4-8肌肉松弛药的临床应用

4-8肌肉松弛药的临床应用 1肌松药的临床应用(本科教材) 2 《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答 1肌松药的临床应用 肌松药的临床应用 肌松药: 作用于骨骼肌的神经肌肉接头部，与 N2 胆碱受体相结合， 暂时地阻断了神经肌肉之间的兴奋传递，产生肌肉松弛作用。 分类: • 去极化肌松药 • 非去极化肌松药 结构:甾类和苄异喹啉类 时效:短效 , 8,20 min 50 min 中效 , 20, 长效 , 50 min 琥珀胆碱: 1. 去极化---有肌纤维成束收缩 2. 被血浆假性胆碱脂酶水解 3. ED95 为 0.5 mg/kg 4. 不良反应: • ?相阻滞 • 高钾血症 • 眼内压、颅内压和胃内压升高 • 术后肌痛 • 恶性高热 非去极化肌松药: 结构:甾类- 泮库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵 苄异喹啉类-阿曲库铵、米库氯铵 时效:短时效-米库氯铵 中时效-阿曲库铵、罗库溴铵、维库溴铵 长时效-泮库溴铵 乙酰胆碱受体( N2受体) , 长125Å，直径65Å，呈中央开口25Å的环状结构。 , 5个亚基环绕细胞外孔道呈漏斗样延伸为中央离子通 道。 , 五角形体的每一个亚基都是一个四次跨膜蛋白，分子量 约60kd，约由437-501个氨基酸残基构成。 肌松药应用特点: • 用于气管内插管和术中 • 可避免深全麻对人体的不良影响 • 无镇静、麻醉和镇痛作用 • 不能单独应用或病人清醒时应用 • 注意气道管理，辅助或控制呼吸 第一节 肌松药在麻醉期间的应用 ? 用于气管插管 • 选用起效快速药物 • 琥珀胆碱起效迅速，但禁用于大面 积烧伤、创伤、上下运动神经元损 害、恶性高热家族史病人 • 非去极化肌松药常用量为 2-3 倍ED95 大面积烧伤后大量组织细胞破坏，血钾升高 ? 起效时间与肌松强度 非去极化肌松药: 起效时间 , k ×1 肌松强度 ? 预给量 全麻诱导中，在给插管剂量的肌松药之前数分钟预先静脉注射小剂量肌松药。 ? 肌松的维持 • 肌松强度和维持时间以满足手术要求为目标 手术种类不同或手术部位不同，肌松强 度和维持时间不同。 • 肌松维持不应单纯依赖肌松药 注意吸入全麻药和一些静脉麻醉与镇痛 药对肌松药的增强作用。 手术种类不同或手术部位不同，肌松强 度和维持时间不同。 ? 肌松的维持 • 肌松药的追加量一般为首量的1/3 , 1/5。 • 肌松强度可进行神经肌肉传递功能监测。 ? 肌松药的复合应用 • 去极化和非去极化肌松药应用 琥珀胆碱与非去极化肌松药合用 1. 减轻去极化肌松药的不良反应 2. 避免反复应用去极化肌松药后出现的?相阻滞 3. 复合应用时注意两者的相互作用 竞争性抑制受体 ? 肌松药的复合应用 非去极化和非去极化肌松药应用 1. 前后复合应用 主要受药物时效影响 2. 同时复合应用 主要受化学结构影响 第二节 肌松药的不良反应 琥珀胆碱 组胺释放 血钾升高 支气管痉挛 皮肤潮红 肌纤维颤搐 胃内压眼内压? 颅内压? 术后肌痛? 恶性高热 死亡 非去极化肌松药 组胺释放(血压下降、心率减慢) 第三节 影响肌松药作用的因素 ? 影响肌松药的药代动力学 • 血浆蛋白 • 细胞外液量 • 肝肾功能不全 ? 影响肌松药的药效动力学 • 水、电解质和酸碱平衡 • 低温 • 年龄 • 神经肌肉疾病 • 假性胆碱脂酶异常 ? 药物的相互作用 • 吸入全麻药 • 局麻药和抗心律失常药 • 抗生素 • 抗惊厥药及精神药 …… 第四节 肌 松 药 的 拮 抗 拮抗药: • 抗胆碱脂酶药 • 钾通道阻滞剂 • Org 25969 抗胆碱脂酶药 新斯的明 • 峰效应时间7-10 min • 用量为0.04 - 0.05 mg/kg • 与阿托品合用以消除不良反应 • 用于拮抗残余肌松作用 第五节 神经肌肉传递功能监测 传统判断肌松作用消退的方法 • 抬头、睁眼 • 肢动 • 呼吸情况 ? 不同电刺激模式的临床意义 单刺激 恢复指数: 指在肌松作用消退过程中，肌颤搐的高度由25%恢复到75% 所需要的时间。 ? 不同电刺激模式的临床意义 强直刺激: 频率为50Hz,持续时间为5秒 非去极化肌松药 强直刺激 ???? 强直收缩力衰减 ? 易化现象 ?单刺激 ? 肌颤搐幅度增加 四个成串刺激法( Train of four, TOF ) ? 