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法洛氏四联症缺氧发作的急诊手术

2017-11-14 8页 doc 22KB 45阅读

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法洛氏四联症缺氧发作的急诊手术法洛氏四联症缺氧发作的急诊手术 法洛氏四联症缺氧发作的急诊手术 于习文等B超在绝经后明道出血谚断中的应用 参考文献 1答爱春,何方方,向红,等阴道超声删量子宫内膜厚度用于子 宫内膜病变的塞别诊断.中华妇产科杂志,1994;29:720 2.赵轩,朱青,刘俊霞.等.764例绝经后阴道出血原因分析实用 妇科与产科杂志,1993;9:29 3GrandbergsS,WiklandM.KarlssonB,eta1.Endo- inertialthicknessasmeasuredbyendovaglnalultraso-...
法洛氏四联症缺氧发作的急诊手术
法洛氏四联症缺氧发作的急诊手术 法洛氏四联症缺氧发作的急诊手术 于习文等B超在绝经后明道出血谚断中的应用 参考文献 1答爱春,何方方,向红,等阴道超声删量子宫内膜厚度用于子 宫内膜病变的塞别诊断.中华妇产科杂志,1994;29:720 2.赵轩,朱青,刘俊霞.等.764例绝经后阴道出血原因实用 妇科与产科杂志,1993;9:29 3GrandbergsS,WiklandM.KarlssonB,eta1.Endo- inertialthicknessasmeasuredbyendovaglnalultraso- nograp}forMentifyingendometrialabnormality AmJObststGynecol,1991;164:47 棣苗厚.江森.等.经阴道超声检查在妇科肿瘤诊断中 4潘继存, 的价值国外医学妇产科分册,1996;23(6):345 5.GoldsteinSR,NachtigallM,SnyderJR.etal Endometrialassessmentbyvaginalultrasonography beforeendometrialsamplinginpatientwithpostmen— opausalbleedingAmJObststGynecol,1990; 163:119 e1蚰8—11—23收搞) 聊 法洛氏四联症缺氧发作的急诊手术 2 上海第二医科大学附属新华医院zbJk心胸外科(200092) 王顺民刘锦纷肇伉丁文祥 -..-','__-..一 摘要目的对H例法洛氏四联症伴严重缺氧发作患儿进行急诊或亚急诊手术,旨在探讨一种重症四 联症的有效治疗.方珐根治手术l3例,姑息手术1例:开始发作距手术间隔时间 5~72h.结果无住院 病死率,根治术后低心排7例.结论法洛氏四联症缺氧发作急诊或亚急诊手术在救 治危重患儿中是可行的 及必要的. 关键词法洛氏四联症 中图号R654.2 塑堑心脏手术., 缺氧发作是法洛氏四联症(tetralogyofFa 1lot.TOF)患者临床常见的严重并发症.我院近15 年有988例TOF患儿接受心导管检查其中诱发缺 氧发作56人(5.67)有7人死亡【07):.近年来, 作者对频繁缺氧发作的TOF患者采取急诊或亚急 诊手术取得良好治疗效果. 资料与方法 女5例.年龄6月,4 临床资料本组男9例, 岁(平均2.2?0.8岁),体重5,13.5kg(平均1O.4?1.3 kg).缺氧发作时,胸骨左缘2,4肋间收缩期杂音均 明显减弱.心电图显示右心室均明显肥大.本组接受 心导管造影检查l3倒均显示右心室漏斗部明显狭 窄.肺主动脉内径比0.3,0.8(平均0.5?0.11a未发作 时,动脉血氧饱和度70,93r平均85.2 王顺民:男,1967年9B出生,主治医师,博士生 ?7.51口 术前治疗全组病人均预防用心得安f1,2 mg?kg?d).缺氧发作表现为青紫加重,呼吸困 难,血压及动脉血氧饱和度下降甚至出现呼吸暂停 及心跳减慢.内科治疗包括采取胸膝位,面罩吸氧, 静脉注射吗啡,5NaHCO及去氧肾上腺素f新福 林)等.