【doc】巨型垂体泌乳素腺瘤手术全切除及手术与γ-刀联合治疗疗效对比
巨型垂体泌乳素腺瘤手术全切除及手术与
γ-刀联合治疗疗效对比分析
华西医学2006;21(1)CN51—1356/R6l
[文章编号]1002—0179【2005)01—0061—02
巨型垂体泌乳素腺瘤手术全切除及手术与
TheContrastiveStudyaboutTherapeuticalEffectofTreatingGigantProlactinomasUsingCompletely
丫一刀联合治疗疗效对比分析
Excision?lOperationorOperationAssociated?lGammaKnife
段元周,肖其华,毛伯镛,黄思庆
DUANYuan—zhou,XIAOOi—hua,MAOBo—yong,eta1.
(四川大学华西医院神经外科,四川成都610041)
(DepartmentofNeurosurgery,WestChinaHospital.SichuanUrdversity.Chengdu610041,China)
摘要:目的:探讨巨型垂体泌乳素腺瘤合理有效的治疗方式.
:采用手术全切除
及手术与7一刀联合治
疗160例巨型垂体泌乳素腺瘤,并对其疗效进行对比分析.结果:联合治疗组较手术
全切除组患者复发率低,且
术后并发症少而轻.结论:手术与7一刀联合治疗为巨型垂体泌乳索腺瘤更有效的
治疗方法.
关键词:泌乳素腺瘤;显微外科手术;7一刀;疗效
[中图分类号】R739.41[文献标识码]A
Abstract:Objective:Toexplorethereasonableandeffectivetherapeuticalmethodsinthetreatmentofgigantprolactinomas.
Methods:160casesofgigantprolactlnomastreatedbycompletelyexcisionwithoperationoroperationassociatedwithga肌衄knife
wasstudiedretrospectively.Therapeuticaleffectswerealsoanalyzed.Results:Contrastedcl
earlywith90CflSeSofcompletelyex.
cisionwithoperation.70casesofoperationassociatedwi山
gammaknifehadlowPostoperativerecutTenceandsyndrome.Conclu— sion:OperationassociatedwithgammaknifewasmOPE:effectivetherapeuticalmeodlsintr
eatingmtprolactinomas Keywords:prolactinomas;microsurgery;gammaknife;therapeuticaleffect
(Receiveddate:2OO5—05—25)
垂体腺瘤依据HardyElJ分类法,直
径?10mm者为微腺瘤;?10mm为大腺
瘤;超过30mm者为巨腺瘤.垂体巨腺
瘤大多由鞍内向鞍上生长或向蝶窦内生
长,故临床
现多而危重.我们对1996
年4月2OO0年l2月收治的近千例垂
体腺瘤中共160例巨型垂体泌乳素腺瘤
患者:9lD例行显微镜下全切(A组),
70例行大部分切除减压加术后残瘤一
刀治疗(B组).现对疗效进行回顾性
研究和对比分析,以探讨垂体PRL巨
腺瘤合理有效的治疗方式.
1临床资料
1.1一般资料
160例患者,男62例占38.7%,年
龄l664岁(平均41.5岁);女98例
占61.3%,年龄l864岁(平均46.7
岁).临床表现为下丘脑及垂体功能失
常所致的内分泌功能障碍(闭经,月经
紊乱,溢乳,性欲障碍等)121例;头
痛23例:视觉症状(视野缺损,视力
障碍)157例;与海绵窦有关的脑神经
障碍(主要是?,?,V对脑神经受累 所致的眼外肌瘫痪)27例;脑积水9 例,颅内压增高5例.所有患者均为原 发病例,术前均作MR[及其增强扫描 和全套内分泌激素检测,并结合临床表 现确诊.患者术后(或7一刀治疗)一 周内复查MR[及内分泌激素,以后每 三个月复查一次,随访最长者6年,最 作者简介:段元周(t972一),男.主
治医师.现在在云南省大理市第一人民医 院工作.
*通讯作者
表I.巨型垂体泌乳素腺瘤的治疗方法和内分泌类型
肿瘤消失肿瘤缩小肿瘤增大合计复发率 注:A组患者因肿瘤已全切,术后查MRI肿瘤消失,故1年后无论肿瘤缩小或增大
均视为
复发;B组肿瘤只大部分切除,故1年后复查肿瘤增大才视为复发.
