脑瘤及脑转移瘤

第一节  脑瘤及脑转移瘤 脑瘤及脑转移瘤又称颅内肿瘤，是指生长于颅腔内的新生物。颅内肿瘤分原发性和继发性两大类，原发于颅内的脑膜、脑、神经、血管、颅骨及脑的附件，如脉络丛、脑垂体、松果体等，称为原发性颅内肿瘤；从身体其他部位的恶性肿瘤扩散而来称为继发性或转移性肿瘤。其中原发性脑瘤占中枢神经系统原发性肿瘤的80%~90%，椎管内起源的肿瘤约占10%~20%。颅内肿瘤的发病率，国外为4~5/10万，我国为4~9/10万。在我国，中枢神经系统肿瘤占男性肿瘤的第8位，女性肿瘤中的第10位。发病的性别差异不大，男性略多于女性，约为1.2～1.5：l，但是在不同类型肿瘤的性别比例不一，除脑膜瘤和听神经瘤女性多于男性外，其他均以男性多见，尤其是各种胶质瘤更明显。本病可见于任何年龄，约85%见于成年人，好发年龄在30～50岁。在成人，恶性的颅内肿瘤约占全身恶性肿瘤的1.5%，居全身各恶性肿瘤的第11位；在儿童中因为其他的肿瘤相对较少，发病率相对较高，约为7％左右，是仅次于白血病的第2种严重肿瘤。在一般的尸体解剖材料中脑瘤大约占1.3％～20％，其中以胶质瘤为多(约为30.4％)，脑膜瘤、垂体瘤、神经鞘瘤、颅咽管瘤等依次减低。成人大多为大脑的胶质瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、转移瘤及听神经瘤等。儿童则多为小脑的星形细胞瘤，小脑中线的髓母细胞瘤，第四脑室的室管膜瘤，蝶鞍部的颅咽管瘤等。颅内肿瘤发生于大脑半球的机会最多，其后依次为蝶鞍区、小脑(包括小脑蚓部)、桥小脑角、脑室内、脑干内。年龄与肿瘤发生部位也有一定的关系，大多数的颅内肿瘤位于幕上，多为成年人；而位于幕下的肿瘤不足1/3，其中儿童过半数。不同的肿瘤有其好发部位，如胶质瘤好发于大脑半球皮质下，髓母细胞瘤好发于小脑蚓部，室管膜瘤好发于脑室壁，血管网状细胞瘤好发于小脑半球内，神经鞘瘤好发于桥小脑角，脊索瘤好发于鞍上区等。临床上可以根据病变的部位推测肿瘤的性质。颅内肿瘤的病因目前尚未明确，只是在个别的肿瘤中，其病因有一定的线索，如血管网状细胞瘤有家族多发现象，推测与遗传因素有关。此外，有人认为外伤、放射线辐射、病毒感染、某些化学药物等也有可能诱发颅内肿瘤。按照1980年世界卫生组织(WHO)的议定，颅内肿瘤的组织学分类有：神经上皮组织的肿瘤，神经鞘膜细胞瘤，脑膜及有关组织的肿瘤，颅内原发的恶性淋巴瘤，血管组织的肿瘤，胚胎细胞瘤，先天性肿瘤，脑下垂体前叶的肿瘤，邻近组织的肿瘤，转移瘤及未能分类的肿瘤。各种肿瘤由于组织发生及病理特征不同，其性质良恶和生物学行为也不一样，如神经胶质瘤中，星形细胞瘤成长较慢，囊性者预后较佳。多形性胶质瘤生长快，恶性程度高，预后极差，病程仅有数月。脑转移瘤属晚期，预后更差。血运转移者，原发癌多为肺癌、乳癌及肾癌。肿瘤直接侵犯脑组织者，多见鼻咽癌、中耳癌、视网膜母细胞瘤等。恶性脑瘤，生存期短，死亡率高，治疗困难，据世界卫生组织统计，中枢神经系统肿瘤死亡率约为30/100万人，其中绝大多数是颅内原发性恶性肿瘤。 文献概述 我国古代中医文献中对“脑瘤”这一病名无明确的记载，但在真头痛、癫痫、中风、眩晕、厥逆等疾病中有类似症状的论述。 《灵枢·厥病》云：“真头痛，头痛甚，脑尽痛，手足寒至节，死不治”，明确指出了“真头痛”的临床表现和预后。《灵枢·大惑论》说：“故邪中于项，因逢其身虚，……入于脑则脑转。脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”《素问·奇病论》曰：“人有病头痛以数岁不已……当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛……病名曰厥逆。”