胃食管返流讲课

胃食管返流讲课 一、 概述 胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease, GERD)指的是胃和(或)十二指肠内容物反方向进入食管引起一系列临床症状和病理损害的一组疾病。正常情况下可出现胃食管反流，但不会造成临床症状或病理损害，称之为生理性反流，往往在进餐后出现短暂反流发作。如果反流发生频繁，或者反流的时间延长，甚至夜间出现反流，则可造成胃食管反流病，此时出现的反流称为病理性反流。胃食管反流病包括反流性食管炎(Reflux esophagitis, RE)、非糜烂性反流病(Non-erosive reflux disease, NERD)或内镜阴性GERD、以及Barrett食管。功能性烧心(Functional heartburn)有时也算在里边。我们今天要说的就单指返流性食管炎。 反流性食管炎是十分常见的消化动力性疾病，关于其发病率不是很清楚，有报道国内普通人群胃镜检出率为5 %[1]，而贲门切除食管残胃吻合术后反流性食管炎的发病率高达50 % 二、病因和发病机制 胃食管反流病发生的主要原因和发病机制为抗反流防御功能下降和反流物对食管粘膜的攻击增强。 (一)食管胃连接处解剖和生理抗反流屏障的破坏 食管胃连接处抗反流屏障亦称第一抗反流屏幕，其中最重要的结构是食管下端括约肌。LES是在食管与胃交界线之上3,5cm范围内的高压区。该处静息压约为2.0,4.0kPa(15,30mmHg)，构成一个压力屏障，起着防止胃内容物反流入食管的生理作用。正常人腹内压增加能通过迷走神经而引起LES收缩反射，使LES压成倍增加以防GER。LES压过低和腹内压增加时不能引起有力的LES收缩反应者，则可导致GER。研究表明，LESD ,0.8kPa时，很容易发生反流，约有17%,39%的反流性食管炎者的GER与此有关。胆碱能和β-肾上腺素能拟似药、α-肾上腺素能拮抗药、多巴安、安定、钙受体拮抗剂、吗啡及脂肪、酒精、咖啡因和吸烟等药物与食物因素均可影响LES功能，诱发GER。此外，妊娠期、口服含黄体酮避孕药期和月经周期后期，血浆黄体酮水平增高，GER的发生率也相应增加。 (二)食管酸廓清功能的障碍 正常食管酸廓清功能包括食管排空和唾液中和两部分。当酸性胃内容物反流时，只需1,2次(约10,15秒)食管继发性里里蠕动即可排空几乎所有的反流物。残留于食管粘膜陷窝内的少量酸液则可被唾液(正常人每小时约有1000,1500ml，pH为6,8的唾液经食管入胃)中和。食管酸廓清的功能在于减少食管粘膜浸泡于胃酸中的时限，故有防止反流食管炎的作用。研究发现大多数食管排空异常早发于食管炎，而由唾液分泌减少而发生食管炎者则罕见。夜间睡眠时唾液分泌几乎停止，食管继发性蠕动亦罕见有发生，夜间的食管酸廓清明显延迟，故夜间GER的危害更为严重。 (三)食管粘膜抗反流屏障功能的损害 食管粘膜抗反流的屏障功能由下列因素组成:?上皮前因素包括粘液层，粘膜表面的HCO-3浓度;?上皮因素包括上皮细胞膜和细胞间的连接结构，以及上皮运输、细胞内缓冲液、细胞代谢等功能;?上皮后因素系指组织的内基础酸状态和血供情况。当上述防御屏障受损伤时，即使在正常反流情况下，亦可致食管炎。研究发现，食管上皮细胞增生和修复能力的消弱是反流性食管炎产生的重要原因之一。 (四)胃十二指肠功能失常 1.胃排空异常 在反流性食管炎患者中胃排空延迟的发生率在40%以上，但两者的因果关系尚有争论。 2.胃十二指肠反流 在正常情况下，食管鳞状上皮细胞有角化表层，可以防止H+渗入粘膜，以保护食管粘膜面免受酸性反流物的损伤。当幽门括约肌张力和LES压同时低下时，胃液中的盐酸和胃蛋白酶，十二指肠液中的胆酸、胰液和溶血性卵磷脂等均可同时反流入食管，侵蚀食管上皮细胞的角化层，并使之变薄或脱落。反流物中的H+及胃蛋白酶则透过新生的鳞状上皮细胞层而深入食管组织，引起食管炎。 因此，反流性食管炎通常是反流的胆汁和胃酸共同作用于食管粘膜的结果，而在胆汁引起食管损伤前，必先存在幽门和LES功能失调;反流性食管炎者多伴有胃炎。