莫西沙星治疗泌尿生殖系感染临床意义的研究

莫西沙星治疗泌尿生殖系感染临床意义的研究 南方医科大学级硕士学位 莫西沙星治疗泌尿生殖系感染临床意义的研究‘ ‘ 一 ? 一课题来源: 导师指定 专 业 名 称 药理学 学位申请人 慕燕萍 王 指 导 教 师 勇教授 答辩委员会主席 刘中秋教授 答辩委员会成员 笙 论文评阅人 凌莉 教授 黄河清教授日 年月 广州硕士学位论文 莫西沙星治疗泌尿生殖系感染临床意义的 研究 硕士研究生:慕燕萍 指导老师:王勇教授 摘要 泌尿生殖系感染是人类常见病和多发病,发病率仅次于呼吸道感染。在美 国,每年有超过百万人因泌尿生殖系感染而就医,约%的社区抗菌药处方 涉及治疗泌尿道感染,泌尿生殖系感染造成的直接和间接的经济损失仅在美国 已经超过了亿美元。与美国相比,我国人口基数更大,卫生状况更差,发病 人数更多,并且,随着人们生活方式的改变,近年来泌尿生殖系感染的发病率 逐年上升。由于泌尿生殖系的解剖特点和治疗的不,泌尿生殖系感染特别 容易复发,若不倍加关注,将给社会和患者健康带来巨大的威胁。 泌尿生殖系感染中常见病原菌为大肠埃希菌、肠球菌属、葡糖球菌属、肺 炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等,近年来支原体、衣原体等非典型病原体感染逐 渐增多。喹诺酮类药物在尿液和泌尿生殖系组织中的浓度较高、持续时间较长, 对上述大多数泌尿生殖系感染病原菌具有良好的作用,是临床治疗泌尿生殖系 感染宜选药物之一。目前,推荐用于泌尿生殖系感染的喹诺酮类包括诺氟沙星、 环丙沙星、左氧氟沙星和加替沙星。随着第四代喹诺酮类抗菌药物的问世,新 一代喹诺酮类抗菌药物也在泌尿生殖系感染中大量应用,其中包括莫西沙星。 莫西沙星是第四代喹诺酮类抗菌药物,作用机制为干扰、?拓扑异构酶, 该酶是控制拓扑和在复制、修复和转录过程的关键酶。莫西沙星的 化学结构不同于其他氟喹诺酮类,位引入碳氧基,位有二氮杂环。不但保留摘要 原有喹诺酮类药对.茵的活性,而且位碳甲氧基增加了对菌的活性,对 非典型病原菌如衣原体、支原体、军团菌也非常有效,对有芽孢和无芽孢的厌 氧菌具有显著的活性。研究表明,莫西沙星的.甲氧基部分与.氢部分相比具 有对革兰阳性菌高活性和耐药突变的低选择性,位甲氧基能显著提高喹诺酮类 化合物对紫外光的稳定性,可使莫西沙星的光毒性消失;位的二氮杂环取代能 阻止活性流出,该活性流出为氟喹诺酮耐药机制。莫西沙星对.内酰胺类、大 环内酯类、氨基糖苷类和四环素类抗生素耐药的细菌有效,且和这些抗菌药物 无交叉耐药性。莫西沙星被称为呼吸喹诺酮,肺组织穿透力强,每日一次 即可使血浆和组织药物浓度达到并维持治疗效果,常用于呼吸道感染的经验治 疗。莫西沙星的抗感染治疗领域在不断扩大:年月批准莫西沙星 单药治疗复杂腹腔感染;年月欧洲药品管理局批准莫西沙星治疗盆腔炎 症性疾病。如今,莫西沙星的使用说明书指出其适应症是患有上呼吸道和下呼 吸道感染的成人童岁,如:急性窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得 性肺炎;皮肤和软组织感染;复杂腹腔感染包括混合细菌感染,如脓肿。根据 莫西沙星的抗菌谱、药代动力学特征、组织及体液的高浓度分布和临床经验, 有专家认为莫西沙星在治疗泌尿生殖系感染理应具有疗效,所以在临床实际工 作中,许多临床医生已经尝试用莫西沙星治疗泌尿生殖系感染。那么,莫西沙 星治疗泌尿生殖系感染是否利大于弊,不能妄下结论,有待于进一步的研究。 本研究拟从两方面研究莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的临床意义。一、在 不干扰临床治疗的情况下,通过回顾性队列研究分析莫西沙星与环丙沙星、头 孢哌酮钠/他唑巴坦钠治疗泌尿生殖系感染的临床疗效,根据药物经济学原理进 行药物利用指数和成本.效果分析。二、基于循证医学的方法,检索并收集关于 莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的随机对照临床试验进行分析,评价莫西沙 星在治疗泌尿生殖系感染中的疗效及安全性,为临床合理用药提供循证依据。 研究方法 、第一部分:莫西沙星临床用药分析。调查分析我院莫西沙星用于泌尿外科和 治疗泌尿生殖系感染的情况。 硕士学位论文 、第二部分:回顾性队列研究莫西沙星与环丙沙星、头孢哌酮钠/他唑巴坦钠 治 疗泌尿生殖系感染的临床疗效及成本.效果分析。计算痊愈率、临床总有效 率、 药物利用指数和成本.效果比。 、第三部分:莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的系统评价。 文献的收集:电子检索年月前发表在、循证 .医学数据库、 、 、.、 、中国生物医学文献数据库、中国期刊网、 万方数据、维普资讯的文献。 制定文献纳入和排除:根据研究的目的制定符合本研究的文献纳 入和排除标准。 纳入研究的方法学质量评价:各纳入试验的方法学质量评价根据 ..和等推荐的方法进行文献质量评价。 数据收集:根据纳入标准和排除标准筛选文献后,提取基线数据和 分析所需要的数据等。 资料分析:确定统计分析方法,包括疗效分析统计量、可信区间的估 计、异质性检验、模型的选择及敏感性分析。 统计方法与统计软件 、第二部分:计数资料用率、计量资料用?进行描述;计数资料采用检验; ,差异具有统计学意义时,采用进行 计量资料用. 多重比较。所有统计分析均用.软件包完成。 .软件对数据进行分析。合 、第三部分:采用协作网 并结果采用相对危险度承为疗效分析统计量,并采用%可信区间 ,表示。纳入研究的异质性采用检验,以. 为检验水准,用尸评估异质性大小。当检验结果出现异质性时,选择随机效。 应模型 ,反之则选择固定效应模型 结果 、莫西沙星在本院应用情况如下:从感染类型分析,莫西沙星主要应于上下呼 摘要 吸道感染和泌尿生殖系感染,分别占治疗用药病例数的.%和.%; 从各科室应用分布上看,泌尿外科的病例占.%,普外科病例占.%, 心内科占.%,呼吸内科占.%。莫西沙星在我院用于治疗泌尿生殖 ‘ 系感染比较常见。 、回顾性队列研究莫西沙星与环丙沙星、头孢哌酮/他唑巴坦钠治疗泌尿生 殖系 感染的疗效,结果显示组的临床痊愈率与临床总有效率的比较,差异无显 著性。 、莫西沙星组的药物利用指数为,环丙沙星为.,头孢哌酮/他唑巴坦钠的 为.。 、莫西沙星组、环丙沙星和头孢哌酮钠/他唑巴坦钠组的成本.效果比分别为 .元、.元和.元,环丙沙星组的成本.效果比最低。 、分析结果显示:莫西沙星组的临床痊愈率.%/高于对照 组.%/】,差异有统计学意义?.,%.,., .】;莫西沙星组的临床总有效率【.%/】高于对照组 【.%/】,差异有统计学意义汛.,%.,., .】;莫西沙星组的病原菌清除率【.%/ 高于对照组 .%/ 】,差异无统计学意义.,%.,., .】;莫西沙星组的不良反应发生率【.%/】低于对照组 【.%/】,但差异无统计学意义砌.,%.,., .。 、亚组分析: 莫西沙星治疗盆腔炎的亚组分析:莫西沙星组与对照组的临床痊愈率 【江.,%.,.,.、病原菌清除率【.,%., .,.】以及不良反应发生率.,%.,.,.拘差 异均无统计学意义。 莫西沙星治疗尿路感染的亚组分析:莫西沙星组的临床痊愈率率【汛., %.,.,.、临床总有效率?.,%.,., 硕士学位论文 .、病原菌清除率.,%.,.,.均高于对照组,但 无统计学差异,莫西沙星组的不良反应发生率.,%.,., 。】低于对照组,差异无统计学意义。 莫西沙星治疗非淋菌性尿道炎的亚组分析:莫西沙星组的临床痊愈率高 于对照组,但差异无统计学意义.,%.,.,.】;莫西 沙星组的临床总有效率高于对照组,差异有统计学意义.,%., .。.;莫西沙星组的不良反应发生率与对照组相比,差异无统计学 意义对. ,%.,.,.。 莫西沙星与左氧氟沙星的比较:莫西沙星组的临床总有效率高于左氧氟 沙星,差异具有统计学意义.,%.,.,.;莫西沙星 组的痊愈率、病原菌清除率和不良反应发生率与左氧氟沙星相比,无显著差 异【痊愈率:冰.,%.,.,.;病原菌清除率:沦., %.,.,.;不良反应发生率:砒.,%.,., .。 莫西沙星与环丙沙星的比较:莫西沙星组的痊愈率、临床总有效率和病 原菌清除率均高于环丙沙星组,差异有统计学意义痊愈率:噼., %.,.,.;临床总有效率:滁.,%.,., .;病原菌清除率:噼.,%.,.,.。 莫西沙星与司帕沙星的比较:莫西沙星组的痊愈率、临床总有效率、病 原菌清除率和不良反应发生率与司帕沙星相比,差异无统计学意义痊愈率: 冰.,%.,.,.;临床总有效率:砌净.,%., .,.;病原菌清除率:王冰.,%.,.,.;不良反 应发生率:.,%.,.,.。 莫西沙星与加替沙星的比较:莫西沙星组与加替沙星组比较,痊愈率、 临床总有效率、病原菌清除率和不良反应发生率均无显著差异【痊愈率: 砌净.,%.,.,.;临床总有效率:刚净.,%., .,.;病原菌清除率:砌.,%.,.,.;不良反 摘要 应发生率:?.,%.,.,.。 结论 、尽管目前莫西沙星的适应症尚未包括泌尿生殖系感染,根据莫西沙星的抗 菌 谱和临床经验,有专家认为莫西沙星理应治疗泌尿生殖系感染具有疗效,所 以在临床实际工作中,许多临床医生已经尝试用莫西沙星治疗泌尿生殖系感 染。调查分析发现,在我院,莫西沙星用于治疗泌尿生殖系感染比较常见。 、莫西沙星与环丙沙星、头孢哌酮钠/他唑巴坦钠相比,疗效无显著性差异, 成 本.效果比优于头孢哌酮钠/他唑巴坦钠,高于环丙沙星。莫西沙星是治疗泌 尿生殖系感染疗效确切且用法用量方便、成本较低的治疗。 、从目前的研究结果看,莫西沙星在治疗泌尿生殖系感染中的疗效是肯定的, 并且不良反应较低。莫西沙星用于泌尿生殖系感染是一种非常有前景的治疗 方案,可以作为治疗泌尿生殖系感染的一种备选方案。莫西沙星的用法用量 服或静脉滴注给药,能提高住院病人特别是门 简便,每天只需一次 诊病人的依从性。当然随着新的临床研究证据的不断出现,分析的结论 应不断加以更新,而更合理可靠的结论还需要更多高质量的来验证和 支持。 关键词 莫西沙星拜复乐泌尿生殖系感染 药物利用指数成本.效果分析分 析 硕士学位论文 。 ‘ ? 一: :. . . . %. .、, . . . , .、、 . ,. , ,, , .? . , , , . . .,? ? ,. . .? . , . ’. ., . / . . 、.:硕士学位论文 . 、 :/ . 、 、 . . 、 :. : , , , ,. , , ,. :. , , : ,.、.:. . . 、 : . . 、 , . % .% .%..%, .%.%.. 、 / . 、/.. ,. 、 /. . . , . 、 :刚.,%. ,. ,.; :.,%.,.,.. :?.,%.,.,.; :.,%.,.,. . 