《灵枢·海论》还说：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”《素问·五脏生成》云：“头痛巅疾，上虚下实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”《素问·厥论》谓：“厥或令人腹满，或令人暴不知人”，又云：“巨阳之厥，则肿首头重，足不能行，发为眩仆”。《中藏经》明确地指出：“头目久痛，卒视不明者，死。”这些论述都与现代颅内肿瘤的临床表现及预后非常相似。 病因病机 中医学认为“脑为髓海”，故脑瘤乃髓海病变，多因正虚邪实，以肝肾亏虚，风痰瘀毒阻脑为主。脑瘤的形成，主要是由于脏腑虚弱，清阳不升、浊气不降、致血行滞涩，经络不畅，气血津液输布失常，则湿聚为痰，血滞为瘀；另肝为风木之脏，肝肾阴虚，肝阳上亢，化风为火，风、火、痰、瘀互结，清阳失用，痹阻脑络；而风、火、痰、瘀日久则进一步加重肝肾阴亏，因果交错，变生有形痼疾。 一、外感六淫  外感六淫之邪，机体的气血阴阳失于平衡，导致清阳之气不得升，浊阴之气不得降，以致气血郁结，格于脑内，肿大成积。外邪中之邪毒主要包括西医学中的病毒感染、烟草、油烟的污染毒素，职业环境中的化学毒素，生活环境中的空气、水、土壤污染毒素及酒食中的各种毒素等。《类经》指出：“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故为精明之府。”《灵枢·百病始生》指出：“积之所生，得寒乃生，厥乃成积也”。《灵枢·九针论》谓：“四时八风客于经脉之中，谓瘤病者也”。 二、情志失调  忧恚郁怒则肝失疏泄，气机运行失畅，而致瘀血阻滞；或因气滞津停，聚湿成痰，或气郁日久化火，灼津成痰，痰瘀交阻，积于清窍，而成颅内肿瘤。《灵枢·百病始生》说：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成也。”元代滑寿《难经本义》谓：“积蓄也，言血脉不行，蓄积而成病也。” 三、饮食失宜  长期饮食偏嗜，嗜酒肥甘炙煿，损伤脾胃，脾失健运，痰浊内阻。因此，蓄毒体内，郁热伤津，气机不利，脉络不通，毒邪与痰瘀互结，可使颅内肿瘤发生。 四、正气亏虚  由于先天不足、房劳、惊恐伤肾，致肾脏亏虚，脑失所养，诸邪乘虚而入，脑部清阳之气失用，津液输布不利，加之瘀血与顽痰互结酿毒，积于脑部，发为肿瘤。《外证医编》指出：“正气虚则成岩”。人体正气虚弱，脏腑生理功能就失调，明代张景岳说：“脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”。脾主运化，脾虚湿聚可成痰。朱丹溪说：“凡人身上中下有块者，多是痰”，“痰之为物，随气升降，无处不到”，可导致颅内肿瘤。脑瘤的发病与肾的关系甚为密切，《灵枢·海论》指出：“脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。” 颅内肿瘤的病位在脑，与肝、脾、肾等脏腑有关，痰、瘀、毒、虚为其主要的病理因素，主要病机为正虚邪实，邪实在脑，以瘀血痰凝为主；正虚在全身，以气虚和肝肾阴虚多见。 诊断与鉴别诊断 一、诊断要点 1．临床症状：颅内肿瘤的临床表现依据肿瘤的病理类型、肿瘤所在的部位的不同而有差异，可分为颅内压增高的症状、局灶性症状及癫痫发作。 （1）颅内压增高的症状：颅内肿瘤为占位性病变，可引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。其症状出现的早晚取决于：ⅰ肿瘤生长的部位。颅后窝及中线的肿瘤因容易引起静脉窦血液回流及脑脊液循环的障碍，症状的出现较早；ⅱ肿瘤生长的速度。