次输液前后，均应观察穿刺部位和静脉走行有无红、肿，询问患者有无疼痛与不适。如有异常情况，可及时拔除套管进行湿热敷、理疗等处理。 (8)对仍需输液者应更换肢体，另行穿刺。 二、导管堵塞 、发生原因 1 (1)静脉高营养输液后导管冲洗不彻底。 (2)封管液种类、用量以及推注速度选择不当。 (3)患者的凝血机制异常。 2、临床表现 静脉点滴不畅或不滴，推药阻力大。 3、预防与处理 (1)根据患者的具体情况，选择合适的封管液及用量。 (2)应正确掌握封管时推注封管液的速度。 (3)避免封管后患者过度活动或局部肢体受压、高血压患者因静脉压力过高引起血液反流导致导管堵塞。 (4)静脉高营养输液后应彻底冲洗管道。 (5)指导患者自我护理。 三、液体渗漏 1、发生原因 (1)由于穿刺时刺破血管或输液过程中针头滑出血管外，使液体进入穿刺部位的血管外组织而引起。 (2)固定不牢、患者躁动不安。 (3)外套管未完全送入血管内或套管与血管壁接触面积太大。 2、临床表现 局部组织肿胀、苍白、疼痛、输液不畅，如药物有刺激性或毒性，可引起严重的组织坏死。 3、预防与处理 (1)加强对穿刺部位的观察及护理，经常检查输液管是否通畅。 (2)牢固固定针头，避免移动。嘱患者避免留置针肢体过度活动。 32 (3)必要时可适当约束肢体，同时注意穿刺部位上方衣服勿过紧。 (4)发生液体外渗时，应立即停止输液，更换肢体和针头，重新穿刺。 (5)抬高肢体以减轻水肿，局部热敷可促进静脉回流和渗出液的吸收，减轻疼痛和水肿。 四、皮下血肿 1、发生原因 穿刺及置管操作不熟练、操之过急、动作不稳等，使留置针穿破血管壁而形成皮下血肿。 2、临床表现 局部皮肤淤血、肿胀。 3、预防与处理 (1)护理人员应熟练掌握穿刺技术，穿刺时动作应轻巧、稳、准。依据不同的血管情况，把握好进针角度，提高一次性穿刺成功率，以有效避免或减少皮下血肿的发生。 (2)局部湿热敷、理疗。 第十七节 静脉输血操作常见并发症的预防与处理 静脉输血:是将血液或血液制品通过静脉输入人体。 常见并发症:发热反应，过敏反应，溶血反应，细菌污染反应，循环负荷过重，出血倾向，枸橼酸钠中毒，疾病传播，低体温 一、发热反应 1、发生原因 (1)外来性或内生性致热原引起，如蛋白质、细菌的代谢产物，污染保养液或输血用具。 (2)免疫反应:患者血内有白细胞凝集素、粒细胞特异性抗体或血小板抗体，输血时对所输入的白细胞和血小板发生作用，引起发然。主要表现在反复输血患者或经产妇中。 2、临床表现 可在输血中或输血后1,2 h内发生，有畏寒或寒战、发热，体温可达40?，伴有皮肤潮红、头痛、恶心、呕吐等，多数患者血压无变化，症状持续1,2h后缓解。少数患者可出现抽搐、呼吸困难、血压下降，甚至昏迷。 3、预防与处理 (1)严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热原，严格执行无菌操作。 (2)一旦发生发热反应，立即停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理，并通知医生。必要时按医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药，如异丙嗪或肾上腺皮质激素等。 填写输血反应报告。 二、过敏反应 33 1、发生原因 患者为过敏体质，输入血中含有使患者致敏的蛋白质或药物;多次输血，患者体内产生了过敏性抗体;供血者的变态反应性抗体传给受血者所致。 2、临床表现 多数发生在输血后期或将结束时。表现轻重不一，轻者出现皮肤瘙痒、荨麻疹、轻度血管性水肿(表现为眼睑、口唇水肿);重者因喉头水肿出现呼吸困难，两肺闻及哮鸣音，甚至发生过敏性休克。 3、预防与处理 发生过敏反应立即停止输血，根据医嘱给予O.1,肾上腺素0.5,1.0 ml皮下注射，或用抗过敏药物和激素如异丙嗪、氢化可的松或地塞米松等。呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者行气管切开，循环衰竭者应给予抗休克治疗。 三、溶血反应 1、发生原因 (1)输入异型血:多由于ABO血型不相容或献血者和受血者血型不符而造成。 (2)输入变质血:输血前红细胞已变质溶解，如血液储存过久。 (3)输血前将血液加热或震荡过剧，血液受细菌污染均可造成溶血。 (4)血中加入高渗或低渗溶液或能影响血液pH变化的药物，致使红细胞大量破坏所致。 2、临床表现 )第一阶段:由于红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可引起头胀痛、四 (1 肢麻木、腰背部剧烈疼痛和胸闷等症状。 (2)第二阶段:由于凝集的红细胞发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中，可出现黄疸和血红蛋白尿。同时伴有寒战、高热、呼吸急促和血压下降等症状。 (3)第三阶段:由于大量血红蛋白从血浆中进入肾小管，遇酸性物质变成结晶体，致使肾小管阻塞;又因为血红蛋白的分解产物使肾小管内皮细胞缺血、缺氧而坏死脱落，也可导致肾小管阻塞。患者出现少尿、无尿等急性肾功能衰竭症状，严重者可导致死亡。 3(预防与处理 (1)认真做好血型鉴定和交叉配血试验，输血前认真进行“三查”、“八对”，严格执行血液保存制度。 (2)出现症状立即停止输血，通知医生，保留血标本和剩余血送检验室重新鉴定。 (3)给予氧气吸入，保持静脉输液通道。按医嘱用药。可静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管。 (4)双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏。 (5)严密观察生命体征和尿量，并做好记录。对少尿、无尿者，按急性肾功能衰竭处理。 (6)有休克症状者给予抗休克治疗和护理。控制感染，必要时用换血疗法。四、细菌污染反应 1、发生原因 (1)采血袋、保养液及输血器具未保证无菌。 (2)献血者皮肤未经严格消毒或在有化脓病灶的皮肤处穿刺采血，或献血者有菌血症。 (3)采血时未能严格执行无菌操作原则，采血完后针头帽拔出过早使空气进 34 入采血袋。 2、临床表现 (1)突然剧烈发冷、寒战、高热、头胀、烦躁不安、呼吸困难、发绀、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮肤潮红、结膜充血、大汗、脉搏细速、血压急剧下降而休克，甚至死亡。 (2)全身麻醉(简称全麻)患者可仅表现休克和(或)创面渗血不止。 (3)剩余血浆呈暗灰色或黄褐色、混浊，有凝块及絮状物。血直接涂片可见大量细菌。血培养可有细菌生长，多为革兰阴性杆菌，如铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、大肠埃希菌等。患者血白细胞计数及中性粒细胞明显增高。 3、预防与处理 (1)从采血到输血的全过程中，各个环节都要严格遵守无菌操作。凡血袋内血浆混浊，有絮状物或血浆呈瑰红色(溶血)或黄褐色，以及血浆中有较多气泡者，均应认为有细菌污染可能而废弃不用，以策安全。 (2)立即停止输血、输液，收集所输血液、药液及其输注等有关用具进行检验。 (3)严密观察生命体征和病情变化，配合医生进行抗感染、抗休克等治疗。五、循环负荷过重 1、发生原因 多发生在老年、小儿及心、肺功能不健全的患者，因输血过量或速度太快而造成循环负荷过重。 2、临床表现 早期症状是头部剧烈胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、咳大量血性泡沫痰。之后有全身水肿、颈静脉怒张、肺部湿啰音、静脉压升高等症状，胸部摄片显示肺水肿表现，严重者可致死。 3、预防与处理 (1)严格控制输血速度。 (2)立即停止输血，通知医生并协助抢救。 (3)取半坐位、吸氧和利尿处理。 (4)在四肢轮扎止血带，以减少回心血量。 (5)进行心理护理，减轻患者的焦虑和恐惧。 六、出血倾向 1、发生原因 长期反复输血或短时间内输入库存血较多，由于库血中的血小板破坏较多，使凝血因子减少而引起出血。 2、临床表现 皮肤、黏膜瘀斑，穿刺部位大块淤血，或手术后伤口渗血。 3、预防与处理 (1)短时间内输入大量库血时，应密切观察患者意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、黏膜或手术伤口有无出血。 (2)遵医嘱间隔输入新鲜血或血小板悬液，以补充足够的血小板和凝血因子。 七、枸橼酸钠中毒 1、发生原因 大量输血时随之输入大量枸橼酸钠，如肝功能不全，枸橼酸钠尚未氧化即和血中游离钙结合而使血钙下降，以致凝血功能障碍、毛细血管张力减低、血管收 35 缩不良和心肌收缩无力等。 2、临床表现 有手足抽搐、出血、血压下降、心率缓慢、心室纤维颤动等表现，甚至发生心跳停止。 3、预防与处理 (1)严密观察患者的反应，出现症状及时通知医生紧急处理，根据医嘱给药，配合医生积极处理。 (2)输入库血1000 ml以上时，须按医嘱静脉注射10,葡萄糖酸钙或氯化钙10ml，以补充钙离子。 八、疾病传播 1、发生原因 (1)献血者患有感染性疾病，其血液或血制品带有病原体而未能被检出。 (2)在采血、贮血、输血过程中血液被污染。 2、临床表现 输血后一段时间，出现经输血传播的相关疾病的临床表现。 3、预防与处理 (1)严格掌握输血适应症，非必要时应避免输血。 (2)杜绝传染病患者和可疑传染病者献血。 (3)严格对献血者进行血液和血液制品检测，如HBsAg、抗HBc以及抗HIV等检测。 (4)在血液制品生产过程中采用加热或其他有效方法灭活病毒。 (5)严格对各类器械进行消毒。在采血、贮血和输血操作的各个环节，认真执行无菌操作。 (6) 对已发现输血传染疾病者，报告医生，因病施治。 九、低体温 1、发生原因 输入血液温度过低或输血过快、过量。 2、临床表现 0 患者表现为发冷、寒战，皮肤冰冷，心律紊乱，体温降至35C以下。 3、预防与处理 0 (1)快速输血时将房间温度控制在24-25C。 (2)注意保暖。 (3)观察并记录患者的体温变化。 第十八节 洗胃操作常见并发症的预防与处理 洗胃:让患者口服引吐或将洗胃导管由口腔或鼻腔插入胃内灌入洗胃溶液反复冲洗并排除胃内容物。 常见并发症:出血，水中毒和电解质紊乱，窒息，寒战、高热，胃穿孔，吸入性肺炎 36 一、出血 1、发生原因 (1)鼻腔黏膜出血多由于胃管选择过粗，插管用力过猛所致。 (2)胃出血主要由于毒物对胃黏膜的直接损伤，引起黏膜充血、糜烂有关。也可因胃内容基本吸、排尽后，胃腔缩小，胃前后壁互相贴近，使胃管直接吸附于局部胃黏膜，洗胃机的抽吸造成胃黏膜破损和脱落引起出血。 (3)患者剧烈呕吐造成食管黏膜撕裂。 (4)强行为不合作患者插管，引起食管、胃黏膜出血。 2、临床表现 可见鼻腔黏膜破损出血，洗出液呈淡红色或鲜红色，患者烦躁不安、脉搏细速、四肢冰凉、血压下降，清醒患者主诉胃部不适、胃痛、呕吐、黑便等。 3、预防与处理 (1)操作前对清醒患者做好心理疏导，消除紧张情绪，取得患者的配合。选择合适的胃管，插管动作轻柔、敏捷，胃管深度要合适，成人距门齿45,55 cm。 (2)对昏迷、年长者应选用小胃管、小液量、低压力(0.01,O(02 MPa)。当抽吸受阻时，应适当调整胃管深度和转动胃管，以防负压过大损伤胃黏膜。 (3)若发现洗出液呈血性，应立即停止洗胃，经胃管灌注西咪替丁糊和氢氧化铝凝胶，保护胃黏膜。或灌服云南白药以局部止血，必要时静脉滴注西咪替丁及止血剂。 4)大量出血时应及时输血，以补充血容量。 ( 二、水中毒和电解质紊乱 1、发生原因 (1)部分患者服毒前因情绪激动进食量少，洗胃时大量胃液丢失，洗胃液灌入过多，大量水分进入肠腔，造成水中毒和电解质紊乱。 (2)因脱水治疗及应用激素和输入过多葡萄糖等，均可引起和加重低血钾。 (3)洗胃时间过长，增加了水的吸收量。 (4)洗胃过程中，食物残渣堵塞胃管，造成洗出液量较少，灌洗液在胃内贮存压力增高，洗胃液进入小肠吸收，超过肾脏排泄能力，血液稀释，血浆胶体渗透压下降，引起水中毒。 2、临床表现 患者可出现恶心、呕吐、腹胀、神志不清、躁动。严重者球结膜水肿、呼吸困难，甚至昏迷抽搐。肺水肿者出现呼吸困难、发绀、呼吸道分泌物增多等。 3、预防与处理 (1)洗胃时，每次灌注液量应在300,500ml。昏迷患者给予小剂量灌洗，每次200,300ml，严格记录出、入洗胃液量，保持出、入量平衡。 (2)水中毒症状与中毒所致的昏迷、抽搐等症状易相混淆，应注意鉴别。洗胃过程中，应注意观察患者的神志、瞳孔、呼吸、血压及上腹部是否饱胀等。一旦出现球结膜水肿，则为严重水中毒标志。 (3)洗胃时间过长时，应随时检查血清电解质，以防止电解质失衡。 (4)为毒物性质不明者洗胃，或相应洗胃液不易取得时，最好选用温等渗生理盐水灌洗，避免造成水中毒。 (5)对已出现水中毒者应控制入水量，轻者禁水即可恢复，重者立即给于高渗氯化钠溶液静脉滴注，以及时纠正机体的低渗状态。给予利尿剂，增加排尿量，减轻心脏负担，应用甘露醇、地塞米松纠正脑水肿。 37 (6)肺水肿严重、出现呼吸功能衰竭者，及时行气管插管，给予人工通气。 三、窒息 1、发生原因 (1)灌洗液一次灌入过多或出、入液量不均衡，胃内潴留过多由口鼻涌出，昏迷患者误吸大量洗胃液或呕吐物造成窒息。 (2)操作中胃管位置判断失误，洗胃液误入气管引起窒息。 (3)有机磷等毒物口服后，可因对咽部的刺激损伤造成喉头水肿，并使气道分泌物增多、流涎而导致呼吸道阻塞，造成呼吸困难、缺氧。 2、临床表现 患者突然出现面色青紫、呼吸困难、烦躁不安、呛咳，严重者可致心跳骤停。 3、预防及处理 (1)插管前，在胃管上涂一层石蜡油，以减轻对喉部的摩擦及刺激。 (2)洗胃时，采取左侧卧位，头稍低，及时清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。 (3)熟悉消化道解剖特点，严格操作规程，确认胃管在胃内后，方可进行洗胃液灌洗。 (4)操作前备好抢救设备，如氧气、呼吸机、吸引器和心脏起搏器等，若发生窒息，立即停止洗胃，及时报告医生，进行心肺复苏等抢救措施。 四、寒战、高热 、发生原因 1 (1)在洗胃过程中，洗胃时间过长，大量洗胃液吸收并带走人体的热量。 (2)洗胃液体温度以及室温过低。 (3)洗胃液浸湿衣服、床被等，使体温散失，刺激体温调节中枢，使机体出现剧烈升温效应，患者出现寒战、高热。 2、临床表现 患者寒战、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱。体温可达39?以上。 3、预防与处理 (1)洗胃液的温度应在25,38?，过冷不仅易引起寒战、高热，而且可促进胃蠕动，使毒物进入肠道，不利于彻底洗胃。 (2)注意给患者保暖，及时更换浸湿衣物。 五、胃穿孔 1、发生原因 (1)未明确毒物性质，为强酸、强碱等腐蚀性毒物中毒者洗胃，可造成胃穿孔。 (2)患者有活动性消化道溃疡，近期有上消化道出血、肝硬化并发食管静脉曲张等禁忌 证者。 (3)洗胃动作粗暴，洗胃机压力不合适，或洗胃液入大于出，造成急性胃扩张，胃内压增高，患者不配合时胃内压可更高，可造成胃穿孔。 2、临床表现 患者烦躁不安、面色苍白、脉搏细速、剧烈疼痛。体格检查可见:腹部隆起，腹肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音消失，腹部平片可发现膈下游离气体，腹部B超检查可见腹腔有积液。 