、 :: , :., 丽 %.,.,.; :.,%., . ,芦.; :.,%.,.,.. : ,, :噼.,%.,. ,尸:.; :., %.,.,. ; :.,%., :鼬. .,胆.; ,%.,.,.. : 硕士学位论文 .,%.,.,., :.,%., .,.; :.,%.,.,.. :、, ., %.,. ,., , :., :净.,%.,.,卢.; %.,.,.; :.,%.,., .. , :谢 :?.,%.,., .; :.,%.,.,.; :.,%.,.,仁. 】, 谢 : , :对净., 、?:犯. ,%.,., %.,. ,.; :.,%.,.,尸..; .; :.,%.,.,.. ,: .:净., :冰. %.,. ,.; ,%.,., :.,%.,.,卢 .; . :.,%.,.,.. ’ 、,.’ . 、 / , . / / .、 , . . /, . ?.;; : ;;?硕士学位论文 目 录 摘 要?.??.. 第一部分莫西沙星临床用药分析??. 前言资料来源与处理 结果讨论 参考文献?: 第二部分莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的临床疗效及成本一效果分 】.........??.................................................... ..............................?........... 前言资料与方法?。结果?. 讨论?. 参考文献第三部分莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的系统评价??. 前言?. 资料与方法结果?. 讨论?. 参考文献??. 结论? 综 述..目 录 英文缩略词表?。 攻读学位期间发表论文致‘澍.. 南方医科大学学位论文原创性声明?.. 统计学证明.硕士学位论文 第一部分莫西沙星临床用药分析 前言 莫西沙星是由德国公司研发的第四代喹诺酮类广谱 抗菌药物。最初于年在欧洲和美国被批准上市,年月在中国上市。 莫西沙星是含.甲氧基的喹诺酮类抗菌药,既保持了早期喹诺酮类抗菌药对革 兰阴性菌的抗菌活性,又增强了对革兰阳性菌、厌氧菌及非典型病原菌如支原 体、衣原体和军团菌的抗菌活性【,。莫西沙星杀菌作用机制为干扰拓扑异构酶 和?。拓扑异构酶是控制拓扑和复制、修复和转录中关键的酶。 莫西沙星是浓度依赖型抗生素,最低杀菌浓度和最低抑菌浓度基本一致。该药 在唾液、鼻与支气管分泌物及鼻腔黏膜、皮肤、皮下组织、骨骼肌组织可获得 较高的药物浓度,其总药物浓度高于血浆浓度【。另外经检测发现,在腹腔组织 及体液和女性生殖道中有高药物浓度。莫西沙星.位甲氧基不仅增强了抗厌氧 菌的活性和延缓了耐药性的发生,而且提高莫西沙星对紫外光的稳定性,使莫 西沙星的光毒性消失【】;.位上庞大的阿扎双环二氮杂环取代基能同时抑制 拓扑异构酶和?,并阻止微生物主动外排,该主动外排为氟喹诺酮的耐药机 制。 莫西沙星上市以来,在国内外临床上得到广泛应用,适应症不断扩大,从 治疗急性细菌性鼻窦炎、慢性支气管炎急性发作和社区获得性肺炎】,到治疗复 杂性腹腔感涮等,都取得了良好的疗效。基于莫西沙星良好的抗菌谱及药代动 力学特点,近年来,莫西沙星在治疗泌尿生殖系感染中也有应用,较多的文献 报道了莫西沙星治疗泌尿生殖系感染具有良好的疗效。但莫西沙星说明书中的 适应症尚未包含泌尿生殖系感染。为了解莫西沙星在我院住院患者中用于治疗 泌尿生殖系感染的情况,我们对年月到年月期间莫西沙星临床应 用情况进行了调查分析。第一部分莫西沙星临床用药分析 资料来源与处理 通过医院信息系统收集年月至年月期间使用过莫西沙星的住 院病例。调查分析莫西沙星在本院的使用情况。 结果 .各科室使用莫西沙星的情况 年月至年月期间,共收集我院住院患者使用莫西沙星的病 例份。男性患者例,女性例,平均年龄为.:.岁。分 布于全院个临床科室中的个科室,具体的科室分布情况见表.。其中前 位为泌尿外科.%/、普外科.%/、心内科.% /、呼吸内科.%/和肝胆外科.%/图 】。 表.莫西沙星用于各科室的情况 硕士学位论文 ? 彰 科室 图.莫西沙星在各科室使用情况分布图 ?第一部分莫西沙星临床用药分析 .莫西沙星用于治疗感染性疾病的情况 根据用药时有无明确的感染证据,抗生素治疗分为治疗性用药和预防性用 药。治疗性用药是指有明确的细菌感染,外周血白细胞总数和中性粒细胞升 高, 体温升高,痰、血、便等细菌培养阳性;肿瘤和血液病患者化疗后粒细胞减少 者的发热。预防性应用抗生素指在感染尚未发生即开始应用,包括内科及儿 科 预防用药和外科手术预防用药。在所调查的份病例中,莫西沙星治疗用药 例,占.%;预防用药例,占.%表.。莫西沙星治疗感染 性疾病的应用情况见表.。其中,主要应用于上下呼吸道感染,例,占 .%;用于治疗泌尿生殖系感染例,占.%;用于治疗胆道感染 例,占.%等。例预防性使用莫西沙星的患者中,例为外科手术预防 用药,占.%;例为内科预防用药,例无指征用药见表.。 表莫西沙星治疗感染性疾病的应用情况硕士学位论文 表.预防性使用莫西沙星的情况一 讨论 莫西沙星是第四代新型.甲氧基喹诺酮类抗菌药物,集广谱、高效、低毒、 无光毒性、不良反应少、耐药性低、使用方便等众多优点于一身。目前,莫西 沙星的适应症为成人上呼吸道和下呼吸道感染,如:急性窦炎,慢性支气管炎 急性发作,社区获得性肺炎;皮肤和软组织感染;复杂性腹腔感染。莫西沙星 有呼吸喹诺酮【】之称,推荐用于上下呼吸道感染。在我国社区获得性肺炎【和医 院获得性肺炎【,】的指南中均作为一线用药。