重度子痫前期并发胸腹腔积液临床分析

重度子痫前期并发胸腹腔积液临床分析 医药201jl0月第33卷第19期HebeiMedicalJournal,2011.Vol33OctNo.19 doi:10.3969/j.issn.1002—7386.2011.19.009 重度子痫前期并发胸腹腔积液临床分析 刘雪琴李莉 【摘要】目的探讨重度子痫前期并发胸腹腔积液的,临床特点和救治方法.方法回顾性分析 2006年1月至2010年6月重度子痫前期并发胸腹腔积液患者30例的临床资料.患者均有不同程度的高 血压,低蛋白血症表现,合并中等量胸腔积液,多表现为胸闷,呼吸困难和血氧饱和度下降;合并腹腔积液 者多有腹胀,部分合并肺水肿,心力衰竭,肾衰竭.结果治疗后,胸腹腔积液于术后5—12d内逐渐消失, 无一例产妇死亡.共分娩34例新生几,死亡1O例,其余近期预后良好.结论重度子痫前期并发胸腹腔 积液严重威胁母儿安全,应加强产前保健,及早发现并进行对症支持治疗,适时终止妊娠,避免不可逆转的 病情和严重的并发症,改善妊娠结局. 【关键词】子痫;胸腔积液;腹水;治疗;妊娠结局 【中图分类号】R714.245【文献标识码】A【文章编号】1002—7386(2011)19—2906—02 Clinicalanalysisfor30casesofseverepreeclampsiacomplicatedbyhydrothoraxandascites LIUXueqin, Li.DepartmentofObstetricsandGynecology,TaiheHospitalAffiliatedtoHubeiMedicalCo llege.Hubei,Shiyan 442000,China 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatetheclinicalfeaturesandtherapyforseverepreeclampsia complicatedbyhydrothoraxandaseites.MethodsTheclinicaldataof30patientswithseverepreeclampsia complicatedbyhydrothoraxandascitesadmittedinourhospitalfromJanuary2006toJune2010were retrospectivelyanalyzed.Thepatientssufferedfromdifferentdegreesofhypertension,hypoproteinemia,complicating bymoderatedoseofhydrothorax,andthepatientsshowedthatdyspneaandthedecreaseofbloodoxygensaturation, andthepatientswithhydrothoraxhadabdominaldistension,furthermore,partofpatientshadcomplications includingpulmonaryedema,heartfailureandrenalfailure.ResultsAftertreatment,thehydrothoraxandascites weredribbleaway,withoutdeathcase.Thetotal34neonatesweredeliveredofwhom10neonatesdied,butthe otherswerewelldevelopedinthenearfuture.ConclusionTheseverepreeclampsiacomplieatedbyhydrothorax andascitesthreatensseriouslythesecurityofmotherandfetus,SOtheprenatalcareshouldbestrengthenedinorder todetectdiseaseearlyandtogivesymptomaticandsupportivetreatment.Thetimelyterminationofpregnancycan avoidtheoccurrenceofirreversiblediseaseandseverecomplicationsandcanimprovepregnancyoutcome. 