死亡医学证明书

死亡医学证明书 死亡医学证明书 死亡医学证明书 第一联(填报单位存) 第二联(随尸体送殡仪馆，由殡仪馆存查) 省 市 区(县) 街道(镇) NO: NO: 性民籍实足 户口地址 死者 性 主要职业死者姓名 别 族 贯 年龄 姓名 别 及工种 现住址 身份证 民族 身份证号码 号码 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 生前 常住户口地文化 婚姻 未 已 丧 离 不 大学 中 小 文盲或 不 工作 址 状况 程度 婚 婚 偶 婚 详 及以上 学 学 半文盲 详 单位 现住址 出生 1 2 3 4 5 年 月 日 日期 实足 死亡 8 医 急诊 家 赴医院 外地及 死亡地点 死亡 年龄 地点 不详 年 月 日 院 室 中 途中 其他 日期 死亡原因 死亡日期 年 月 日 家属或 关系 住址 电话 委办人 联系人 关系 联系电话 姓名 如果是女性， 1.死前1年内无怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 其属哪种情况 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕 联系地址 I.致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔 医生(法医) 户籍民警 (a)直接导致死亡的疾病或情况: 签名 签名 (b)引起(a)的疾病或情况: 医疗(尸检)单位 派出所 盖章 盖章 (c)引起(b)的疾病或情况: (d)引起(c)的疾病或情况: II(其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况): 1 2 3 4 5 6 7 死者生前上述疾病 省级(市)地区级(市)县级(区) 卫生 乡村 未 其它及 的最高诊断单位 医院 医院 医院 院 卫生室 就诊 不详 死者生前上述疾病的最高诊断依据:1.尸检 2.病理 3.手术 4.临床+理化 5.临床 6.死后推断 7.不详 住院号(尸检号): 医师签名: 单位盖章: 填报日期: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 公安部门意见 注销户口日期(盖章) 民警签字 时 间 年 月 日 时 分 (盖章) 年 月 日 办亲属姓名 关系 理 死者生前火病史及症身份证号码 电话 化状体征 联系地址: 签被调查者 与死者的 联系 联系 名 调查委托人姓名 电话 姓名 关系 地址 电话 记录 身份证号码: 被调查者 调查者 调查日期 联系地址 死因推断 签名 签名 年 月 日 注:委托他(她)人办理火化手续的，死者亲属要出具委托书，一并存查。 (以下由统计人员填写) 根本死亡原因: ICD编码: 统计分类号: 损伤中毒的外部原因: E编码: 统计分类号: 1 死亡医学证明书 死亡医学证明书 第三联(由填写单位寄送疾控中心) 第四联(户口登记机关保存) 省 市 区(县) 街道(镇) NO: NO: 性民籍实足 户口地址 死者 性 主要职业死者姓名 别 族 贯 年龄 姓名 别 及工种 现住址 身份证 民族 身份证号码 号码 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 生前 常住户口地址 文化 婚姻 未 已 丧 离 不 大学 中 小 文盲或 不 工作 状况 程度 婚 婚 偶 婚 详 及以上 学 学 半文盲 详 单位 现住址 出生 1 2 3 4 5 年 月 日 日期 实足 死亡 8 死亡地点 医 急诊 家 赴医院 外地及 死亡 年龄 地点 不详 年 月 日 院 室 中 途中 其他 日期 死亡原因 死亡日期 年 月 日 家属或 电话 关系 住址 委办人 联系人姓名 关系 联系电话 如果是女性， 1.死前1年内无怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 联系地址 其属哪种情况 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕 户籍民警 I.致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔 医生(法医)签名 签名 (a)直接导致死亡的疾病或情况: 医疗(尸检)单位 派出所 (b)引起(a)的疾病或情况: 盖章 盖章 (c)引起(b)的疾病或情况: (d)引起(c)的疾病或情况: II(其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况): 1 2 3 4 5 6 7 死者生前上述疾病省级(市)地区级(市)县级(区) 卫生 乡村 未 其它及 的最高诊断单位 医院 医院 医院 院 卫生室 就诊 不详 死者生前上述疾病的最高诊断依据:1.尸检 2.病理 3.手术 4.临床+理化 5.临床 6.死后推断 7不详 年 月 日 年 月 日 住院号(尸检号): 医师签名: 单位盖章: 填报日期: 年 月 日 公安部门意见 注销户口日期(盖章) 民警签字 (盖章) 年 月 日 死者生前 病史及症状体征 调查被调查者 与死者的 联系 联系 姓名 关系 地址 电话 记录 被调查者 调查者 调查日期 死因推断 签名 签名 年 月 日 (以下由统计人员填写) 根本死亡原因: ICD编码: 统计分类号: 损伤中毒的外部原因: E编码: 统计分类号: 2 死亡医学证明书 死亡医学证明书 第五联(由派出所注销户口后家属存留) 第六联(区、街镇统计死亡人员用) ) 省 市 区(县) 街道(镇) NO: NO: 性民籍实足 户口地址 死者 性 主要职业死者姓名 别 族 贯 年龄 姓名 别 及工种 现住址 身份证 民族 身份证号码 号码 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 生前 文化 婚姻 常住户口地址 未 已 丧 离 不 大学 中 小 文盲或 不 工作 状况 程度 婚 婚 偶 婚 详 及以上 学 学 半文盲 详 单位 现住址 出生 1 2 3 4 5 年 月 日 日期 实足 死亡 8 医 急诊 家 赴医院 外地及 死亡地点 死亡 年龄 地点 不详 年 月 日 院 室 中 途中 其他 日期 死亡原因 死亡日期 年 月 日 家属或 电话 关系 住址 委办人 联系人姓名 关系 联系电话 如果是女性， 1.死前1年内无怀孕 2.死时怀孕 3.死时未怀孕，但死前42天内曾怀孕 其属哪种情况 4.死时未怀孕，但死前43天至一年内曾怀孕 5.不清楚死前一年内是否曾怀孕 联系地址 I.致死的主要疾病诊断(请填写具体病名，勿填症状体征) 发病到死亡的时间间隔 户籍民警 医生(法医)签名 (a)直接导致死亡的疾病或情况: 签名 医疗(尸检)单位 派出所 (b)引起(a)的疾病或情况: 盖章 盖章 (c)引起(b)的疾病或情况: (d)引起(c)的疾病或情况: II(其它疾病诊断(促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况): 1 2 3 4 5 6 7 死者生前上述疾病省级(市)地区级(市)县级(区) 卫生 乡村 未 其它及 的最高诊断单位 医院 医院 医院 院 卫生室 就诊 不详 死者生前上述疾病的最高诊断依据:1.尸检 2.病理 3.手术 4.临床+理化 5.临床 6.死后推断 7不详 住院号(尸检号): 医师签名: 单位盖章: 填报日期: 年 月 日 年 月 日 年 月 日 公安部门意见 注销户口日期(盖章) 民警签字 (盖章) 年 月 日 死者生前病史及症状体征 调查被调查者 与死者的 联系 联系 记录 姓名 关系 地址 电话 被调查者 调查者 调查日期 死因推断 签名 签名 年 月 日 区、街镇民政部门按月到所在地公安局办证中心或派出所领取 随尸体到殡仪馆 3 4