滑动型食管裂孔疝因常致LES和幽门功能失调而易并发本病;十二指肠溃疡多伴以高胃酸分泌而易致胃窦痉挛与幽门功能障碍，故并发本病也较多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃内压增高等因素均可诱发本病。御功能下降包括:食管下端括约肌(LES) 压力很低， ?食管酸廓清能力降低，?食管粘膜屏障破坏。反流物对食管粘膜的攻击增强主要指，胃十二指肠功能异常导致的胃内容量及胃内酸度或胃内胆汁等增加，从而增加反流量及反流物的损伤性 三、临床表现 胃食管反流病的临床表现多样，轻重不一，主要有以下表现。 (一) 食管内症状 反酸、烧心、反食、反胃、 嗳气等。多在餐后明显或加重，平卧或躯体前屈时易出现。典型反流症状，即烧心与反酸。是胃食管反流病最常见的症状。多数患者烧心的感觉是不一样的，绝大多数患者主要表现在胸骨后或心窝部感觉到一种灼热感，还有一部分患者感到胸骨后的疼痛，有的还会向上延伸，另外极个别的患者还会有压榨reduction in property value. Find warning signals, timely reporting or warning, develop and implement measures against customer transfers and other acts leading to loss or increase the difficulty of clearing. Personal credit business of late, agencies should be timely collection, if necessary, ask the right institutions to bring proceedings. Non-approved by head office, agencies at all levels shall not without the following: give 感和憋闷感。常在饭后1小时出现，卧位、弯腰或者腹压增高时可加重。反酸是患者在没有恶心、呕吐或不用力的情况下，胃内的酸性物质反流涌入口腔。 烧心和反酸每个人的感受和症状描述都是不一样的，有一项调查表明，人群中大约30%~50%的人都有过烧心和反酸的情况。另外怀孕的妇女约25%的人都有烧心和反酸的症状。反胃是指胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔。流涎(waterbrash)是GERD少见的症状，指口腔内分泌物过多，呈泡沫状。 (二) 反流物刺激食管引起的症状 烧心、胸痛、吞咽困难等。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延，常在餐后 1 小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。反流物刺激食管痉挛导致胸痛，疼痛发生在胸骨后或剑突下。严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后，有的酷似心绞痛。部分患者有吞咽困难，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间隙性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡者，可伴吞咽疼痛。 (三) 食管以外的刺激症状 咳嗽、哮喘及咽喉炎。少部分患者以咳嗽与哮喘为首发或主要表现。反流引起的哮喘无季节性，常有阵发性、夜间咳嗽与气喘的特点。个别患者可发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。这是由于反流物吸入气道，刺激支气管粘膜引起炎症和痉挛所致。