神经肌肉传递功能监测的临床应用 肝肾功能不良患者 • • 重症肌无力 • 呼吸功能不全患者 • 长时间反复应用肌松药患者 2 《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答(一) 欧阳葆怡 杭燕南 吴新民 遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国一定的地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，现将讨论时与会者所提出的具有普遍性的问题集中解答。 一、关于非去极化肌松药残留肌松作用的拮抗 1、麻醉期使用非去极化肌松药，手术结束时是否需常规拮抗, 尽管临床上已广泛应用中、短时效肌松药，并对其药理作用的认识逐步深化，但术后肌松药残留肌松作用仍时有发生，严重者可致残或危及生命。2009年9月在上海召开中华医学会全国麻醉学术年会时，Miller R 教授在专题中曾提到一项纳入86,9483例患者的大样本研究显示，术后积极拮抗肌松药残留肌松作用能够有效降低麻醉风险。《专家共识》建议“术毕无明确指征显示肌松药阻滞作用已完全消退，应进行肌松药残留阻滞作用的拮抗”，这里没有说明是否需“常规”拮抗，但是很明确，要求术中给予肌松药的患者，在手术结束时认真评估是否存在着残留肌松作用，如果存在残留肌松作用，必须拮抗之，并要严密观察患者情况。 2、用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否应该先给新斯的明，然后再 给阿托品, 用新斯的明-阿托品拮抗非去极化肌松药残留肌松作用时，《专家共识》建议“须同一注射器给予新斯的明和阿托品”，是由于根据新斯的明和阿托品影响心率的作用起效时间分别注药可产生心率增快和减缓的大幅度变化，对稳定血流动力学不利。拮抗前如心率超过100bpm，可以适当减少给予阿托品的剂量(新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg)，如心率低于55bpm,可以适当增加给予阿托品的剂量(新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg)，但必须连续监测心率的变化，当心率有明显减缓趋势时，再按需静注阿托品，以稳定心率。 3、在无肌松药效应监测的情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的 最佳时机, 在无肌松药效应监测情况下，术毕拮抗非去极化肌松药的最佳时机应在给予中作用时间肌松药30min后或长作用时间肌松药50min后，患者开始有自主呼吸时。同时需鉴别静脉麻醉药、吸入麻醉药及麻醉性镇痛药对自主呼吸恢复的影响。 4、术毕拮抗非去极化肌松药后效果欠佳，继续给拮抗药的剂量 和间隔时间, 术毕拮抗非去极化肌松药后效果欠佳，需分析具体原因。(1)患者如存在酸碱和电解质失衡、肾功能障碍、高龄或同时接受肌松药协同作用的药物，用新斯的明拮抗肌松残留作用的效果常不理想;(2)在深肌松状态下给予拮抗药，难于有效拮抗深度神经肌肉传导的阻滞;(3)拮抗药新斯的明用药剂量偏小可直接影响对非去极化肌松药肌松残留作用的拮抗效果;(4)新斯的 明清除半衰期为47~60 min，用其拮抗长时效非去极化肌松药潘库溴铵、哌库溴铵或杜什氯铵的肌松残留作用时，由于这三种肌松药的清除半衰期分别为100~132 min、100~215 min和99 min，明显比新斯的明清除半衰期长，不仅拮抗效果欠佳，还容易发生再箭毒化作用。因此需根据具体原因采用相应措施。如需继续给予新斯的明时，可在第一次给药后5min左右再次给予，但总剂量不能够超过5 mg。因为新斯的明拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用的封顶剂量为5mg，新斯的明大于5mg还能够产生突触前作用，引起神经肌肉传导的阻滞作用。 5、心肌缺血达到何种程度禁忌使用新斯的明, 明确诊断为缺血性心脏病(冠心病)患者手术结束时不应该给予新斯的明和阿托品拮抗残留肌松作用，应该带管维持患者通气直至肌松药的阻滞作用完全消退。但此时需要注意给予适当镇静药和镇痛药，预防气管内导管刺激引起心率增快和血压升高对心肌的不利影响。 6、何种心律失常属新斯的明的禁忌证, 新斯的明属于胆碱酯酶抑制药，因胆碱酯酶活性受到一过性抑制，产生拟胆碱作用，兴奋烟碱样胆碱能受体和毒蕈碱样胆碱能受体，可逆转非去极化肌松药引起的肌肉松弛。