枕大池扩大术治疗Chiari畸形合并脊髓积水14例

枕大池扩大术治疗Chiari畸形合并脊髓积水14例 枕大池扩大术治疗Chiari畸形合并脊髓积 水14例 182OOO年第22 2.彭家仪,马志忠,主编.脑水肿的谚断与治疗第1版.北京:人神经外科杂志1999,5:323. 民军医出版 社,1996,205.7MichaelND,KentY,etat.Noreductionincerebralmetabolisma s 3.吴思荣,惠国桢.外伤后急性弥漫性脑肿睢研究进展.国外医学神aresultofearlymodera~hyperventilationfollowing…eretraH 经病学神经外科学分册,19g6,5I257?cbraininjury.JNeurosurg,ZOO0,92}7 4.李小勇,王忠诚.创伤性颅脑损伤治疗进展中华神经外科杂志,8.NielsJ.Gabr[elleFM,eta1.Inttacranialhyperteosionandcerebral 1999,155.perfusionpressure:influenceD力neurologicaldeteriorationandout 5.马廉亭,主编.实用神经外科手册.第1版北京:人民军医出版co廿1einsevereheadinjuryJNeurosurg,2000,92:1. 社,1996,3239.卢明,王连元,等.尼奠通在原发性脑干损伤中的作用.中华神经 6.潦通今,译.在脑挫伤急性期应注意对冲伤时发生机制(续).中华外科杂志.1999,l:15 .一 nf, 一 7(』/.一 / 枕大池扩大术治疗Chiari畸形合并脊髓积水14例 一 o 福建医科大学附属第一医院神经外科(350005)薛毂辉张远枉”陈锦峰 摘要日的探讨治疗Chiari畸形合并脊髓积水的新的手术方Chiar — i~-童堂旦生手术治疗神经外科聿六;尹六 ArnoldChiari畸形合并脊髓积水在临床巳并不少见,手术 方法也有多种.近年来我科采用枕大池扩大术的方法治疗此类 病人,收到良好的效果,现如下. 1临床资料 1985年1月~1998年6月我科共收治Chiari畸形合并脊 髓积水25倒,其中男11倒,女14倒;年龄12~49岁,平均 24.2岁.采用空洞腔一蛛网膜下腔分流术3例,后颅凹减压+ 小脑硬脑膜外层和环枕筋膜切开术3例,后颅窝减压十中央管 开口填堵+空洞腔一桥脑小脑角池分流2例,后颅窝减压+扁 桃体切除术3例.近年行枕大池扩大术14倒,本文以该14倒 为研究对象.14例中,男6例,女8例;年龄18~49岁.以 温痛觉为主的感觉减退14倒(100),呈典型”马褂”状的11 例(78),单侧3例(81),手掌肌肉萎缩9例(64),手 臂肌肉萎缩3倒(31),手臂烫伤5例(35).14例病人术 前均行脊髓MR检查.MR示空洞腔<5节段2倒,5,8节段 1O倒,>8节段z例,伴延髓空洞2例.空洞/脊髓比?509 倒(64);<505倒(36%)伴有其它畸形13例,其中颅 底内陷5倒,环枕融合5倒,颈椎椎间融合3例,脊柱侧弯8 例小脑扁桃体疝至枕大孔水平1倒,c,水平1O倒,超过c 水平3倒.有舌肌萎缩等颅神经受限症状者2倒,出现共济失 调等小脑症状4倒. 2手术方法 枕下正中皮肤切口,两侧游离,预先取下斜方肌腱膜3× 3cm,准备行硬脑膜修补.再沿项自线锐性分离两侧斜方肌,头 半棘肌,但在枕外粗隆,项上线的附着处不要切断剥离C.后 弓上的头后小直肌,及附着在下项线处的头后小直肌和头后大 ?解放军301医院神经外科(100853) 直肌,显露上项线下的枕骨鳞部和C后弓.颅骨钻孔后咬开 枕大孔后缘和C,后弓.骨窗打开的范围:上界到下项线,左右 宽约4.5cm,枕大孔打开到4,8点钟的位置.C,后弓咬开宽 2.5cm剥除环枕筋膜,Y形剪开硬脑脊膜,蛛网膜要保持完好. 