硬皮症

硬皮症 前言 硬皮症,從字面上看來,便是一種皮膚變硬的疾病。它主要是由於皮膚的膠原(結締組織的細胞間充滿著基質,而基質中則滿佈著的便是膠原纖維)增加所引起。它在十八世紀被提出,目前病因不明。硬皮症是一種慢性自體免疫性疾病,主要影響結締組織。疾病的特徵是結締組織過度增生而沈積在身體各處的纖維化。這種變化最常出現在皮膚,也可能影響肌肉、血管、關節甚至內臟器官。進而導致一連串病理及生理上的變化,影響患者的生命。硬皮症進行的速度,皮膚變硬的範圍,以及侵犯內臟器官的早晚,目前均難以預期。 病因 目前硬皮症的大部份病例引發原因仍不清楚。但少部份硬皮症或硬皮症樣的疾病病例,是與暴露於特定毒素或骨髓移植併發症有關。硬皮症不是傳染性的也和遺傳沒關係。系統型硬化症與免疫系統的活化細胞有關,皮膚和內部器官加速產生結痂組織---纖維母細胞,並產生血管內皮傷害導致結痂組織過度產生。(纖維細胞在身體器官有重要的功用,保持器官堅固完整。纖維細胞增生引致皮膚變硬變厚,導致於手指的皮膚變硬會引致手部不靈活,於橫過關節的皮膚變厚變硬,會形成關節收縮,不能正常伸直及屈曲。纖維細胞在內臟增生會影響內臟的正常功能。)嚴重的血管收縮引致手指及腳的組織長期缺血、手指頭變得修長而尖形,手指頭組織減少及容易造成傷口。一般皮膚傷口難於復合,常常引發細菌感染,對手指造成傷害。目前對此病真正的病因仍未明瞭,但一般認為應是多方向的因素共同影響而產生的。 (a)基本遺傳因素,研究顯示HLA-DR1,DR3、DR5可能和此病的關係密切。 (b)環境因素,許多工人因職業關係接的到矽土、矽化物,Vinyl choloride 而得到類似硬皮症的病灶,另外飲用西班牙一種毒油以及食用含L-tryptophan的補品皆可產生硬皮病的臨床症狀。 (c)細胞免疫因素,當細胞受到基因或環境因素影響而被活化,引起免疫介質的釋放,進而導致內皮細胞損傷、纖維母細胞增生及膠原蛋白增生,而內皮細胞損傷後會放出更多的細胞激素,使得免疫反應持續進行,最後導致血內皮纖維化而增厚,皮膚變硬以及內臟受損。 硬皮症的分類 硬皮病可依皮膚與內臟器官之侵犯程度分為二類, 局限性硬皮病(localized scleroderma) (?最主要影響皮膚和肌肉骨骼系統。) (a) 硬班病 (morphea),僅發生於部份皮膚之變化,不侵犯內臟器官,常見於小孩,預發良好。 (b) 帶狀硬皮病,linear scleroderma,,好發於兒童與青少年,損害常沿一側肢體呈帶狀分佈,常為單條,有時可數條,鄰近損害處可外綴硬班,皮下組織、甚至肌肉和骨亦可累及萎縮,附近關節亦可攣縮而影響功能。 系統性硬皮症,(依進行之速度與預後分為二型) (?內部器官的傷害,例如皮膚、肺臟、心臟、腎臟的結痂和血管傷害)。它可使胃腸道的收縮減慢並引起關節炎。系統型硬化症也可產生肌肉發炎、眼睛乾和嘴巴乾。大部份硬皮症患者的手和腳於溫度低時會誘發小血管痙攣,就是雷諾氏現象(在紅斑性狼瘡的頁面上介紹)。系統型硬化症有廣泛之皮膚侵犯者,較常導致嚴重的內在器官傷害。局限性,CREST,,有五大特徵為皮下鈣化、雷諾氏現象(大部份硬皮症患者的手和腳於溫度低時會誘發小血管痙攣)、食道蠕動異常、肢端硬化及微血管擴張。進行性全身硬化症,progressive systemic sclerosis,中最嚴重,可以侵犯全身器官。 一般症狀 皮膚的病理變化,可見到雷諾氏現象、纖維化、鈣化、色素變化等臨床現,以下分別為大家介紹, (a)雷諾氏現象,當手指或腳趾暴露在寒冷的環境或情緒激動時所發生的皮膚顏色變化。通常由變白、紫,而後變紅。90%系統性硬皮病的病人有此現象,這是重要的臨床表徵。 (b)纖維化,隨著病程的演進快慢不一,患者逐漸覺得皮膚硬梆梆的、緊緊的,有點發亮,皮膚皺摺消失,另外嘴唇變薄,張口困難。關節部位亦因皮膚纖維化而活動不靈活,甚至彎曲姿勢固定了。有些患者會覺得皮膚會有搔癢及乾燥的感覺,這是因為皮膚內過度的纖維沈積,將皮下的汗腺、皮脂腺等細胞擠壓破壞而導致的現象。 (c)鈣化,真正發生鈣化的原因仍然不清楚。有些人發生在手指的小關節上,鈣化的原因仍然不清楚。但鈣化最常發生的位置是骨骼突出處,有些在手肘、膝蓋等比較大的關節,或身上如背後有骨頭突出的地方發生鈣化,換言之,比較容易受壓力的地方 (脛骨、排骨) 也容易發生鈣化,因為這些地方容易受傷,當受傷發炎,破皮恢復以後, 這些病灶就容易發生鈣化。 (d)皮膚潰傷,可能是血管循環不好,也可能是碰傷造成皮膚潰瘍,因此皮膚潰瘍必須好好處理,以避免進一步感染。 (e)色素變化,可能出現一些白色及咖啡色的班點分佈皮膚上,有點像梅花鹿班。原因至今仍然不清楚。 併發症狀 硬皮症可能併發任何器官的疾病,比如說是肺部的纖維化、食道蠕動異常、心臟的問題、腎臟的疾病等,這些併發症是我們要特別注意的。 (a)消化系統病變,主要以侵犯食道為主,可見食道下三分之二蠕動異常,導致吞嚥困難, 逆流性食道異常使患者感到胃灼熱感及胸骨後方不適。小腸的病狀可見間歇性的腹痛、腹瀉,嚴重者可導致腸阻塞。 (b)肺病變,患者出現了運動後呼吸困難,無痰性咳嗽時,必須注意是否硬皮病侵犯到肺部,常見的病變是漸進性肺間質性的纖維化,胸部X光片可見浸潤現象及肺功能的一氧化碳擴散能力明顯的減少等。由於肺部中小動脈內膜增生,約有三成的患者合併肺動脈高壓,嚴重者進而引發右心衰竭。 (c)心臟病變,硬皮症可導致心肌炎,心內膜炎及心包膜炎。臨床症狀為胸悶、心悸、呼吸不順。患者可能會出現心包膜積水、心肌梗塞、心律不整,因此必須小心評估及預防治療。 (d)腎臟病變,腎臟病變是導致硬皮症患者死亡最常見的原因,當臨床上出現蛋白尿、高血壓及尿素氮升高時就必須懷疑腎臟病變,通常可分為急性與慢性兩種方式表現,急性者好發於早期擴散性硬皮症患者,臨床症狀為突然發病、迅速形成惡性高血壓及腎功能不全,有高腎素血症,此稱之為〝硬皮症之腎危機〞,此為內科急症之一,必須立刻治療,目前認為ACE inhibitor是最有效的藥物,慢性腎病變則在得病後二至三年發生,症狀為輕度蛋白尿,顯微鏡下血尿及高血壓和輕微的腎功能不全。 (e)骨骼肌肉病變,晨間僵硬及多處關節疼痛為常見的症狀,但真正的關節炎則不常見。由於雷諾氏現象所導致肢端缺血,長時間後可導致指骨變短或細,嚴重者還可看到指尖端溶解及吸收。由於皮膚萎縮的關係,患者會感覺進端及遠端的肌肉無力。 治療 確定真性或假性硬皮症後,可依臨床表徵予以處理。以硬皮症所侵犯的器官來分別治療,因為目前仍未有任何一種藥物可以改變此病的自然病程(應該是指只能用藥來控制病情的惡化)。 (a)血管病變,鈣離子阻斷劑對部份雷諾氏現象有療效,但基本上應避免冰冷的環境。 (b)皮膚,青黴胺(D-Penicillamine※1)對早期的皮膚病變有些許效果,其他藥物則無法証明有實際療效。 (c)腸胃系統,主要以症狀治療為主,包括食飲時不宜平躺,睡覺時頭部抬高,服用制酸劑來控制逆流性食道炎,Cisapride可部份改善腸胃道蠕動,有些許效果。 (d)心臟病變,以Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) inhibitors治療是目前認為最能有效控制腎病變及死亡率的藥物。 (e)肺病變,可以血管擴張劑來治療肺動脈高壓及心臟衰竭但對肺部纖維化並無特殊藥物可控制。 (f)小腸病變,可適當使用抗生素來治療。 (g)反流性食道傷害,可用抗酸藥治療。 (h)纖維化,青黴胺,D-penicilliamine,與秋水仙素,colchicine,常被建議用來防止纖維化的發展。 (i)流性食食道炎,可用H2制酸劑來治療 ※1目前研究顯示D-penicillamine可使皮膚症狀改善,又可降低肺及腎受侵犯的機率,同時可提昇患者的存活率,所以此藥物最為醫生所普遍使用,但其副作用不小,使用得需小心。 其他注意事項 定期覆診,隨時與醫生保持聯繫。按時服藥,勿自覺舒服而擅自減藥或停藥。 皮膚保養, (a)保持皮膚完整性,注意安全避免碰撞。 (b)提供良好的足部和指甲護理。 (c)使用無刺激性肥皂,乳液滋潤皮膚。 (d)按摩骨頭突出處,促進血液循環。 (e)注意保暖,冬天時少碰冰水、冰箱,天冷出門時要戴手套、帽子、圍巾、穿襪子。 肢體活動方面,適當溫和的局部熱敷,促進循環及解疼痛。 食物方面, (a)少量多餐。 (b)減少過甜和刺激性食物如辣椒、咖啡或油炸食物、硬殼果實。 (c)採溫和飲食。 (d)進食後多採坐姿或右側臥,避免胃酸逆流。 禁煙,抽煙對血管有影響,二手煙也在避免之列。 口腔保健,口腔若有張開不易的現象,要定期請牙醫檢查。 傷口,傷口需要與醫生討論,且勤換藥,必要時可用植皮治療。 復健運動, (a)一般性的全身運動,散步、打球、騎車以外,復健運動以手指及腳趾運動為主,每天3-4次,每次做15-20分鐘。 (b)手部抓握運動,雙手手指如同握拳運動,一縮一放。 (c)板手運動,右手手指伸直,以左手將右手手指向手背方向輕壓,左手亦以相同方法做之。 (d)板腳運動,以雙手協助腳趾向腳背方向輕壓,雙腳皆以相同方法做之。