其兴奋毒蕈碱样受体还可产生其他临床症状，包括唾液分泌增多、肠蠕动增加和心率减慢;过量时会出现胆碱能危象，大量出汗、大小便失禁、睫状肌痉挛、心律失常、甚至心跳停止;可产生中枢症状，表现语言不清、恐惧、惊厥和昏迷。剂量过大时可能会引起冠状动脉痉挛。因此，除严格掌握新斯的明使用剂量外，严重心动过缓，尤其是房室传导阻滞，不宜使用新斯的明。 7、老年患者(70岁以上)用新斯的明拮抗非去极化肌松药时怎 样用才更安全, 70岁以上老年患者用新斯的明拮抗非去极化肌松药残留阻滞作用时，应首先评估患者心脏和肺部的情况，明确排除新斯的明的禁忌证后才考虑使用。关键是维持心率稳定，避免心动过速(因同时给予阿托品)或心动过缓(新斯的明与阿托品的配伍不妥)。 8、新斯的明拮抗后有的患者发生躁动，为什么,如何处理, 在0.04~0.07mg/kg 范围内缓慢(30~60s)静注新斯的明，不会引起神经肌肉去极化而导致肌肉震颤和抽搐，亦不会发生躁动。拮抗后患者发生躁动需分析具体原因，全凭静脉麻醉维持期泵注丙泊酚和瑞芬太尼，同时给予非去极化肌松药，手术结束时停止泵注静脉麻醉药，患者镇静程度很快减浅，且镇痛效果亦很快减弱，当患者尚未完全清醒时拮抗非去极化肌松药肌松残留作用，患者在朦胧状态下因痛觉或其他不适(如膀胱过胀、低体温和气管内导管刺激等)的刺激可以发生躁动。手术结束时吸入麻醉药0.4MAC时已达到清醒浓度，同样会发生上述现象。拮抗非去极化肌松药肌松残留作用时保持一定深度的镇静和镇痛，注意对患者保温均可避免拮抗后患者发生躁动。 9、拮抗非去极化肌松药效应时，为何婴幼儿禁忌使用阿托品, 阿托品是毒蕈碱样受体阻断药。用新斯的明拮抗非去极化肌松药肌松残留作用时，同时用阿托品是为减少新斯的明的毒蕈碱样作用。婴幼儿对阿托品的毒性反应极其敏感，特别是痉挛性麻痹和脑损伤的小儿，反应更强。为避免给予阿托品后患儿心率过快和由于闭汗使体热无法散发而发生高热，婴幼儿禁忌使用阿托品，可以用格隆溴铵(胃长宁)替代。 10、慢阻肺病人手术结束时残留肌松药效应如何拮抗, 慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种呈进行性发展且具有不完全可逆气流受限为特征的肺部疾病，与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。病情严重时可引起肺源性心脏病，产生呼吸衰竭和心力衰竭等严重并发症。肺功能检查时吸入支气管舒张药后，FEV/FVC<70%及FEV<80%预计值者，可确定为不能完全可逆11 的气流受阻。控制疾病继续发展和缓解症状时常用的支气管舒张药为茶碱类、抗胆碱药和β肾上腺素受体激动剂。COPD患者2 手术结束时可以用新斯的明拮抗非去极化肌松药残留肌松作用，但重度COPD患者或病情急性加重出现喘息的患者，应慎用或不用新斯的明拮抗残留肌松作用，将患者送入SICU，待肌松药阻滞作用完全消退后，再拔出气管内导管，停止辅助呼吸。 二、麻醉诱导时肌松药的选择 1、丙泊酚-瑞芬太尼靶控输注麻醉诱导时非去极化肌松药插管剂 量是否需要调整,如何调整, 常规麻醉诱导剂量的丙泊酚对肌松药的肌松作用无影响。瑞芬太尼是短效阿片类镇痛药，对呼吸中枢有抑制作用，但对呼吸肌无影响，对肌松药的肌松作用无影响，靶控输注瑞芬太尼后患者会出现呼吸完全停止，这是呼吸中枢抑制的结果，气管内插管前必须给予足量(插管剂量)的肌松药，否则患者会出现明显地呛咳、损伤声带，甚至无法完成气管内插管。 2、为避免发生琥珀胆碱的不良反应，在急诊剖宫产手术全麻诱 3倍ED罗库溴铵是否比专家共识建议用琥珀胆碱更导时用95 好, 需在全麻下实施急诊剖宫产手术的产妇，麻醉诱导时应选择起效快、时效短的肌松药，更重要的是需防止产妇返流误吸和对新生儿呼吸的影响。琥珀胆碱具有起效快和时效短的特点，但属琥珀胆碱禁忌不能够给予琥珀胆碱的产妇，可选用3倍ED罗库溴95铵，3倍ED罗库溴铵起效时间可以缩短到1min左右。特别95 是现在已经有了罗库溴铵特异性拮抗药Sugammadex，其现已在欧洲许多国家用于临床麻醉。选用3倍ED罗库溴铵，可95 避免给予琥珀胆碱可能产生的副作用。如给予罗库溴铵后遇到不可预见的困难插管，特别是不能通气和不能插管，静注Sugammadex16mg/kg能够在3min完全拮抗罗库溴铵的肌松作用，确保产妇的安全。 3、手术室外抢救病人行气管插管时肌松药怎么用,如发生过敏 反应导致病情加重时怎么解释, 在手术室外抢救病人行气管插管时，因患者的伤/病情不同，是否需使用肌松药难以一概而论。