西医儿科学

西医儿科学 第二单元 新生儿疾病 第一节 新生儿黄疸 生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别:从黄疸出现时间、持续时间、程度轻重、血清胆红素的性质、进展速度、伴随病证、预后及治疗方面予以鉴别。 1. 生理性黄疸 50%,90%的新生儿出生后2,3天出现，其特点是: 、程度较轻、以未结合胆红素为主、均无伴随病证、黄疸出现时间较晚、持续时间较短 预后良好，一般不需特殊治疗。 2. 病理性黄疸又叫高胆红素血症 出现时间较早或太晚，即出生24小时或36小时即见，或出生后1周或数周出现。 其特点与生理性黄疸正好相反，且多需采用中西医结合治疗。 【复习自测】 1、以下哪项不是病理性黄疸的特点 A.出生后24小时内出现 B.黄疸退而复现 C.足月儿黄疸持续超过2周 D.早产儿黄疸持续超过4周 E.结合胆红素不超过26μmol,L (>34μmol,L) 本正确答案:E 解析:病理性黄疸结合血红素升高。掌握生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别。 1、总胆红素、直接胆红素增高:肝内及肝外阻塞性黄疸，胰头癌，毛细胆管型肝炎及其他胆汁瘀滞综合征等。 2、总胆红素、间接胆红素增高:溶血性贫血，血型不合输血，恶性疾病，新生儿黄疸等。 3、总胆红素、直接胆红素、间接胆红素都增高:急性黄疸型肝炎，慢性活动性肝炎，肝硬变，中毒性肝炎等。 2、患儿，女，24天，因皮肤黄染就诊，患儿系第一胎足月顺产母乳喂养生后第2天出现皮肤黄染，黄疸至今未退。大便正常。体检:KT:36?，一般状态尚可，皮肤黄疸，前囟平坦，心肺正常，脐部正常。神经系统无阳性体征。最可能的诊断为 A.新生儿败血症 B.新生儿脐炎 C.新生儿生理性黄疸 D.新生儿病理性黄疸 E.新生儿颅内出血 本题正确答案:D 解析:由黄疸持续时间较长可以判断。 第二节 新生儿寒冷损伤综合征 一、新生儿寒冷损伤综合征的西医病因病机 (1)寒冷和保温不当:新生儿尤其是早产儿的生理特点是:? 体温调节中枢发育不成熟; 能量贮备少，产热不足;? 新? 皮肤表面相对较大，皮下脂肪少，血管丰富，易于失热;? 生儿皮下的白色脂肪中，饱和脂肪酸较多，且熔点高，当体温降低时，则皮脂易发生硬化。这些特点是发生低体温和皮肤肿硬的重要原因。 (2)某些疾病如严重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能源物质消耗增加，能量摄入不足，再加上缺氧使能源物质的氧化发生障碍，故产热能力明显不足。 (3)多器官损害:低体温和皮肤硬肿，可使局部血液循环淤滞，引起缺氧和代谢性酸中毒，导致皮肤毛细血管壁通透性增加，出现水肿。 二、新生儿寒冷损伤综合征的西医治疗原则 治疗原则: 及时复温，提供热量和液体，去除病因，早期纠正脏器功能紊乱。 第三单元 呼吸系统疾病 第一节 急性上呼吸道感染 小儿上呼吸道感染的主要病原及临床表现 1. 主要病原:上呼吸道感染的病原体90%以上为病毒。 2. 临床表现 (1)一般类型:轻症以鼻咽部症状为主，流涕、鼻塞、喷嚏、咳嗽、流泪、声嘶、咽部不适或咽痛。 (2)特殊类型: ? 疱疹性咽峡炎:病原体为柯萨奇A组病毒。咽腭弓、悬雍垂、软腭或扁桃体上有2,4mm大小的疱疹和/或小溃疡，病程l周左右。 ? 咽结合膜热:病原体为腺病毒3、7、11型，病程1-2周。以发热、咽炎、结膜炎为特征。多呈高热、咽痛、眼部刺痛，一侧或两侧结膜炎。 【复习自测】 1、小儿上呼吸道感染的主要病因是: A.病毒 B.葡萄球菌 C.钩端螺旋菌 D.流感杆菌 E.立克次体 正确答案:A 解析:小儿上呼吸道感染的病原体90%为病毒。 2、小儿上呼吸道感染的临床表现，下列错误的是: A(发热，恶寒 B(鼻塞，流涕 C(喷嚏 D(双肺可闻及中细湿啰音 E(咳嗽 正确答案:D 解析:小儿上呼吸道感染症状以鼻咽部为主，一般不出现肺及支气管症状。 第三节 肺炎 一 肺炎的西医病因 常见病原体为病毒和细菌，多由呼吸道，亦可由血行入肺。肺脏病变以充血水肿、炎性浸润为主，肺泡腔内充满炎性渗出物。 二、肺炎的分类 :从病理形态、病因、病程及病情方面分类。 1. 按病理形态:分为大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎、毛细支气管肺炎。 2. 按病因:分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、霉菌性肺炎、支原体肺炎、原虫性肺炎、过敏性肺炎、吸入性肺炎。 3. 按病程:可分为急性肺炎( 1个月内)、迁延性肺炎(1 - 3月)、慢性肺炎(3个月以上)。 4. 按病情:分为轻症、重症。轻症一般只有呼吸系统症状。重症除呼吸系统受累严重外，尚有其他系统受累，或有先天性心脏病、严重佝偻病及新生儿肺炎。 三、支气管肺炎、腺病毒肺炎、合胞病毒肺炎、支原体肺炎的临床特点 1. 支气管肺炎 为小儿时期最常见的肺炎，发病急，多有上呼吸道炎症状。一般有发热、 咳嗽、呼吸困难，重者可出现三凹征。背部脊柱两侧可听到中小水泡音及捻发音。 2. 腺病毒肺炎 为腺病毒引起。多见于6个月至2岁小儿，小于6个月者较少。起病急骤，开始一二日体温突然高达39 ?以上，呈稽留热或弛张热，咳嗽较剧，频咳或阵咳。3-5日后，可出现喘憋、呼吸困难、紫绀等，伴嗜睡，精神萎靡，重者抽搐、昏迷。重症可出现胸膜反应，胸腔积液，易发生病毒性心肌炎、心力衰竭和中毒性脑病。 3. 合胞病毒肺炎 多见于2岁以内，尤以2-6月婴儿多见，男多于女，以高热、咳嗽、喘憋为主要症状。中、重症患儿有喘憋、呼吸困难，出现呼吸增快、三凹征、鼻翼煽动及口唇发绀。肺基底部可听到细湿啰音，严重患儿可发生心力衰竭、呼吸衰竭。 4. 支原体肺炎 学龄儿童患者较多，近年来婴幼儿感染者渐多，可致散发流行。潜伏期2,3周，亚急性起病。多为高热，热型不定，热程1-2周。咳嗽多较重，初为干咳，后转为顽固性剧咳或似百日咳样阵咳，部分病例可有全身多系统临床表现。体征与剧烈咳嗽、发热等临床表现不一致，为本病的重要特点之一。白细胞计数可正常或稍升高，中性粒细胞增多，部分病例可见嗜酸性粒细胞增加。 四、肺炎心衰的诊断标准:心、肝、肺、肾病症。 心率突然加快、呼吸突然加快、烦躁不安，明显发绀，面色苍灰、肝脏迅速增大、 心音低饨，或有奔马律，颈静脉怒张、尿少或无尿。 五、病原治疗的抗生素药物选择 抗生素的主要使用原则: 选用敏感药物、早期治疗、 联合用药、 了解儿科呼吸道抗生素的药物动力学、足量足疗程(用药时间应持续至体温正常后5-7日，临床症状、体征基本消失后3天;葡萄球菌肺炎于体温正常后继续用药2周，总疗程需6周以上)。 六、肺炎心衰的西医处理 心力衰竭的治疗:除休息、输氧外，治疗原则是增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量;减少水钠潴留及减轻心脏负荷，包括使用洋地黄制剂及血管扩张剂。 常用洋地黄药物制剂用法:西地兰，作用快速，适用于急性心衰。饱和量， 2岁以内 0.03 -0.04mg/kg， 2岁以上0.02-0. 03mg/kg，首次用总量的1/2，加入10%,25%葡萄糖液10,20mL内缓慢静脉注射，余量分2次，每隔4,6小时1次，于8,12小时内达到洋地黄化。 【复习自测】 1、小儿肺炎按病因分类，下列错误的是: A. 细菌性肺炎 B. 病毒性肺炎 C. 大叶性肺炎 D. 霉菌性肺炎 E. 过敏性肺炎 正确答案:C 解析:大叶性肺炎为按病理形态分类的。 2、关于小儿肺炎合并心衰的诊断要点，错误的是: A( 心率突然超过180次/分 B( 呼吸突然加快，超过60次/分 C( 脾脏迅速增大 D( 突然极度烦躁不安，发绀 E( 心音低钝静脉怒张 正确答案:C 解析:肺炎合并心衰一般累及心肝肾脏，不会出现脾脏病变。 第四单元 循环系统疾病 第一节 病毒性心肌炎 一、病毒性心肌炎的西医病因:病毒侵犯心脏，引起局限性或弥漫性心肌炎。其中以柯萨奇 B病毒最常见。 3 二、病毒性心肌炎的临床表现:从病史、症状、查体方面论述。 1. 病史:多数前期有呼吸系统感染或肠道感染病史 2. 轻症:可有头晕、乏力、面色苍白、胸闷、心悸、食欲不振。 3. 重症:发生心力衰竭时，可见肝大、浮肿、呼吸困难等;严重者常可突发心源性休克， 短时间内造成死亡。 4. 查体:(1)第一心音低钝 (2)心动过速或过缓 (3)可有奔马律，心包摩擦音，心界扩大， (4)危重病例可有血压下降，两肺出现水泡音，肝脾肿大。 