恶性肿瘤因生长较快，症状的出现亦较早；ⅲ伴随的脑水肿程度明显时，症状出现较早。ⅳ病人的全身情况。妊娠、毒血症、呼吸道感染、颅脑损伤等情况下都能使颅内压增高，症状较早出现。 ①头痛：为早期出现的症状，以清晨从睡眠中醒来及晚间出现较多，主要位于额颞部，可涉及枕后及眼眶部。开始时多为间歇性的头痛，随着肿瘤的增长，逐渐变为持续性的头痛，并逐渐加重。当用力、咳嗽、打喷嚏时疼痛加重，颅内高压造成的头痛是全头性的，急性颅内压增高之头痛可非常剧烈，并伴有呕吐、躁动。 ②呕吐：由迷走神经受激惹引起的，特点是喷射状，与饮食无关，在呕吐之前多无恶心。 ③视神经乳头水肿：颅内压的增高阻碍了眼底静脉回流，先引起眼底静脉扩张，继而出现视神经乳头的水肿。久之，可导致视神经的萎缩，见视乳头呈灰白色，视力减退，视野向心性缩小，最后失明。 ④脑疝：是颅内肿瘤的最严重的并发症，临床上常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。前者表现为病情突然恶化，患者昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪，去大脑强直，血压增高，终至呼吸、心跳骤停。后者多为幕下肿瘤所致，急性者由于延髓受压，造成呼吸突然停止，意识丧失，慢性者出现一定的强迫体位。 ⑤其他：有复视、视力减退、头晕、记忆力减退、情绪淡漠、反应迟钝、血压升高、意识模糊等，甚至昏迷。 （2）局灶性症状：颅内肿瘤所引起的局灶性症状是由肿瘤的压迫、浸润和破坏脑组织或颅神经所引起的。如肿瘤挤压血管，使局部血供发生障碍而引起症状，只要治疗及时，血供得以恢复，症状即可逐渐逆转。这种症状称之为“生理性障碍”。如肿瘤侵犯神经组织使之毁坏而引起的症状，虽将肿瘤切除，症状也难以逆转，这种症状称之为“解剖性障碍”。扩张性生长的肿瘤以产生前一种症状为多见，浸润性生长的肿瘤以产生后一种症状为多见。颅内肿瘤所引起的最早局灶性症状大多提示脑组织直接受肿瘤影响的部位，因此具有较大的定位诊断价值。病变晚期当颅内压增高，症状已经出现，由于脑组织的移位，重要血管或神经受到牵拉或推移，这时所出现的症状就不再具有定位诊断的价值，临床上应注意识别。 ①运动障碍：因肿瘤引起大脑额叶中央前回皮质运动区损害常造成不全瘫痪，上下肢瘫痪的程度不一样，也可以出现单瘫。肿瘤累及内囊时，出现三偏症状。脑干肿瘤多出现为患侧颅神经麻痹和对侧偏瘫，即所谓交叉性麻痹。累及运动区前部时可见抓握反射和摸索现象。 ②感觉障碍：大脑顶叶皮质感觉区的肿瘤，常常导致皮层感觉障碍，包括形体、重量感觉等。丘脑肿瘤时表现为偏身感觉障碍。 ③精神障碍：肿瘤伴有精神症状者多发生在额叶及颞叶，前者表现为淡漠，注意力不集中，记忆力和智力减退，性格改变，易于激动、欣快及稚气等；后者表现为记忆障碍，情绪不稳定，易激怒，多伴有幻觉。 ④失语症：发生于优势半球的语言中枢，在额下后回部的表现为运动性失语；颞上后回者为感觉性；颞后及顶叶下部为命名性；顶叶下部左侧角回肿瘤可见失读、失写；左顶叶缘上回肿瘤可出现失算症。 ⑤视野的改变：一侧视神经损害时可产生该侧视野全盲；视交叉部肿瘤见双颞侧偏盲，视束以后的表现为对侧同向性偏盲；枕叶肿瘤往往是对侧同向性偏盲，但中心视野存在。 ⑥蝶鞍部肿瘤的表现：常见的是垂体腺瘤，主要症状有视神经、视交叉受压症状和垂体功能障碍，后者表现为性功能障碍及身体发育障碍。当肿瘤累及下丘脑时可引起代谢及自主功能神经障碍，如肥胖、嗜睡、体温调节障碍、性器官萎缩、糖尿病、尿崩症、血压及脉搏的异常等。 ⑦松果体肿瘤的表现：可有两眼上视障碍、瞳孔反射消失以及听力障碍等四叠体症状，小儿常表现为性早熟。 ⑧小脑内肿瘤的表现：一般表现为共济失调和协同失调性运动障碍，步态不稳，眼球震颤，轮替性运动不能，肌张力减退，辨距过宽等。 ⑨脑干损害的症状：脑干一侧受损时，会出现“交叉性综合征”，即病灶侧颅神经损害，对侧中枢性麻痹或传导性感觉障碍。 ⑩锥体外系损害症状：主要表现为肌张力的改变和运动状态的改变，运动过少见于额叶、黑质、网状结构(不包括苍白球)的病变，运动过多见于纹状体核、丘脑、红核、小脑—丘脑束的病变。 （3）癫痫发作：多提示为定位症状。靠近中央区的表现为局限性发作；额叶前部肿瘤常表现为全身性的大发作；顶叶肿瘤可出现沟回发作；间脑肿瘤可出现自主神经发作；小脑幕肿瘤可产生强直发作。部分病例在发作后数小时至1～2天的暂时性的肢体瘫痪，称癫痫后瘫痪或Todd综合征，有定位参考意义。 2．影像学诊断：①颅骨Ｘ线平片、脑血管造影及计算机断层扫描(CT)：常规后前位及侧位，必要时加照颅底、内耳道、视神经孔等特殊部位或断层照片，可见颅内压增高征象。脑血管造影主要根据脑血管的走向改变和病理性血管影像诊断肿瘤的部位和病理性质。CT扫描主要根据肿瘤组织的密度不同及脑池、脑室的移位作出诊断，对幕上肿瘤的诊断率较高，而对于幕下肿瘤，由于骨伪迹的关系诊断率较低。②磁共振扫描(MRI)：有利于观察脑的解剖结构和肿瘤的病理改变，对鞍区、小脑、脑干、颅椎结合部及脊髓肿瘤的诊断具有优越性。③发射计算机断层扫描(ECT)：包括单光子发射计算机断层扫描(SPECT)和正电子发射计算机断层扫描(PET)，前者主要用于局部脑血流量的测定，后者可对葡萄糖、氧、特异性受体等进行测定，对治疗后所致的放射性坏死与颅内肿瘤的复发进行鉴别，还可以根据肿瘤的代谢活跃程度对肿瘤进行定性。 3．细胞学、病理学诊断：脑脊液的检查：颅内肿瘤的脑脊液一般为无色透明，其蛋白含量可增高，细胞的数量也可以轻度增加。部分病例可检出肿瘤细胞，以髓母细胞的阳性率最高。但要注意在高颅内压的情况下行腰穿有诱发脑疝的危险。 二、鉴别诊断 脑瘤及脑转移瘤主要与脑脓肿、慢性硬膜下血肿、脑寄生虫病、癫痫、脑血管意外、视神经乳头炎等相鉴别。 1．脑脓肿  本病大多有感染症状及感染病灶，发病急，病程短，并常有脑膜炎症状，而局限性体征不明显。少数病例无明显感染灶，病程发展较慢，与脑瘤不易鉴别，甚至手术时才能证实，应特别注意脑脊液、CT检查等可助鉴别。 2．慢性硬膜下血肿  头部在数周或数月前有外伤史，表现为颅内压增高症状、意识进行性障碍及偏瘫等，而局限性体征不明显，典型的病例其症状发展多为间歇性，而颅脑外伤症状往往轻微，且患病日久，常被病人所遗忘或忽略，当手术证实后，方回忆起外伤史。颅骨X线照片可能显示骨折线，但不多见，需行脑血管造影检查或颅骨钻孔探察以明确诊断。 3．脑寄生虫病  有脑血吸虫病、脑囊虫病、脑肺吸虫病、脑包虫病等。病人都有抽搐与颅高压症状。病史中有与感染源接触史。大便检查、虫卵孵化、痰液检查能发现有寄生虫卵。如有皮下结节活检有助于诊断。血清及脑脊液囊虫补体结合试验、皮肤反应试验在囊虫及肺吸虫病中可呈阳性结果。由于脑囊虫病人常无可靠的绦虫感染史及局限性症状，而常只有癫痫及颅内压增高症状，故有些病例手术时才能诊断。CT及磁共振检查有助于鉴别本病。 4．癫痫  原发性癫痫，起病一般在20岁以前，没有颅内压增高症状及局灶性体征，病情相对稳定，长期无明显进展，脑电图可见痫性放电。脑肿瘤以癫痫为首发症状者其发病年龄一般较晚，且开始时癫痫常具局限性，有些病例于发作后可出现暂时性肢体瘫痪，神经系统检查可能发现有某些局限体征。虽然颅内压增高症状出现较晚，但整个病程有一定进展，故成年以后发生癫痫者应密切注意观察。头颅平片、CT、磁共振，必要时脑血管造影等有助诊断。 5．