呼吸衰竭的患者紧急气管插管时多数无需使用肌松药;但2003年“非典”患者救治时，为防止患者气管插管时呛咳造成病原随飞沫扩散，建议气管插管时需使用肌松药。口咽部严重损伤出血有误吸和窒息危险的患者，在吸除分泌物和血液后，可以用肌松药后插管。肌松药在没有禁忌时选用起效快和时效短的琥珀胆碱。但应注意在病房或急诊室，由于设备和相关条件较差，必须做好面罩通气或备用喉罩，确保氧合和通气。实施前需和家属谈话和签字。使用肌松药后有发生过敏反应的报告，尽管发生率不高，但麻醉科医师需高度重视，一旦出现过敏征象，立即采用各项有效抗过敏措施。对发生过敏现象的解释，应在气管插管的知情同意书中明确，并获得患者家属或医院管理部门的理解、同意和共识。 4、在3岁以下的患儿诱导插管时用TCI丙泊酚和瑞芬太尼，未 用肌松药，觉得效果还是可以的，为何还强调需用肌松药,文献曾有报道(Erhan E, et al. Can J Anaesth 2003;50:108)成人靶控输注丙泊酚-瑞芬太尼后不用肌松药行气管插管时，下颌松弛、声门开放、喉镜窥视达到1级、插管时无咳嗽和无肢动的患者均达到93%(n=15),套囊注气无反应的患者亦达到80%，故认为静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松药能够顺利完成气管内插管，但此文未分析术后不良反应的发生率。文献亦有报道(Mencke T, et al. Anesthesiology 2003, 98:1049)成人丙泊酚-芬太尼诱导后，给予阿曲库铵的患者插管状态优良率达到94.6%(n=37)，不用肌松药的患者插管状态优良率仅为66.7%(n=36);使用肌松药组患者术后不良反应的声嘶发生率15%，声带血肿发生率2.5%，声带后遗症发生率7.5%;而不用肌松药组患者术后上述三项不良反应发生率分别达到40%、25%和37.5%。因此认为静脉输注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松药者气管内插管优良率明显下降，插管后咽喉部不良反应明显增加，强调气管内插管前需使用肌松药。更有作者认为静注丙泊酚诱导后即使仅用 1/3ED罗库溴铵，喉罩置入容易程度亦可得到明显提高(Naguib 95 M, et al. Middle East J Anesthesiol. 2001, 16:41)。因此，为增加插管成功率、提高插管的优良率、减少插管后不良反应的发生率，置入喉罩和气管插管时使用肌松药是必要的。 5(肥胖患者肌松药用量如何计算, -2用体重指数(BMl)表示标准体重时，正常成年男性约22 kg?m， -2-2女性约20 kg?m。BMI,26~29 kg?m为“超重”，相当于体重超 -2过标准体重20,以上。BMI?30 kg?m，而体重尚未超过标准体重100,或45 kg即为肥胖(Obese)。体重超过标准体重100, 以上者，为病态肥胖(morbid obesity)，PaCO仍在正常范围的2 肥胖者为单纯肥胖，出现低通气量及高CO血症者为肥胖性低2 通气量综合征(Pickwickian Syndrome)。标准体重的计算采用Broca指数，即:男性标准体重(kg),身高(cm)?100;女性标准体重(kg)=身高(cm)?105。体重指数确认患者属于肥胖时，肌松药用量需按标准体重计算。 三、顺阿曲库铵(包括国产)的保存和使用 1、曾遇到两个病人使用大剂量肌松药后无肌松效应。 可能的原因是:(1)了解患者有无同时使用与肌松药有拮抗作用的药物;(2)是否存在可减弱肌松药效应的病理生理状态;(3)全身麻醉是否达到足够深度;(4)检查肌松药的用药剂量和给药速度;(5)检查肌松药的有效期及是否按要求保存，顺阿曲库铵要求低温保存。上述因素均可影响肌松药的效应。 3、曾有用到3倍ED的顺阿曲库铵肌松效果很差，为什么, 95 顺阿曲库铵的代谢依赖霍夫曼消除(Hofmann Elimination)。霍夫曼消除是在生理pH值(7.4)和正常体温(37?)的环境中，顺阿曲库铵的季铵化合物的盐基催化，除去β位氢原子和α位C-N键断裂，生成N-甲基四氢罂粟碱和单季铵丙酰酸盐两种代谢产物而失去肌松作用。在室温条件下每月效价会自然降解8%(亦有认为每天自然降解1%)。在pH=3.5和T=3.5?的环境中，季铵化合物的盐基催化反应停止进行，在有效期内可以稳定顺阿曲库铵的效价。