三、病毒性心肌炎的诊断标准 1. 主要指标 (1) 急、慢性心力衰竭或心脑综合征。 (2) 奔马律或心包摩擦音。 (3) 心脏扩大。 (4) 心电图有明显心律失常和ST-T改变。 2. 次要指标 (1) 发病同时或1-3周前有上呼吸道感染、腹泻病史。 (2) 有乏力、苍白、多汗、心悸、胸闷、气短、心前区痛、手足凉等症状中至少两项，婴 儿可有拒食、发缩、四肢凉，双眼凝视等。 (3) 心尖区第一心音低钝或安静时心动过速。 心电图有轻度异常。 (4) (5) 病程早期血清肌酸磷酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶增高。 具有主要指标2项，或主要指标1项、次要指标2项者，临床可诊断为心肌炎。除外中毒性、风湿性心肌炎后，可诊断为病毒性心肌炎。 四、病毒性心肌炎的西医治疗 (1) 休息:急性期卧床至热退后3-4周。有心脏扩大者，休息不少于6个月。 (2) 维生素C和能量合剂: 能改善心肌代谢，有利心肌功能恢复，每日1次或隔日1次。 (3) 激素:适用于重症病儿。可改善心肌功能，减轻心肌炎性反应。但病程早期及轻型病 例多不主张应用。 (4) 控制心衰:常用地高辛、西地兰，剂量用一般常用量的1/2-1/3即可。 【复习自测】 1、病毒性心肌炎的诊断标准以下哪项不正确 A.急、慢性心力衰竭 B.心脏扩大 C.心电图示心律失常 D.发病1,3周前有病毒感染史 E.病程早期血清肌酸激酶同工酶下降 本题正确答案:E 解析:病程早期血清肌酸激酶同工酶增高 2、8岁女孩，头晕、乏力、心悸、胸闷、食欲不振一周。患儿2周前曾患上呼吸道感染。体检:面色苍白，心脏听诊心尖区第一心音明显低钝。心电图示心律失常和明显ST—T改变。血清肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白增高。余未见异常。哪项诊断正确 A.风湿性心脏病 B.先天性心脏病 C.病毒性心肌炎 D.室间隔缺损 E.房间隔缺损 本题正确答案:C 解析:根据症状、心电图、生化指标可诊断。 3、治疗小儿病毒性心肌炎，首先要改善心肌代谢，主张大剂量使用 A.维生素A B.维生素B C.维生素C D.维生素D E.维生素E 本题正确答案:C 解析:同时应用能量合剂以改善心肌代谢 4、下列哪种检查手段在诊断病毒性心肌炎中最常作 A.螺旋CT B.心脏彩超 C.心电图 D.X线摄片 E.心脏同位素扫描 本题正确答案:C 解析:心电图有明显心律失常和ST-T改变 第二节 充血性心力衰竭 一、充血性心衰的西医病因 (1) 心力衰竭1岁以内发病率最高; (2) 病毒性或中毒性心肌炎、川崎病、心内膜弹力纤维增生症等亦为重要原因。儿童期以 风湿性心脏病和急性肾炎所致的心衰最为常见; (3) 营养不良、重度贫血、甲状腺功能亢进、维生素B缺乏症、电解质紊乱和缺氧等均1可引起心衰。 二、充血性心力衰竭的临床表现 (1)心衰早期多为心功能代偿期，可无临床症状。 (2)年长儿心衰的症状与成人相似 三、充血性心衰的诊断及鉴别诊断 1. 诊断 心衰的临床诊断依据主要有以下前四项，尚可结合其他几项以及X线片和超声心动图等辅助检查作出诊断。 (1)安静时心率增快，婴儿>180次/分，幼儿>160次/分，不能用发热或缺氧解释者。 (2)呼吸困难，青紫突然加重，安静时呼吸达60次/分以上。 )肝大达肋下3cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大，而不能以横隔下移等原因(3 解释者。 (4)心音明显低钝，或出现奔马律。 (5)突然烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病来解释。 (6)尿少、下肢浮肿，已除外营养不良、肾炎、维生素B缺乏症等原因造成的。 1 2. 鉴别诊断 年长儿童典型的心力衰竭表现与成人相似，一般诊断无困难。但临床上需与感染、中毒性心肌炎或心瓣膜病、心包炎、急性肾炎合并循环充血相鉴别。 四、充血性心衰的西医治疗:包括病因治疗、一般治疗以及洋地黄类药物、利尿剂、血管扩张剂的应用。 第三节 先天性心脏病 一、先心病的常见临床类型 临床上常根据心脏左、右两侧及大血管之间有无血液分流分为三大类: 1. 左向右分流型(潜伏紫绀型) 在左、右心之间或主动脉与肺动脉之间具有异常通路，平时主动脉压力高于肺动脉压力，血液从左向右分流而不出现紫绀。 2. 右向左分流型(紫绀型) 某些原因(如右心室流出道狭窄)致使右心压力增高并超过左心，使血流从右向左分流。或因大动脉起源异常使大量静脉血流入体循环，均可出现持续性紫绀。此型中法洛四联症和大动脉错位等常见。 3. 无分流型(无紫绀型) 即心脏左右两侧或动、静脉之间无异常通路和分流，故一般无青紫现象，只在心力衰竭时才发生青紫。如肺动脉瓣狭窄和主动脉缩窄等。 第五单元 消化系统疾病 第一节 鹅口疮 鹅口疮的病因及临床特征: 1. 病因:多为白色念珠菌感染所致，多见于营养不良、慢性腹泻、长期使用广谱抗生素或 激素的患儿。新生儿可因奶头、乳具污染而传播，也可在出生时经产道感染。 2. 临床特征:口腔粘膜上出现白色或灰白色乳凝块样白膜。 【复习自测】 1.、鹅口疮的主要临床特征是: A 口腔满布白屑 B 咽部有白色假膜 C(口颊、舌边、齿龈等处发生溃疡 D(口唇两侧发生溃烂 E(以上都不是 本题正确答案:A 第二节 疱疹性口炎 一、概念:以口腔内粘膜、舌、唇、齿龈、上腭等处发生溃疡为特征的一种小儿常见的口腔疾患。本病相当于西医学疱疹性口炎。 二、疱疹性口炎的西医病因:感染单纯疱疹病毒所致。 【复习自测】 1(鹅口疮的临床表现是:( A ) 2(口疮(疱疹性口炎)的临床表现是:( E ) A(咽喉部有白色假膜，不易拭去 B(口腔、舌上满布白屑，拭去易生 C 喉核赤肿，有白色分泌物 D(口腔内有如白雪，轻拭即去 E(口颊、舌边、上腭等处发生溃烂 第三节 小儿腹泻 一、小儿腹泻的西医病因病机:可分感染因素与非感染因素。而感染因素又分消化道内和消化道外感染，非感染因素主要有内在因素和气候因素。 二、小儿腹泻的临床表现 1. 轻型腹泻 多为饮食因素或肠道外感染所致。一般仅有腹泻症状，一日数次或十余次。 2. 中等型腹泻 胃肠道症状较重，常伴轻至中度脱水、电解质紊乱及全身中毒症状。 3. 重型腹泻 腹泻频繁，常伴有呕吐，一日数次至数十次。伴有不同程度水、电解质紊乱症状，出现脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙和低镁血症等。 4. 几种不同类型肠炎的特点 (1) 大肠杆菌肠炎:多发于夏秋季(5-8月)。可有发热，常先腹泻后出现呕吐。大便有粘液，腥臭，镜检有白细胞。 (2) 病毒性肠炎:多发生在9-11月。发病急，多有发热和上感症状，常先呕吐后腹泻。 (3) 金黄色葡萄球菌肠炎:常继发于肠道菌群失调之后。腹泻较频繁，中毒症状重。 (4) 霉菌性肠炎:多发生在菌群失调之后，常伴有鹅口疮。 三、小儿水、电解质、酸碱平衡紊乱及脱水分度 体液的总量及分布 1. 2. 电解质平衡紊乱 主要原因为吐泻丢失大量碱性物质，进食量少，热卡不足，脂肪分解增(1) 代谢性酸中毒: 加，产生大量酮体，主要临床表现为精神不振，口唇樱红，呼吸深大等症状。 (2) 低钾血症:主要原因为吐泻导致大量御盐丢失;进食少，摄入钾不足等均可致体内缺钾。主要临床表现为精神不振、无力、腹胀、心律不齐等。 (3) 低钙和低镁血症:主要原因为进食少，吸收不良，从大使丢失钙、镁，可使体内钙镁减少、脱水、酸中毒纠正后易出现低钙症状(手足搐愵和惊厥);极少数久泻和营养不良 患儿输液后出现震颤、抽搐，用钙治疗无效时应考虑低镁血症的可能。 3. 脱水程度 轻度脱水失水量:体重5%以下(30,50 mL/kg)。中度脱水失水量:体重的5%,10% (50-100mL/kg)。重度脱水失水量:占体重的10%以上(100,120 mL/kg)。 四、小儿腹泻重度脱水伴休克的补液方法 用等渗含钠液20ml/kg，在30-60分钟内快速输入。纠正同时存在的酸中毒，纠正低钾血症并注意其他电解质(钙、镁等)的补充。 (1)口服补液:适用于轻,中度脱水，无呕吐或呕吐不剧烈者 (2)静脉补液:适用于病情重的中度以上脱水或呕吐、腹泻或腹胀明显患儿。 ? 定输液总量(定量) :轻度脱水30,50mL/kg;中度脱水50,100mL/kg;重度脱水 100,120 mL/kg。计算总量先给2/3，学龄前期及学龄期小儿体液组成已接近成人，补液量应酌减1/4 ,1/3。 ? 定输液种类(定性) :输液种类根据脱水性质决定。原则先盐后糖，即先补充电解质后补充糖液。通常低渗脱水应补给2/3张含钠液;;等渗脱水补给1/2张含钠液;高渗脱水补给1/3 -1/5张含钠液。 【复习自测】 1、婴幼儿腹泻重度脱水伴低血容量性休克，扩容时应首选 A.1,4张含钠液 B.1,3张含钠液 C.1,2张含钠液 D.2,3张含钠液 l等张含钠液 E.2: 本题正确答案:E 解析:有明显血容量和灌注不足的患儿，应首先快速应用2:l等张含钠液 2、重型腹泻致水电解质和酸碱平衡紊乱，下列错误的是: A(脱水 B(呼吸性酸中毒 C(低钾血症 D(低钙血症 E(低镁血症 正确答案:B 解析:重型腹泻可致代谢性酸中毒，非呼吸性酸中毒。 第六单元 泌尿系统疾病 第一节 急性肾小球肾炎 一、急性肾小球肾炎的西医病因 一般认为，本病是通过抗原抗体免疫复合物而致的肾小球毛细血管炎证病变。由溶血 性链球菌感染引起。 二、急性肾小球肾炎的西医发病机制 溶血性链球菌A的致肾炎菌株侵袭到机体后，链球菌抗原或变性的IgG与抗体结合后 形 成免疫复合物(CIC)。沉着在肾小球基底膜，并激活补体，使肾小球基底膜及其邻近组织 产生一系列免疫损伤。 三、急性肾小球肾炎的临床表现: 1. 浮肿 为早期最常见的症状。自颜面、眼险开始，1-2日渐及全身。 2. 血尿和少尿 几乎所有病例都有镜下血尿。 3. 高血压 病程早期约70%-80%患儿有高血压。 4. 急性期的主要并发症 约占10%;15%患儿产生严重的循环充血， (1)急性心力衰竭， (2)高血压脑病 (3)急性肾功能衰竭，发生率约为0.7%，表现为少尿或无尿。 四、急性肾小球肾炎的诊断 诊断依据:(1)急性起病 (2)1,3周前有链球菌感染史(上呼吸道或皮肤感染) (3)典型表现:? 浮肿? 高血压和血尿? 尿常规有红细胞、细胞管型、不同程度蛋白尿? 急性期总补体及C3 暂时性下降? 急性上呼吸道感染者在急性期有ASO滴度增高。 五、急性肾小球肾炎与慢性肾炎急性发作、急进性肾炎、 病毒性肾炎的鉴别诊断。 1. 慢性肾炎急性发作 慢性肾炎一般病程较长，有贫血、高血压和肾功能不全持续存在。 2. 急进性肾炎 发病与一般肾炎相似，发病3个月内病情急剧恶化，血尿加重，血压 升高。 3. 病毒感染后肾炎 其特点为病毒呼吸道感染的极期突然发生肉眼血尿。 六、急性肾小球肾炎一般处理:主要为对症治疗及防止并发症。 1. 休息及饮食 2. 抗生素 有链球菌感染灶者，应用青霉素10-14夭。 3、利尿剂 水肿、尿少、高血压时，可口服双氢克尿噻，无效时用呋塞米。 4、降压药 【复习自测】 B型题: A.血尿，蛋白尿 B.蛋白尿，少尿，浮肿 C.血尿，少尿，蛋白尿，浮肿 D.血尿，少尿，浮肿，高血压 E.大量蛋白尿，低蛋白血症，明显浮肿 122(急性肾炎的主要临床特征是: 本题正确答案:D 123(肾病综合征的主要临床特征是: 本题正确答案:E 解析:急性肾炎特点为血尿，少尿，浮肿，高血压;肾病综合征特点为大量蛋白尿，低蛋 白血症，明显浮肿。 第二节 肾病综合征 一、肾病综合征的主要临床特点、分型及单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点 1. 临床四大特点: (1)大量蛋白尿 (2)低白蛋白血症 (3)高脂血症 4)水肿 ( 2. 肾病的分型及单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点 肾病分为单纯性肾病和肾炎性肾病。 (1) 单纯性肾病 ? 发病年龄较小，多在2-7岁 ? 多高度浮肿，呈凹陷性 (2) 肾炎性肾病 ? 发病年龄较大，多在7岁以上 ? 水肿不如单纯性肾病显著，病程多迁延反复 ? 有血尿、反复出现高血压、持续性氮质血症、血总补体或C3反复降低四症中的一项 或几项。 二、肾病综合征的并发症 1.感染 2.低血容量和休克 3.血液高凝状态和血栓形成 三、肾病综合征的肾上腺皮质激素治疗 肾上腺皮质激素对微小病变型有特效作用目前是治疗单纯性或微小病变型肾病的首选 药物。 【复习自测】 A型题: 单纯性肾病的临床特征以下哪项不正确 A.大量蛋白尿 B.低白蛋白血症 C.高脂血症 D.水肿 E.高血压 本题正确答案:E 解析:高血压是肾炎性肾病的特征。 思考题:肾炎性肾病的临床特征是什么, 第七单元 神经肌肉系统疾病 第一节 化脓性脑膜炎 一、化脓性脑膜炎的病因 小儿机体免疫功能弱、血脑屏障功能差，许多化脓菌都能引起脑膜炎，如金黄色葡萄球 菌、B族溶血性链球菌、肺炎双球菌等。 1. 在非流脑流行年，以肺炎球菌所致者最多。 2. 新生儿以大肠杆菌、副大肠杆菌为主 3. 婴幼儿以肺炎双球菌、流感嗜血杆菌多见 4. 年长儿以金黄色葡萄球菌多见。 二、化脓性脑膜炎的临床表现 肺炎双球菌引起的脑膜炎发病率仅次于脑膜炎双球菌，其次为流感杆菌。 1. 相同症状:感染中毒证候、颅压增高、脑膜刺激征。病前可有上呼吸道或胃肠道感染， 随即高热、头痛、呕吐。渗出物增多时出现颅内高压征。 2. 相异症状 (1) 因年龄而异: ? 新生儿期:感染中毒症状重而脑膜剌激症状轻。 ? 2岁以内:症状趋于典型。 ? 2岁以上:可自诉头痛、关节痛及肌肉酸痛，脑膜剌激征明显。 (2) 因病菌而异: ? 肺炎双球菌:多发于1岁以内，冬春多见 ? 流感杆菌:多见于3个月至3岁 ? 葡萄球菌:各年龄组均可发生，无明显季节性 ? 大肠杆菌:多见于新生儿 三、化脓性脑膜炎的常见并发症 1. 硬膜下积液 2. 脑积水 3. 其他:如低钠血症和血浆低渗透压，产生水中毒。脑神经受损时，可有耳聋、失明、斜视、癫痫或脑瘫。 四、化脓性脑膜炎的诊断依据 根据病史、典型临床表现及脑脊液改变，即可诊断。强调及早对发热和有神经系统症状 和体征的病儿进行脑脊液检查。 化脓性脑膜炎脑脊液外观特点是:外观混浊，压力增高。 五、化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎的鉴别诊断 1. 结核性脑膜炎 脑脊液蛋白含量增高，糖及氯化物含量减少，静置24小时可见薄膜，薄膜涂片可查到抗酸杆菌。 92. 病毒性脑膜炎 感染中毒症状不重，脑脊液外观清亮或微混，细胞数多在300x101/L以下，淋巴细胞增多。 六、化脓性脑膜炎的抗生素选择 1. 原则 早期、足量、联合用药。早用对病原菌敏感，又能透过血脑屏障的药物，在 脑脊液中达到有效的血药浓度。 2. 病原未明者 选用青霉素加氯霉素，青霉素加氨节青霉素。青霉素不易透过血脑屏 障。目前多主张用第三代头子包菌素。 3. 病原已明者 应参照药敏试验结果选用相应的抗生素。 七、化脓性脑膜炎颅内压增高的处理 1. 应用肾上腺皮质激素:静脉滴注地塞米松每日0.2,0.5mg/kg，可减轻脑水肿和脑膜粘连。 2. 及时使用脱水剂减轻颅内高压。 3. 及时处理高热、惊厥，纠正呼吸、循环衰竭。 4. 治疗并发症。 【复习自测】 9个月女孩，发热3天，喷射状呕吐l天，惊厥5次。体检:体温39?，精神萎靡，前囟l.5cmxl.5cm 膨隆，有波动感。颈强(+)， 咽赤(+)，布氏征(+)，脑脊液外观混浊，白细胞1000个，多核0.8，蛋白300mg,L，糖1.2mmol,L。最可能的诊断是 A. 病毒性脑膜炎 B. 结核性脑膜炎 C. 化脓性脑膜炎 D. 新型隐球菌脑膜炎 E. 瑞氏综合征 本题正确答案:C 解析:病毒性脑膜炎患儿脑脊液清亮或微混。须明确各型脑膜炎的特点并能互相鉴别。 第二节 病毒性脑炎 一、病毒性脑炎的西医病因 很多病毒可引起脑膜炎、脑炎，常见的病毒有虫媒病毒，柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒，单纯疱疹病毒、麻疹病毒、风疹病毒、流行性腮腺炎病毒等。 二、病毒性脑炎的临床表现 1. 发热 2. 颅内压增高 3. 不同程度意识障碍 4. 反复惊厥发作等症状 三、病毒性脑炎的诊断与鉴别诊断 1.诊断 病毒性脑炎的诊断主要根据病毒感染的流行病史、临床表现、相应的脑脊液改变和病原学鉴定。 2.鉴别诊断 (1)颅内其他病原感染:主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性、隐球性脑膜炎进行鉴别。 (2)Reye综合征:具有发热、昏迷、惊厥等急性脑病表现，脑脊液无明显异常，与病毒性脑炎易混淆。但前者有肝功能异常，部分患者血糖下降等特点。 四、病毒性脑炎的主要西医治疗 1. 对症和支持治疗 (1)注意营养供给，维持水和电解质平衡。 (2)重症患儿应注意呼吸道和心血管功能的监护与支持。 (3)积极控制脑水肿和颅内高压。 (4)控制惊厥发作。 2. 抗病毒治疗 疱疹病毒脑炎宜尽早给予阿昔洛韦，每次10mg/kg， 每8小时静脉滴注1次，疗程1,2周。 3. 肾上腺皮质激素的应用 对重症、急性期的病例，应考虑用肾上腺皮质激素制剂如地塞米松，可减轻炎症、水肿，降低血管通透性。但不宜长期使用，一般不超过5天。 第三节 癫痫 癫痫是由于脑部兴奋性过高的某些神经元突然过度重复放电引起的阵发性脑功能障碍，是儿童常见的神经系统疾患。临床特点为病程长，表现慢性反复发作的意识障碍和肌肉抽搐， 也可表现为感觉、情感、行为或植物神经功能的异常。 一、癫痫的病因 1. 遗传因素 2. 获得性因素:包括脑部疾患、缺氧性疾病及代谢紊乱和中毒性脑病等 3. 诱发性因素 二、临床表现 主要表现为一过性神志丧失或意识改变，肢体肌肉强直或阵挛性抽搐。临床根据其脑电图变化及发作时症状表现常分为部分性发作、全身性发作两大类型。 三、诊断及鉴别诊断 1(诊断癫痫的主要因素包括病史、体格检查、脑电图检查、神经影像学检查等。病史、脑电图检查是诊断小儿癫痫的主要依据。 2. 鉴别诊断 (1) 晕厥:多有家族史。脑电图正常。 (2) 屏气发作:多有生气、恐惧等诱因。 (3) 癔病:一般无神志改变。 四、西医治疗 (一) 常规治疗 1. 尽量保证患儿的正常生活，合理安排生活学习，帮助病儿和家长对本病有正确认识，能 积极主动配合治疗。 2. 症状性癫痫需除去病因，如脑占位病变、代谢异常。 3. 药物治疗无效者可手术治疗。 (二) 药物治疗 遗传性癫痫大发作首选苯巴比妥。癫痫持续状态可用安定、苯妥英钠、苯巴比妥、5%副醛等抗惊厥，发作时间长者予甘露醇降颅压。 第八单元 小儿常见心理障碍 多发性抽动症 一、多发性抽动症是儿童时期一种较常见的行为异常性疾患。临床特征有:?智力正常或接近正常，?难以控制的动作过多?注意力不集中?情绪不稳?冲动任性，并有不同程度学习困难为临床特征。本病男孩多于女孩，好发年龄6-14岁。 二、多发性抽动症的临床表现 1. 多发性抽动 为本病早期主要临床症状之一。常见简单性抽动有貶眼、挤眉、噘嘴、作怪相、摇头、耸肩、甩臂、搓指、握拳、挺胸、扭腰等;常见复杂性运动抽动常呈现形态特异动作，如冲动性触摸东西、下蹲、膝部弯曲、蹲姿舔地、走路回旋转、打自己等。各种形式的抽动可因情绪激动、紧张而加重，睡眠时明显减轻，当全神贯注于某种活动时，抽搐随之减少。 2. 发声抽动 是本病的另一主要症状。常出现在病程的1,2年之后。 3. 秽语症 其特点往往发生在最不适宜的地点和场合，以罕见的抑扬顿挫、无理方式、大声地表达淫秽字语。 4. 其他 约有半数的患儿会出现共鸣，最常见的形式是模仿他人的语言、习惯等。 【复习自测】 1、儿童多动症的好发年龄是: A 新生儿期 B 婴儿期 C 幼儿期 D 学龄前期 E 6-14岁 正确答案:E 解析:儿童多动症的好发年龄为6-14岁。 2、以下诸项不符合儿童多动症的临床特征的是: A 冲动任性 B 女性多于男性 C 智力正常或基本正常 D 注意力不集中 E 动作过多 正确答案:B 解析:儿童多动症一般男性较女性多。 第九单元 造血系统疾病 营养性贫血 第一节 一、小儿营养性缺铁性贫血的临床表现、实验室检查和西医治疗方法 临床表现 1. (1)起病较缓慢，一般表现如面色、皮肤、口唇、险结合膜、甲床逐渐苍白，疲乏无力，不爱活动，年长儿可诉头晕、眼花、耳鸣。 (2)消化系统症状，如食欲减退、异食癖、消化不良。 (3)神经系统症状，如烦躁不安、智力减退、注意力不集中，贫血时加重 (4) 呼吸和脉搏代偿性增快，心脏增大，心前区有收缩期杂音。 (5)上皮组织异常时，出现指、趾甲扁平、反甲、脆裂。 2. 实验室检查 (1)血象:血红蛋白和红细胞减少，以血红蛋白降低为主，呈小细胞低色素性贫血。 (2)血清铁蛋白:是诊断缺铁最灵敏的指标，放射免疫法测定<16ug/L，提示缺铁。 (3)血清铁:血清铁<10.7umol/L;总铁结合力增高，>62.7umol/L。 (4)骨髓象:骨髓细胞总数增加，幼红细胞增生活跃，各期红细胞均较正常小，胞浆少，染色偏蓝，白血胞系和巨核细胞一般正常。 3. 西医治疗方法 主要是去除病因和补充铁剂。 (1)铁剂治疗:口服铁剂，宜选用二价铁盐如硫酸亚铁(含铁20%)、富马酸铁(含铁30%)、葡萄糖酸亚铁(含铁11%)等。口服剂量一般按铁元素每日4,6mg/kg，分3次服。同时口服维生素C以促进铁的吸收。铁剂应用至血红蛋白升至正常后两个月左右，以增加贮存铁。 (2)输血治疗:重症贫血并发心功能不全或明显感染者，可予输血，输血以少量多次为宜，每次量一般不超过10 mL/kg。贫血愈重，一次输血量应愈小，速度应愈慢。极重患者以输浓缩红细胞为宜。 【复习自测】 1、小儿营养性缺铁性贫血的临床表现及实验室检查，下列错误的是: A 起病较缓，面唇渐苍白，疲乏无力 B 食欲减退，异食癖，消化不良 C 烦躁不安，注意力不集中 D 呈大细胞性贫血 E 血清铁蛋白减少 正确答案:D 解析:小儿营养性缺铁性贫血应为小细胞低色素性贫血。 2、铁剂治疗小儿营养性缺铁性贫血的停药指标是: A 血红蛋白升至正常后半个月左右 B血红蛋白升至正常后2个月左右 C血红蛋白升至正常后3个月左右 D血红蛋白升至正常后4个月左右 E血红蛋白升至正常后5个月左右 正确答案:B 第二节 特发性血小板减少性紫癜 一、紫癜亦称紫斑，以血液溢于皮肤、粘膜之下，出现瘀点瘀斑，压之不退色为其临床特征，是小儿常见的出血性疾病之一。常伴鼻衄、齿衄，甚则呕血、便血、尿血。本病包括西医学的过敏性紫癜和血小板减少性紫癜。血小板减少性紫癜发病年龄多为2-5岁，男女发病无差异。 二、特发性血小板减少性紫癜的临床表现及诊断标准 1. 临床上根据病程长短分为急性型和慢性型: 急性型:病程?6个月;慢性型:病程>6个月。 (1)急性型约占80%:好发于婴幼儿时期，春季发病率较高，以往无出血病史。病前1,3周或同时伴有病毒感染。起病急，以自发性皮肤和(或)粘膜出血为突出表现，瘀点、瘀斑呈针尖至米粒大，遍布全身，而以四肢多见。常见鼻钮、牙龈出血，呕血、便血少见，偶见肉眼血尿。 (2)慢性型约占20%:多见于学龄前及学龄期儿童，病前多无病毒感染史，约10%的病人由急性型转化而来。起病缓慢，出血症状较轻，脾脏可轻度肿大，出血症状及血小板减少时轻时重。 92. 诊断标准 临床以出血为主要症状，血小板计数<100*10/L。骨髓巨核细胞增多或正常，幼稚型及/或成熟未释放型巨核细胞比例增加。血清中检出抗血小板抗体。需排除其他引起血小板减少的疾病。 【复习自测】 特发性血小板减少性紫癜急性型的病程是: A 病程?6个月 B病程?7个月 C病程?9个月 D病程?10个月 E病程?12个月 正确答案:A 第十单元 结缔组织病及免疫性疾病 第一节 支气管哮喘 一、支气管哮喘的西医病因 (1)遗传因素:具有特应性体质的患儿接触变应原后可产生异常多的IgE (2)环境因素:目前公认的环境致病因素有接触或吸入尘螨、霉菌、皮毛、花粉等过敏原，而呼吸道感染(肺炎支原体感染、肺炎衣原体感染、合胞病毒感染等)也是诱发儿童哮喘的重要危险因素。 二、婴幼儿哮喘的诊断标准 适于年龄小于3岁，喘息反复发作者 (1) 计分原则:?喘息发作?3次(3分);?肺部出现哮鸣音(2分);?喘息突然发作(1分);?有其他过敏史(1分);?一、二级亲属中有哮喘病史(1分)。 (2) 评分原则:总分?5分者，诊断为婴幼儿哮喘。喘息发作只2次或总分?4分者，初步诊断可疑哮喘。如肺部有喘鸣音，可做以下任意一项试验: ? 1%肾上腺素每次O.O1mg/kg皮下注射，15-20分钟后若喘息缓解或喘鸣音明显减少者加2分; ? 以舒喘灵气雾剂、舒喘灵水溶液雾化吸人后观察喘鸣音改变情况，如减少明显者加2分。 三、3岁以上儿童哮喘的诊断标准 1. 喘息呈反复发作者。 2. 发作时肺部闻及哮鸣音。 3. 平喘药有明显疗效。 四、咳嗽变异性哮喘的诊断与治疗 1. 诊断 (1) 咳嗽持续或反复发作>1个月，常在夜间(或清晨)发作，痰少，运动后加重。临床无感 染征象，或经长期抗生素治疗无效。 (2) 用支气管舒张剂，可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)。 (3) 有个人过敏史或家庭过敏史、气道呈高反应性、变应原阳性等可作辅助诊断。 发作期，抗炎平喘，对轻、中度患儿在应用西医规范GINA治疗方案同时配合中医2. 治疗 药辨证治疗。对重度哮喘持续状态则以西医急救治疗为主。 