反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、出现声音嘶哑。 (四) 其他 一些患者诉咽部不适，有异物感、棉团感或堵塞感，但无真正吞咽困难，称为癔球症，其中部分患者可能与酸反流引起食管上段括约肌压力升高有关。另外，有一部分阵发性夜间呼吸暂停综合症也与胃食管返流有关。 (五) 并发症 1. 上消化道出血:反流性食管炎患者，因食管粘膜炎症、糜烂及溃疡可以导致上消化道出血，临床表现可有呕血和黑粪以及不同程度的缺铁性贫血。 2. 食管狭窄:食管炎反复发作致使纤维组织增生，最终导致瘢痕狭窄，这是严重食管炎表现。 3. Barrett 食管与食管腺癌:食管下段正常复层鳞状上皮化生为柱状腺上皮，伴有肠上皮化生时诊断为Barrett食管。Barrett食管合并高度不典型增生发生腺癌的机率较高，为浸润性腺癌的先兆。 四、诊断与鉴别诊断。 (一)诊断 由于部分胃食管反流病患者反流症状明显，但 X 线检查、内镜检查食管无异常发现，或者内镜检查显示有食管炎，但不一定是由于反流引起。有的临床表现酷似心绞痛，或以哮喘、咽喉炎为主要表现，造成诊断上的困难。因此，胃食管反流病的诊断主要基于下列几个条件。 1. 有明显的反流症状。 2. 内镜下可能有反流性食管炎的表现:根据洛杉矶分型反流性食管炎的炎症病变可分为四级:?A级:单个或几个非融合性粘膜破损，每个病变的长度< 5mm;?B级:单个或几个非融合性粘膜破损，每个病变的长度> 5mm;?C级:在2个或多个粘膜皱折间存在1个或数个连续的粘膜破损，但不超过食管壁周径的75%;?D级:1个或数个连续的粘膜破损，超过食管壁周径的75%。非糜烂性胃食管反流病(NERD)指有反流相关症状而内镜检查无食管黏膜破损。 3. 食管过度酸反流的客观证据。如患者有典型的烧心和反酸症状，可作出胃食管反流病的初步临床诊断。内镜检查如发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变，本病诊断可成立。对有典型症状而内镜检查阴性者，行 24 小时食管 PH 监测，如证实有食管过度酸反流，诊断成立。 4. 质子泵抑制剂( PPI )作试验性治疗(如奥美拉唑每次 20mg 、每天 2 次、连用 7 天)，如有明显效果，本病诊断一般可成立。对症状不典型者，常需结合内镜检查、 24 小时食管 PH 监测和试验性治疗进行综合分析来作出诊断。 5. 食管测压 目前较好的测压设备是套袖式多通道动力传感器，可以了解食管各部静态压力和动态收缩、传送功能及食管上、下括约肌的功能，对了解GERD患者食管动力状况是较有用的方法。 6. 组织学检查: 炎症表现，意义不大。 (二)鉴别诊断 虽然胃食管反流病的症状有其特点，临床上仍应与其他病因的食管炎、消化性溃疡、各种原因引起的的消化不良、功能性烧心以及食管动力疾病等相鉴别。胸痛为主时，应与心源性、非心源性胸痛的各种病因进行鉴别，如怀疑reduction in property value. Find warning signals, timely reporting or warning, develop and implement measures against customer transfers and other acts leading to loss or increase the difficulty of clearing. Personal credit business of late, agencies should be timely collection, if necessary, ask the right institutions to bring proceedings. Non-approved by head office, agencies at all levels shall not without the following: give 心绞痛，应作心电图和运动试验，在除外心源性胸痛后，再行有关食管性胸痛的检查。