调查分析莫西沙星在我院的用药情 况得知,有“呼吸喹诺酮’’之称的莫西沙星在泌尿外科使用的病例达.%, 位居第一位,其次为普外科.%、心内科.%和呼吸内科.%等,我 院泌尿外科、普外科和心内科的住院患者多,这可能是导致莫西沙星用于以上 个科室患者较多的原因。进一步分析莫西沙星治疗感染性疾病的种类,发现莫 西沙星用于上下呼吸道感染占治疗用药病例数的.%,排在第二位的是泌尿 生殖系感染,占.%。莫西沙星的适应症为上下呼吸道感染、皮肤和软组织 感染、复杂腹腔感染。在我院,莫西沙星超适应症使用的情况并不少见,其中 超适应症用于泌尿生殖系感染为最常见。 在所调查的病例中,.%使用莫西沙星的目的是预防性用药,但这是否 为合理用药呢通过对预防使用的原因分析,发现我院莫西沙星预防用药存在 较大的问题。本研究所调查的病例,有例外科手术预防性使用莫西沙星, 占总调查病例数的.%,占预防用药病例数的.%。而年《卫生部第一部分莫西沙星临床用药分析 办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》中规定氟喹诺酮类药物 除泌尿系统外,不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。有专家认为氟喹 诺酮类抗菌药物中仅有环丙沙星可用于泌尿外科手术预防用药。也有学者认为 喹诺酮类药物不宜作为涉及肠道或泌尿手术的围手术期的预防用药【?。年, 《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》号文件也明 确规定要严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。我院不合理使 用莫西沙星作为预防用药的情况应该重视,应在抗生素专项整治活动进行整顿, 避免造成抗菌药物的滥用和国家医疗卫生资源的浪费。 综上所述,莫西沙星在我院用于治疗泌尿生殖系感染或用于泌尿外科的患 者情况并不罕见。尽管目前莫西沙星的适应症尚未包括泌尿生殖系感染,不过 根据莫西沙星的抗菌谱和临床经验,有专家认为莫西沙星理应治疗泌尿生殖系 感染具有疗效,所以在临床实际工作中,许多临床医生已经尝试用莫西沙星治 疗泌尿生殖系感染。相关的研究文献和综述也证实莫西沙星对泌尿生殖系感染 具有良好的疗效‘以。但是,莫西沙星治疗泌尿生殖系感染是否利大于弊不能 。 妄下结论,还有待于进一步的研究。 下一部分将分析莫西沙星用于泌尿生殖系感染的疗效和药物经济学价值。 参考文献, ..,,:. 眩 , , . , ., . ,,:?.. 呤, ,?. ,:. 心 张英,赵志刚,张杰.莫西沙星一种新的氟喹诺酮类药物.中国临 硕士学位论文 床药理学杂志,,:?. .: , .,,:?. . , , , ? : . ,:. . , , , ? :.心,, : .. 社区获得性肺炎诊断和治疗指南】.中华结核和呼吸杂志,. 中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南草案【.现 代实用医学,,:.. ., , ,? :? . , ,:. 张婴元.喹诺酮类抗菌药的合理应用】.北京:. 门幻 杨俊,张春娟,高永贵.喹诺酮类抗菌药物一莫西沙星的临床应用【】.哈 尔滨医药, :,.. 广 龃 ,; , , .:?. 钔 郑海珍.莫西沙星与左氧氟沙星治疗泌尿道感染的疗效及成本.效果分析 叨.中国药业,,:. , 朝 张英皓,陆鉴臻.莫西沙星与加替沙星治疗泌尿系统感染的成本.效果分 . 析【】.中国医师进修杂志,, : 第二部分莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的临床疗效及成本一效果分析 第二部分莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的 临床疗效及成本.效果分析 前言 泌尿生殖系感染是人类的常见病和多发病,发病率仅次于呼吸道及胃肠道感 染。我国泌尿生殖系感染的发病率有逐年上升的趋势,其中以大肠埃希茵所 致 感染多见【。目前临床上有不同的治疗方案,合理选择抗菌药物,制定安全、 有 效、经济的治疗方案,以减少不良反应和细菌耐药性的发生,减轻患者的痛苦 及经济负担已成为亟待解决的问题。 目前喹诺酮类和头孢菌素类是治疗泌尿生殖系感染比较受青睐的抗菌药物。 莫西沙星是第四代喹诺酮类抗菌药,第一部分的研究结果显示莫西沙星在我院 用于治疗泌尿生殖系感染较常见,疗效有待于进一步的评价。环丙沙星是第三 代喹诺酮类抗菌药,通过干扰细菌的合成而导致细菌死亡,常用于治疗泌 尿生殖系感染、呼吸道感染、胃肠道感染、皮肤软组织感染等。头孢哌酮钠/ 他唑巴坦钠是临床上常用于治疗泌尿生殖系感染的抗生素与酶抑制剂的复合 剂。据文献报道头孢哌酮钠他唑巴坦钠:复方制剂显示了极好的增效作用, 尤其对大肠杆菌和肺炎克雷伯菌具有明显增效作用】。 本部分旨在评价莫西沙星、环丙沙星和头孢哌酮钠/他唑巴坦钠治疗泌尿生 殖系感染的临床疗效,并根据药物经济学原理进行药物利用指数分析和成本.效 果分析,为临床合理选用抗菌药物治疗方案提供参考依据。 资料与方法 .资料来源 采用回顾性队列研究的方法,收集本院年月年月泌尿生殖 系感染的住院患者的病例资料,根据纳入标准,纳入例泌尿生殖系感染患 者。经临床症状、体征、实验室检查诊断为泌尿生殖系感染的患者,无泌尿生 硕士学位论文 殖系感染之外的感染,曾接受超过小时的全身抗生素治疗,但是经超过 小时抗生素非喹诺酮类和头孢菌素类抗菌药物治疗明显无效的患者均可以 纳入,排除怀孕、哺乳期妇女及有严重肝、肾功能损害的患者。 .治疗方案 例患者分为组,一组使用莫西沙星商品名:拜复乐, .,,静脉滴注或口服,疗程三;第二组使用环丙沙星商品名:西普 乐,.,,静脉注射,疗程芝:另一组使用头孢哌酮钠/ 他唑巴坦钠商品名为凯舒特、新朗欧、凯斯或乐灵,,静脉注射,疗程。 凯舒特与新朗欧的规格为.:.,凯斯为.:.,乐灵.为 .:.。凯舒特、新朗欧、凯斯和乐灵复方制剂中头孢哌酮钠与他唑巴坦 钠的比例均为:。 .疗效判断标准 按照卫生部颁布的《抗菌药物临床研究指导原则》,根据临床症状、体征、 实验室检查、细菌学检查进行综合评价,分为痊愈、显效、进步、无效级。 痊愈为症状、体征、实验室检查及病原菌检查均恢复正常;显效为病情明显 好 转,但上诉项中有项尚未完全恢复正常进步为用药后病情有所好转,但 不够明显;无效为用药后病情无明显进步或有所加重。痊愈和显效合计为 总有效,据此计算临床有效率。 .药物利用指数 参照《中华人民共和国药典临床用药须知版》、《中国国家处方集化 学药品与生物制品卷年版》、《新编药物学第版》及《药品的解 剖学治疗学化学分类索引及规定日剂量》,推算莫西沙星和头孢哌酮钠/他唑巴 坦钠的限定日剂量。计算用药频度和药物利用指数, 总用药量/,/田药总天数。以作为评价药品是否滥 用的指标,.,说明医生的日处方剂量大于;若.,说明医 生的日处方剂量低于。 .药物经济学分析 :部分莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的临床疗效及成本一效果分析 成本.效果分析. ,是用于评价某种治疗方 案所产生的最佳药物经济学效果【,应用成本与效果的比值表示每单位效果所花 费的成本,其目的在于选择达到某一治疗效果成本最低的治疗方案,最佳的成 本.效果并不意味着是费用最低的方案。成本效果分析需要的不是简单的降低成 本,而是在取得最佳治疗效果的同时治疗费用达到最合理水平。成本效果比 /成本/有效率。 .成本的确定 成本指在实施某一药物治疗的整个过程中所消耗的全部财力资源【。成本可 分为直接成本和间接成本。直接成本包括药费、检验费、检查费、治疗费、 护 理费、床位费等,以住院费表示。间接成本则包括患者家属及患者住院期间耽 误工作所造成的工资损失、陪护人员费用和饮食、交通等开销。结合研究的实 际情况,陪护费和各项开销无法计算,因此间接成本只考查患者在治疗期间的 误工费,以时间成本表示。时间成本按患者住院当年广东省就业人员平均日工 资×住院天数计算。总成本住院费时间成本,人均成本总成本/人数。 .统计学处理 计数资料用率、计量资料用;?进行描述;计数资料采用检验;计量资料 ,差异具有统计学意义时,采用进行多重比较。 用. 所有统计分析均用.软件包完成。 结果 .一般情况 共例患者,其中男例,女例,年龄岁。莫西沙星组男 例,女例,平均年龄为..岁,平均疗程为.匕.天,平均住院 天数为..天;环丙沙星组男例,女例,平均年龄为.. 岁,平均疗程为.. 天,平均住院天数为.:.天;头孢哌酮钠/他唑 巴坦钠组男例,女例,平均年龄为.:.岁,平均疗程为.士. 天,平均住院天数为.士.天。三组患者性别.,.、年龄 硕士学位论文 仁.,.的比较差异无统计学意义;疗程和住院天数的比较具有 统计学差异疗程:.,.;住院天数:.,.。多重 比较结果发现莫西沙星组的疗程与环丙沙星组、头孢哌酮钠/他唑巴坦钠组 比较 差异无统计学意义分别为.、.,环丙沙星组的疗程与头孢哌酮钠/ 他唑巴坦钠组比较差异具有统计学意义尸.;莫西沙星组的住院天数高 于环丙沙星组,差异具有统计学意义仁.,与头孢哌酮钠/他唑巴坦钠组 无显著差异.,环丙沙星组与孢哌酮钠/他唑巴坦钠组无显著差异 .】。 表.三组基线特征的比较.临床疗效 莫西沙星组总有效例,其中痊愈 例,总有效率和痊愈率分别为.%、 .%;环丙沙星组总有效例,其中痊愈例,痊愈率为.%,总有效 率为.%;头孢哌酮钠/他唑巴坦钠组总有效例,其中痊愈例,痊愈率 和总有效率分别为.%、.%。三组痊愈率比较,差异无显著性庐., .,三组总有效率比较,差异无显著性庐.,.,见表.。第二部分莫西沙星治疗泌 尿生殖系感染的临床疗效及成本一效果分析 表.三种治疗方案的临床疗效比较.药物利用指数 参考《中华人民共和国药典临床用药须知版》、《中国国家处方集化 学药品与生物制品卷年版》,《新编药物学第版》及《药品的解 剖学治疗学化学分类索引及规定日剂量》确定莫西沙星、环丙沙星和头孢哌 酮钠/他唑巴坦钠的值分别为. /、./和 /。莫西沙星组的 为,环丙沙星组为.,头孢哌酮钠/他唑巴坦钠组为.,均不大于,见表 。 表.三种治疗方案的药物利用指数比较 ? .成本.效果分析 ..时间成本 由于不同患者或患者家属的工资存在地区差异和行业差异,单独根据各人 实际情况进行时间成本核算的难度过大、可行性低,因此,本研究根据实际情 况,参考中华人民共和国国家统计局公布的至四年的《中国统计年鉴》, 获得广东省就业人员平均工资表.。 硕士学位论文 表广东省就业人员平均日工资 ..成本效果比 莫西沙星、环丙沙星和头孢哌酮钠/他唑巴坦钠的成本.效果分析见表.。 三组的成本效果比分别为.、.和.,即获得每单位效果莫西沙 星组所需要的成本是.元,环丙沙星组为.元,而头孢哌酮钠/他唑巴 坦钠为.元。 表.三种治疗方案的成本效果分析 总成本中的治疗药品的费用成本是患者最关心的成本,也是我们考查的重 点。