裹4.巨型垂体泌乳素腺瘤患者术后PRL水平变化情况
短者2个月,共155例病例随访超过1 年.主要通过门诊随访及电话随访. 1.2治疗方法
因巨型垂体泌乳素腺瘤占位效应明 显.且由鞍内向鞍上生长.A组9o例肉 眼全切患者均采用经典的"经额下入路" (Frazier切口或发际内冠状切口)显微外 科手术,肿瘤刮除干净后,鞍隔大部分切 除.B组7o例采用经蝶(共60例,采取 右侧鼻前庭一鼻中隔一蝶窦^路手术)或 经颅(共10例,手术方法如上述)大部
分切除肿瘤使视神经充分减压,而向双侧 及后上方突出的肿瘤未完全切除,术后2 4周内采用7一刀治疗(本组中心剂量 35,75Gy,平均42.36?4.7Gy;边缘剂量 13—36Gy,平均19.76?5.3~y;脑干及视
WCHINAMEDI(LJOURNAL2OO6,Vo1.21,No.1CN51—1356/R
神经剂量均<11Gy)(160例垂体巨腺瘤 患者的内分泌类型如表1所示). 1.3统计学方法
采用SPecS12.0统计软件处理数据, 数值之间差异的显着性定义为P( 0.05o
1.4结果
1.4.1疗效
(1)症状改善情况:依据1年后患 者症状改善情况判定疗效.症状完全消 失者为缓解;部分消失者为改善,症状 如故者为无变化;症状加重或增加者为 加重,治疗后死亡者为死亡(缓解率十 改善率为有效率;缓解率十改善率十无 变死率为控制率)(如表2所示). (2)肿瘤大小变化情况:术后1年 所复查MRI显示的肿瘤大小变化情况 见表3.
(3)内分泌激素变化情况:检测了 部分患者术后PRL水平如表4所示. 1.4.2并发症
指治疗后原有症状加重或新出现的
症状体征,如表5所示.
2讨论
依据Kamal等_2J的观点垂体腺瘤的 诊断应分两步:第一步建立内分泌学 诊断.要求动态地检测血液中垂体腺及 靶腺激素水平;第二步确立解剖学诊 断,主要依靠影像学资料.从本文检测 的160例垂体巨腺瘤看,内分泌学上均
.垂体巨腺瘤往往向鞍上 为PRL腺瘤
及鞍旁生长,引起的临床症状多而重: 可向前压迫视神经,神交叉引起视力下 降视野缺损甚至失明,向两旁侵入海绵 窦,向上凸入三脑室,阻塞室间孔,向 下可侵入蝶窦,斜坡甚至可向前中颅窝 和脚间窝扩展.因此,手术全切巨腺瘤 比较困难.而手术目的主要有四:? 逆转内分泌的病理状态及恢复正常垂体 功能;?消除占位效应及恢复正常神 经功能;?消除或减少肿瘤复发的可 能性;?获得明确的病理诊断. :本文对巨型垂体泌乳素腺瘤的治疗 采用两种方法并加以对比研究.由于显 微外科技术的进步及垂体腺瘤与正常脑 组织之间有假包膜(鞍隔)分隔开,故 大多数巨型垂体泌乳素腺瘤都可做到肉 眼全切.事实上,我科早些年收治的巨 型垂体泌乳素腺瘤都是通过开颅手术而 治疗的.本文A组9o例总的有效率为 74.4%,控制率85.2%,死亡率仅
3.3%.疗效显着.由于术后普通放疗 有导致放射性脑病而死亡及垂体功能低 下的危险,故选择合适的手术人路,采 用显微外科手术全切肿瘤后笔者不主张 再行放疗.本组9o例患者除3例因术 后并发严重的视丘下部反应而死亡外, 其余87例全切患者术后1年MRI显示 28例有不同程度复发,复发率31.1%, 这一点亦体现在患者临床表现的反复及 内分泌激素的波动上.巨型垂体泌乳素 腺瘤因肿瘤巨大多向周围呈侵袭性生 长,部分肿瘤甚至可突破假包膜侵入周 围脑组织.这也可锵释为什么即使达到 肉眼全切.术后复发率亦很高.本文B 组70例巨型垂体泌乳索腺瘤患者先行 部分切除肿瘤减压(主要是经蝶手术) 后对残瘤行7一刀治疗(联合治疗), 其疗效较A组更明显,这也是我科近 裹5.垂体HtL巨腺瘸患者术后并发症 年治疗此瘤的主要方法.