食管运动功能障碍也可引起与缺血性心脏病相似的胸痛，但其引起胸痛的机制与胃食管反流无关。对有吞咽困难者，应与食管癌和食管贲门失弛缓症相鉴别。对以哮喘为主要表现者，应与支气管哮喘鉴别。对有吞咽疼痛，同时内镜显示有食管炎的患者，应与其他原因引起的食管炎鉴别。 五、治疗方法 GERD治疗的目标是缓解症状，治愈食道炎，防止合并症。其治疗方法有改变生活方式、药物治疗及介入/手术治疗三方面。其内科治疗的原则是:?减少胃食管反流;?减低反流物的酸度;?增强食管廓清作用;?保护食管粘膜。生活方式的调整和抗酸治疗被推荐作为一线治疗。 (一)生活方式的调整 改变生活方式是反流性食管炎治疗的第1步，且应在整个治疗过程中坚持应用。主要包括以下几个方面:?改变体位:餐后保持直立位，躺下时抬高床头或上半身，因重力作用可加快食管对酸的清除，减少食管粘膜的酸暴露时间;?戒除烟酒:烟酒能使食管下端括约肌(LES)的张力降低，增加胃食管反流和减弱食管对酸性物质的清除能力，从而延长食管粘膜暴露于酸环境的时间，影响病变的愈合;?调整饮食:饮食应以高蛋白、高纤维、低脂肪为主，避免高脂肪食物的摄入和饮用咖啡、浓茶等饮料，因为它们可刺激胃酸的分泌和降低LES的张力;?控制体重:肥胖者易发生胃食管反流，因而应减轻和控制体重;?避免使用降低LES张力的药物:如钙离子拮抗剂、硝酸酯类，镇静催眠药、抗胆碱能药、鸦片类药物等。 (二)药物治疗 1. 抗酸剂 抗酸剂仅限于轻度症状的控制，对胃内pH的影响也只能维持很短的时间。而胃内酸度的减低可通过胃泌素的介导刺激胃酸的分泌(反弹效应)，因此目前认为对于GERD的治疗是不合适的。 2. H2受体阻滞剂 此类药物能阻断壁细胞表面的组胺受体，使24h胃酸分泌量降低50%~70%，减少反流物对食管粘膜上皮细胞的损害，从而可不同程度地减轻症状和增加病变粘膜愈合的机会。但该类药物抑制胃酸分泌的效果并不完全，尤其不能抑制进食对泌酸的刺激和抑制餐后反流，因而对中、重度食管炎及食管溃疡的治疗有限。故而目前多用于反流症状较轻、胃镜下轻度炎症的治疗。 由于夜间酸分泌高峰主要取决于组胺的作用，因此对于夜间症状的控制H2受体阻滞剂可能优于PPI制剂。 H2受体阻滞剂有较好的安全性，总的副作用发生率约4 %，常见的副作用有:胃肠道反应，如腹泻、腹胀等、转氨酶升高、神经系统反应，如头痛、头晕。 3. 质子泵抑制药( PPI) PPI 对H+-K+-ATP 酶有特异性抑制作用，可长效、高效地抑制基础和刺激后的胃酸分泌。因此被推荐作为中到重度GERD病人和有合并症病人(出血和狭窄)的初始治疗。用法为每日2次，由于理论上可以阻滞进餐所引起的质子泵的活化，多于饭前半小时(一般在早餐前)服用。 现阶段常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑，推荐剂量为奥美拉唑20,40mg、兰索拉哗30,60mg、潘托拉唑40,80mg，每日口服，疗程8 周。近年来，随着新1代PPI制剂雷贝拉唑和埃索美拉唑的问世和对其进一步的研究, 证实标准剂量下其对粘膜损伤的愈合率和症状缓解率明显优于第1代PPI，其剂量分别为雷贝拉唑10mg~20mg，埃索美拉唑20mg~40mg。Gerd抗分泌治疗的目标是以尽可能长的时间维持胃内的pH大于4。因为胃蛋白酶的活性需要酸性环境，当pH大于4的时候酶失活，在胃的pH大于4的时间和食管炎的治愈间存在线性关系。许多meta分析显示食管炎愈合的病人百分比与酸抑制的程度和时间直接相关。不同PPI制剂的耐受性和安全性是相似的，但治疗效果可能不同。埃索美拉唑与奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑相比有更好的治疗效果。PPI制剂的副作用大概发生于5%的病人，主要包括头痛和腹泻。 如在PPI治疗的情况下仍有症状，需要行内镜检查。