表为只含莫西沙星、环丙沙星和头孢哌酮钠/他唑巴坦钠组药费的成本 效果比表.。莫西沙星组、环丙沙星组和头孢哌酮钠/他唑巴坦钠组的药费 成本效果比分别为.元、.元和.元。 表三组的药费成本效果比 第二部分莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的临床疗效及成本一效果分析 .敏感性分析 药物经济学分析中应用的数据具有不确定性和潜在的偏倚,这些难以控制 的因素对分析结果都有影响,所以必须对特殊因素进行假设和估算数据。敏感 性分析能了解参与分析的数据发生变动时对结论的影响,它对药物经济学的研 究结果的可信度有重要意义【。在本研究中,药价是最重要的影响因素,顺应国 家医改政策的变化,现假设药品降价%进行敏感度分析,见表.。敏感性分 析结果显示环丙沙星的/同样小于莫西沙星和头孢哌酮钠/他唑巴坦钠,与原 分析结果一样,可见成本.效果分析的结果可靠。 表.三组治疗方案的敏感性分析 讨论 在美国,每年有超过百万人因泌尿道感染而去就医,其中百万人是膀 胱炎患者【,引,每年大约%的社区抗菌药处方用于治疗泌尿道感染,费用超过 亿美元【】。泌尿道感染带来的直接和间接的经济损失仅仅在美国已经超过了 亿美元,给社会带来了巨大的经济负担。与美国相比,我国人口基数大、卫 生状况更差,泌尿生殖系感染的患病人数更多。因此正确合理用药,减少医疗 成本,减轻患者的经济负担成为药物经济学研究的重要内容。药物经济学的研 究目的是使用最少的医疗资源达到最大的社会经济效益。本文主要研究第四代 喹诺酮类抗菌药莫西沙星、第三代喹诺酮类药物环丙沙星和头孢类菌素加酶抑 制剂头孢哌酮钠/他唑巴坦钠的临床疗效,并进行药物经济学分析。 研究结果表明,莫西沙星组、环丙沙星组与头孢哌酮钠/他唑巴坦钠组三种 方案治疗泌尿生殖系感染的痊愈率和总有效率无显著差异,疗效相当。这提示 硕士学位论文 莫西沙星在治疗泌尿生殖系感染上的疗效是肯定的。药物利用指数,通 常作为判别临床用药是否滥用的标准。本研究中莫西沙星组、环丙沙星组与头 孢哌酮钠/他唑巴坦钠组的分别为、.和.,均小于或等于,说明 这种药物在治疗泌尿生殖系感染的用药剂量上是合理的,不存在超剂量使用 的现象。 近年来,药物经济学正受到国内外有关部门和医疗卫生人员的重视,我们 在给病人治疗的过程中应同时考虑药物的疗效、毒副作用和医药费用等,让病 人用最少的医药费获得最佳的治疗效果。本研究的成本.效果分析显示,环丙 沙 星组的成本.效果比最低,莫西沙星组获得每单位效果需花费成本.元,环 丙沙星需要.元,头孢哌酮钠/他唑巴坦钠则需要.元。环丙沙星组的 成本效果比最低,为最优方案。但考虑到本研究的实际情况,每组患者的身体 健康状况不一致,导致住院费和住院天数存在较大差异。总成本中的治疗药品 的费用成本是患者最关心的成本,也是我们考查的重点。因此,我们进行了只 考查治疗用药品费用的成本.效果分析。结果显示成本效果比最低的治疗方案还 是环丙沙星组,为.元,其次莫西沙星组为.元,头孢哌酮钠/他唑巴坦 钠组则是.元。在本回顾性队列研究中,环丙沙星治疗泌尿生殖系感染比莫 西沙星、头孢哌酮钠/他唑巴坦钠具有经济意义,而莫西沙星组与环丙沙星组的 成本效果比较接近,莫西沙星是药物经济学意义较优的治疗方案。 莫西沙星为浓度依赖型抗菌药物,半衰期约为,每天只需要静脉或口服 给药一次,用法用量简便,能提高患者的适应性。环丙沙星为浓度依赖 性抗菌药物,半衰期为.小时,需每天用药两次;头孢类抗菌药物为时间依赖 性,头孢哌酮钠/他唑巴坦钠需要每小时或小时静脉滴注次。作者认为莫 西沙星的用法比头孢哌酮钠/他唑巴坦钠更适合病人用药,能提高患者的依从性。 综上所述,莫西沙星与环丙沙星、头孢哌酮钠/他唑巴坦钠相比,疗效无显 著性差异,成本.效果比优于头孢哌酮钠/他唑巴坦钠,与环丙沙星较接近。因 此, 莫西沙星是治疗泌尿生殖系感染疗效确切且用法用量简便、成本较低的治疗 方 案,可供临床选择应用。第二部分莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的临床疗效 及成本一效果分析 参考文献 燕成岭,樊淑珍.尿路感染病原菌分布及耐药性分析【】.中国医药, ,:. 齐玉薇.环丙沙星的临床应用【】.医学理论与实践,,:. 胡云建,陈东科,张秀珍.头孢哌酮/他唑巴坦体外抗菌活性研究】.中国 临床药理学杂志,,:. 马嘉,陈盛新,裘雪友.医院开展药物利用研究的基本概念和方法】.中国 药学杂志,,:. 张顺国,陈敏玲,唐跃年,等.药物经济学研究方法川.医药导 报,, :. 中国药学会药物经济学专业委员会.中国药物经济学评价指南第稿】. 中国药物经济学,.. :,, :. . ,, ., , .. , ,:. . . ,, :. 硕士学位论文 第三部分莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的系统评价 前言 泌尿生殖系感染是人类的常见病和多发病,是引起急性疾病和慢性健康损 害的主要原因之一【】。泌尿系感染主要包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎;生殖 系感染中女性以宫颈炎、阴道炎和盆腔炎多见,男性以急、慢性前列腺炎多见。 在解剖结构上,女性尿道和阴道位置相近,男性尿道既是排尿通道也是排精管 道,这两个系统容易交叉感染,统称泌尿生殖系感染。 泌尿生殖系感染中常见病原菌为大肠埃希菌、肠球菌、葡萄球菌、肺炎克 雷伯菌、铜绿假单胞菌和奇异变形杆菌等【】。