幽门螺杆菌治疗失败的原因及对策

幽门螺杆菌治疗失败的原因及对策 幽门螺杆菌治疗失败的原因及对策 世界感染杂志2002年第2卷第5.6期InfectionJournaloftheWorldVolume2,No5-6,Nov2002 幽门螺杆菌治疗失败的原因及对策 郭传勇钟敏章(同济大学附属铁路医院消化内科上海2o0072) 幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,Hp) 和许多上胃肠道疾病相关,是慢性胃炎的主 要致病因子,又是消化性溃疡复发的重要因 素,Hp长期感染还是胃癌和胃粘膜相关性淋 巴样组织(M6)淋巴瘤的病因.因此, Hp的治疗在-1名床上已得到广泛共识.Up根 这样就使 除不易,而且根除后亦可再复发, 其治疗的价值大减IlJ.本文将目前Hp治疗失 败的原因及对策作一简要概述. 1Hp治疗失败的原因 1.1患者的依从性患者缺乏依从性主要为 复杂的服药方法,太多的服药量和药物的不 良反应.Graham等研究了患者年龄,性别, 病种(胃或十二指肠溃疡及胃炎),疗程,铋 剂片剂数和依从性对含铋三联疗法根治率的 影响,结果明Hp根治率最重要因素是患者 的依从性,按治疗疗程结束只有60%患 者,其根治率仅为69%.但是,有人比较了 洛赛克加羟氨苄青霉素或单用洛赛克治疗 248例活动性十二指肠溃疡患者的二联疗法 组患者的二联疗法组患者的Hp根治率为 74%,其中依从组患者的根治率为88%,而未 服用90%处方量的患者中,Hp根治率为70%, 且与顺应性无关. 1.2细菌的耐药性【L】随着治疗Hp感染疗 法广泛应用,以及相关抗生素的滥用,Hp的 耐药性问题日益突出,成为疗效不佳的主要 原因.目前认为,大环内酯类药物的抗茵机 制是药物穿透入细胞内与核糖体紧密结合, 其具体的作用是23SrRNAV区的多肽转移酶 环.当发生耐药时(MIC>2mg?L),核糖体 和药物的亲合力下降,目前已证实这种特征 与23SrRNA2143和2144两个点位的点突变 木述评木 (A—C的转化和A—G的易位突变)有关. 对大环内酯类的耐药情况在世界各地存在很 大差异,与过去这类药物用于其他感染(主 要是呼吸道感染)的治疗情况相一致,存在 南.北梯度差.硝基咪唑类中甲硝唑和替硝唑 存在交叉耐药,对硝基咪唑类的耐药率在发 达国家和发展中国家之间存在很大差异.这 种差异与发展中国家广泛应用甲硝唑有关, 这种药物被用来治疗寄生虫感染,妇科疾病 和牙科感染有关.目前在发达国家耐药率呈 上升趋势,可能是该药被广泛用于治疗Hp感 染所致.B.内酰胺类药物尽管在过去的20a 阿莫西林广泛用于抗茵治疗,但Hp仍未对该 药产生耐药性. 1.3其它因素如药物未达菌体问题,药物 剂型的影响,患病人群的人口因素和胃粘膜 酸度等.最近的研究表明易受酸影响的抗生 素在胃腔酸性环境中被降解.Wesblom等采 用豚鼠模型研究了局部粘膜内Hp值变化对 抗生素至粘膜的影响,结果发现,林可霉素 和西咪替丁二联治疗1h后,在胃腔内pH5.9 时,腔内粘膜抗生素浓度较正常生理条件下 (pH2.0)增加5倍,2h时增加1O培.这一 研究结果在洛赛克加用羟氨苄青霉素的临床 研究中已得到进一步证实.目前各种制酸剂 协调抗生素的临床试验的Hp根治率已达 9O%以上. 虽然许多因素参与影响抗生素根治Hp的 成功率或失败率,但影响最终结果的主要因素 显然是抗生素的耐药性和患者的依从性 作者简介:郭传勇(1962?),男(汉族),安徽省滁州市人,博士学位, 副教授,副主任医师,硕士研究生导师,系《世界感染杂志》编委主 要研究方向:?中西医结合防治慢性肝病的机理研究:?消化道肿瘤 诊断和治疗学研究;?胃肠微生态学研究. 世界感染杂志2002年第2卷第5-6期 InfectionJournaloftheWorldVolume2,No5-6,Nov2002 2np根除后复发及其原因131查所引起的交叉感染及再感染. Hp复发指被根除后又重新回复到感染状 况.Hp在成功根除后复发的原因不外乎两个: 复燃(recrudecence)和再感染(reinfetiono 复燃是指那些受到药物抑制而在结束后4wk 时不能检测到的少数细菌重新大量繁殖,而 在以后某一阶段被检测出来;再感染则是指 在真正成功根除感染后,患者在某一阶段再 次感染上另一种新的菌株.