按药典顺阿曲库铵制剂的pH为3.0~3.8。为尽量降低药物自然降解率，贮存和运输顺阿曲库铵制剂必须在2~8?条件下进行。有人提出开拓常温下保存顺阿曲库铵并使其效价稳定的技术(目前并没有临床资料证实)，但目前市场供应的顺阿曲库铵的说明书均注明需在2~8?条件下遮光密封保存。 因此，从药品出厂后到临床使用的整个期间内，如未到达保存条件时，均会影响顺阿曲库铵的效价，表现为按计算剂量使用后肌松效果很差。 顺阿曲库铵作用起效时间较长，综合15篇使用意大利生产的顺阿曲库铵文献分析最快起效时间(中位数):2倍ED插管剂95 3倍ED为3.4min，5~6倍ED时可缩短到量为4.6min，9595 2.0~1.8min。因此顺阿曲库铵剂量偏小使起效时间延长不属于效果差。起效时间明显延长、肌松维持时间明显缩短是肌松药药效差的表现。 4、为了省钱，诱导时用顺阿曲库铵，维持时用阿曲库铵，可以 吗,有何影响, 顺阿曲库铵和阿曲库铵均属于中时效苄异喹啉类非去极化肌松药。1倍ED阿曲库铵90%肌颤搐恢复时间为30min，顺阿曲库95 铵为40min。诱导时增加顺阿曲库铵的剂量，势必延长其临床作用时间。麻醉维持期改用阿曲库铵，因受顺阿曲库铵肌松残留作用的影响，其时效也表现延长。需待顺阿曲库铵3~5个消除半衰期后(t=18~27min)，阿曲库铵始表现出自身的时效特性。阿? β 曲库铵有组铵释放作用，可引发心动过速，严重时血压下降，国外巳较少在临床应用。 (新青年麻醉论坛) 《肌肉松弛药临床应用专家共识》问题解答(二) 欧阳葆怡 杭燕南 吴新民 遵循中华医学会麻醉学分会的安排，2009年5~11月在我国部份地区进行了《肌肉松弛药临床应用专家共识》巡讲和解读，与会 者在讨论时所提出的具有普遍性的第一部分问题已经在《中华麻醉在线》网站上集中解答，现对第二部分问题解答如下。 2全麻下行腹腔内手术，术中麻醉顺利，关腹时腹肌紧张无法关 腹，为什么,如何处理, 全麻下行腹腔内手术时，使用肌肉松弛药能在相对较浅的全麻状态下产生肌松效应，以利手术顺利进行。麻醉维持期非去极化肌松药的补充剂量一般为插管剂量的1/3~1/5，但需根据患者的年龄、性别和体质状态，是否存在增强或减弱肌松药效应的病理生理状态，是否同时使用协同或拮抗肌松药效应的药物，适当调整补充剂量。给予补充剂量的间隔时间需根据肌松药的时效决定，中时效非去极化肌松药30mim左右。整个手术期间没有必要保持相同的肌松深度，需根据患者的情况和手术对肌松程度的要求调控肌松深度。例如:仅要求腹肌松弛时，肌松深度可调控在TOF的T抑制90%左右;要求膈肌松弛时T需抑制100%;显11 微镜下进行精细手术要求患者绝对不能发生不自主运动时，肌松深度需达到PTC=0。依据上述各项调整肌松药的补充剂量、给药间隔时间及肌松深度，争取以最少的肌松药剂量达到临床肌松的要求。因此，麻醉科医师不仅需掌握各种肌松药的特性和影响肌松药效应的因素，还需熟知手术的具体实施过程、手术不同阶段对肌松深度的要求以及手术医师的要求，严密关注手术进程，主动按需调控肌松深度，判断距离准备关腹时间，选择给予肌松药的具体补充剂量和适宜的给药时机。手术结束时，通过对肌松药残留作用的处理，使肌张力恢复到常态。而关腹时腹肌紧张与麻醉偏浅和末次补充肌松药时间过长，肌松药作用已开始消退有关。此时可适当加深麻醉，必要时补充1/5~1/3初始剂量的非去极化肌松药。 3 既往用普鲁卡因持续输注行静脉麻醉时常规复合琥珀胆碱输注，完成了大量的手术麻醉，甚至有重症患者。为何现在不主张 这样使用, 琥珀胆碱是1951年在临床使用的去极化肌松药，经半个多世纪的临床应用和实验研究，公认琥珀胆碱具有作用起效迅速、维持时间短暂和肌松作用完善的特点。但去极化过程产生的一些固有的不良反应可对机体造成严重损害，甚至威胁生命安全。包括:高钾血症、颅内压、眼内压和胃内压升高、?相阻滞、假性胆碱酯酶水平低下或酶基因异常导致该药物代谢迟缓、术后肌痛以及不能被胆碱酯酶抑制剂拮抗等。上世纪50~70年代肌松药药物资源匮乏，除琥珀胆碱外，在临床上可供选用的只有右旋筒箭毒碱(d-tubocurarine)、路德莱辛(laudolissin)和加拉碘铵(Gallamine)，但右旋筒箭毒碱和路德莱辛有明显的组胺释放作用，加拉碘铵可引起剂量相关的心动过速，且需全部经肾脏原形排出，这些明显的不良反应限制了其临床使用。因此当年在进行普鲁卡因静脉麻醉复合输注琥珀胆碱时，已经注意到尽量避免发生琥珀胆碱的不良反应。70年代后新型非去极化肌松药陆续用于临床，这些新药接近理想肌松药的要求，在获得良好肌松效果时，不良反应已明显减少。