而缺乏反应的原因主要包括依从性差和剂量不足，夜间酸突破(被定义为在每日2次PPI下胃的pH<4超过60分钟)，非酸反流和诊断错误。少见于酸的高分泌状态(如zollinger-Ellison综合征)或药物抵抗。 4. 促动力剂:促动力药通过增加LES张力、促进胃和食管排空以减少胃食管反流。常用药物有胃复安(metroclopremide)、多潘立酮、西沙比利(cisapride)和莫沙比利等。胃复安有较常见的副反应，如躁动、嗜睡和锥体外系症状，发生率高达30,，尤其多见于老年患者，今已少用。多潘立酮是一种多巴胺受体阻滞剂，通过增加LES张力、协调胃、幽门和十二指肠的运动而增加胃排空，10mg，每日3次口服，对GERD有较好的治疗作用。个别患者长期使用可致高催乳素血症，产生乳腺增生、泌乳和闭经等不良反应。西沙比利通过促进肠reduction in property value. 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Non-approved by head office, agencies at all levels shall not without the following: give 神经元释放乙酰胆碱，也能增加LES张力、刺激食管蠕动和胃排空，在大多数GERD患者中疗效满意。但新近在美国被怀疑与严重的心脏不良反应(因QT间期延长引起猝死)有关而限制销售。国内常使用较小剂量(5mg，每天3次)，未发生严重不良反应。但须注意慎重选择使用的患者，有心律失常、心肌损伤的患者要避免使用，建议避免与某些有心脏毒性的药物联用，如大环内酯类抗生素等。莫沙比利临床应用时间尚短，需要进一步积累疗效和安全性资料。可以改善反流物质的食管清除，增长下食管括约肌的压力，以及通过加速胃排空间接限制胃食管反流。 5. 粘膜保护药:药物片剂应嚼碎服用，除可迅速在胃食管内形成保护层外，还可促进唾液分泌，刺激食管蠕动。 吸附药:具有固定层状晶格网络结构的单体物质,有较强的吸附和结合作用，可直接抑制胃蛋白酶的活性，还通过结合胆汁酸和吸附溶血卵磷脂而防止其对胃粘膜的损伤和对胃粘液屏障的破坏。铝碳酸镁还有抗酸作用，可使胃液pH 维持在3,5 ，还可刺激局部前列腺素E2 合成，加速表皮生长因子释放，促进胃粘膜修复。 (四) HP根治和GERD的关系 通常认为HP和GERD之间存在负相关。HP主要与胃粘膜的萎缩有关，粘膜的萎缩导致胃酸分泌的低下，故认为HP感染有抑制反流性食管炎发生的作用。但PPI的长期维持治疗改变HP胃炎的表现，从胃窦为主变为胃体为主，有加速HP胃炎癌前病变的发展(腺体萎缩、肠化、不典型增生)的可能，因此，两者的关系存在矛盾点。而对于长期PPI治疗的病人为了防止胃癌的发展是否应检查和根除HP目前没有定论。 (五)维持治疗 反流性食管炎是一个慢性、反复发作的疾病，长期治疗是由于疾病的自然史所决定的。无论是糜烂性或非糜烂性胃炎，一旦初始治疗成功(内镜治愈和/或症状的缓解)药物撤离以后，只有10%~25%的食管炎病人和25%~45%的NERD病人在6个月以后维持缓解。维持治疗的原则是将治疗递减用最小的剂量仍然能有效的控制症状。 用PPI作维持药物的时候有三种形式:?用全量或半量作维持治疗，治疗时间不确定或在12或24个月后考虑撤药，根据情况再重新开始;?当症状发生时用常规剂量治疗2~4周，为间歇治疗;?按需治疗(多应用于没有食管炎的病人)。 一旦到达临床缓解，大多数人应该考虑撤药。在撤药之前应该维持症状缓解2~3个月。如果病人以PPI治疗，撤药可以考虑逐渐减少剂量，如隔日1片，或转换成H2受体阻滞剂。H2受体阻滞剂的病人可以减成每日1次。，如果病人在2~4周内能够耐受减量，没有症状的改变，药物剂量可以被进一步的减低或停止。但如果症状有反复，药物治疗应该重新开始直到症状缓解。 reduction in property value. 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