近年来支原体、衣原体等非典型病 原体感染逐渐增多【】。喹诺酮类抗菌药对上述大多数病原菌均具有良好的作用, 与其他抗生素相比,其治疗泌尿生殖系感染具有较好的疗效,这与该类药物在 尿液或泌尿生殖系组织中的浓度较高、有效浓度持续时间较长有关【。】。临床经 验证明喹诺酮类药物是治疗泌尿生殖系感染的宜选药物。 但随着喹诺酮类抗 菌药的广泛应用,病原体是对这类药物的耐药性也迅速产生与播散【】。耐药性的 迅速产生是治疗泌尿生殖系感染的一个主要障碍。寻找一个广谱、高效、低水 平耐药的新型喹诺酮类药物已经亟不可待。 莫西沙星是第四代广谱、高效的喹诺酮类抗菌药,其独特的化学结构决定 了它的抗菌活性,.甲氧基部分与.氢部分相比具有对革兰阳性菌高活性和耐药 突变的低选择性;.位上的二氮杂环可减少微生物主动外排所致的耐药喹诺酮 类交叉耐药的主要机制,因而病原菌不易对其产生耐药性;对非典型病原菌如 衣原体、支原体、军团菌也非常有效,对有芽孢和无芽孢的厌氧菌具有显著的 活性【,。。喹诺酮类抗菌药物的杀菌作用是通过抑制螺旋酶拓扑异构酶 和?,干扰复制来实现的。不同的氟喹诺酮类药物对于作用位点有不同 的亲和力,例如左氧氟沙星主要作用于拓扑异构酶?,而莫西沙星则同时作用 于和?,双靶点的作用机制进一步延缓了耐药的发生。研究还表明,莫西沙 第三部分莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的系统评价 星对.内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和四环素类抗生素耐药的细菌亦有 效,且和这些抗菌药物无交叉耐药性【】。 莫西沙星上市以来,在治疗急性窦炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得 性肺炎、皮肤和软组织感染以及复杂腹腔感染等取得了良好的疗效,相关的研 究文献和系统评价证实了莫西沙星在上述感染中的疗效。正因为莫西沙星具有 良好的药代动力学和组织、体液的高浓度及抗菌谱,有临床医生认为莫西沙星 用于治疗泌尿生殖系感染时应同样有疗效。近年来,在临床实际工作中,许多 临床医生已经尝试用莫西沙星治疗泌尿生殖系感染。越来越多的临床试验结果 也得出莫西沙星对泌尿生殖系感染有效的结论【.。 莫西沙星用于治疗泌尿生殖系感染属于超适应症用药,到目前为止,临床 医生对其是否应该用于泌尿生殖系感染及疗效如何仍然意见不统一。莫西沙星 治疗泌尿生殖系感染是否利大于弊不能妄下结论,有待于评价。因此本部分研 究拟用循证医学的方法,通过收集已发表的莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的相 关文献进行系统评价,用循证医学的方法探讨莫西沙星治疗泌尿生殖系感染 的 疗效与安全性,为临床合理应用提供循证依据。 资料与方法 .文献的收集 电子检索 年月前发表在、循证医学数据库、 、 、.、 、中国生物医学文献数据库、中国期刊网、万方数据、维普资讯的文献。 文献检索无语种限制。检索语言为英文或中文。英文检索词包括“’、 ‘‘’、‘‘ ’’、‘‘ ’’、‘‘ ”,中文检索词包括“莫西沙星”、“拜复乐”、“泌 ”、‘ 尿生殖系感染”、“泌尿道感染”、“泌尿系感染”。并根据检索所得文献的参 考文 献进行扩大检索。 .文献纳入标准和排除标准 硕士学位论文 ..文献纳入标准: ,。 研究类型:随机对照临床试验 研究对象:诊断为泌尿生殖系感染的患者,性别、年龄、疗程等方面差异 均无显著意义尸.,具有可比性。干预措施:所有的研究分为两组或 两组以上,实验组为莫西沙星,对照组为常规治疗抗菌药物。判断疗效及 安全性的指标:临床疗效判断标准按痊愈、显效、进步、无效四级评定,痊愈 与显效合计为临床有效,计算临床总有效率。病原菌学疗效判断标准按清除、 未清除、替换、再感染、无法评价级评价,清除和替换合计为病原菌学有效, 计算病原菌清除率。安全性指标以治疗和随访期间出现的不良反应患者的数量 来衡量。 ..文献排除标准: 未设对照组的文献;实验组除莫西沙星外,合并使用其他抗菌药物的文献; 试验方法设计不严格的文献,如样本资料交待不清或不全面、诊断及疗效判断 标准不规范;重复发表、个案报道、综述等文献。 .纳入试验的筛选 两位研究者独立根据纳入及排除标准筛选文献,排除明显不符合纳入标准 的试验,对可能符合纳入标准的试验阅读全文,以确定是否真正符合纳入标准。 两位研究者交叉核对纳入试验的结果,对有分歧而难以确定是否纳入的文献通 过双方讨论来决定是否纳入。 .资料提取 两位研究者按照本研究设计的表格进行数据提取,其中一位研究者负责提 取和录入资料,另一位研究者负责核对资料的准确性。对于资料缺乏的文献, 与临床试验负责人联系以获得所需要的数据。 .文献质量评价 】 ..和 各纳入试验的方法学质量评价根据 推荐的简单评估法分为、、三级。评价内容包括随机方法是否正确、分配 隐藏是否正确,是否实施盲法及是否报告失访和退出情况。?随机方法:详细 第三部分莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的系统评价 描述:采用随机数字表或计算机统计软件等产生随机序列分组;描述:报道分 组是随机化产生,未描述具体采用的随机化方法;未描述:文章未交代随机又 无法通过原作者获得信息。?分配隐藏:指采用一定的方法对患者进行分组, 使医生试验实施者和患者自己将被分在试验组或对照组不可预知。