鉴于肌松药临床应用的安全性和有效性，优先选用新型肌松药是不言而喻的，但并不否认琥珀胆碱在特定历史时期所发挥的作用。目前在使用琥珀胆碱时强调严格掌握适应证和禁忌证，但应优先考虑选用对患者更安全的新型肌松药。 4 咪达唑仑-芬太尼-罗库溴铵静脉诱导后，声门暴露清晰，顺利插入气管导管，无明显插管反应。挤压呼吸囊阻力很大，无法通 SpO降到60%。为什么, 2气， 咪达唑仑-芬太尼-罗库溴铵静脉诱导后，声门暴露清晰，能顺利插入气管导管，但挤压呼吸囊阻力很大，无法通气，且SpO降2到60%，已有明显缺氧征象，表明发生较严重的气道痉挛。其原因很可能与药物诱发过敏反应，引起支气管痉挛有关。Mertes等(Anesthesiology 2003; 99:536)分析1999年至2000年法国40个医疗中心麻醉期间发生过敏反应的518例患者中，发现由肌松药导致的占58%，提示麻醉期间发生过敏反应与使用肌松药有重要关系;其中306例发生肌松药引起过敏反应的患者中使用罗库溴铵者占43%。Harboe等(Anetheiology 2005;102:897)分析挪威1996年至2001年麻醉期间发生过敏反应的83例资料时发现93.2%的诱发原因与肌松药有关，其中罗库溴铵引起的过敏反应占20.5%。可见罗库溴铵是全身麻醉期间引起过敏反应的一个原因，该病例可能就是罗库溴铵引起过敏反应，导致出现支气管痉挛，气道阻力异常增加，严重通气困难，出现缺氧。一旦出现过敏反应、支气管痉挛，须停止给予罗库溴铵，积极纯氧手控通气，给予七氟烷或异氟烷以及支气管解痉剂(b受体激动剂、皮质激素或炎性介质抑制剂等)吸入，缓慢静注氨茶碱和氢化可的松，必要时可以缓慢静注氯胺酮，注意维持血流动力学稳定。 也不能够除外这位患者患有COPD、哮喘或呼吸道应激性增高，给予咪达唑仑-芬太尼剂量不足，浅麻醉下置入气管内导管，导致严重支气管痉挛。此时应该加深麻醉，给予七氟烷或异氟烷等吸入麻醉药，也可以缓慢静注氯胺酮加深麻醉，且可以直接松弛支气管平滑肌，必要时缓慢静注氨茶碱和氢化可的松，患者多可以转危为安。 5 非去极化肌松药效应减弱时给予琥珀胆碱，为何不一定能获得 良好肌松效果, 非去极化肌肉松弛药主要通过竞争性机制阻断神经肌肉接头后膜乙酰胆碱受体而产生神经肌肉阻滞，这种阻滞在受体激动药浓度增加时可以被逆转(如抗胆碱酯酶药使乙酰胆碱增加)。去极化肌肉松弛药亦可作为激动药作用于接头后膜乙酰胆碱受体，导致离子通道开放和终板膜去极化，随之产生肌纤维收缩，逆转非去极化肌肉松弛药的阻滞。但当去极化肌肉松弛药剂量增大时，去极化状态将被维持，使肌膜乙酰胆碱受体变成不能激动状态，产生神经肌肉阻滞效应。因此，非去极化肌肉松弛药效应减弱时给予琥珀胆碱所获得的肌松效果难以预计，取决于非去极化肌肉松弛药的种类、当前的阻滞程度和琥珀胆碱的剂量及注射次数。大家公认这种给药方式并不可取，建议此时仍继续用小剂量的同种非去极化肌肉松弛药。 6 内窥镜对小儿(1~10岁)行气管异物取出术时，采用γ-羟基 -氯胺酮麻醉、丙泊酚-瑞芬太尼麻醉或七氟烷吸入麻醉，丁酸钠 此时肌松药如何选择和使用, 全麻下用内窥镜对患儿行气管内异物取出术时，需根据麻醉科医师和手术医师的临床经验，以及患儿气道梗阻情况选择麻醉。保留患儿自主呼吸，面罩吸入七氟烷，这样可减少正压通气将异物推向气道深处造成活瓣性堵塞的风险，是较安全的选择。诱导时吸入8%七氟烷，逐渐加深麻醉，密切观察呼吸频率和幅度，及时调整七氟烷吸入浓度。静脉麻醉可选择丙泊酚合并芬太尼或瑞芬太尼，麻醉诱导时间明显缩短;硫贲妥钠和氯胺酮喉痉挛发生率高，不单独用于硬质支气管镜手术;羟丁酸钠有下颌松弛和抑制咽反射的作用，喉痉挛的发生率明显低于氯胺酮，但舌根下坠且分泌物多，苏醒时间较长，退镜后气道管理困难。咽喉部和气管内1%丁卡因或2,利多卡因喷雾表面麻醉有利于减轻气道反应。 是否使用肌松药取决于术中所采用的通气方式。术中保留自主呼吸者可采用七氟烷吸入麻醉，或丙泊酚复合芬太尼(瑞芬太尼)静脉麻醉，能满足纤维支气管镜手术的要求。但麻醉深度较难控制，偏浅易发生气道痉挛，过深易导致呼吸抑制。丙泊酚-芬太尼(瑞芬太尼)-肌松药静脉麻醉时，咬肌和喉部肌群松弛，便于硬质金属支气管镜置入气管内。肌松药可以选择琥珀胆碱或中、短时效的非去极化肌松药，按患儿体重计算2倍ED的剂95量。术中经硬质支气管镜辅助或控制呼吸。麻醉深度和通气量容易控制，较少发生气道痉挛;术后气道管理方便，复苏快，无舌根下坠，分泌物少;但需要手术医师和麻醉科医师的熟练配合。