脑血管意外  卒中型颅内肿瘤常有突发偏瘫、失语等情况，易与脑血管意外混淆。但后者的年龄较大，有高血压及动脉硬化病史，无前驱症状，多突然出现昏迷和偏瘫等症状，其因脑出血、缺血以至脑坏死、水肿也可引起颅内压增高，甚至发生脑疝，但出现视乳头水肿者较少。脑瘤病人也可因瘤体内和其周围血管的改变产生水肿、出血、坏死和囊性变，而突然昏迷，但其表现与脑血管意外比较，绝大多数较慢，且大都有视乳头水肿。 6．视神经乳头炎  可误认为视神经乳头水肿而需予以区别。视神经乳头水肿或视神经萎缩不仅由颅内肿瘤引起，球后视神经炎，乃至铅中毒，砷中毒等也可引起。一般认为，因颅内压增高引起的视乳头水肿，早期常无视力障碍，当水肿不断加重时才出现视力减退，且两眼差别不大。视神经乳头炎充血比视神经乳头水肿明显，乳头的隆起一般不超过3个屈光度，早期即有明显的视力障碍，其眼底改变及视力减退程度二者差别较大，一般无颅内压增高及脑损伤体征，且起病迅速多有眼球疼痛，尤其是眼球转动时明显，故不难鉴别，必要时做腰穿及CT、磁共振协助鉴别。 辨证论治 一、辨证要点 在临床时，不仅要了解肿瘤患者全身机能状况及脏腑气血失调原因，还要辨清脑瘤的性质、部位、大小、发展和转移情况，进而确定治则与方药，清除病因，调整气血脏腑功能以治其本，通过解除对大脑所造成的压迫、出血，改善头痛、恶心、呕吐等颅内高压症状以治其标。 1．辨经络归属：对脑瘤所致的头痛进行辨证时，应研究其经络归属，如后头部疼痛，且连项背属太阳经；痛在前额，连及眉梢时属阳明经；痛在头两侧或太阳穴附近，呈偏头痛时属少阳经；头痛沉重如裹，腹满自汗属太阴经；头痛剧甚，连及齿，面部及指甲青紫者属少阴经；痛在头部的巅顶，频频作呕者属厥阴经。 2．辨虚实：如突然发生的暴眩，多为实证；病程长久的眩晕则属虚证。其中头目眩晕，视物不清，不能久立，伴头痛，身麻木者系肝风内动。眩晕而兼有头痛，面红耳赤及耳鸣者多为肝火内攻，常为实证。眩晕久作，面色惨白，气短乏力多为肾虚或气血两亏。眩晕而头沉重，体胖而痰多，常系痰湿内阻，乃清阳不升引起。 3．辨病性：根据脑瘤病人出现的症状和体征辨证，如蝶鞍部脑瘤压迫视神经可引起双眼视物不清，呈无欲状，精神淡漠，形寒肢冷，倦怠无力，是脾肾阳虚的表现。头痛精神紊乱，智能及定向力迟钝，有颅内高压，肢体运动障碍者，常见于额部脑瘤，半身感觉异常，局部肢体麻木或刺痛或抽搐，常为痰热生风，抽搐徐作无力者多属虚风内动；双手震颤多是气血双亏。脑膜瘤、胶质瘤、听神经瘤者常出现肝风内动的症状。 二、临床分型 1．痰湿内阻 主证：头痛昏蒙，恶心呕吐痰涎，或伴有喉中痰鸣，身重肢倦，纳呆食少，舌淡胖，苔白腻，舌质淡暗，脉滑或弦滑。 证候分析：痰湿蒙蔽清阳，则头痛昏蒙。痰浊中阻，浊阴不降，气机不利，故恶心呕吐痰涎，或喉中痰鸣。湿性重浊，故身重肢倦。脾阳不振，则纳呆食少。舌淡胖，苔白腻，舌质淡暗，脉滑或弦滑均为痰湿内阻之征。 治法：软坚散结，涤痰祛湿 方药：夏枯草膏（《丸散丹膏集成》）合涤痰汤（《济生方》）加减 夏枯草30g    红花10g    昆布15g    天龙3g 海藻15g      象贝母15g  天南星15g  石菖蒲10g 半夏15g      竹茹15g    陈皮10g    茯苓15g 生薏苡仁30g 方中以夏枯草、天龙、天南星软坚散结为君药；以象贝母、半夏、昆布、海藻、竹茹、陈皮、生薏苡仁、茯苓利湿涤痰为臣药；以红花、石菖蒲活血通络为佐使药。 若舌底脉络增粗，舌质有瘀斑者加赤芍、川芎、水红花子；口苦干渴有热象者加黄芩、焦山栀；呕吐者以生姜擦舌后送服中药；头痛明显者加全蝎3g研末冲服；纳呆甚者加砂仁、佛手。 2．