右室梗塞心电图的诊断新进展.doc

右室梗塞心电图的诊断新进展.doc 右室梗塞心电图的诊断新进展 【摘要】本文综述右胸导联对AMI的诊断意义。主要靠S-T抬高，而QRS波的意义尚有争议，只有出现动态改变时才有意义。当存在下壁或下后壁MI、S-TV4R抬高?0.1mV可诊断，当S-TV1抬高，S-TV2压低、S-TV1,V5抬高幅度递减者应高度怀疑RVI。提高诊断符合率的关键在于提高警惕。当下壁或下后壁MI，出现难以解释的右室扩张，右心衰及休克时，应及时作V3R,V7R，排除S-T向前性向量导致的假阳性及右胸导联记录时间过晚，S-T?、?、aVF抬高不显造成假阴性。并简要复习右胸导联正常及异常ECG表现。 【关键词】右胸导联 RVI MI 诊断符合率 一般所谓心肌梗塞多指左室梗塞，而累及右室壁者，特称右室梗塞(RVI)，RVI在AMI中占40,50%，单纯AVI占1,3%，Candel发现S-T抬高诊断RVI与血液动力学，核素心肌显像，超声心动检查，均有统计学上良好相关。本文旨在综述右胸导联对RVI诊断的新进展。 1 右胸导联(V3R,V6R)正常ECG QRS波呈rS或rsr，,40岁时，V4R、V5R可出现Qs或Qr，并随年龄增长而增加,但Q<0.03秒。 S-T可多在等电线上，少数可抬高或压低但均<0.5mV。 T波多倒置，深度0.1,0.2mV，少数直立，低平或双相。 当右胸导联出现下列特征之一者为异常:?V1呈V5时V3R呈Qs或Qr;?Q,0.04秒;?S-T抬高,0.1mV。Anderson认为V3R,V7R均呈1R或V/S,1.5，S-T移位,0.06mV，提示病变。T倒置直立均非异常，但T连续改变可能提示病变[4]。 2 发病情况 透壁性心梗236例资料发现，RVI仅见于既有下壁MI，又有后室间隔MI的病例中，而单纯在左前壁MI中，无一例合并RVI。Reday指出，只有下壁或下后壁MI时，才考虑RMI的诊断:由于右室与左室后壁有共同的血液供应。有人在97例AMI中，16例RVI仅见于下壁MI(占44例的36%)。最近有人发现左前壁MI亦可合并RVI。 3 ECG诊断 目前尚无统一的和普遍接受的RVI诊断标准。早期以右胸导联S-T抬高,0.05mV为异常，近年发现正常人可抬高0.04,0.06mV。故现在以右胸导联S-T抬高,0.1mV作为诊断标准，以V4R最为敏感。且指出V4RS-T抬高,0.1mV或右胸导联普遍S-T抬高,0.05mV反见于RVI，证实蹬车运动试验V4RS-T抬高或压低，能准确预测右冠脉狭窄。认为V6R诊断敏感性及特异性最高，增加V4R，V5R并不增加准确性，认为右胸导联外侧准确性高于内侧。据统计下壁MI中有25,48%合并RVI，Reddy等指出，只有在下壁或下后壁MI时，才考虑RVI的诊断。其标准为存在下壁或下后壁MI时，V4RS-T抬高?0.1mV可诊断合并RVI。若合并下列特征之一者，应高度怀疑合并RVI:?V1S-T抬高?0.1mV;?V1S-T抬高，V2S-T压低 者;?V1,V5S-T抬高，但抬高幅度自右至左递减者，且无病理Q波。 QRS波呈Qr或Qs对RVI诊断的意义，QRS波改变，只能作为S-T改变的佐证，不具有诊断意义。且须排除技术误差，如电极板放高半寸，就可使rS变成Qs或Qr。指出V4R、V3R均呈Qr或Qs对RVI特异性为100%，国外有人指出QRS诊断特异性在70%。多数学者认为右胸导联ECG动态改变更有意义，如QRS由rS变成Qs或Qr，或S-T抬高时T直立S-T回到基线时，T倒置。 4 注意事项 ?S-T抬高为一过性，多数在发病后10天消失，少数持续2,3天，故应尽早记录右胸导联，否则可能出现假阴性;?Klein10例V4RS-T正常的RVI后，指出S-T不抬高与?、?、aVFS-T抬高不显著及V5V6S-T抬高抵销V4RS-T抬高在关;?当LBBB及其它前向性S-T向量改变如合并左前间壁或左前壁MI，V4R表示特异性表现假阳性。?应排除对V4R有影响的疾病，如心包积液，梗塞型心肌病，阻塞性肺病，心包填塞及室间隔穿孔等。 5 如何提高诊断符合率 凡出现下列特征之一者，早期记录右胸导联，可望减少漏诊率提高诊断率。 5.1具有应高度怀疑RVI者。?急性下壁或后壁MI;?颈静脉压,100mmHg;?胸部所诊清晰;?胸部X线检查无间质水肿或浸润者[10]。 5.2下壁MI伴右室扩张或在左室功能轻度受抑制，但血清酶值极高者。 5.3常规ECG仅个别导联当AMI改变，但出现休克者。 5.4临床症状酷似AMI，而常规ECG无明显异常者。 5.5V1呈微小r或Qs，而RV5、RV6明显增高者。 6 右心室心肌梗死特点 右心室心肌梗死是一个独特的心肌梗死亚群，右心室心肌梗死常伴随急性左心室下壁梗死。有资料显示，在左心室下壁心肌梗死的患者中，大约有50%累及右心室。结果也证实，存在着约3%,5%的孤立性右心室心肌梗死。不论是否合并左心室梗死，右心室心肌梗死通常是由右冠状动脉阻塞所引起的。急性右心室梗死是由于灌注右心室的血管闭塞血流中断，导致心肌严重持久的缺血所致。往往因为其在心电图上表现不如左心室梗死典型，虽起病急，但较隐蔽，且不易发现。70,以上的国人左心室隔面是由右冠脉分布为主或左右冠脉均衡分布。急性下壁心肌梗死时有1,4,1,3的病人伴发右室梗死，而50,右室梗死的患者又并发不同程度的右心衰。所以说，急性心肌梗死伴低排血量综合征或低血压时，除少数患者是由于发生左心衰竭经血管扩张剂和利尿剂等过度治疗引起外，多数是由于并发右室心肌梗死的缘故，尤其多见于下壁、正后壁心肌梗死的患者。