五、支气管哮喘发作期的西医治疗 1.支气管扩张剂 沙丁胺醇、博利康尼、茶碱类。 2.肾上腺皮质激素 用于哮喘持续状态或一般平喘药不能缓解者。一般可口服强的松，每 日1-2mg/kg(最大量不超过40mg)，分3-4次口服。 3.镇静剂和祛痰剂。 4.控制感染。 5.纠正缺氧和失水、电解质紊乱。 六、哮喘的预防 尽量避免接触过敏原，预防感冒。 【复习自测】 1、 对小儿支气管哮喘最有诊断价值的肺部体征是: A 双肺呼吸音增粗 B 双肺呼吸音减弱 C 双肺布满哮鸣音，呼气延长 D 双下肺中细湿啰音 E 双肺布满痰鸣音 正确答案:C 解析:哮鸣音为哮喘诊断的主要体征。 2、 婴幼儿哮喘诊断标准，下列错误的是: A 年龄<3岁，喘息发作?2次 B 发作时双肺可闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长 C 具有特异性体质 D 父母有哮喘等过敏史 E 除外其他引起喘息的疾病 正确答案:A 解析:婴幼儿哮喘诊断标准中年龄<3岁，喘息发作须?3次. 第二节 风湿热 一、风湿热西医病因 β型溶血性链球菌感染有关的全身结缔组织的免疫炎性病变。病变主要侵风湿热是与A组 及心脏和关节，其次为脑、皮肤、浆膜及血管。反复发作可使患儿留下心瓣膜病。 二、急性风湿热的临床表现 1. 在发病前1-3周可有咽炎、扁桃体炎、感冒等短期发热或猩红热病史。 2. 症状轻重不一，取决于疾病侵犯部位和程度。通常急性起病，而心脏炎和舞蹈病初发时多呈缓慢过程。病初多有发热，热型不规则，有面色苍白、多汗、疲倦、腹痛等症状。 三、风湿热的特征和体征症状 1.一般症状 可有神倦，纳呆，面色苍白，多汗，鼻出血。 2.心脏炎 (1) 心肌炎:临床主要表现为心率增快，心音减弱，心律失常， 心脏扩大。 (2) 心内膜炎: 二尖瓣最常受累，主动脉瓣次之。 (3) 心包炎:患儿表现有心前区疼痛，呼吸困难或端坐呼吸。早期可于心底部听到心包摩擦音。发生心包炎的病人一般都患有全心炎。 3. 关节炎 呈游走性和多发性，以大关节受累为主，出现红、肿、热、痛及功能障碍，常对称反复发作，急性期后功能完全恢复，不留畸形。 4. 舞蹈病 为风湿病变累及椎体外系所致。以8,12岁多见，女孩多于男孩。其特征为程度不一的、不规则的不自主运动，多见于四肢和面部。 5. 皮下结节 为风湿活动的显著标志，常与心脏炎并存。于起病数周后出现，主要分布于肘、腕、膝、踝等关节伸侧腱鞘附着处。 6. 环形红斑 四、急性风湿热的治疗与预防 1.急性风湿热的治疗 (1)抗风湿 ? 以关节炎或发热为主的病人，最常用水杨酸制剂阿司匹林。 ? 有中度至重度心脏炎患者，使用肾上腺皮质激素。 (2)其他治疗 ? 休息:风湿热患者有心脏扩大及心衰者合理休息时间为3个月至半年。 ? 清除感染病灶 2.急性风湿热的预防 包括初次发作和复发的预防。 (1)初次发作:防止上呼吸道感染。可首选青霉素。 第一次发病后5年之内，复发机会较多。选用青霉素。 (2)复发的预防: 【复习自测】 1、 风湿热的主要表现是: A 发热，心脏炎，关节炎，皮下小结，舞蹈症 B 心脏炎，发热，环形红斑 C 心脏炎，多发性关节炎，舞蹈病，环形红斑，皮下小结 D 心脏炎，心内膜炎，心包积液，发热，皮下小结 E 关节炎，肌炎，环形红斑，舞蹈病，发热 正确答案:C 提示:须掌握风湿热的五大症状。 第三节 幼年类风湿性关节炎 一、 幼年类风湿性关节炎的西医病因病机 幼年类风湿病病因至今尚不明确，一般认为本病的病因与免疫遗传的易感性和外源性有 关，推测为环境因素的激发所引起。 二、 幼年类风湿性关节炎的临床表现及实验室检查 根据起病最初6个月的临床表现可分为三型: 1. 全身型 又称急性发病型，无明显性别差异。其特点为起病急骤，伴有明显的全身症状。 发热是本型的突出特征。 2. 多关节型 女孩多见，受累关节在5个或5个以上，多为对称性。 3. 少关节型 受累关节不超过4个，以大关节为主，呈不对称分布。临床上少关节型可进 一步分为二型: (1)少关节?型: 常于4岁以前发病，女孩多见。以膝、踝、肘大关节为好发部位，可反复发作，但很少 致残。主要并发症为慢性虹膜睫状体炎，严重者可造成视力障碍或失明。在关节炎发作期，患儿可有低热，肝、脾及淋巴结肿大等症状。 (2)少关节?型: 发病年龄多在8岁以后，男孩多见。关节病变限于下肢大关节如膝、踝及髋，反复发作数年后可出现骶髂关节破坏甚至发展为强直性脊椎炎，后者与HLA-B有关。 27 三、 幼年类风湿性关节炎的诊断与鉴别诊断 诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法，凡关节炎或典型的全身症状持续观察6周以上，排除了其他疾病后方能作出诊断。以少关节炎为表现的患儿应注意除外化脓性关节炎、结核性关节炎、骨髓炎、莱母氏关节炎。全身症状多的患儿应注意与系统性红斑狼疮、风湿热、传染性单核细胞增多症及白血病、败血症等疾病鉴别。 四、幼年类风湿性关节炎的西医治疗原则 主张早期采用综合疗法，其中包括抗炎、物理疗法、体育疗法和心理疗法。 第四节 过敏性紫癜 一、过敏性紫癜的西医病因病机 ?感染:细菌和病毒感染是引起本病最常见的原因。 ?食物:主要有鱼、虾、蟹、蛋、牛奶等; ?药物:常用的如青霉素、链霉素凯、各种磺胺类、解热镇痛以及镇静剂等; ?其他:如植物花粉、昆虫咬伤、预防接种、寒冷等因素也是发病诱因之一。 二、过敏性紫癜的临床表现 1. 皮肤紫癜 多见于四肢及臀部，对称性分布，伸侧较多，分批出现，面部及躯干较少，初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，旋而呈棕褐色，可伴有荨麻疹和血管神经性水肿，重症患儿紫癜可融合成大疱伴出血性坏死。 2. 消化道症状 半数以上患儿出现反复的阵发性腹痛，位于脐周或下腹部，可伴呕吐，部分患儿有便血或黑便，偶见呕血，可有腹泻或便秘，偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔。 3. 关节症状 出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛、活动受限，虽单发或多发。关节症状消失较快，不留后遗症。 4. 肾脏症状 肾脏症状轻重不一，多数患儿出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，称为紫癜性肾炎，少数呈肾病综合征表现。 5. 其他 偶可发生颅内出血、导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语等中枢神经症状。 三、过敏性紫癜的诊断与鉴别诊断 1. 诊断 主要依靠典型的皮肤紫癜，同时伴腹痛、便血、关节肿痛、肾损害等一组症状的组合表现来进行诊断。 2. 鉴别诊断 以单一症状起病的初期需与以下疾病鉴别 (1) 特发性血小板减少性紫癜:皮肤、粘膜可见出血点及瘀斑，不高出皮肤，分布在全身各处，血小板计数减少，出血时间延长，骨髓中成熟巨核细胞减少。 (2) 细菌感染:如脑膜炎双球菌菌血症、败血症及亚急性细菌性心内膜炎均可出现紫癜样皮疹，这些疾病的紫癜一开始即为瘀血斑，其中心部位可有坏死。起病急骤，全身中毒症状重，血培养阳性。 (3) 急腹症:在皮疹出现前发生腹痛等症状应与急腹症鉴别。儿童期出现急性腹痛者，要考虑过敏性紫癜的可能，此时应仔细寻找典型皮肤紫癜，注意关节、腹部、肾脏的综合表现。 (4) 肾脏症状明显时应与链球菌感染后肾小球肾炎、IgA肾病等相鉴别。 【复习自测】 1、过敏性紫癜患儿最易出现的内脏损害是: A 心脏 B 肝脏 C 肺脏 D 脾脏 E 肾 正确答案:E 解析:过敏性紫癜可导致紫癜性肾炎。 2、 过敏性紫癜与血小板减少性紫癜的鉴别，最简便的实验室检查是: A 血常规 B 尿常规 C 大便常规 D 血沉 E 抗“O” 答案:A 解析:特发性血小板减少性紫癜血常规检查示血小板计数减少，可与过敏性紫癜鉴别。 第五节 皮肤粘膜淋巴结综合征 皮肤粘膜淋巴结综合征是一种以全身血管炎性病变为主要病理的急性发热性出疹性疾 病，临床以不明原因发热、多形红斑、球结膜充血、草莓舌和颈淋巴结肿大、手足硬肿为特征。 二、皮肤黏膜淋巴结综合征的临床表现及实验室检查 1.临床表现 ? 持续性发热:为最早出现的必备症状。 (2) 皮肤粘膜表现: ? 皮疹:发热2,4天可出现弥漫性充血性斑丘疹或多形红斑样或猩红热样皮疹。 肢端变化:为本病特点。急性发热早期手足呈硬性水肿。 ? ? 