【Keywords】eclampsia;hydrothorax;ascites;treatment;pregnancyoutcome 胸腹腔积液是重度子痫前期严重的并发症之一,病情凶 险,如不及时诊断和治疗,可导致孕产妇及围生儿不良结局,严 重危及母儿生命.我院产科收治3O例重度子痫前期并发胸腹 腔积液患者,治疗结果较好,如下. 1资料与方法 1.1一般资料2006年1月至2010年6月在我院住院分娩 6140例,其中妊娠期高血压疾病404例,发生率6.6%,重度子 痫前期并发胸腹腔积液患者3O例,占妊娠期高血压疾病 的7.4%,占分娩总数的0.5%.本组30例,年龄20,35岁,平 均年龄(294-3)岁;初产妇24例,经产妇6例;单胎26例,双胎 4例;入院时<28周2例,28—30周4例,31,32"周8例, 33—34"周8例,35,36"周4例,?37周4例.30例中有不 良孕产史5例(既往有妊娠期高血压疾病病史3例,死胎分娩 史1例,胎盘早剥史1例).子痫前期诊断标准参照《妇产科 产科 作者单位:442000湖北省十堰市,湖北医药学院附属太和医院妇 ? 论着? 学》….入院时血压(143,195)/(90一一135)mmHg(1mmHg = 0.133kPa),蛋白尿(++)lO例,(+++)20例,均有不同 程度的水肿,下肢水肿最早出现在18周.同时伴头晕,头痛, 眼花,胸闷症状6例.入院时血浆白蛋白<30s/L10例,< 20g/L16例.有不同程度的丙氨酸氨基转移酶升高26例,肾 功能检查异常15例,合并胎儿生长受限l8例,胎盘早剥及 HELLP综合征各2例,急性肾功能衰竭1例,心功能衰竭4例. 1.2胸腹腔积液情况 1.2.1腹腔积液:30例患者中感觉明显腹胀22例,查体发现 腹壁张力大,叩诊移动性浊音阳性,经腹部B超检查发现全部 均有不同程度腹水.剖宫产术中吸出腹水量700—3500ml,平 均(170?950)ml. 1.2.2胸腔积液:入院时B超检查中等量胸腔积液14例,其 中伴血氧饱和度下降l2例,伴呼吸困难和口唇发绀12例,伴 胸闷,气促和压迫症状4例;另外B超检查少量胸腔积液16 例,无明显呼吸困难,但其中10例治疗过程中分别出现胸闷, 呼吸困难和端坐呼吸,进而血氧饱和度下降,B超检查发现胸 河北医药2011年lO月第33卷第19期HebeiMedicalJournal.2011,Vol33OctNo.19 腔积液明显较入院时增多. 1.3治疗方法 1.3.1及时终止妊娠:给予积极解痉,降压,补充白蛋白纠正 低蛋白血症,利尿等综合治疗,同时根据治疗效果及孕龄和并 发症等确定终止妊娠时间和方法.本组4例(其中2例为双 胎)入院时胸腹压迫症状严重合并心功能衰竭患者,合并胎盘 早剥患者2例,对症处理后立即剖官产终止妊娠.>35周患者 8例,经积极治疗后于24h内行剖宫产终止妊娠.另外l8例 孕周<35周,积极治疗的同时给予地塞米松促胎肺成熟,适当 延长孕周1,15d,平均延长孕周(4.5?1.5)d,但终因病情严 重行剖宫产终止妊娠(孕妇及家属均拒绝阴道分娩). 1.3.2胸腹腔积液处理:胸腔穿刺放液是改善严重呼吸困难 患者的及时,有效方法.本组2例患者入院时感明显呼吸困 难.立即半卧位和面罩高流量给氧,同时B超引导下胸腔穿刺 放出550,580ml积液后症状明显改善.2例术前仅有少量胸 水的患者分别于术后第1天及第3'天出现血氧饱和度下降,呼 吸困难,经胸部B超检查发现有胸腔积液,其中1例中量胸腔 积液压迫症状明显,行两侧胸腔穿刺放出积液后症状好转,另1 例经补充白蛋白后好转.其余26例经纠正低蛋白和终止妊娠 等处理后,胸腹腔积液逐渐消失,其中剖宫产术中吸除大部分 腹水. 2结果 经治疗后,胸腹腔积液于术后5,12d内逐渐消失,全部患 者于术后12d左右出院,无1例产妇死亡.共分娩34例新生 儿,2例胎龄<28周合并胎儿生长受限,患者家属放弃抢救,其 余32例均转新生儿重症监护(NICU)治疗观察,围生儿预后与 出生时胎龄见表1. 