孕中期超声软性标记在21三体综合征产前诊断中的作用

孕中期超声软性标记在21三体综合征产前诊断中的作用 孕中期超声软性标记在21三体综合征产前 诊断中的作用 ? 54?中国优生与遗传杂志2008年第16卷第1期 孕中期超声软性标记在21三体综合征产前诊断中的作用 吴琦嫦,曾炳勋,周裕林,钟晓红,吴慧南.钟小玲.许亚松 (厦门市妇幼保健院林巧稚妇儿医院产前诊断中心,361000) 摘要:目的评价孕中期超声软性标记在21三体综合征产前诊断中的作用.方法对70例在孕 中期因超声检查发 现软性标记的孕妇进行产前诊断,超声软性标记包括胎儿颈皮厚度增加,双肾孟轻度分离,心 室内强回声点,肠管回声增 强,股骨及肱骨短小,脑室轻度扩张,其中仅含有一项超声软性标记的孕妇34例,含有两项或 两项以上超声软性标记的孕 妇36例,产前诊断方法采用羊膜腔穿刺术和脐血管穿刺术.结果在仅含有一项超声软性标记 的34例孕妇中发现胎儿染 色体异常5例,其中确诊21三体综合征4例,1例是染色体平衡易位.而含有两项或两项以上 超声软性标记的36例孕妇未 发现胎儿染色体异常.结论孕中期超声软性标记的出现增加胎儿21三体综合征的风险,特别 对高龄孕妇或唐氏综合征血 清筛查高风险的孕妇,应建议尽早产前咨询并考虑产前诊断. 关键词:孕中期;超声;软性标记;21三体综合征;产前诊断 中图分类号:R714,55文献标识码:B文章编号:1006—9534(2008)01一.0054—03 TheroleofthepresenceofsonographicmarkersinthesecondtdmesterforprenataldetectionofDownsyndrome. WUQ/一chang,ZENGBin—”n,ZHOUYu—lin.eta1.(CenterofPrenatalDiagnosu,MaternalandC 以dHealthCareHospit~of Xiamen,Xiamen36100O,China) Abstract:Objective:Toassessthevalueofthepresenceofsonographicmarkersinthesecondtrimesterforprenataldetectionof Downsyndrome.Methods:Prenataldiagnosiswasdoneon70pregnantwomenforthepresenceofsonographicmarkersinthesecond trimester.Thesonographicmarkersincludenuchalfold,pyelectasis,echogenicintracardiacfocus,hyperechoicbowel,shortfemurand humems,mildventriculomegaly..Among70cases,34caseswere1isolatedmarker,36caseswere1associatedwithothermarkers. Armfiocentesisorcordocentesiswasdoneonthesewomen.Results:Fivecasesofabnormalkaryotypewerefound,among34pregnant womenwhowere1isolatedmarker,fourcaseswerediagnosedasDownsyndrome,andonecasewasdiag nosedasbalancedtransloca— tion.Noabnormalkaryotypewasfoundamong36pregnantwomenwhowere1associatedwithothermar kers.Conclusion:Thepres- enceofsonographicmarkersisbeingusedtoidentifyfetusesashighriskforhavingDownsyndromeinthe secondtrimester,particularly inawomanatincreasedriskduetoadvancematernalageorabnormalserumscreen,shouldpromptcounse lingandconsiderationof prenataldiagnosis Keywords:Secondtrimester;Ultrasound;Sonographicmarkers;Downsyndrome,Prenataldiagnosis 很多异常超声发现与染色体异常有关,许多染色体异常 的产前诊断都是先超声发现异常,才进行染色体检查的.随 着超声诊断技术的不断提高,每一种染色体异常都有一定的 症状模式可透过超声检查发现.目前有文献报道…,一些超 声软性标记,如胎儿颈皮厚度增加,双肾盂轻度分离,心室内 强回声点,肠管回声增强,股骨及肱骨短小,脑室轻度扩张, 与潜藏的21三体综合征有关.