瘀血内阻 主证：头痛剧烈呈持续性或阵发性加剧，痛有定处，固定不移，面色晦暗，肢体偏瘫，大便干，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌底脉络色紫增粗或迂曲，苔薄白，脉细涩而沉。 证候分析：瘀血内停，故头痛剧烈呈持续性或阵发性加剧，痛有定处，固定不移，面色晦暗。久病入络，脉络不畅，则肢体偏瘫。瘀血内阻，气机不行，肠道津亏，则大便干结。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌底脉络色紫增粗或迂曲，苔薄白，脉细涩而沉均为瘀血内阻之象。 治法：活血消肿，祛瘀化积 方药：脑瘤饮（见注）合三棱煎丸（《三因方》）加减 三棱15g    水红花子10g    莪术15g    赤芍15g 茯苓15g    生薏苡仁30g    天龙3g    全蝎5g  蜈蚣5g    白花蛇舌草30g  六味地黄丸12g(包) 方中以三棱、莪术、赤芍活血祛瘀，消化癥积为君药，其中川芎为“血中之气药”，又为本方的引经药；白花蛇舌草、茯苓、生薏苡仁、天龙、水红花子清热解毒，散结抗癌为臣药；全蝎、蜈蚣息风通络止痛，六味地黄丸滋阴补肾以养脑，使攻邪不忘扶正，避免消瘀化积之品耗阴伤正，共为佐使药。 若呕吐者加旋覆花、代赭石；视物不清加决明子、青葙子、枸杞子；夜寐不安者加夜交藤、茯神、龙齿；神疲倦怠、口干引饮者以西洋参煎汤代茶；大便干者加蜂蜜，以润肠通便。 注：脑瘤饮（杨炳奎方） 三棱30g  莪术30g  川芎15g  赤芍30g  水红花子30g  白花蛇舌草30g  茯苓30g  生熟薏苡仁各30g  天龙4条  全蝎5g(后下)  蜈蚣1条  六味地黄丸12g(包) 3．火毒炽盛 主证：头痛头胀，如锥如刺，烦躁易怒，呕吐频作，或呈喷射状，面红耳赤，口苦尿黄，大便干结，舌红，苔黄或白而干，脉弦数。 证候分析：热毒炽盛，火性炎上，上扰清窍，故头痛头胀，如锥如刺。热毒内蕴，气机不利，肝络失和，胆不疏泄，可见烦躁易怒，面红耳赤，口苦。胃经热毒内结，胃气上逆，则呕吐频作，或呈喷射状。尿黄，大便干结，舌红，苔黄或白而干，脉弦数均属火炽毒盛之侯。 治法：泻火解毒，清肝散结 方药：龙胆泻肝汤（《医方集解》）加减 龙胆草10g  黄芩15g  栀子15g  白花蛇舌草30g 半边莲15g  莪术10g  蜈蚣6g    大黄5g 车前子15g  泽泻10g  生地15g  薏苡仁30g 柴胡10g    甘草5g 方中以龙胆草大苦大寒，上清肝胆实火、下泻肝胆湿热为君药；黄芩、栀子、白花蛇舌草、半边莲、莪术、蜈蚣泻火解毒抗癌瘤，并助龙胆草清实火之力；大黄泻下攻积，引火下泄；车前子、泽泻、薏苡仁泻火利水，导火下行共为臣药；生地养阴，使祛邪不伤正；柴胡疏畅肝胆，又引诸药归于肝经；甘草调和诸药而共为佐使药。 若呕吐甚者加旋覆花、代赭石、姜竹茹、姜黄连、石决明，另吞羚羊角粉，一日三次，每次3g。 4．肝肾阴虚 主证：头痛隐隐，时作时止，耳鸣眩晕，视物不清，肢体麻木，大便偏干，小便短赤，舌质红，少苔，脉细数或虚细。 证候分析：脑为髓海，其主在肾，肾阴亏虚髓不上荣，脑海空虚，故头痛隐隐，时作时止，耳鸣眩晕。肝肾同源，肝阴不足，目睛、筋脉失养，则视物不清，肢体麻木。肝肾阴虚而生内热，肠道失润，故大便偏干，小便短赤。舌质红，少苔，脉细数或虚细均为肝肾阴虚之象。 治法：滋补肝肾，祛风通窍 方药：杞菊地黄丸(《医级》)加减 熟地30g  龟甲10g  枸杞子15g  菊花15g 山药15g  泽泻10g  山茱萸15g  丹皮10g 茯苓10g  川芎10g  僵蚕10g。 方中以熟地、龟甲滋阴补肾，填精益髓，壮水制火为君药；枸杞子、菊花、山茱萸补益肝肾，山药补益脾阴为臣药；泽泻利湿泄浊，并防熟地滋阴恋邪，丹皮清泄相火，茯苓淡渗利湿，并助山药之健运为佐药；川芎活血消积，引诸药直达脑部病所，僵蚕祛风通络，解毒散结共为使药。 