拟行喷射通气的患儿麻醉诱导后，经鼻或口插入一细的喷射导管进入气道内，也可将喷射导管接在硬质支气管镜的侧支上行喷射通气。可为术者提供良好的手术条件;亦可将喷射导管的管端插入健侧支气管进行健侧肺通气，可避免将异物或血液、组织碎片吹入支气管深处;退出支气管镜后仍可控制呼吸，有足够的时间等待患儿自主呼吸恢复;可为复杂病例多次置入支气管镜提供条件。但应注意喷射通气时有可能造成气压伤和CO蓄积;有肺2 部疾患、胸廓及肺顺应性差的患儿不适用喷射通气。无论采用何种通气方式，均必须达到足够的麻醉深度，因为手术时最大的危险不是呼吸抑制，而是气道痉挛。 7 肝肾功能有损害的病人选用哪种肌松药较好,罗库溴铵能用 吗, 首先需了解肌松药的代谢和清除途径。超过90%的琥珀胆碱和95%~99%的米库氯铵在血浆中被假性胆碱酯酶水解;60%~90%的阿曲库铵经霍夫曼消除和非特异性酯酶水解，10%~40%经肾脏原型排泄;80%的顺阿曲库铵经霍夫曼消除，16%经肾脏原型排泄;以上几种肌松药的代谢对器官依赖性很 小。10%~20%泮库溴铵和30%~40%维库溴铵在肝脏代谢生成三种去乙酰产物(3-去乙酰产物、17-去乙酰产物和3、17-去乙酰产物)，尚有较弱的肌松作用，85%泮库溴铵和20%~30%维库溴铵经肾脏清除;超过90%的哌库溴铵经肾脏清除。这几种肌松药的代谢对器官依赖性较明显。超过70%罗库溴铵通过肝脏经胆汁排出，10%经肾脏清除，其代谢对器官依赖性相对小一些。对于肝肾功能严重障碍且伴有严重内环境紊乱的患者，肌松药的代谢过程会受到影响。因此，肝肾功能有损害的患者以选用药物代谢对器官依赖性小的肌松药(如顺阿曲库铵)为主，罗库溴铵亦可以使用。 8 拮抗非去极化肌松药时除了用新斯的明，还有什么更新更好的 拮抗药, 目前在临床上拮抗非去极化肌松药肌松效应常用胆碱酯酶抑制剂，主要是新斯的明和依酚氯铵(滕喜龙)，使乙酰胆碱在神经肌肉接头的浓度增加,从而有效地与非去极化肌松药竞争烟碱样胆碱能受体而恢复神经兴奋传递。胆碱酯酶抑制药拮抗非去极化肌松药肌松作用是间接的，难以拮抗神经肌肉深阻滞状态，需待肌松药作用开始消退时才能有效地拮抗其残留神经肌肉阻滞作用。胆碱酯酶抑制药的应用还可以引起一些胆碱能不良反应。Sugammadex(γ-Cyclodextrins，Org 25969，Bridion)是一种经修饰的γ,环糊精，结构上属于环糊精家族。环糊精是一组寡糖，是具有亲脂内核心和亲水外端的圆柱体胶囊。Sugammadex有高度水溶性和生物相容性，其亲脂内心能够结合外来分子(如罗库溴铵)，形成宿主,外来分子融和复合物(即化学包裹)，使血浆、组织以及神经肌肉接头处具有肌松作用的游离肌松药分子浓度急剧下降，从而消除肌松药的作用，包裹了肌松药的sugammadex经肾脏排出。Sugammadex能高度选择性地迅速消除罗库溴铵肌松效应，静注罗库溴铵0.6mg/kg后TOF恢复到T出现时给予sugammadex 2mg/kg，或重复给予罗库溴铵维2 持深肌松，当PTC=1~2时给予sugammadex? 4mg/kg，3min神经肌肉传导功能能够恢复;静注罗库溴铵1.2mg/kg后，即刻给予sugammadex 16mg/kg，能够立即扭转罗库溴铵的肌松作用。Sugammadex已经在我国进行临床注册验证，近期将会在我国临床麻醉中得到应用，这将扩大肌松药应用范围，为临床麻醉的安全性提供保证。 2 |肌松药与药物间的关系 1.吸入全麻药: 吸入麻醉药氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚和地氟醚与非去极化肌松药合用时，非去极化肌松药的用量减少，时效延长。吸入麻醉药增强非去极化肌松药作用的顺序是:最强为异氟醚、安氟醚和地氟醚，其次是氟烷，最弱为氧化亚氮。安 氟醚和异氟醚可促使琥珀 胆碱较早演变为?相阻滞。 2.局麻药和抗心律失常药: 局麻药能增强肌松药作用，如普鲁卡因增强氯筒箭毒碱和琥珀胆碱作用， 利多卡因、布比卡因增强阿库氯铵作用。用于抗心律失常的奎尼丁具有局麻药作用，因此对非去极化肌松药和去极化肌松药有协同作用，能增强肌松药的强度和时效。β-受体阻滞药、钙通道阻断药也均可增强非去极化肌 松药作用。 3.抗生素许多抗生素能增强肌松药作用，在氨基式抗生素中新霉素、链 霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素均可增强去极化与非去极化两类肌松药作用。