3、预防与处理 (1)洗胃前详细评估病史，有洗胃禁忌证者，一般不洗胃;有溃疡病史者， 38 灌注液量应相应减少，一般每次300ml;做好患者的心理疏导，说明配合方法，保证顺利插管。 (2)误服腐蚀性化学品者，禁忌洗胃。 (3)熟练洗胃操作规程，动作轻柔，电动洗胃机洗胃时压力不宜过大，应在13.3 kPa左右，并注意保持出、入液量的平衡。 (4)胃穿孔者应立即进行手术治疗。 六、吸入性肺炎 1、发生原因 (1)昏迷患者，因意识不清，烦躁不合作，体位不当，以及大量洗胃液灌入未被吸出，引起反射性呕吐，致洗胃液、食物残渣及毒物吸入呼吸道。 (2)洗胃完毕拔出胃管时，末端未反折捏紧，使胃管内液体流入气管内，引起吸入性肺炎。 2、临床表现 洗胃时患者可出现呛咳，肺部听诊有湿啰音和水泡音。 3、预防与处理 (1)对昏迷患者，洗胃前行气管插管气囊充气，可避免洗胃液吸入呼吸道。 (2)洗胃时取左侧卧位，头稍低偏向一侧;对烦躁患者可适当给予镇静剂。 (3)洗胃过程中，严密观察机器运转情况，保持入、出液量平衡。 (4)一旦有误吸，立即停止洗胃，取头低右侧卧位，吸出气道内吸入物。气管切开者，可经气管套管内吸引。 (5)洗胃结束后，应协助和鼓励患者多翻身、拍背，以利于痰液排出。有肺部感染迹象者及时应用合理的抗生素。 第十九节 吸痰操作常见并发症的预防与处理 吸痰:是指经口、鼻腔、人工气道将呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通畅，预防吸入性肺炎、肺不张、窒息等并发症。 常见并发症:低血氧症，呼吸道粘膜损伤，感染，心律失常，气道痉挛 一、低氧血症 1、发生原因 (1)吸痰管过粗，吸痰时间过长，吸痰管插入过深，影响患者呼吸或吸入气体中氧气不足，造成缺氧。 (2)吸痰过程中供氧中断，导致缺氧或低氧血症。使用呼吸机的患者，在吸痰过程中脱机时间过长。 (3)吸痰过程中负压将肺内富氧气体吸出，从吸痰管周围卷入的气体氧浓度较低，致使患者缺氧。 (4)吸痰操作过程反复，刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸频率下降，引起缺氧。2、临床表现 初期表现为呼吸加深加快，脉率加快，血压升高，肢体协调动作差等，缺氧 39 进一步加重时，可出现发绀、呼吸困难，严重者神志淡漠、反应迟钝，或烦躁不安，甚至意识丧失、心跳减弱、血压下降，甚至呼吸、心跳停止。动脉血氧饱和度下降，血气分析可见动脉氧分压下降。 3、预防与处理 (1)选择合适的吸痰管型号，吸痰管的外径不可超过气管插管内径的1/2，使其既能够将痰液吸出，又不会阻塞气道。 (2)每次吸引时间<15 s，连续吸引总时间不超过3min，让患者有适当的时间通气和氧合。 (3)吸痰管插入深度适宜，成人经口咽吸痰深度一般为15cm左右，经鼻咽吸痰深度约为 22cm，经气管套管插管深度一般为20cm。人工气道吸痰时插管遇到阻力或患者咳嗽时，往外提出1 cm。避免吸痰管深入至支气管处，造成呼吸道阻塞。 (4)机械通气或正在吸氧的患者吸痰，不宜脱离呼吸机或拔出供氧管时间过长。吸痰前后可给予纯氧5 min，以提高血氧浓度。 (5)吸痰时注意观察患者面色、动脉血氧饱和度、心率、心律、血压等变化。吸痰过程中患者若有咳嗽，可暂停操作，让患者将深部痰液咳出后再继续吸痰。 (6)发生低氧血症者，立即给予高流量吸氧，必要时进行机械通气。 二、呼吸道黏膜损伤 1、发生原因 )吸痰动作粗暴、负压过大、反复插管、吸引时间过长，造成呼吸道黏膜 (1 损伤。 (2)插入吸痰管时使用负压，负压吸附呼吸道黏膜造成损伤。 (3)吸痰管质量太差，质地僵硬、粗糙、管径过大，容易损伤气管黏膜。 (4)烦躁不安、不合作的患者，由于头部难固定，在抽吸痰管过程中，吸痰管的头部易刮伤气管黏膜，造成黏膜损伤。 2、临床表现 呼吸道黏膜可见黏膜破溃、充血肿胀、渗血，甚至出血。吸痰时可吸出血性痰。 3、预防与处理 (1)选择合适型号的优质吸痰管，吸痰管前端应有多个侧孔。 (2)吸痰动作应轻柔，吸痰前应润滑吸痰管，插管时不可使用负压。吸痰手法应是左右旋转，自深部向上提拉吸净痰液，不可反复上下提插。 (3)根据患者情况及痰黏稠度调节负压，成人40-53.3kpa(300,400 mmHg)，儿童33-40kpa(250,300 mmHg)。 (4)每次吸痰的时间<15 s，不可过长时间吸痰和反复多次插管，造成黏膜损伤。 (5)发生呼吸道黏膜损伤时，如口鼻腔黏膜损伤，可外涂抗生素软膏;若气管黏膜损伤，可选用相应的药物进行超声雾化吸入。 (6)对于不合作的患者，告知家属吸痰必要性，取得家属的合作，固定好患者头部，避免头部摇摆，对于烦躁不安和极度不合作者，吸痰前酌情予以镇静。 三、感染 1、发生原因 (1)无菌吸痰用物未达到无菌要求以及没有及时更换消毒，吸痰管消毒不严格或被污染。 40 (2)操作者没有严格执行无菌技术操作原则。 (3)鼻腔、口腔和气管切开处需同时吸痰时，吸口、鼻咽与吸气管内分泌物的吸痰管混用。 (4)吸痰管反复使用。 (5)各种原因导致的呼吸道黏膜损伤，破坏了呼吸道黏膜的屏障作用。 2、临床表现 口、鼻咽部黏膜感染表现为局部黏膜红、肿、热、痛，可有炎性分泌物。气管或肺部感染表现为呼吸快、痰多、发热，肺部听诊湿哕音或肺部x线片见点片状阴影，痰培养可找到致病菌。 3、预防与处理 (1)采用无菌吸痰管，吸痰前检查无菌吸痰用物、吸痰管有无达到无菌要求。 (2)吸痰用物固定个人使用，避免交叉感染。吸痰盘内物品应每班消毒更换。 (3)操作者吸痰前认真洗手，操作时严格执行无菌技术操作原则。 (4)若鼻腔、口腔和气管切开处需同时吸痰时，先吸气管切开处，再吸鼻腔或口腔。最好准备两套吸痰管和冲洗吸痰管液，一套用于吸气管内分泌物，一套用于吸口腔及鼻咽腔分泌物。 (5)每根吸痰管只用1次。 (6)加强口腔护理，防止口腔内菌群在吸痰过程中带入下呼吸道引起感染。 (7)避免发生呼吸道黏膜损伤，减少感染发生率。 )如发生感染，予以相应的抗生素治疗。全身感染时行药物敏感试验，根(8 据结果选用合适的抗生素治疗。 四、心律失常 1、发生原因 (1)在吸痰过程中，吸痰管反复吸引时间过长，造成患者短暂性呼吸道不完成阻塞以及肺不张引起缺氧和二氧化碳蓄积。 (2)吸引分泌物时吸痰管插入较深，吸引管反复刺激气管隆突引起迷走神经反射，严重时致呼吸心跳骤停。 (3)吸痰的刺激使儿茶酚胺释放增加或导管插入气管刺激其感受器所致。 2、临床表现 在吸痰过程中患者出现各种快速缓慢性心律失常。轻者可无症状，重者可影响血流动力学而致乏力、头晕等症状，原有心脏病患者可因此而诱发或加重心绞痛衰竭。听诊心率不规则，脉搏触诊间歇脉搏缺如，严重者可致心跳骤停。 3、预防与处理 (1)因吸痰所致的心律失常几乎都发生在低氧血症的基础上，所有放置低氧血症的措施均适合防止心律失常。一旦发生心律失常，立即停止吸引，退出吸痰管，并给予吸氧或加大吸氧浓度。 (2)一旦发生心跳骤停，立即实行准确有效的心肺脑复苏。 五、气道痉挛 1、发生原因 有哮喘病史长期发作的患者，因插管刺激使痉挛加重缺氧。 2、临床表现 气道痉挛常表现为呼吸困难，喘鸣和咳嗽。 3、预防与处理 为防止气道痉挛，对气道高度敏感的患者，可于吸引前用1%利多卡因少量 41 滴入，也可给予组织胺拮抗剂，气道痉挛发作时，应暂停气道吸引，给予ß2受体兴奋剂吸入。 第二十节 深静脉置管操作常见并发症的预防与处理 深静脉置管:深静脉置管术在临床上适用于静脉穿刺困难，需要长期输液的患者，可以保证抢救时液体和药物及时输入患者体内，具有快速、高效、安全、减轻患者痛苦的特点。深静脉置管常用穿刺部位有锁骨下静脉穿刺、颈内静脉、股静脉及贵要静脉。 常见并发症:导管阻塞，血肿，导管感染，静脉血栓形成 一、导管阻塞 1、发生原因 (1)输注特殊药物如:乳剂、甘露醇、化疗药物，使用配伍禁忌药物致药物沉淀阻塞导管。 2)未按时冲管或冲管方法不当。 ( (3)采血后未及时冲管。 (4)输液速度过慢、导管扭曲、打折、接头松动、脱落 (5)患者血液呈高凝状态。 2、临床表现 输液注入不畅，接注射器时有明显负压，推注有阻力;部分外露导管上附有凝固血液。 3、预防与处理 (1)保持导管的通畅，避免扭曲、打折，穿刺及送管时动作要轻柔，避免损伤血管壁，减少血栓形成。 (2)穿刺点外露导管妥善固定以“S”型，在置管后，记录每个患者的导管置入长度，在每次换药和冲管过程中，仔细观察现有长度是否与置入长度相符。 (3)置管成功后立即用肝素钠稀释液脉冲式冲管等，输注粘稠度较高的液体及血制品后，要用生理盐水把导管完全冲干净。 (4)输液完毕时应及时封管，以生理盐水行脉冲式推注冲管，使用输液接头正压封管。 (5)若为血栓形成阻塞导管，可采用肝素或尿激酶溶栓治疗:先抽回血，若遇有阻力不见回血，切不可用暴力、导丝或冲管来清除凝块，以免使导管损伤、破裂或造成栓塞，可用负压方式进行再通，反复数次，见回血后抽3-5ml血，使导管畅通。 二、血肿 1、发生原因 (1)多数由于定位及穿刺方法不正确，致使操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔造成皮下渗血。 (2)穿刺时力度过大，针头穿破血管，导致血液外漏，造成血肿，尤其是老 42 年人脆性大、弹性差的血管。 (3)过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导管皮肤入口又被封闭，致血液潴留皮下。 (4)凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿。 2、临床表现 一般血肿不会很大，只是穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色。 3、预防与处理 (1)充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴的动脉之间的解剖关系，根据解剖特点操作;对于新操作者应加强训练，穿刺方法一定要准确，防止盲目穿刺出现血肿。 (2)穿刺进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩张器。否则，如误入动脉又使用扩张器，则更容易引起出血。 (3)严格掌握穿刺的适应症，凝血功能异常的患者禁止作此项操作。使用抗凝剂的患者拔管时局部按压，时间3-5分钟。 (4)如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁在原穿刺点反复穿刺，以免出现血肿;局部隆起疑有血肿立即停止穿刺，拔针、局部加压止血。 (5)操作前协助患者取平卧位，头转向对侧，肩背部垫枕抬高，以便于定位及操作。 6)穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可缓慢旋转穿刺针，使针的斜面( 朝向心脏方向，针稍稍退出再置入导丝或稍前进再植入，切勿硬性插入，防止血管损伤，形成血肿。 (7)形成血肿者，根据血肿范围大小采取相应措施，小的血肿无需特殊处理，大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48小时候再用热敷促进淤血吸收。 三、导管感染 1、发生原因 (1)置管过程中没有严格执行无菌技术操作。 (2)穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换。 (3)患者抵抗力下降，使不致病菌成为致病菌，皮肤寄生菌沿导管的软组织隧道生长，侵入血液循环系统，引起感染。 (4)导管留置时间过长，未及时拔管。 (5)穿刺部位被汗液、尿液或粪便污染。 