硬脑脊膜边缘止血,Y形剪开蛛网膜,剪断软脑膜上的蛛丝,用 银夹将蛛网膜边缘临时悬吊于硬脑脊膜边缘用窄脑压板分开 两侧小脑扁桃体,撕开两侧扁桃体之间的粘连,打开第四脑室 正中孔,直到第四脑室底,这时应见从第四脑室内流出脑脊液. 在蛛网膜下托起小脑扁桃体的下缘,撕开与脊髓问的粘连,解 除对脊髓的压迫,使扁桃体复位,这时应见到从脊髓腔流出的 脑脊液.再将脊延髓两僵f的粘连稍加分离,尽可能解除枕大孔 区的蛛同膜粘连.如果小脑扁桃体因与脊髓粘连过重而复位困 难,可行软膜下扁桃体切除,取斜方肌腱膜行硬脑脊膜扩大修 补,在缝合时要连同蛛同膜缘一并缝合.缝合完毕后应见修补 后的硬膜随呼吸上下波动而无脑脊液流出.然后面覆盖明胶 海绵.切口分五层缝合:(1)肌肉探部肌腱.第一针缝合两侧 头后小直肌在c,后弓的符着处肌腱;第二针缝合两侧头后小 直肌及头后大直肌在下项线的符着处肌腱;第三针缝合两侧斜 方肌头半棘肌附着在上项线处的肌腱.之后在此三针之间加 补数针.(2)缝合两侧的头半棘肌,斜方肌肌肉.(3)缝合肌 筋膜.(4)皮下.(5)皮肤. 3结果 手术中无一例出现意外事故,平均失血量40ml,无输血, 无感染,无死亡.术后早期(2周内)肌力的恢复明显于感觉 的恢复.而于术后晚期(半年后)来复查的8倒病人中,感觉 的恢复明显优于肌力的恢复.在有肌肉萎缩的病例中,术后早 2 反 宙 F】MedicalJourn~lVo1.22,No.4Z000 期肌力恢复到某一程度后,恢复的速度减缓.感觉可恢复到接 近正常.7例术后行MR复查,术后2周复查I例,见脊髓空 洞腔缩小原i12,而脊髓明显变细一其余6例于术启半年,1年 后复查,见脊髓空洞腔缩小成细线但仍然可见,脊髓仍细于正 常. 4讨论 AmoId—Chiari畸形并有脊髓积水的为A型,不并有脊髓 积水的为B型[ArnoldChiari畸形合并的脊髓积水在临床上 目前还习惯称之为脊髓空洞,但积水和空洞的意义是不同的. 前者是中央管的扩大,后者是室管膜下渗出液的积聚.发病机 理主要有:脑脊液冲击学说;漏出学说}脊髓微管学说 第一种学说被多教人接受,后两种也得到病理解剖上的证 实. 治疗脊髓积水手术方法有很多种,基本上可分为两大类: 后颅凹扩大和空洞腔分流.但没有哪一种术式的效果是完美 的”川].本科历年来曾用过前文提及的多种术式几种术式相 比较,以后颅窝减压为主的术式,术后效果明显优于单纯分流 术,MR复查空洞腔在4个月后便可消失.但我们也注意到,由 于强调后颅窝的减压,枕骨片去除教多,小齄向后下移位更加 明显,反而对中脑造成牵拉,有2倒出现复视,3倒头痛尤 其在头部运动时加重,病人颈部活动受限 脊髓空洞或脊髓积水的成固有多种,如继发于脊髓外伤, 炎症血管畸形,肿瘤等.但合并于Chiari畸形的脊髓积水, 我们倾向于同意脑脊液}巾击学说考虑到脊髓积水症发病原因 主要是枕大孔区的脑脊液循环不畅而造成的,因此,枕大池扩 大术针对扁桃体下疝造成枕大池堵塞,四脑室正中孔闭塞的原 因,扩大枕大池,恢复脑脊液循环,从而使脊髓空洞消失,症 状缓解.由于枕骨咬除范围有限,防止了小脑进,步下疝.被 剥离的肌肉少,对术后的功能影响小,后颅窝扩大减压对后颅 窝狭小的病例也许有效口”,但我们并不强调如此. 枕大池扩大术需特别强调的是蛛网膜下腔的建立,将 蛛网膜与硬脑膜同时扩大修补,使枕大孔区的蛛网膜下腔真正 扩大.下疝的扁桃体可轻轻托起复位,如果粘连较重难以复位, l9 是:扁桃体复位;四脑室正中孔开放;枕大孔区蛛网膜下腔扩 大缝合. 事考文献 I.PillayPK,AwadIA,LittleJR,eta1.Sympto~tieChiarimalfom tioninadultsaIassifieafionbasedonmagnetict’esonaneeimag- ingwithclinicalandprognosticsignificance.Neu?rgefy,1991,28 {639. 