联合治疗组(B组)有效率为
91.4%,控制率92.9%,死亡率为0, 与手术全切组(A组)的74.4%, 85.2%,3.3%相比差异性显着(P< 0.05),故B组效果更好.从MR/显示 的肿瘤大小改变情况看,B组治疗后1 年仅8例肿瘤增大,复发率为11.4%远 较A组的31.1%为低.从内分泌激素 变化情况看,B组治疗后1周及l2月后
PRL下降较A组显着(P<0.05).对比 研究还发现,A,B两组肿瘤中疗效除 了和治疗方式及肿瘤大小,侵袭性有关 外,还与治疗前PRL水平密切相关: PRL<200ng/ml者,有效率为78%,而 PRL>200ng/ml者,有效率仅35%;而 且.治疗后早期PRL水平与肿瘤长期 缓解有关,早期PRL下降至正常者比 下降不明显者有更高的症状控制率和更 低的复发率;这些与TyrreH[钊等的报道 基本一致.
A,B两组治疗后发生的主要并发 症比较如下:(1)高渗高糖非酮症昏迷 (HHNC)具有高血糖,高渗透压伴严重 脱水,神经系统症状及缺乏明显酮症四 大特征,其主要原因有【J:?严重的创 伤,手术导致机体应激反应使胰高血糖 素分泌增加;?手术刺激可直接或间接 损伤下丘脑一垂体功能;?治疗过程中 过分脱水,限液等.A组发生率为 11.1%明显高于B组的4.3%(P<
0.05),主要由于手术全切易伤及下丘 脑一垂体且可弓}起较重的应激反应. (2)电解质紊乱(尿崩症.低,高钠血 症.高糖酮症酸中毒),垂体功能低下 的发生率A组较B组高,其差异性显 着(P<0.05).这些并发症与手术损伤 及术后并发脑梗死等因素导致下丘脑或 垂体受损,内环境紊乱有关.显然A
组手术损伤更大故此类并发症高.(3) 死亡患者A组有3例.死亡率3.3%.2 例死于术后严重的电解质紊乱,1例死 于术后右侧大脑半球大面积脑梗死,这 些显然与手术损伤过大有关.而B组 则无一例患者死亡.(4)视力神野障碍 B组发生率较高.主要由于只部分切除 肿瘤视交叉减压有限,但7一刀治疗致 残瘤坏死后视力多有不同程度改善. (5)脑脊液鼻漏的发生经颅手术主要由 于作颅骨骨瓣时开放了额窦,用骨蜡密 封额窦腔周边不严所致,经蝶手术则与 术中常导致蛛网膜撕裂有关.文献报道 经蝶手术远较经颅手术CSF漏的发生率 高,本文中B组发生率明显高于A组 与报道一致.大多数CSF漏经两周内保 守治疗即治愈,仅B组中1例患者须开 颅补漏.因经蝶手术CSE漏并发颅内感 染的几率高,故需及时处理.(6)颅内 感染的发生率B组亦较高,与B组大 多数为经蝶手术术中切除蝶窭黏膜可能 导致污染有关.(7)其余并发症的发生 A,B两组则无显着性差异性(P> 0.05).
综上所述,对巨型垂体泌乳素腺瘤 实行部分切除减压加术后残瘤一刀联 合治疗较单纯肉眼全切具有更高的症状 控制率和更低的复发率;而且,联合治 疗患者术后并发症少而轻且无死亡,而
肉眼全切患者并发症多而重死亡率
3.3%.故手术与7一刀联合治疗为巨
型垂体泌乳素腺瘤更可取的治疗方法.
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(收稿日期:20o5—05—25)