多粘菌素对神经接头作用最强，林可霉 素和氯洁霉素增强非去极化肌松药。 4.苯妥英钠对泮库溴铵、氯二甲箭毒和维库溴铵等有拮抗。对用理治疗的躁狂抑郁病人，泮库溴铵和琥珀胆碱的阻滞增强。 3 肌松剂的拮抗用药: 肌肉松弛剂是麻醉辅助药物，它的作用部位是神经肌肉接头。肌肉松弛剂的拮抗剂与肌松剂在这里进行竞争性拮抗。结果取决于双方的血药浓度及其亲和力。手术结束后，原则上是能不用拮抗剂，尽量不用，或者在肌松作用大部分消失后使用。使用方法有两种:有些医院的麻醉医生把输液皮条上的针从输液瓶上拔下，从新斯的明与阿托品的安瓿吸入慢慢点滴。另外一种用药方法就是将新斯的明与阿托品抽入针内直接注射入静脉。显然后一种方法能使新斯的明与阿托品的血药浓度在短时间内达到高峰，在与肌肉松弛剂的竞争性拮抗中占优势，而前一种用药是不科学的。 4 术后拮抗[讨论] [讨论] 请教术后拮抗问题 拮抗 请问大家在全麻后的拮抗药的给药顺序，你们是先拮抗安定类的还是非去极化肌松, 当然是先恢复饥松～后意识 你想想看，要是病人有意识但呼吸不上来，是不是很憋屈～那种感觉让人很难受的～ 先等待肌松恢复一些，然后再拮抗，拔管后再使意识 恢复这是最佳状态。 不支持拮抗 多些药物就多些代谢的负担～所以强烈建议最自然的就是最安全的～ 5 新斯的明 别名 普洛色林、普洛斯的明 药品类别 是人工合成的二甲氨甲酸酯类药物，抗重症肌无力 理化性质 白色结晶性粉末。无臭味苦，有引湿性。及易溶于水(1:0.5)，极易溶于酒精(1:8)。应遮光密封保存。 药理毒理 本品通过抑制胆碱酯酶活性而发挥完全拟胆碱作用,此外能直接激动骨骼肌运动终板上烟碱样受体(,2受体)。其作用特点为对腺体、眼、心血管及支气管平滑肌作用较弱,对胃肠道平滑肌能促进胃收缩，但却减少胃酸，因为新斯的明和乙酰胆碱一样能与胆碱酯酶相结合，但结合牢固水解慢，使胆碱酯酶失去活性，已释放的乙酰胆碱在突触间隙大量堆积，而乙酰胆碱是迷走神经抑制纤维的神经递质，可以抑制胃泌素的分泌从而使胃酸分泌减少。并促进小、大肠，尤其是结肠的蠕动,从而防止肠道弛缓、促进肠内容物向下推进。本品对骨骼肌兴奋作用较强，但对中枢作用较弱。 药代动力学 本品口服难吸收且不规则，注射后消除迅速，肌注给药后平均半衰期0.89,1.2小时。 在婴儿和儿童中消除半衰期明显较成人为短，但其治疗作用持续时间未必明显缩短。肾功能衰竭病人其半衰期明 显延长。本品既可被血浆中胆碱酯酶水解，亦可在肝脏中代谢。用药量的80%可在24小时内经尿排出。其中原形药物占给药量50%，15%以3-羟基苯-3-甲基铵的代谢物排出体外。本品血浆蛋白结合率为15%,25%,但进入中枢神经系统的药量很少。 适应症 抗胆碱酯酶药。用于手术结束时拮抗非去极化肌肉松弛药的残留肌松作用，用于重症肌无力,手术后功能性肠胀气及尿潴留等。 用法用量 ?口服溴新斯的明:每次15mg，每日3次，极量每次20mg，每日100mg。?皮下肌注甲基硫酸新斯的明:每次0.25~1.0mg，每日1~3次。极量，皮下或肌内注射一次1mg，一日5mg。 ?0.05%滴眼液:用于青少年假性近视，每次1~2滴，每日2次，3个月为1疗程。 不良反应 本品可致药疹,大剂量时可引起恶心、呕吐、腹泻、流泪、流涎等,严重时可出现共济失调、惊厥、昏迷、语言不清、焦虑不安、恐惧甚至心脏停搏。 禁忌症 (1)对过敏体质者禁用。 (2)癫痫、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或泌尿道梗阻及哮喘病人忌用。 (3)心律失常、窦性心动过缓、血压下降 、迷走神经张力升高禁用。 (1)过量, 常规给予阿托品对抗之。 (2)甲状腺功能亢进症和帕金森症等慎用。 孕妇及哺乳期妇女用药 尚不明确。 药物相互作用 本品治疗重症肌无力时，应避免同时应用氧化亚氮以外的吸入性麻醉药、各种肌肉松弛药、氯丙嗪、苯妥英钠、普萘洛尔、普鲁卡因胺、奎尼丁、氨基苷、类抗生素、多黏菌素B等，以防加重病情，影响药物治疗。 药物过量 过量时可导致胆碱能危象,甚至心脏停搏，可用阿托品解救。 贮藏 遮光,密闭保存。 包装 (1)1ml:0.5mg (2)1ml:1mg 给新斯的明也是有适应症的，四个成串刺激至少有一个出现，否则会加重神经肌肉阻滞作用，所以给不给新斯的明是基于这样的考量的，其半衰期较我们平常应用的中效肌松药，如仙林、万可松(40-60分钟)长，所以给了对抗以后不会存在神经肌肉阻滞作用的恢复，不会再出现呼吸抑制。因此楼上的小儿给肌松药出现呼吸抑制的要另究原因啦。 。