有些把复燃 和再感染等同起来是不严谨的.辨别复燃和 再感染的理想方法是对治疗前和治疗后复发 的Hp作菌株鉴定比较,属同株多为复燃,不 同菌株为再感染. 2.1复燃复燃的基础在于抗菌治疗后胃内 仍存在少量的细菌,而这些少量细菌不能经 常规方法检测出来.因此,治疗方案疗效欠 佳,检测方法不敏感以及标本采取不当均可 导致治疗后出现假阴性而得出感染已成功根 除的错误结论.临床不同的治疗方案其根除 率不同.三联疗法一般都在9O%左右,二联 或单味药则较低.研究表明,治疗方案的根 除率与感染的复发率之间具有强烈的负相 关,即根除率越高,复发率越低.一般认为, 根除率小于55%时,复发率为l3%,而根除 率在60%,80%之间时复发率为4%,当根除 率大于90%时复发率几乎为0.因此,治疗方 案的疗效本身即可预计复发率的高低.要避 免感染的复燃,必须采用根除率在9O%以上 的治疗方案. 2.2再感染与再感染相关的因素主要有两 个,这就是患者对Hp感染的敏感性和再接触 感染的机会.有报道指出,人群中具有对Hp 不同菌株敏感性的遗传差异.因此,根除了 Hp患者有成为易感人群,一旦再次暴露于该 菌就有可能被再次感染上.其次,再感染率 在发展中国家高于发达国家,可能在发展中 国家饮水,蔬菜污染,不良的卫生习惯和居 住环境恶劣等环境因素增加了患者再感染的 机会.另外,胃镜及活检钳可导致Hp感染. 因此必须采用有效杀灭Hp的枝术来洗涤及 消毒胃镜和活检钳,以防止或减少由胃镜检 3治疗失败或复发的对策 随着耐药病例的增加,相应治疗方案的 研究显得很迫切,然而至今为止有关的临床 试验不多.如果克拉霉素联合阿莫西林而出 现克拉霉素耐药,则可改为甲硝唑;如果克 拉霉素联合甲硝唑治疗,则无论对克拉霉素 或对甲硝唑耐药均可改为阿莫西林治疗;如 果细菌对克拉霉素和甲硝唑均耐药,情况就 很复杂.此外,还可考虑阿莫西林与四环素, 阿莫西林与喹诺酮类联合.四联疗法效果也 很好,即在常规的三联疗法基础上增加一种 质子泵抑制剂I4J.国内的临床研究表明,铋剂 或质子泵抑制剂联合呋喃唑酮(100mgbid), 克拉霉素(250mgbid)治疗Hp感染,1wk 根治率分别达88%,91%,可用于耐甲硝唑的 病例. Ifl前大量研究认为Hp的耐药性是造成 根治失败的主要原因,有关敏感性试验尤其 是快速试验的研究也在进行中.鉴于Hp的耐 药性,临床治疗过程中应注意以下几点:? 对于能产生耐药性的药物,必须同时使用另 一 种抗生素;?向患者强调治疗依从性的重 要性;?建立地区性或全国性监测,以 追踪Hp耐药性的进展,并针对耐药形式的改 变而相应地调整治疗方案. 参考文献 【1】VanderwoodenF3,ThijSJC,wanZwetAetalsix—year follow?upafter3ucccs3fIIltripletherapyforHelieobaeterpylori infectioninpatientswithpepticulcerdisease.EurJGastroenterol Hepatul,2001;13(1O):1235-1239 【2】GodshallCJ.TreatmentofHelieobaeterpyloriinfectioninpatients withpepticulcerdisease.AmJSurg,2002,183(1):2-3 【3】HildebrandBardhanP,RossiL,eta1.Recmd~cenceand reinfectionwithHelieobaeterpyloriaftereradicationtherapyin Bangladeshiadults.Gastroenterology,2001;121(4):792?798 [410'ConnorHJ.Helieobaeterpylorianddyspepsia:physicians' attitudes,clinicalpractice,andprescribinghabitsAlimentPharmaeol Ther,2002;16(3):487-496