粘膜表现:双眼球结膜充血，但无脓性分泌物或流泪，持续于整个发热期或更长些，口腔咽部粘膜呈弥漫性充血，唇红干燥、皲裂、出血或结痂，舌乳头突起呈杨梅舌。 ) 淋巴结肿大:在发热同时或3天内出现一过性急性非化脓性颈淋巴结肿胀。 (3 (4)心血管症状和体征:常于发病1,6周出现。若患者出现心动过速、奔马律、心音低钝和收缩期杂音以及心脏扩大，常提示冠状动脉损害。可出现心肌炎、心包炎、心内膜炎、心律失常，冠状动脉瘤和血栓形成可引起猝死。 (5)其他伴随症状:偶见腹痛、腹泻及关节肿痛，少数患儿可出现肝肿大，黄疸。 2. 实验室检查 (1) 血液检查:急性期白细胞总数及中性粒细胞比例增高，血沉明显增快，C反应蛋白阳性。 (2) 尿及脑脊液检查:尿沉渣可见白细胞增多或轻度蛋白尿。脑脊液中也可出现以淋巴细胞为主的白细胞增多。但各种体液和排泄物作细菌培养均为阴性。 (3) 心血管系统检查:心电图可见多种改变。二维超声心电图可显示冠状动脉扩张及动脉瘤。 三、皮肤黏膜淋巴结综合征的诊断与鉴别诊断 1. 诊断标准:?不明原因的发热，持续5天或更久;?双侧球结膜弥漫性充血;?口腔及咽部黏膜弥漫充血，唇发红及干裂，并呈杨梅舌;?发病初期手足硬肿和掌柘发红，恢复期指趾端出现膜状脱皮或肛周脱屑;?躯干部多形充血性红斑;?颈淋巴结非化脓性肿大。 2. 鉴别诊断 (1)猩红热:病后1-2天出现皮疹，为粟粒状弥漫性均匀皮疹，疹间皮肤潮红，指趾肿胀不明显，有口周苍白圈、帕氏线、杨梅舌等特殊体征，青霉素治疗有效。 (2)传染性单核细胞增多症:持续发热、淋巴结肿大与川崎病有相似之处，但无球结膜充血及 口腔粘膜改变，四肢末端无硬肿及脱皮。外周血白细胞分类以单核淋巴细胞为主，占70%-90%，异常淋巴细胞达10%。 (3)幼年类风湿关节炎:持续低热反复发作，反疹时隐时现(热退疹隐)，关节肿痛，无手指、足趾末端红肿，无掌柘潮红、球结膜充血、口唇潮红、口咽粘膜充血及杨梅舌，无冠脉损害等症状。 四、皮肤粘膜淋巴结综合征的西医治疗原则 本病目前尚无特效治疗方法，西医强调及时诊断、早期治疗，主要采用对症、支持和抗凝疗法。 【复习自测】 以下不是皮肤黏膜淋巴结综合征皮疹的特点是: A 发热2-4天时出现 B 为斑丘疹，多形红斑或猩红热样皮疹 C 多见于躯干部 D 约1周左右减退 E 多见于下肢 正确答案:E 解析:皮肤黏膜淋巴结综合征皮疹多见于躯干部。 第十一单元 营养性疾病 第一节 蛋白质-能量营养不良 一、营养不良的西医病因、临床表现及分度 1. 西医病因 多为供给不足、喂养不当及不良的饮食习惯，或因消化功能异常、低体重儿、早产或宫内感染及先天代谢缺陷等所致。主要见于3岁以下婴幼儿。 2. 临床表现及分度 体重低下 ? 中度:体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度。 重度:低于均数减3个标准差 ? 生长迟缓:此指标主要反映过去或长期慢性营养不良。 中度:身长(高)低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3个标准差为中度; 重度:低于均数减3个标准差。 ? 消瘦:差此指标主要反映儿童近期、急性营养不良。 中度:其体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差，但高于或等于均数减3 个标准差; 重度:低于均数减3个标准。 4. 营养不良的常见并发症 (1)营养性小细胞性贫血:最为常见。 )各种维生素缺乏:以维生素A缺乏最常见。 (2 (3)感染 )自发性低血糖 (4 二、营养不良的西医病机 (1)母乳不足而未及时添加其他乳品; (2)人工喂养调配不当; (3)母乳喂养时间过长未及时添加辅食、骤然停奶; (4)长期以淀粉类食品为主，以及不良饮食习惯(偏食、挑食、零食过多)等均可导致长 期摄入不足而发病。 三、营养不良的西医治疗 (1)祛除病因 (2)调整饮食 (3)补充营养物质 (4)改善消化功能 (5)积极治疗并发症 【复习自测】 1、 轻度营养不良，其体重低于正常值均值的:10%-25%;重度营养不良，其体重低于正 常值均值的:40%以上. 2、 营养不良患儿最先出现的症状是:体重不增。 3、 营养不良病儿皮下脂肪逐渐减少或消失，首先见于腹部。 第二节 维生素D缺乏性佝偻病、维生素D缺乏性手足搐搦症 一、维生素D缺乏性佝偻病的病因: ?维生素D摄入不足 ?光照不足 ?生长过快 ?疾病或药物的作用造成肝肾损害，使维生素D的羟化过程发生障碍。 二、维生素D缺乏性佝偻病的分期及相应症状: 根据临床症状、血液生化及X线检查，本病可分为四期。 1. 活动早期(初期):常自2-3个月起，表现为烦躁多哭，多汗，枕秃;X线骨骼检查多正常或仅有钙化线轻度模糊;血液生化示血清总钙正常值降低或正常，钙、磷乘积稍低，碱性 。 磷酸酶大多已有增高 2. 活动期(激期):主要出现骨骼病变，此外还有肌肉关节及神经系统改变。 3. 恢复期:经治疗后症状改善，体征减轻，骨垢重现临时钙化带。碱性磷酸酶一般1个月 。 至1个半月达正常水平，血钙、磷乘积又可达到40 4. 后遗症期:大多见于3岁以后活动期。症状消失，骨骼改变不再进展，X线及血生化恢复正常水平，骨骼畸形，轻者可在生长发育过程中渐行矫正。 三、维生素D缺乏性手足搐搦症的临床表现 1.症状:主要表现为惊厥、手足搐搦和喉痉挛。 2.体征:(1)佛斯特征:即面神经症。以手指尖或叩诊锤骤击患儿额弓与口角间的面颊部，引起口角及眼睑抽动，即为阳性。 (2)罗斯特征:即脐反射。以叩诊锤骤击下外侧腓骨小头上腓神经处，如同侧足向外侧收缩，即为阳性。 (3)陶瑟征:即人工手痉挛症。以血压计袖带包裹上臂，使血压表的压力维持在收缩压和舒张压之间，5分钟内该手出现痉挛，即为阳性。 四、维生素D缺乏性佝偻病及维生素D缺乏性手足搐搦症的鉴别诊断 1.维生素D缺乏性佝偻病鉴别诊断 (1) 甲状腺功能低下:出生后2-3个月即出现甲状腺功能不足表现，如生长发育迟缓、出牙延迟，前囱宽大闭合延迟，但患儿智力低下，有特殊外貌，体温低及大便秘结，血清钙、磷正常，x线见骨龄虽较正常同龄儿迟，但钙化正常。血清TSH测定可资鉴别。 (2)软骨营养不良:头大、前额突出、长骨垢端膨出、肋骨串珠、腹隆等与佝偻病相似，但四肢及手指粗短，五指齐平，腰椎前凸，臀部后凸，血清钙、磷正常。 (3)远端肾小管性酸中毒:可出现佝偻病表现，但患儿畸形显著，身材矮小，有代谢性酸中毒，排碱性尿(尿pH>6)，血钙、磷、钾均低，血氯高，2-3岁后仍有活动性佝偻病表现应考虑本 病。 (4)肾性佝偻病:因先天或后天原因引起慢性肾功能障碍所致。钙、磷代谢失调，血钙低，血磷高，继发性甲状旁腺功能亢进，骨质普遍脱钙，骨骼呈佝偻病表现。 2. 维生素D缺乏性手足搐搦症的鉴别诊断 (1) 低血糖症:常发生于清晨空腹时。有进食不足或腹泻史。血糖测定低于2.2mmol/L(40 mg/dL)。口服或静脉注射葡萄糖液后立即恢复。 (2) 低血镁症:多见于人工喂养儿，常发生于新生儿或幼婴。有肌肉颤动，甚至惊厥、手足搐搦，或有长期腹泻史。血镁常低于0.58mmol/L(1.4mg/dL)。注射或口服镁剂后可控制症状。 (3) 婴儿痉挛症:1岁以内起病。常呈突然发作，头及躯干、上肢均前屈，手握拳，下肢弯曲至腹部，作点头状抽搐，智力多受影响，脑电图呈特有的高峰节律紊乱。 (4) 颅内感染:大多伴有发热和感染中毒症状,常有颅内压增高体征及脑脊液改变。 (5) 先天性喉喘鸣:生后即出现间歇性或持续性喉喘鸣，吸气时明显，数月方愈。 (6) 急性喉炎所致的喉梗塞:多有感染症状和体征，犬吠样咳嗽，声音嘶哑。 五、维生素D缺乏性佝偻病的治疗 1. 补充维生素D 2. 补充钙剂 3. 整形治疗 下肢严重畸形至4岁后尚未自行纠正者，可考虑手术矫正。 六、维生素D缺乏性手足搐愵症的急救处理 1.止惊 可用10%的水合氯醛每次40-50 mg/kg，保留灌肠;或地西泮肌肉或静脉注射，每次O.1-0.3mg/kg;或配合中医针灸治疗。 2.吸氧 再加压给氧。 3.通畅气道 喉痉挛者须立即将舌头拉出口外，以保证呼吸道通畅，必要时行气管插管。 七、维生素D缺乏性佝偻病的预防 1.首先注意孕妇及乳母的饮食及多晒太阳。 2.小儿坚持户外活动，多晒太阳。 3 足月新生儿，出生1月左右可给维生素D治疗。早产儿，双胎儿可适当提前。 【复习自测】 1、10个月婴儿，昨日突然出现四肢抽动，两眼上窜，面肌颤动，神志不清，发作时间数秒钟，一日5次。不发热，神志不清楚。发作后随即入睡。体检:体温37?，营养中等，精 神好，咽部无充血，有颅骨软化，前囟平坦，面神经征:可疑阳性，其余未见异常。