本文通过回顾性70例 因孕中期超声检查发现软性标记而进行产前诊断的孕妇的 临床资料,评价孕中期超声软性标记在21三体综合征产前 诊断中的作用. 资料与方法 一 ,临床资料 2006年1月到12月,共有8939例孕妇在本院行彩色多 普勒超声检查,共发现有超声软性标记的孕妇712例,经产 前咨询,风险评估有70例孕妇在知情同意下选择产前诊断, 这些超声软性标记包括胎儿颈皮厚度增加,双肾盂轻度分 离,心室内强回声点,肠管回声增强,股骨及肱骨短小及脑室 轻度扩张,其中仅含有一项超声软性标记的孕妇34例,含有 两项或两项以上超声软性标记的孕妇36例,这些孕妇平均 年龄31.2岁,发现超声软性标记的孕周在15到28周,孕16 — 24周的孕妇采用羊膜腔穿刺术产前诊断,共计28例,孕 24周以上的孕妇采用脐血管穿刺术产前诊断,共计42例. 二,方法 羊水细胞培养染色体分析:上述进行产前诊断的70例 孕妇中,28例孕16—23周的孕妇进行了羊膜腔穿刺术产前 诊断,在超声引导下抽取羊水20ml,注人2个15ml无菌离心 管中,按常规进行接种,培养,收获,制片,显带及分析. 脐血穿刺染色体分析:上述进行产前诊断的70例孕妇 中,42例孕妇进行了脐带血穿刺术产前诊断,孕周在25—30 周之间,另外有一例羊水染色体分析为21三体综合征胎儿 引产前抽脐血进行复诊,超声引导下选取脐带游离段抽脐血 1—2ml,分别注人2个含肝素抗凝的血培养瓶中,脐血培养 72h后,按常规进行收获,制片,显带及分析. 结某 一 ,产前诊断结果 70例羊水和脐血核型分析发现,47,XX,+21共3例, 47,XY,+2l共1例,46,XX,t(3;9)(q21;p13)共1例,染色 体异常发现率为8%(5/70).其中因胎儿颈皮厚度增加1 例,因胎儿双肾盂轻度分离2例,因胎儿脑室轻度扩张2例, 5例异常核型的相关临床资料见1. 中国优生与遗传杂志2008年第16卷第1期?55? 表15例异常核型的相关临床资料 二,产前诊断结果异常胎儿的处理 4例确诊为21三体综合征的病例均与孕妇及家属交流, 告知胎儿可能发生的发育异常和出生后可能出现的情况,这 4例均选择引产,终止妊娠.1例引产后脐血染色体分析符 合产前羊水诊断.1例胎儿核型46,XX,t(3;9)(q21;p13), 孕妇继续妊娠,3O周时复查B超发现胎儿双侧脑室进行性 扩张,自行在外院引产,终止妊娠. 讨论 一 ,孕中期超声软性标记的种类及其意义 超声软性标记亦称为轻微胎儿畸形,在临床上很常见, 通常不会引起任何残障,但这些标记与潜藏的染色体异常有 关L2』.随着超声诊断技术的不断进步,一些21三体综合征 患儿的特征如皮肤缺乏弹性及过厚,面扁而鼻细,身材矮小 等可通过超声被识别,最近一些在孕中期超声检查中发现的 软性标记如胎儿颈皮厚度增加,双肾盂轻度分离,心室内强 回声点,肠管回声增强,股骨及肱骨短小,脑室轻度扩张,被 用来判断胎儿是否具有21三体高风险,现将上述这些软性 标记分述如下: 1.胎儿颈皮厚度(Nuchalfold,NF)指胎儿颈后部皮下组 织内液体积聚的厚度,1985年,NF作为首个孕中期超声软性 标记被用来识别胎儿21三体综合征.2O年来的研究认 为…,NF是一个重要的孕中期超声软性标记,特异性很高, 仅有0.1%的假阳性率,一些报道指出,当胎儿NF?5mm或 NF?6mm,是识别胎儿21三体综合征的一个重要指标,NF 增厚程度与胎儿异常的关系十分密切,NF增厚越明显,胎儿 异常的机会就越高,异常程度也越重. 2.胎儿双肾盂轻度分离,在肾脏横切面上,测量肾盂前 后径~>4mm即可考虑双肾盂轻度分离J.1990年胎儿双肾 盂轻度分离首次被认为与胎儿21三体综合征有关.此后很 多报道指出胎儿双肾盂轻度分离与21三体综合征有关,Be- neacelTaf等报道…,孕中期确诊21三体综合征的胎儿中有 25%出现双肾盂轻度分离. 3.肠管回声增强.指肠管(尤其是小肠)回声增强,其强 度与骨回声相似,绝大部分肠管回声增强的胎儿预后良好, 但少数病例可合并染色体异常,尤其是21三体综合征. Nybery等首次报道肠管回声增强与21三体综合征有关, 并认为肠管回声增强是识别21三体综合征的一个新的超声 软性标记. 4.心室内强回声点,是一个声像图表现,而不是一种心 脏畸形,更不是一种心脏异常的诊断.中期妊娠出现心室内 强回声点的发生率为2.1%,5%,也有报道在0.5%,20% 之间t42.Beneacerraf等…报道,21三体综合征的胎儿中有 18%出现心室内强回声点,而正常的胎儿仅有4.7%出现.文 献资料显示心室内强回声点的出现,胎儿染色体异常的发生 率约为1%,5%. 5.