本组9例在药物治疗下仍顽固发作,发作时指 端经皮氧饱和度仅20,4O,间歇期50,6O. 5例虽经药物治疗缓解,但为避免再次发作,仍给予 提早手术(附表)a 手术指征反复缺氧发作的TOF患者,虽经药 物治疗控制发作,也应尽早手术(亚急诊手术,少数 患儿内科措施无法控制发作,则应急诊手术. 手术方法本组手术日期1989年1O月~1997年 5月,其中根治手术埔例,姑息手术1例.根治手术均 在低温体外循环下进行,舡温最低21~25?,血液稀 释至血球压积2O,25,采用高流量灌注(100 上海第二医科大学 23214106 【42114100714: 2(室颤)959 1464366 , 150ml/kg),心肌保护液选用4?高钾晶体保护 液,主动脉阻断期维持心肌温度16,18?.心脏切口 采用右室纵切口,探查--,0室人口仅3~6mm,形成 漏斗郡肌性梗阻.松解隔壁束肥厚肌肉,以食指探查 右室腔未触及异常肌柬为妥.本组病人室缺均为对 位不良型,用绦纶补片修补.l1例采用自体心包补片 跨瓣环扩大肺总动脉,2例未跨瓣环扩大右室流出 道.另1例姑息术者,经升主动脉与主肺动脉间置人 造血管分流后,动脉血氧饱和度由70上升至85, 1年半后再次手术完成根治术后呼吸机辅助通气, 纠正酸中毒,补充血容量,正性药物选用多巴胺,多 巴酚丁胺及氨力农,并同时加强利尿及补充电解质. 结果 全组病人无住院死亡,体外循环转流时间85 , 123rain(平均9O.1?l1.5rain),主动脉阻断时间 39,66rain(平均49.1?8.9min).l例升温复跳后血 压难以维持,在平行循环下辅助3次共29rain后脱机 成功.术后呼吸机辅助1,7df平均3d),术后低心排7 例(50),缺氧性脑损害1例,表现为中枢性失明及 肢体活动障碍.因急性肾衰于术后2d行腹膜透析2 例,4周后肾功能基本恢复正常.术后复查超声,除1 例右室至肺动脉压差6.4kPa(48mmHg),提示残余 梗阻存在外,余均小于4kPa(39mraHg),另1例伴有 少量残余心室分流(口04cm). 讨论 TOF缺氧发作急诊或亚急诊手术的必要性 一般在生 TOF缺氧发作多系右室流出道痉挛所致, 后4,5月开始出现,4岁后随侧枝循环的形成而逐渐 减少.本组年龄均小于4岁,术中发现右室流出道均 有肌性梗阻,临床反复出现缺氧发作,属婴幼儿重症 TOF心导管术,剧烈哭吵及脱水等常常是缺氧发 作的诱发因素.临床主要表现为严重的低氧血症,并 影响循环及重要脏器的功能,若内科治疗不能有效 地控制,则及时采取手术是挽救患儿生命的唯一选 择.TOF右室流出道的继发性病变早为众多学者所 共识,Kirklin等提出了早期根治的观点,其意义 在于遏制心肌的继发性肥厚及缺氧所导致的侧支血 管形成,血管栓塞等病理改变从而获得更好的治疗 效果.Kirklin的近期资料表明,年龄在1月和6月 内的TOF患儿其手术存活率达93及98娜.因而新 生儿或婴幼儿期的TOF根治已不再被视为禁忌.但 由于国内先心病诊治水平的局限,多数患儿就诊耽 误,并已继发右室流出道肥厚,临床上反复缺氧发作 者较多见虽多数患儿经内科治疗可以控制,但部分 患儿药物难以有效控制,对这些患儿果断采取急诊 或亚急诊手术无疑是必要的.本组缺氧发作距手术 时间5,72h,其中24h以内者9例,术后所有患儿存 活,说明急诊或亚急诊手术在此类病例的治疗中是 可行的. 围术期加强缺血性心肌保护的重要意义预防 右室流出道的反应性痉挛,改善缺氧是术前准备的 关键.对发作频繁者应采取严密监护,本组6例因缺 氧严重甚至紧急气管插管. 术中采用血液稀释,改善组织灌注.右室流出道 及肺动脉的扩大应以补片成型为妥过多切除右室 肌肉,反而造成术后右心功能不全.本组病例均采用 4?高钾心肌停跳液作心肌保护尽管心内畸形矫正 较为彻底,仍有5O患儿发生术后低心排,由于TOF 患儿心肌继发性肥厚及慢性缺氧,对此类特殊心肌 的保护仍应是我们继续努力的方向.术后果用正性 药物支持循环可改善心肌灌注,近年来,我们发现氨 力农对术后低心排的控制有显着作用.由于氨力农 能增加心排量,改善末稍循环,不影响心肌耗氧', 有利于术后心功能的恢复.本组7例术后低心排,经 用氢力农5,15gkg?min维持,5例术后24h 循环趋于稳定,另有2例亦在72h内控制低心排的顽 固发作. 