表1孕周与围生儿预后的关系例 3讨论 3.1病因子痫前期合并不同程度腹水的发生率为0.019% , 18%,但同时合并腹水和胸水的报道很少,是妊娠期高血 压疾病的严重并发症,本组发生率7.4%,病因不清.子痫前期 并发腹水可能与以下原因有关:(1)子痫前期肾血管痉挛致肾 血流减少,肾小球基底膜受损,通透性增加,大量蛋白滤出,造 成严重的蛋白尿和低蛋白血症;(2)肝血管痉挛,肝细胞缺血缺 氧,蛋白合成功能降低;妊娠期血浆容量增加,加之妊娠期蛋白 需要量增加,相对的营养缺乏;(3)全身小动脉痉挛,血管内皮 细胞损伤,通透性增加,体液和蛋白质渗漏至组织间隙;(4)肾 脏有效循环量不足,肾交感神经兴奋,导致肾血流量及排钠和 排尿量下降,肾小球滤过率下降导致水钠潴留,致使肾功能损 害,加重腹水产生;(5)肝脏毛细血管痉挛致肝内毛细血管压力 增高,肝静脉及其小分支阻塞造成血流受阻,肝窦后压增高,流 人量大于流出量.而胸腔积液发生可能与低蛋白血症使胸膜 毛细血管内胶体渗透压降低产生胸腔漏出液,以及腹水通过胸 腹腔间的淋巴管而进入胸腔产生胸腔积液有关J. 3.2胸腹腔积液的处理由于妊娠期高血压疾病合并胸腹腔 积液的孕产妇的并发症发病率高,且死胎及围产儿病死率高, 所以早期诊断,及时处理至关重要.对重度妊娠高血压的孕 妇,应注意腹型变化,腹水在2000ml以上可叩及移动性浊音, 如合并胸水,听诊患侧肺部呼吸音减低或消失伴有血氧饱和度 下降,B型超声检查可帮助诊断.处理:(1)综合治疗为主,除 给予积极的解痉,镇静,降压等治疗妊娠高血压的同时,输注白 蛋白,可提高血浆的胶体渗透压,改善低蛋白血症,降低血脂, 对有高血容量患者可用利尿剂减轻心肺负担,注意电解质平 衡,常用药为速尿.(2)适当应用糖皮质激素,该药有抗免疫作 用,能抑制组织脏器的移植反应,可减轻水肿及蛋白尿;同时促 胎儿肺成熟,常用药物有:地塞米松,甲基强的松龙.(3)对 胸腔积液较多,存在明显的压迫症状合并呼吸困难者,可考虑 胸腔穿刺放液.本组2例患者经胸腔穿刺放液后呼吸情况很 快好转.终止妊娠后,腹膜和胸膜吸收水分速度很快,胸腔积 液多能在2周内彻底消退. 3.3终止妊娠适时终止妊娠是避免孕产妇发生不良结局 和降低围生儿病死率的关键,当出现高度水肿,胸腹水及大量 蛋白尿并发呼吸困难或发生心力衰竭者是终止妊娠的指征. 但过早终止妊娠,新生儿存活率低,故在治疗的选择上,应 母婴兼顾,终止妊娠前,若患者一般情况允许,可在积极治疗和 严密观察下积极促胎儿生长及胎肺发育成熟,适当延长孕周. 由于重度子痫前期多合并胎盘功能减退,胎儿发育受限,胎儿 对缺氧的耐受性差,若宫颈条件不成熟,以剖宫产终止妊娠较 为安全.另外重度子痫前期并发胸腹腔积液常多见于早发型 子痫前期患者,故宜在具备良好的NICU条件的三甲医院诊疗. 迄今对妊娠期高血压疾病的病因及发病机制仍不清楚,故 目前为止尚无准确的预测手段可以预测某个个体是否会发生 妊娠期高血压病,因而也无有效的预防方法J.因此,应加强 产前检查,积极开展围生期保健,一经诊断积极治疗可改善母 婴预后. 参考文献 1乐杰主编.妇产科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004.97-104. 2DvidR,GrovD,CarstensE.Earlypreeclampsia:whatproportionof womenqualifyforexpectantmanagementandifnot,whynot.EumJof ObstetGynecolReprodBiol.2006,128:169-174. 3罗丹,王红静,周淑,等.重度妊高征并发腹水48例l临床分析.实用 妇产科杂志,2004,20:277-278. 4VaijyanathAM.Massiveascitesinseverepreeclampsia:rarecomplica— don.ObstetGynecolRes,2002,28:199-202. 5姚天一主编.妊娠期特发性疾病.第1版.天津:天津科学技术出版 社,2003.181.183. 6丁卫.早发型重症子痫前期母婴结局.中国基层医药,2010,17: 3243. 7黄萍,杨孜,张坤,等.重度子痫前期191例严重并发症的监测.中国 实用妇科与产科杂志,2006,22:828-831. (收稿日期:2011—03—05)