股骨和肱骨短小21三体综合征的患儿身材矮小,因 此孕中期胎儿股骨和肱骨短小,也是21三体综合征的超声 软性标记.Nybery等报道,股骨短小的定义是测量值/预 测值?0.91(预测值=,9.3105+0.9028×双顶径BPD), 肱骨短小的定义是测量值/预测值?0.90(预测值=一 7.94o4+0.8492×双顶径BPD).有文献指出,仅用股骨 短小来检测21三体综合征的特异性和敏感性较低,除了考 虑测量误差外,不同种族的股骨长度是不尽相同的.而肱骨 短小检测21三体综合征的特异性和敏感性较高,因肱骨长 度受种族因素的影响较低,大多学者认同应同时测量胎儿的 肱骨和股骨长度,当胎儿的股骨和肱骨均短小,21三体综合 征的风险增高11倍且假阳性率较低. 6.脑室轻度扩张凡是各种原因引起脑脊液循环受阻, 积聚脑室内,都可引起脑室扩张,随着超声技术的提高,一些 极轻微的脑室扩张都可在产前被发现.据超声测量,任何孕 周侧脑室前后角的宽度都不应超过10mm,后颅窝池深度不 超过10mm』.脑室扩张的胎儿中,染色体异常的总流行率 约为10%,最常见的为21三体,18三体综合征等,相比严重 的脑室扩张.轻微或中度的脑室扩张更可能与染色体异常相 关.对单纯轻度脑室扩张者应做染色体检测,以排除染色体 异常.凡染色体正常者,可继续超声随访,若发现无进行性 加重,其中绝大部份胎儿的预后都较好.因此,本研究将脑 室轻度扩张作为一项孕中期超声软性标记,并且将其风险系 数等同于胎儿主要结构畸形,用于胎儿染色体异常的风险评 估. 二,超声软性标记的风险评估 如何利用超声软性标记进行胎儿21三体综合征的风险 评估,是很重要的,如在所有出现这些标记的妊娠中进行常 规核型分析.对流产或经济成本上都构成重大影响,故此应 先考虑进行染色体异常的风险评估,而不应武断地建议进行 入侵性检查. 复习有关文献,目前孕中期超声软性标记的风险评估方 法有两种,一种是Beneacerraf等”提出的评分法,此评分法 将胎儿有明显结构畸形和胎儿颈皮厚度增加均评为2分,将 胎儿双肾盂轻度分离,心室内强回声点,肠管回声增强,股骨 及肱骨短小均评为1分,评分累计2分或2分以上可检测出 73%的21三体综合征,仅有4%的假阳性率.因此本研究将 评分达2分或2分以上的孕妇列入胎儿染色体异常高风险, 建议产前诊断.另一种方法是Nybery等提出的应用似然 比(1ikehoodratio)计算风险方法,此法先计算出每种超声软 性标记的阳性似然比,阴性似然比及独立标记似然比,根据 超声检查结果,如出现该超声软性标记则取其阳性似然比, 如未出现则取其阴性似然比,将所有这些阳性似然比或阴性 似然比相乘,并乘以孕妇个有的前设风险,则可计算出孕妇 个人的特异性风险.标记的似然比则取决于测试该标记所 得的测量值:若在染色体异常胎儿中有x%胎儿合乎某测量 ? 56?中国优生与遗传杂志2008年第l6卷第1期 值,而在正常胎儿中有Y%合乎该测量值,则该标记的阳性 似然比是X/Y,即提示该超声软性标记的出现令其风险背景 增加X/Y倍.根据两项大型中孕期扫描研究的合并数据, 得出胎儿颈皮厚度增加的阳性似然比和独立标记似然比最 高,其次是胎儿主要结构畸形,肱骨短小,肠管回声增强,股 骨短小,双肾盂轻度分离及心室内强回声点[9j.Winter 等:认为这两种方法在评估21三体综合征的风险中作用 和意义是一样的,这两种方法均认同以下两点,一是孕中期 超声软性标记的出现提示胎儿2l三体综合征的风险增高, 超声软性标记出现的种类越多,胎儿2l三体综合征的风险 越高.二是胎儿颈皮厚度增加是一个重要的孕中期超声软 性标记,提示胎儿2l三体综合征的风险明显增高.不过Ny. bery的似然比方法可计算个人特异性风险,可将孕妇的年龄 及唐氏综合征血清筛查的结果考虑进去. 本研究采用上述两种方法,用于评估胎儿染色体异常的 风险.经产前诊断,发现5例胎儿染色体异常,其中4例为2l 三体综合征.这4例2l三体综合征患者中,均只有一项超声 软标记出现,其中1例是胎儿颈皮厚度增加,1例是胎儿双肾 盂轻度分离,但唐氏综合征血清筛查结果为高风险,1例亦是 胎儿双肾盂轻度分离,唐氏风险1/400,还有1例是胎儿后颅 窝池增宽,孕妇为高龄产妇.而出现两项或两项以上的超声 软性标记的孕妇中未发现染色体异常.我们的体会是,这两 种方法有助于评估胎儿2l三体综合征的风险,但其特异性和 敏感性有待于进一步的临床验证.在评估孕中期超声软性标 记的出现是否增加胎儿染色体异常的风险时,孕妇的年龄和 唐氏综合征血清筛查的结果是重要的参考指标.对发现孕中 期超声软性标记的高龄孕妇或唐氏综合征血清筛查高风险的 孕妇,应建议尽早产前咨询并考虑产前诊断. 参考文献 [1]BenacerrafBR.Theroleofthesecondtrimestergeneticsonogramin screeningforfetalDownsyndrome[J].SeminPerinatol,2005,29: 386—394. 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