预防及治疗多脏器衰竭在术后监护中的意义 王顺民等法洛氏四联症缺氧发作的急诊手术 多脏器衰竭(multipleorganfailure.MOF)指外科 手术后2个以上重要器官或系统功能障碍的临床综 合症.因缺氧及体外循环所导致的一系列循环及代 谢异常可能是术后MOF的病理生理基础.我院 资料表明,心脏术后M0F发生率为6.8.死亡率达 22.5.本组MOF发生3例(21.41均为两个器官 受累.无病死率.低心排是TOF术后发生MOF的中 心环节.急性肾衰是术后M0F致死的重要因素.本 组2例急性肾衰由于在少尿期早期行腹膜透析及时 纠正低心排成功地挽回其生命.另l例脑损害者,经 脑活素及高压氧治疗1月,意识及肢体活动不同程度 改善.随访1年视力恢复正常. 参考文献 1高伟周爱呻.王荣发.法乐氏四联症心导管术后缺氧发作机 理的预防与治疗临床儿科杂志.1996;14(3):158 2.KirklinJW.EarlyprimarycorrectionofTetralogyof Fallot.AnnThoracSurg.1988;45:23 3KirklinJW,BlackstoneEH,JonasRA,etalMorpho- logicandsurgicaldeterminantsofoutcomeevents afterrepairofTetralogyofFallotandpulmonarysten— osisJThoracCardiovascSurg,1992;103:713 4BradleyWR,HenryG,FaceMSSelectivepulmonary andsystemicvasodilatoreffectsofamrinonein children:newtherapeuticimplicationsJAmColl Cardial,1993;21:1461 5ButlerJ,ChongCL.BaigrieRJ,eta1.Cytokine responsestocardiopulmonarybypasswithmembrane andbubbleoxygenationAnnThoracSurg,1992;53:833 (1998—12—27收精) 鼻喷LH—RH及HcG治疗儿童隐睾症的疗效捉722 上海第二医科大学附属新华医院A,JL泌尿外科(2000921 刘国华李衷初腐人铨 —,—一 —_———, v 摘要目的观察鼻喷LH—RH及HCG治疗儿童隐睾症的疗救方珐30例儿童隐睾 症.计38个隐睾 用鼻喷LH—RH或HCG或两者联合治疗结果治疗后完全下降占18.4,部分下降 50%无变化31.6总 疗救以鼻喷LH—RH及LH—RH和HCG联合治疗为好.结论激素治疗尚不能替 代手术治疗.但不失为手 术前值得推荐的治疗方法, 至璺墨盟,LI-/-~kiI-J己伽参中图号一R726.9 一 ,L一u' 儿童隐睾症是小儿泌尿系统常见病,除外科手 术治疗外,内分泌治疗仍具重要地位.绒毛膜促性腺 激素(HCG)至今仍是国内最常用的治疗隐睾症的药 物.近年来开始采用鼻喷促黄体激素释放激 素(LH—RH)治疗隐睾.认为疗效良好,给药方便 副作用小.现将我院应用LH—RH及HCG治疗儿童 隐睾症的疗效报道如下. 材料与方法 临床资料30例儿童隐睾症,年龄1,12岁,平 剂国华:男.1949年n月出生.主任医师.硕士 均年龄37岁.其中双侧隐睾8例单侧隐睾22例共 计隐睾28个.由两位医师各自检查患儿并确定睾丸 位置分为:未扪及腹股沟区,阴囊人口,阴囊.随诊 时复查睾丸位置并记录睾丸活动度,大小及外生殖 器变化情况.有下列情况者不纳人本组病例:回缩性 睾丸,以前作过激素或手术治疗者,合并腹股沟疝或 内分泌疾病者. 药物采用德国赫司特药厂合成LH—RH鼻喷 剂(Crypt0cur)及HCG针剂(Profas 方法将患儿按随机表分为3组,每组1O例.第1 组:单用LH—RH1.2mg/d喷鼻(每侧鼻孔200g饭 前施药3次/d).用药4周.停药4周再重复用药4周. ?
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