周围血 白细胞正常。其惊厥的原因最可能是 A. 癫痫 B. 上感，高热惊厥 C. 维生素D缺乏性手足搐搦症 D. 婴儿痉挛症 E. 化脓性脑膜炎 本题正确答案:C 解析:掌握维生素D缺乏性手足搐搦症的临床表现及其鉴别诊断。 2、佝偻病的主要病因是 A.缺磷 B.缺钙 C.缺VitaD D.缺锌 E.缺VitaA 本题正确答案:C 解析:佝偻病多为维生素D缺乏引起。 3、9个月小儿，因乳牙未萌出而就诊，体检:前囟2x2cm，方颅、肋串珠明显，手、脚镯; 腿“O”型或“X”畸形，血钙可稍低，血磷下降明显，碱性磷酸酶明显增加，X线长骨片显示， 骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变，骨骺软骨带增宽，骨质稀疏，骨皮质变薄。考 虑为: A. 维生素D缺乏性佝偻病活动早期 B. 维生素D缺乏性佝偻病活动期 C. 维生素D缺乏性佝偻病恢复期 D. 维生素D缺乏性佝偻病后遗症期 E. 软骨营养障碍 本题正确答案:B 解析:掌握佝偻病的分期。 4、佝偻病见肋骨串珠、手镯、脚镯、鸡胸、漏斗胸等属佝偻病的哪期 A.活动早期 B.活动期 C.恢复期 D.后遗症期 E.以上均不正确 本题正确答案:B 解析:活动期出现骨骼病变。 第十二单元 感染性疾病 麻疹 第一节 一、麻疹的病因、传播源、传播途径和发病年龄 1、病原体:麻疹是由麻疹病毒引起的急性出疹性传染病，人群普遍易感， 2、易感人群:以6个月以上，5岁以下儿童发病率最高。 3、发病季节:四季均可发生，冬春季多见。 4、传染源及传染途径:患者及亚临床带毒者是传染源。主要传播途径为带病菌的飞沫通过喷嚏、咳嗽、说话直接传入呼吸道。 二、麻疹的临床表现 1. 典型麻疹 (1)潜伏期:一般为6-18日。可有精神不振，烦躁不安或体温轻度升高。 (2)前驱期:一般为3-4日，发热为其首发症状。主要症状是发热，咳嗽，流涕，眼结膜充血，畏光，流泪。发热2,3天出现"麻疹粘膜斑"，麻疹粘膜斑是早期诊断麻疹的重要依据。 (3)出疹期:发热3-4日开始出疹，皮疹自耳后发际及颈部开始，渐及额、面部，然后自上而下延至躯干及四肢，甚至达手掌及足底。 (4)恢复期:出诊3,5日后，皮疹从面部起按出疹顺序逐渐消退，疹退处有麦麸样脱屑。并留有棕褐色色素沉着，约经2,3周后完全消失。 2.其他类型麻疹(非典型麻疹) (1) 轻型麻疹:多见对麻疹病毒有部分免疫力的患者。前驱期短且症状轻，常无麻疹粘膜斑，皮疹稀疏色淡，可无脱屑及色素斑，无并发症。 (2) 重型麻疹:此型中毒症状重，出疹时间长，往往并发肺炎、心力衰竭等，预后不良。 (3) 无皮疹型麻疹:见于应用兔疫抑制剂的患者。整个病程不见皮疹，仅有麻疹粘膜斑。 四、麻疹的预防与护理 1.预防 ?按规定程序按时预防接种;?在麻疹流行期间，未患过麻疹的小儿尽量不去公 共场所，一旦接触立即隔离。 2.护理 患病后卧床休息，保持环境安静、清洁，空气新鲜，给予营养、易消化之食物。 【复习自测】 1、麻疹初热期凭哪项体征可确诊: A. 发热微恶风寒 B(鼻塞流涕，喷嚏咳嗽 C(面红目赤，眼泪汪汪 D(两颊粘膜见细小白色疹点，周围有红晕 E(有麻疹接触史 本题正确答案:D 2、1岁女孩，未接种过麻疹减毒活疫苗，未患过猩红热，于半月前曾接触过麻疹患儿。近4天发热、流涕、打喷嚏、畏光。今日高热，体温39.5?，且耳后发际部出现红色斑丘疹，疹间有正常皮肤。血常规:白细胞4000/mm 3。诊断为 A.药疹 B.幼儿急疹 C.猩红热 D.风疹 E.麻疹 本题正确答案:E 解析:由接触史及典型症状可明确诊断。 第二节 风疹 一、风疹的病因 风疹是一种由风疹病毒引起的急性出疹性传染病。风疹病毒只有有一个抗原型。 二、风疹的分期及临床表现 1、潜伏期:一般14,21天。 2、前驱期:约半日至2日，有低热或中度发热，轻咳咽痛，流涕，耳后、颈部及枕部淋巴结肿大，待皮疹出透后，逐渐缩小。 3、发疹期:发热后1,2日出疹，先见面部，24小时内波及全身。皮疹多为淡红色斑丘疹，疹退后无色素沉着。可有肝脾轻度肿大。 三、孕妇预防风疹的重要性 母亲孕期患风疹可通过胎盘导致胎儿宫内感染，其发生率和致畸率与感染时胎龄密切相关。胎龄8周前，50%,80%胎儿感染;妊娠中期患凤疹，10%,20%胎儿感染。妊娠早期感染病情严重，可引起胎儿多器官损害。由此可见孕妇预防风疹是非常重要的。 【复习自测】 1、 风疹的病因是:风疹病毒。 2、 风疹的临床表现，下列叙述错误的是: A 发热、轻咳 B 皮肤红色斑丘疹 C 皮疹首见于面部 D 枕后、耳后、颈后淋巴结肿大 E 疹退后见脱屑 正确答案:E 解析:风疹疹退后一般无色素沉着。 第三节 幼儿急疹 幼儿急疹又名婴儿玫瑰疹，多见于6,18个月小儿，3岁后少见。特点有以下几方面: 1. 起病突发高热，可达49-40摄氏度。 2. 患儿全身症状较轻，咽部充血，咳嗽，流涕，或有呕吐，腹泻等。 3. 发热持续3,5天后出疹，皮疹为不规则小型的玫瑰斑点或斑、丘疹，直径约2-3mm， 周围有浅色红晕，压之能退色，躯干较多，1-2日后消退，不留痕迹。 4. 其传染性不强，预后良好。 5. 疹出热退。 【复习自测】 1、幼儿急疹多见于: A.1,3个月小儿 B.3,6个月小儿 C.新生儿 D.6,18个月小儿 E.18,24个月小儿 本题正确答案:D 2、幼儿急疹的临床表现，下列叙述错误的是: A 突发高热体温达49-40摄氏度 B咽部充血 C 食欲精神极差 D 高热3-5天，热退疹出 E 疹出后无脱屑及色素沉着 正确答案:C 解析:幼儿急疹一般全身症状不明显，食欲精神一般无太大影响。 第四节 水痘 水症的临床特征为 ? 发热 ? 皮肤粘膜分批出现的斑疹，丘疹，疱疹和结痂共同存在 ? ? 躯干头面较多，四肢较少。 皮疹呈向心性分布 一、水痘的西医病因: 水痘是由水痘-带状疱疹病毒所致急性出疹性传染病。 二、水痘与脓疱疮、丘疹性荨麻疹的鉴别 1.脓疱疮:皮肤损害为化脓性疱疹，疱液可培养出细菌。 2.丘疹性荨麻疹:皮疹为红色丘疹，大小形态不一，痒感更明显。 3.手足口病:皮疹呈离心性分布，以口腔，臀部，手掌，足底为主。 【复习自测】 1. 对水痘皮疹的描述，下列哪项是错误的( ) A(皮疹以四肢分布为多 B(皮疹瘙痒 C(发热1—2日出疹 D(疹色红润，疮浆清稀 E(丘疹、疮疹、结痂同时并见 本题正确答案:A 解析:水痘皮疹以向心性分布为主。 2. 水痘的临床表现是以发热及皮肤分批出现( )为特征: A(斑疹 B(斑疹、丘疹 C. 斑疹、丘疹、疱疹、结痂 D(丘疹、疱疹、结痂 E(斑疹、丘疹、脓疱 本题正确答案:C 解析:水痘皮疹以斑、丘、疱、痂分批出现。 第五节 猩红热 一、猩红热的西医病因 猩红热为具有红疹毒素的A组乙型(β)溶血性链球菌感染所致的急性传染病。其临床特征为发热、咽峡炎、全身鲜红色皮疹和疹退的皮肤脱屑。少数人在发病后2,3周可发生急性风湿热和肾小球肾炎。 二、猩红热的临床表现，猩红热与麻疹、风疹、风疹、幼儿急疹的鉴别诊断 ,2天出疹，高热中毒症状重，有咽峡炎、杨梅舌、环口疮白圈、帕氏1. 猩红热 发热1 线，皮肤弥漫充血上有密集针尖大小丘疹，持续3,5天疹退，1周后开始脱屑，重者呈片脱皮。 2. 麻疹 发热3日，卡他症状严重，高热、上呼吸道炎症状明显，咳嗽较重，皮疹呈暗红斑丘疹，顺序依次为头面部、颈、躯干、四肢、疹退后有细小脱屑，局部有棕褐色色素沉着。 3. 风疹 发热半天到一天出疹，卡他症状轻，耳后、颈部、枕后淋巴结肿大并触痛。淡红色斑丘疹，顺序依次面部、躯干、四肢，分散或融合，无色素沉着及脱屑。 4. 幼儿急疹 发热3,5天出疹，高热时可有惊厥，颈部淋巴结肿大，玫瑰红色斑丘疹，颈部及躯干多见一天出齐。 三、猩红热的并发症 可并发咽后壁脓肿，甚至颈部蜂窝组织炎。可出现中毒性心肌炎、感染性休克、败血症、脑膜炎等。 【复习自测】 A型题: 猩红热的特殊临床表现是 A. 口腔粘膜斑 B. 咽部充血，咳嗽 C. 口周苍白圈，草莓舌 D. 发热，全身淋巴结肿大 E. 耳后及枕骨下淋巴结肿大 本题正确答案:C 解析:D为皮肤粘膜淋巴结综合症，E为风疹。掌握猩红热的临床表现及其鉴别诊断。 B型题; A.发热3,4天，热退疹出 B.发热1,2天出疹，1,2天内出齐，伴枕后淋巴结肿大 C.发热3,4天后，热甚疹出，疹退后有麦麸样脱屑及色素沉着 D.发热2,3天后出疹，皮疹大小不等，伴疱疹性咽峡炎，肌痛 E.