若头痛甚者加全蝎、莪术；视物不清或复视者另服石斛夜光丸；大便干结者加生地、何首乌；自汗、盗汗加黄精、糯稻根、煅龙骨、煅牡蛎。 辨病治疗 一、内服药 1．常用中草药 三棱：苦、辛、平。破血行气，消积止痛。《开宝本草》：“主老癖癥瘕结块，积聚结块。”治脑瘤属气血结积，瘀血凝滞者。煎服，6～15g，醋炙可加强止痛作用。 夏枯草：苦、辛、寒。清肝火，散郁结。《本经》：“主寒热，瘰疬、鼠瘘、头疮、破癥，散瘿结气，脚肿湿痹。”《本草正义》：“破癥散结。”治脑瘤属痰火、热毒郁结者。煎服，10～15g，或熬膏服。 赤芍：苦，微寒。清热凉血，活血散瘀。《本经》：“主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便。”《别录》：“散恶血，逐贼血……消痈肿。”治脑瘤属血热瘀滞者。煎服，6～15g。 川芎：辛，温。活血行气，祛风止痛。《本经》：“主中风入脑头痛，寒痹，筋挛缓急，金疮，妇人血闭无子。”治脑瘤属血瘀气滞者。煎服，6～15g。 天龙：咸，寒。有小毒。祛风，定惊，止痛，散结。《纲目》：“治血积成痞。”《丹溪摘元方》：“治反胃膈气。”治脑瘤属气滞血瘀，经络阻塞，凝结成积者。煎服，3～6g；研粉吞服，每次1～2g，一日2～3次。 2．常用中成药 （1）安宫牛黄丸（《温病条辨》）：由牛黄、郁金、水牛角、黄连、山栀、朱砂、雄黄、梅片、麝香、珍珠等组成，有豁痰开窍的功效，成人病重体实者每服3~6g（1～2粒），凉开水送服，不效者可酌情再服，每日2～3次，小儿1.5g(半粒)，昏迷不能服用时，可将本品化开，鼻饲给药，适用于各型见有窍闭神昏、颈项强直者。 （2）六味地黄丸（《小儿药证直诀》）：由熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、茯苓、丹皮组成，有滋补肝肾的功效，成人每次3g，每日3次，用于脑瘤中后期及术后、放化疗后体虚及肾虚者。 （3）小金丹（《外科全生集》）：由白胶香、草乌、五灵脂、地龙、木鳖、乳香、没药、麝香、黑炭等组成，有祛痰通络，解毒散结的功效，每丸2.5g，每次2～5丸，每日3次，用于脑瘤属实证、阴虚者。 二、外治法 1．鲜金剪刀草根适量，清水洗净，加少量食盐捣烂，外敷于肿瘤相应的部位，厚度0.5～1.0厘米，24～36小时取下即可。局部灼痛，皮肤起泡，用针挑破。用于颅内肿瘤。 2．蚯蚓30 g，冰片1g，麝香0.5g。蚯蚓焙干研末，与冰片、麝香共为小丸如绿豆大，每次用1丸纳鼻中，每天1～2次。适用于脑恶性胶质瘤头痛较甚者。 三、针灸 如脑瘤及脑转移瘤出现了偏瘫，可以给予适当的针灸治疗，以促进肢体的恢复。常用穴位多选百会、头维、内关、合谷、风府、足三里、三阴交、太冲、阳陵泉等，每次选主穴2～3个，配穴3～4个，多采用平补平泻手法。每日针刺1次，每次留针15～20分钟，10天为1疗程。 急症与兼症 一、癫痫发作：突然出现昏仆，不省人事，肢体抽搐或颤动，喉中痰鸣或口吐涎沫，发作间期如同常人，多有头痛头晕、胸闷、善伸欠等先兆。若发作时面色潮红，紫红继而青紫或苍白，牙关紧闭，手足抽搐，喉中痰鸣或吐涎沫多，舌质红，苔黄腻或白腻，脉弦数或弦滑者为阳痫，宜清热化痰，熄风定痫，可服用定痫丸（《医学心悟》）；若发作时面色晦暗萎黄，手足清冷，偃卧拘急或颤动，抽搐时发，口吐涎沫，或仅仅表现为呆木无知，不闻不见，不动不语，舌质淡，苔白厚腻，脉沉细或沉迟，此证属阴痫，治宜温阳除痰，顺气定痫，方用五生丸（《证治准绳》）以二陈汤送服。临床上多配合熄风止痉通络之全蝎、蜈蚣、僵蚕等以加强疗效。 