详细描 述: 产生分配序列者不参与纳入病例且采用不透光信封密封随机数字表或由计 算机 或专人产生并保密随机序列;描述:虽提及分配隐藏但未报道具体隐藏方法; 未描述:未提及是否采用分配隐藏。?盲法:是否采用盲法,盲法为单盲、双 盲或三盲;?失访/退出:是否报告失访人数或退出认识,失访人数是否在% 以内,是否采用了意向性处理 ,分析。将研究质量分为 、、三级: 级:低度偏倚,完全满足以上条质量标准,发生各种偏倚 的可能性最小;级:中度偏倚,其中一条或一条以上的标准为部分满足,有发 生偏倚的中度可能性;级:高度偏倚,其中一条或一条以上的标准完全不满 足, 有发生偏倚的高度可能性。 .统计分析 采用协作网 .软件对数据进行分析。 ..可信区间估计 分析采用相对危险度为疗效分析统计量,并采用%可信区间 ,表示。当总体冰时,此时%包含了,在森 林图中,%横线与无效竖线横坐标刻度为相交,即表示实验组发生率 与对照组发生率间的差异无统计学意义胗.;当总体时,此时% 的上下限均,在森林图中,%的横线不与无效竖线相交,且该横线落在 无效线右侧,可认为实验组某事件的发生率大于对照组的发生率,差异具有 统 计学意义氏.;当总体时,此时%的上下限均,在森林图中, %的横线不与无效竖线相交,且该横线落在无效线左侧,可认为实验组某 事件的发生率小于对照组的发生率,差异具有统计学意义尸.。 ..异质性检验 纳入研究间的异质性检验采用矿检验,以.为检验水准,用统计量, 硕士学位论文 评估异质性大小,当户%时异质性较小,%,%时异质性为中等,% 则研究结果间存在高度异质性。若异质性明显办%,应查明原因,剔除低 质量的试验后进行比较。 ..敏感性分析 敏感性分析是检查一定假设条件下所获得结果的稳定性的方法,其目的是 发现影响分析研究结果的主要因素,解决不同研究的矛盾性,发现产生不 同结论的原因。通过排除低质量的研究、采用不同统计方法/模型分析同一 资料 等,观察合并指标比值 ,或相对危险度 ,四的变 化,如果排除某篇文献对合并指标有明显影响,即认为该文献对合并指标敏 感, 反之则不敏感。 ..效应模型的选择 当检验结果出现异质性时,选择随机效应模型 ;反之则 选择固定效应模型 ,采用.统计方法,结果采 用森林虱 表示。 ..发表偏倚的检验 用漏斗羽 检验文献的发表偏倚。 结果 .文献筛选结果 文献筛选的流程图如图.,初步检索篇文献,排除重复文献、无对照 组的临床试验、无法获得数据的试验,然后通过阅读全文,排出不符合纳入标 准的文献,最终纳入个试验【彤】,共包括 例患者。 第三部分莫西沙星治疗泌尿生殖系感染的系统评价: ’: .:图.文献检索流程图 .纳入研究的基本特征 ..研究对象 个研究共纳入了例患者,其中女性患者占.%/, 男性占.%/,平均年龄为.岁。,之篇文 献提到了实验组与对照组基线资料并且基线资料具有可比性: 篇文献尽描述了基线情况,但未进行统计学检验;【篇文献没提及基线情况或 统计学比较见表.。 ..干预措施 个纳入研究的实验组均给予莫西沙星,/,对照组使用常规 治疗抗菌药物见表?如左氧氟沙星、阿奇霉素、氧氟沙星、甲硝唑、司帕 沙星和加替沙星。对照组与实验组的给药时间均为.。硕士学位论文 ..结局指标 个纳入研究均报道临床痊愈率 和不良反应发生率 ,其中个研究报道临床总有效率 。 和个研究报道了病原菌清除率 ..文献质量评价 纳入研究的方法学质量评价结果见表.。篇文献提到随机分组,其中 、 、 报告了具体的随机化方法;报 告了分配隐藏;篇文献报告为双盲;篇文章报告了失访人数,其中、 和报告了意向性分析结果。评价结果为篇文献为级, 篇为级。. ?, 宙盆《 葛。弓一皇 一 /节岔 式一.口 一。口寻.口 .口 .? 一小,卜西 ,昏.?” 一冬?“ 一/.嘧 ”/. 一?谤一. /西 一罱/一. 一式一/一一一. 崎,?. 一/ ?/?.一 ??/.一 一?/一.一 瓮笛 一峪芝 。叫。暑曩‘ 昌。一霄。一它霄.目 .卜的 .叶卜 一??商崞.寸? ,卜?.? 一卜芝乜 . 一?商巴.口 一?, 巴. 一?寻卜一”.乱 一??一 /口昏.? 一口?一商?一一一.卜? 一罱一,一一一卜西 一&一?卜心昏 一 重喜 蔷 差蓬 回 一/?心.? 一/ 一.卜? 一/寸. 一。/寸一卜.一卜 一寸.心 一,.岔 一访. 【?,. 一?,. ??\”卜?.? ,寸一.峙 一寸一、寸一.乱 一一漉一一“乱 ”.一 一罱一/一昏.”小 一。口/卜一? 一?.? 矗? 。?岳.暑 一\甘?.”卜 ,?.寸嘧 ?,寸?.寸 一。心/?. 一寸昏一商一寸.?卜 一访口.一? 一,.四? ?”高.寸? ??浣.崎 一?寻寸一. 一?\?,.卜” 一。/小一.田 一小寸一寻?一寸.心 一丙/?乱 一罱一式一田.西 一。心诗?. 峪 一/昏?.?寸 茸。昌暑笛?暑盎 口。一×口寸.。厶.锄量。。寸 弓。一×口一声.厶.?? 屯寸一×弓寸.?厶.锄.仁。导 口寸一×口寸..??葛。 口一×口.厶.?二。导 吕.‘山.,曲昌。 口寸一×口一.厶.上、?昌 弓寸一膏叮。厶曲?寸 口.暑一‘暑吕。舀工 口寸一.。勺×口叮‘一‘暑。寸 口寸一口叮.凸.曲。 专×吕.‘叫置《 口寸一.弓×口一‘一.? 口寸一×口叮.厶.凹寸 々寸一口一,.?嚣一 口卜×口..曲。寸 口卜×口叮.。厶西。寸 ??口寸,.?。寸 弓。一×?叮.厶.? 它×勺寸.‘暑 。寸 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