发热1,2天后出疹，疹点密集触之如粗砂纸样，疹退后有片状脱皮 126(以婴幼儿多见的麻疹的出疹特点是: 本题正确答案:C 127(以3,7岁小儿多见的猩红热的出疹特点是: 本题正确答案:E 提示:须明确掌握麻疹、水痘、猩红热等出疹性疾病的出疹特点。 第六节 流行性腮腺炎 一、 流行性腮腺炎的病因 流行性腮腺炎是由腮腺炎病毒所致的急性呼吸道传染病。病毒主要借飞沫传播，经口鼻侵入易感者。全年均可发病，冬春尤为多见。 二、流行性腮腺炎的主要并发症 1.脑膜脑炎 多为学龄儿童，常发生在腮腺肿胀后3-l0天，主要表现为发热，头痛、呕吐、嗜睡或谵语，颈有抵抗感，甚少惊厥。绝大多数预后良好。 2.生殖器并发症 多见于青春期后，常在腮腺炎发生1-2周内发生。多为单侧受累，病人有发热、男性睾丸肿胀、变硬、疼痛。约l-2周痊愈。女性可发生卵巢炎，表现为腰部酸痛、下腹部疼痛和压痛。 3.膜腺炎 小儿少见，多在发病3-7日内发生。一周后多能恢复。 4.其他 少数合并有心肌炎、肾炎、关节炎。 【复习自测】 患儿7岁，发热，双侧腮腺肿大8天。刻下症见:头痛，呕吐，时有谵语。查体:体温39?，颈有抵抗感。实验室检查:脑脊液蛋白定量20mg,dl，细胞数160×10 6/L，以淋巴细胞为主。应首先考虑的是: A.结核性脑膜炎 B.化脓性脑膜炎 C.流行性腮腺炎并发胰腺炎 D.流行性腮腺炎并发脑膜脑炎 E.化脓性腮腺炎并发脑膜脑炎 本题正确答案:D 技巧:化脓性腮腺炎不在考试大纲要求之中。掌握流行性腮腺炎的常见并发症。 第七节 中毒型细菌性痢疾 一、中毒型细菌性痢疾的西医病因病机 1、病因:病原为痢疾杆菌。 2、病机:病原菌经口进入胃肠道，侵入结肠上皮细胞并生长繁殖，细菌裂解后产生的大量内毒素与少量外毒素，引起缺氧，缺血，肾上腺皮质出血或萎缩。由于循环障碍导致休克、DIC，脑微循环障碍而出现脑水肿、颅内高压，甚则组织细胞坏死引起金身多器官功能衰竭。 二、中毒型细菌性痢疾的临床表现 、潜伏期较短，为数小时至1-2天。 1 2、起病急骤，全身中毒症状严重，高热可>40?或更高，未腹泻前即出现严重的感染中毒表现 3、少数患儿体温不升，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷;也有在发热，脓血便2-3天后开始发展为中毒型。 三、中毒型细菌性痢疾的治疗原则及治疗措施 1.治疗原则:由于本病病情危急，发展迅速，疾病早期应积极抢救，以西医治疗为主，采取抗感染、抗休克、防治脑水肿和呼吸衰竭、抗菌治疗等方法。 2.治疗措施 (1)降温止惊: (2)防治脑水肿和呼吸衰竭: ?脱水:首选20%甘露醇 ?改善呼吸:保持呼吸道通畅;吸氧;如出现呼吸衰竭时，应采用呼吸兴奋剂或机械通气。 (3)防治循环衰竭: ?扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡; ?改善微循环。在充分扩容基础上应用血管活性药物以改善微循环，常用药物有东莨菪碱、酚妥拉明、多巴胺和阿拉明等血管活性药物。 (4)其他药物:如肾上腺皮质激素，具有抗炎、减轻脑水肿和抗休克作用。应早期、大剂量、短程应用。 (5)抗生素:为了迅速控制感染，应选用强有力的广谱抗菌药物，因耐药菌株日渐增多，可适当选用头孢噻肟钠或头孢曲松钠(头孢三嗪)等药物。或根据大便培养结果选用敏感抗生素。 第八节 传染性单核细胞增多症. 一、传染性单核细胞增多症的西医病因病机 本病与EB病毒感染有关。EBV从口咽部侵入，主要感染带有EBV受体的B淋巴细胞，使受染的细胞变形和增殖。通过激起T细胞发生反应，直接破坏携带EBV基因组的B细胞。上述抗EBV抗体滴度的增高以及T细胞免疫反应，对本病的自限性病程起重要作用。周围血象中的异型淋巴细胞主要是T细胞。 二、传染性单核细胞增多症的临床表现及实验室检查 1.临床表现 (1)小儿潜伏期较短，约4-15天 )发病或急或缓，半数有不适、头痛、恶心、疲乏、腹痛等前驱症状 (2 (3)继之出现持续高热;两侧颈部淋巴结肿大，颌下、腋下、腹股沟淋巴结也可肿大;咽峡部充血，扁桃体常肿大、充血;肝脾肿大，出现皮疹。 2.实验室检查 (1)外周血象 (2)嗜异性凝集试验 (3)特异性EBV抗体 (4)病毒分离 (5)病毒核酸检测 三、传染性单核细胞增多症的鉴别诊断 1.巨细胞病毒感染、弓形虫病 2.咽峡炎、扁桃体炎 3.某些药物反应引起类似传单的症状 第十三单元 寄生虫病 第一节 蛔虫病 一、蛔虫病的感染途径 1、传染源:蛔虫卵感染者或蛔虫病患者是本病的主要传染源 2、传染途径:经口吞入感染性蛔虫卵是主要传播途径。 二、蛔虫病的防治方法 1. 开展卫生宣传，教育儿童养成良好的卫生习惯，勤剪指甲勤洗手，不吃生冷及未洗净的 瓜果。 2. 搞好环境卫生。 3. 蛔虫病的治疗在于及时有效的驱虫，可选用甲苯咪唑，阿苯达唑治疗。 第二节 蛲虫病. 一、蛲虫病的感染途径 1、传染源:蛲虫患者是唯一的传染源 2、传染途径:主要传播途径为吸吮被虫卵污染的食物及手指，或吸入含虫卵的尘埃而感染。 二、蛲虫病的防治方法 1.注意个人卫生 2.防止重复感染 3.居住环境应大扫除 蛲虫病治疗主要在于杀虫止痒。常采用内服与外治相结合的方法。常用驱虫，药为甲苯咪瞠和阿苯达唑。 第十四单元 小儿危重症的处理 第一节 心搏呼吸骤停与心肺复苏术 一、心搏呼吸骤停的病因 麻醉意外、颅脑或胸部外伤、严重缺氧、心肌病、心肌炎、先天性心脏病、循环系统状态不稳定，如失血性休克、心力衰竭、严重低血压、严重心律失常以及各种意外损伤等都可导致心脏骤停。 二、心搏呼吸骤停的临床表现及诊断 1.临床表现 (1)突然昏迷:可在心搏停跳8,12秒后出现，可有一过性抽搐。 (2)大动脉搏动消失:颈动脉、股动脉、肱动脉搏动消失，血压测不出。年幼儿可直接触摸心尖部确定有无心跳。 (3)心音消失或心跳过缓:心音消失或年长儿心率低于30次/分，新生儿低于60次/分，初生新生儿低于100次/分，均需施行心脏按压。 (4)瞳孔扩大:心脏停搏30-40秒瞳孔开始扩大，对光反射消失，瞳孔大小可反映脑细胞功能受损程度。‘ (5)呼吸停止或严重呼吸困难:面色灰暗或紫绀，应注意呼吸过于浅弱、缓慢或呈倒吸气样时，不能进行有效气体交换所造成的病理生理改变与呼吸停止相同。 (6)心电图:表现为:?心搏徐缓;?室性心动过速;?心室纤颤;?心室停搏。 (7)眼底变化:眼底血管血流缓慢或停滞，血细胞聚集呈点彩样改变。提示脑血流已中断，脑细胞即将死亡。 2.诊断 前两项即可诊断心搏呼吸骤停，而不必反复触摸脉搏或听心音，以免贻误抢救时机。 【复习自测】 1、下列各项，不属心搏呼吸骤停临床表现的是 A(突然昏迷 B(大动脉搏动消失 C(心音消失 D(瞳孔缩小 E(呼吸停止或严重呼吸困难 本题正确答案:D 解析:心搏呼吸骤停患儿的瞳孔应该是扩大。 3、 心肺复苏的药物治疗中首选的药物是: A 肾上腺素 B 碳酸氢钠 C 阿托品 D 葡萄糖 E 钙剂 正确答案:A 解析:心肺复苏应首选肾上腺素。 第二节 感染性休克 一、 感染性休克的常见病因 多种病原微生物的感染均可导致感染性休克。其中以细菌感染多见。革兰氏阴性菌约占1/3-1/2，如痢疾杆菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷白菌属等;革兰氏阳性菌常见的有:肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌等。近年来，由于广谱抗菌素的大量应用，耐药致病微生物所致感染性休克发生率上升。 二、感染性休克的临床表现及诊断 1. 临床表现 (1) 休克早期(代偿期):以脏器低灌注为主要表现。神志清楚，烦躁不安或萎靡不振，面 色苍白，肢端发凉，呼吸加快，心率增快，血压正常或稍偏低，脉压差变小，实验室检 查可出现高乳酸血症和低氧血症。 (2) 休克中期(失代偿期):主要表现为低血压和酸中毒。意识模糊，嗜睡，面色青灰，四 肢厥冷，肛指温差>6?，唇绀，毛细血管再充盈时间>3秒。血压下降，呼吸表浅且快， 心率快，心音低钝，尿少甚则无尿。此期可出现各脏器功能不全。 (3) 休克晚期(不可逆期):患儿表现为血压明显下降，心音极度低钝，常合并多脏器功能 衰竭，常规抗休克治疗难以纠正。 2. 诊断 对易于并发休克的一些感染性疾病患者应给予足够的警惕和实施持续动态的监测。患儿出现急性神志改变、少尿、高乳酸血症和低氧血症，常是休克的早期表现，难于解释的过度通气、心动过速和面色苍白是发生休克的先兆。肢端凉而发绀，肛指温差加大，毛细血管再充盈时间>3秒，代谢性酸中毒，血压下降，脉搏细弱，呼吸浅促甚至节律不整是休克失代偿的体征。 三、感染性休克的治疗原则:积极控制感染和抗休克治疗。