二、偏瘫：症见肢体不能自主活动，肌力下降，有的偏身麻木，甚则感觉完全丧失。因风湿阻络者多伴有脘闷纳呆、体重身倦，头痛头晕，或呕呃涎多，可选半夏白术天麻汤（《医学心悟》）加味；因阴虚阳亢，夹风痰上扰，经脉失养者平时多见眩晕，耳鸣目眩，少眠多梦，腰酸腿软，走路时自觉头重脚轻，多伴有口眼 斜，言语不利，治疗宜滋养肝肾，熄风通络，可选镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）；因瘀血阻络者平时可见头痛如针刺，痛有定处，舌质紫暗或有瘀斑，舌底脉络增粗，以补阳还五汤（《医林改错》）加减。 三、昏迷：神志模糊，不省人事，多由脑疝所致，临床多配合西药降低颅内压。中药亦可辨证用药，如属痰浊蒙蔽清窍者，可见喘促痰鸣，痰涎壅盛，神志呆滞，时昏时醒，苔腻而厚，脉濡数或滑数，用菖蒲郁金汤（《温病条辨》）或涤痰汤（《证治准绳》）豁痰开窍，重者加服玉枢丹（《百一选方》）每日2～3次，灌服或鼻饲；因阴津枯竭、清窍失养可见患者形体羸瘦，口干舌红苔光脉细数，可用大剂生脉饮或独参汤灌服；肝阳鸱张所致神昏者，多表现为肢体偏瘫，鼾声时作，苔黄少津，脉弦滑而数，可用羚角钩藤汤（《通俗伤寒论》）加减，热象重者加用至宝丹（《太平惠民和剂局方》）。 中医临床特色 颅内肿瘤的治疗目前虽然以手术切除为主，但离彻底根治尚有较大距离，对于一些恶性程度较高的肿瘤，如胶质细胞瘤，因其生长多不规则，境界不清和多源性生长，所以手术很难切除干净，其治愈率低、复发率高，手术和非手术疗法效果均不理想。还有一些特殊部位的肿瘤无法手术，而放化疗的效果又欠佳，中医药可以在这一领域发挥出其特长。 《丹溪心法》谓：“痰之为物，随气升降，无处不在”，痰之为患，可以影响气机升降和气血运行，导致气血凝滞与停聚，许多学者从痰入手，陈氏[1]自拟益气化痰散(黄芪、白术、僵蚕、制半夏、白附子、胆南星、全蝎、石菖蒲、蜈蚣)治疗12例颅内肿瘤，基本治愈2例，显效3例，有效4例，无效3例，总有效率75%。许氏[2]自拟消瘀化痰汤(丹参、葛根、昆布、海藻、夏枯草、白芷各15g，川芎、桃仁各12g，生牡蛎、天葵子各30g)治疗脑垂体瘤4例，生存5年～10年，疗效满意。周氏[3]以息风化痰为主，自拟化瘤汤(归尾、赤芍、红花、桃仁、水蛭各10g，丹参20g，半边莲、白花蛇舌草各30g)加减全蝎、僵蚕、蜈蚣、天麻、钩藤、川贝、鸡血藤等共治5例脑血管瘤，生存2～7年。脑为元神之府，是精髓与神明汇集发出之处，依赖气血运行才得以维持其主宰神明之功能，临床观察表明，颅内肿瘤早期，血瘀指征明显，化瘀是许多学者常用治法之一。沈氏[4]以血府逐瘀汤加减治疗垂体瘤2例，1例术后残瘤5年治疗后症状消失，1例微腺瘤10个月治疗后症状改善。杨氏[5]等以祛瘀、消肿、散结立意，自制平瘤合剂治疗颅内胶质瘤术后复发46例，主要药物有蛇六谷、天龙、水蛭、川芎、三棱、莪术、昆布、夏枯草等，总有效率达72％，五年生存率达32.2％，其治疗前后的NK细胞活性、TNF、PR、ERFR、LTR的对比结果发现治疗后有明显提高（P<0.01）。                                (章永红，任凤梅) 参考文献 [1] 陈国圣.健脾化痰法治脑瘤体会[J].江西中医药,1998,29(4):24. [2] 许秀菊.消瘀化痰法治疗脑垂体瘤4例[J].中医杂志,1984(12):30. [3] 周容华.自拟“化瘤汤”对肿瘤的治疗[J].中医杂志,1993(4):19. [4] 卢传坚.沈炎南教授治疗垂体瘤经验[J].新中医,1992(5):13. [5] 杨炳奎,龙丰,陆菊星.平瘤合剂治疗胶质瘤术后复发46例的临床观察[J].上海中医药杂志.1996,30(9):6-7.