支气管肺炎的临床表现

支气管肺炎的临床现、辅助检查、病程分类、鉴别诊断及治疗 主讲老师：马涛   支气管肺炎是小儿最常见的肺炎，发病率高，尤以冬春季节及气候突变时高发，多见2岁以下婴幼儿，居住环境不良、营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、严重缺铁性贫血、先天性心脏病以及免疫功能低下等均易发生本病。病原体（病毒、细菌、支原体等）常由呼吸道侵入，少医学教|育网搜集整理数经血行传播人肺，肺组织充血水肿，炎性细胞浸润，导致通气功能及换气功能障碍。由于缺氧，C02潴留及毒血症等，进一步导致机体代谢和器官功能障碍。支气管肺炎可出现多种并发症如肺不张、肺气肿、脓胸、肺大疱等。严重病例可出现心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、感染性休克、败血症、DIC等。   一、临床表现   典型的支气管肺炎一般急性起病，发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部听诊有较固定的中细湿哕音，一般诊断不困难，应进一步判断病情轻重，有无并发症，必要时可作胸部X线检查及病原学检查，以便指导治疗。   二、X线检查   胸部X线摄片或胸部透视有斑片状阴影。   三、辅助检查   1.痰培养或胸腔穿刺液培养有致病菌生长。   2.血培养致病菌阳性。   3.肺穿刺肺组织病毒分离或细菌培养阳性。   4.咽拭子病毒分离阳性（或快速诊断，例如荧光抗体检查阳性），双份血清特异性抗体恢复期4倍以上升高。   四、病程分类   分为急性（病程<1个月），迁延性（病程l一3个月），慢性（病程3个月以上）。   五、病情轻重分类   1.轻症：呼吸系统症状为主。   2.重症：除呼吸系统症状外，并发心力衰竭，呼吸衰竭，弥散性血管内凝血，超高热或体温不升，中毒性脑病或伴有严重的心脏病。   六、肺炎合并心衰诊断   1.呼吸困难突然加重，呼吸加快婴儿＞60次／分；幼儿＞50次／分；儿童＞40次／分。   2.心率突然加快婴儿＞180次／分；幼儿＞160次／分；儿童＞140次／分；不能用发热、呼吸困难解释，或心脏增大，心音低钝，奔马律。   3.肝脏进行性增大婴幼儿≥3.0cm，儿童≥2.0cm，颈静脉曲张，颜面、眼睑或双下肢水肿，少尿或无尿。   4.骤发极度烦躁不安。   七、鉴别诊断   1.急性支气管炎：以咳喘为主，可伴有发热或无热，肺部听诊呼吸音粗糙或不固定干湿啰音，婴幼儿气管狭窄，易出现呼吸困难，且全身症状重，不易与肺炎区别，应按肺炎处理。   2.肺结核有发热，咳嗽等症状，应结合结核病接触史，结核中毒症状，结核菌素试验，X线胸片检查等加以鉴别。   3.支气管异物异物：吸人引起支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或肺不张，容易继发感染，引起肺感染。早期常无发热，可根据异物吸入史，突发呛咳及胸透予以鉴别，必要时须支气管纤维镜检查。   八、治疗原则   应采取综合措施，积极控制感染，及时对症治疗，加强支持疗法，防治并发症。   （一）一般治疗：保持室内空气流通，保持室温20℃左右，相对湿度60％左右，保持呼吸道通畅，多翻身、拍背、变换体位，以利痰液排出，加强营养，保证液体入量。重症不能进食者，可给予静脉营养。   （二）病原治疗   1.抗生素治疗：绝大多数重症肺炎是由细菌感染引起的，或在病毒感染基础上合并有细菌感染，所以需采用抗生素治疗。治疗原则：①根据病原菌选用敏感药物；②早期治疗；③联合用药；④选用渗入下呼吸道浓度高的药物；⑤足量足疗程，重症宜静脉给药。新生儿肺炎常由B族链球菌或大肠杆菌引起，前者首选青霉素，后者可选用氨苄青霉素，第二、三代头孢菌素治疗；葡萄球菌肺炎，可选用抗β内酰胺酶抗生素，如苯唑青霉素，耐药者选用万古霉素；流感嗜血杆菌肺炎可选用阿莫西林加克拉维酸；支原体、衣原体感染可选用红霉素、罗红霉素、阿齐霉素等大环内酯类药物，抗生素一般应使用到体温控制后5～7天，支原体肺炎至少用药2～3周，葡萄球菌肺炎疗程宜长，6周左右。   2.抗病毒治疗：①可选用病毒唑，每日10mg／kg，肌注或静脉滴注，也可超声雾化吸入；②干扰素，可经皮下，肌内注射全身给药，也可以气雾吸人，滴眼滴鼻局部给药，早期治疗病毒性肺炎疗效好，疗程3～5天；③更昔洛韦4～8mg／kg静脉滴注。   3.对症治疗：包括退热、给氧、镇静、祛痍、止咳、平喘等。   4.糖皮质激素的应用：针对重症肺炎、中毒症状明显、严重喘憋、胸膜有渗出病例伴有脑水肿、中毒性脑病、感染性休克、呼吸衰竭等常用地塞米松每日0.1～0.3mg／kg，疗程3～5日。   5.并发症、并存症的治疗：如并存佝偻病，营养不良等疾病，给与相应治疗，并发脓胸、脓气胸，患儿及时抽脓，抽气，引流。   6.其他：如肺部理疗，有利于促进炎症消散，使用胸腺肽、丙种球蛋白等提高抗体免疫力，维生素C、维生素E等消除自由基，均有利于疾病恢复。