2、临床表现 局部表现:穿刺部位红、肿、热、痛等;全身表现:寒战、呈稽留热或弛张热型、脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安等。白细胞计数明显增高，血细菌培养阳性。 3、预防与处理 (1)选择一次性的中心静脉导管，穿刺之前对穿刺包的密封度有效期进行仔细检查。 (2)严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操作，及时更换穿刺部位敷料，定时更换输液接头及输液管。 (3)病情允许的情况下留置时间越短越好。置管的患者出现高热，如果找不到解释高热的其它原因，应及时拔除导管，导管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验。 43 (4)对于抵抗力低下的患者，可给予丙种球蛋白、氨基酸等营养药液，以提高机体抵抗力。 (5)根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应用抗菌药物。 四、静脉血栓形成 1、发生原因 多见于股静脉穿刺，导管质地较硬，对血管壁有刺激性可致内膜损伤、粗糙，血液过此处血小板凝集形成血栓;严格控制输液量者，血液浓缩、血液粘稠度增加，血流缓慢，血小板或破损的血细胞可聚集或粘附于受损血管壁或导管外壁而形成血栓。长期卧床者，活动减少，血流缓慢，留置导管时间过长，下肢静脉血流减慢，血液呈凝滞状态，致使血栓形成。 2、临床表现 股静脉血栓形成时，患肢疼痛，呈痉挛性，伴有凹陷性浮肿，出现股内侧及同侧下腹壁股静脉曲张，检查时患侧股三角区有有明显压痛，并可在股静脉部位摸到一条有压痛的索状物，同时，可伴有轻度的全身症状，如发热、乏力、心动过速，并有白细胞增高和血沉增快，当血栓向下腔静脉延伸时，两下肢和外阴部均可出现明显水肿，疼痛也向上扩展。 3、预防与处理 立即停止输液，通过血管彩超确认，根据血栓程度、静脉受累情况、症状严重程度决定处理措施。 (1)选用质地柔软的导管，避免导管过硬引起血管内膜损伤，使血液流进此 处时血小板易凝集形成血栓，置管时间最好不超过1周。 (2)穿刺成功后应将导管内的气体抽出并注入盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。 (3)出现静脉血栓时立即拔管。拔管过程中，导管末端未退出血管壁前，局部按压止血勿用力过大。 (4)急性期患者绝对卧床10-14天，抬高患肢有利于静脉回流，患肢需高于心脏水平，约离床面20-30cm，膝关节宜安置于5-10度的微屈曲位。床脚抬高30度，保持大便通畅，以免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞。开始起床后应穿有或无压差长筒弹力袜。 (5)患肢制动，避免按摩。避免在患肢输液和静脉注射，严密观察有无肺栓塞症状。 (6)观察患肢肿胀情况，同时观察皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动。 (7)遵嘱抗凝、溶栓治疗。 44 参考文献 1、李晓松. 护理学基础[M] 第二版，北京人民出版社.2010年 2、刘雪琴 彭刚毅. 临床护理技术规范(基础篇)[M]第二版，广东科技出版 社，2013年 45 为了加强护理安全管理，提高医疗服务质量，最大限度的防止护理技术操作并发症的发生，提高护理人员应急处理能力，保障患者安全，2013年4月护理部组织各科室护士长、护理骨干讨论制定相关适合临床护理人员使用的临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，通过大家的不断学习、思考、讨论分析、反复循证确认，2013年6月完成了《临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范》，7月份开始执行落实。 护理部 2013年6月30日 46