2.GardnerW,Aogle1.Themechnismofsyringomyriaanditssurgical correction.ClinNeurosurgt1959,6{131. 3.NagasawaS.Oha.T.Onomur&T,eta1.Endoscopicobservationol thesyrinxinChiarlmalfor~tlon—CaSereport.NeurolMealChir (Tokyo).1993,33’57Z. 4.1suT,1wasakiY.SasakiH,eta1.Anautopsyc且seolsyringomyelia associatedwithChiar【眦lIormationandhasilarimpr~sion.No ShinkeiGeh,1987.15:671. 5.I?l雎S.Clinicalevaluationonetiologyandsurgicaloutcomeinsy一 gomyeliaassociatedwithChiaritypeI~Lformation.NoTo ShinkeI,l997,49j1131. 6?Va,1ochaV,Saiz—BapanaN,GarcLa-CahMC.Surgicaltech niquelotcranlo—cervicaldecompressioninsyrinKomye]iaassociated withChiar[typelmalformation.ActaNeuroch~(Wien),1997,139 (6):5Z9 7VernetO,FarmerJP?MontesJL.ComparisonolsyIfingopleuraland syringosubarachnoidshuntinginthetl-eatmentofsyringomyeliain children.1Neurosurg1996,84(4)’624. 8.Klekamp1.Batzdor:~U,SamllM,eta1.Thesurgical*rea*memof ChiariIrealformation.ActaNeu~ochir(Wien),】996,138’788. 9.BadieB,Mendo~D,BatzdorfU.Posteriorfossavolumeandre sponsetosuhoccipitaldecompressioninpatientswithChiarilma1. formation.Neurosurgery1995,37214. 】0.Bahuqudlo1,RubioEtPaeaMA,etalPosteriorfossareconstruc tion:asurgicaltechniqueforthett’e&tmeatofChiariImalior~tion andChlarilsyrinKomyeliacomplexpreliminaryresultsandmagnetic 登下疝至.以resonanceimag’ogntiativeNeurosurgery,199.一.……”巴 . 胴’酣此 伽食仓,,,. 槽伽,露宅术伽,:德呛., .横切口剖宫产术100例临床 福建省妇幼保健院(350001)./ 陈瑞莲7/只 剖富产术是临床上处理难产常用的手术方法之一,为减少 手术并发症,我们对国内外报道的瘦部横切I:3子宫下段剖官产 术略加改进,并与同期抽样的腹部纵切口子宫下段剖富产术进 行对比分析,现报告如下. 1资料与方法 1.1一般资料:随机抽取1998年1月~]999年6月在本院行 腹部横切口子宫下段剖宫产术(以下简稚改良组)和瘦部纵切 口子宫下段剖官产术(以下简稚对照组)各100例改良组年 龄21~40岁,初产妇88例,经产妇l2例F对照组年龄20, 38岁,初产妇86例,经产妇l4例. 1.2手术原因:见表l. 表1胡官产手术凛园 术式倒散臀位嚣其它 对照组100432014l053122