颌下区肿块193例临床分析

颌下区肿块193例临床分析 756JournalofChinesePhysician,June,2007,Vol9,No6 颌下区肿块193例临床分析 肖旭平h,王继华,周建波,李志强,伍劫,黎高新,赵建国 (湖南省人民医院1.耳鼻咽喉头颈外科,湖南长沙410005;2.口腔科 3.湖南省新宁县第二人民医院五官科) 【摘要】目的分析手术治疗颌下区肿块病例的临床特点及治疗效果. 方法对行颌下区肿块手术治疗的193例临床资料 进行回顾性分析.结果193例中男99例,-Jr94例;q-g-10-72岁;病程 12d至20年;135例为非肿瘤性病变,占69.9%,其中炎 性病变1O1例,占74.8%;58例为肿瘤性病变,占3O.1%,其中良性病 变38例,恶性病变2O例,分别占65.5%,34.5%.术后7例出 现手术并发症.颌下区肿块病理类型为恶性的患者5年生存率为 60.13%.结论手术是颌下区肿块的有效治疗方法. [关键词]下颌肿瘤/~’1-科学/病理学 Clinicalanalysisof193submandibularglandexcision XIAOXu-ping,WANGJi—hua,ZHOUJian—bo,LIZi—qiang,Jie,LiGao —xing,ZHAOJian-guo.DepartmentofOtorhinolaryngologyand Head—NeckSurgery,ThepeoplehospitalofHuNanprovince,Changsha410 002,China 【Abstract】 ObjectiveToexploretheclinicaltraitandsurgerytreatmenteffectofsubmandilarglanddiseases.Methods193cases withsubmandibarglandexcisionswereanalyzedbyretrospectiveresearch.R neoplastic esultsInallcases,135cases(69.9%)werenon— diseaseand101caseswereinflammatorydisease.Intheneoplasticdiseasegroup,benigntumorandmalignanttumorwere38(65.5%)and 2o(34.5%)respectively.Complicationsofsurgicaltreatmentwereobservedin7cas~s(3.63%).ConclusionThecomplicationsofsub— mandibularglandexcisionwereseldomandthesurgerytreatmentwasthemaintreatmentonsubmandibularglanddisease. 【Keywords】Mandibularneoplasms/surgery/pathology 通讯作者 总之,ox—LDL是已被公认的氧化应激的生物标 志物,是强致As因子,在巨噬细胞源性泡沫细胞形成 中,ox—LDL的特异性受体LOX一1可能起重要作用,辛 伐他汀通过抑制巨噬细胞表达LOX一1而减少ox—LDL 摄人,抑制泡沫细胞形成,这可能是其抑制As的有效 机制之一.本研究对ox—LDL与LOX一1表达的关系做 了初步探讨,其详细机制及所引起的胞内变化正在进 一 步研究中. 2 3 参考文献 MikiNagase,ShinyaKaname,TakashiNagase,eta1.Expressionof LOX一 1,allOxidizedLow—DensityLipoproteinReceptor,inExperimental HypertensiveGlomemlosclerosis.JAmSocNephrol,2000,11:1826— 1836., SawamuraT,KumeN,AoyamaT,eta1.Anendothelialreceptorforoxi— dizedlow—densitylipeprotein.Nature.1997,386:73-77. NagaseM,AbeJ,TakahashiK,eta1.Genomieorganizationandregula- tionofexpressionoftheleetinlikeoxidizedlow-?densitylipeproteinrecep-? tor(LOX一1)gene.JBiolChem.1998.273:33702-33707. 4AoyamaT,FujiwaraH,MasakiT,eta1.Inductionoflectin-likeoxi— dizedLDLreceptorbyoxidizedLDLandlysophosphatidyleholineincul- turedendothelialcells.JMolCellCardiol.1999.31:2101-2114. 5LiDY.YangBC.MehtaJL.Ox—LDLenhancesanoxia—reoxygenation- mediatedapoptosisinhumancoronaryendothelialcells:RoleofPKC, PTK,Bcl-2andFas.AmJPhysiol.1998.275:H568-576. 6HanfangZhang,ConnieSnead,JohnD.Catravas.NitricOxideDiffer- entiallyRegulatesInductionofTypeIINitricOxideSynthaseinRatVas— cularSmoothMuscleCellsVersusMaemphages.Arteriosclerosis,Throm— bosis,andVascularBiology,2001,21:529-535. 7JLMehta.TheroleofLOX—1.anovelleetin—likereceptorforoxidized lowdensitylipepmtein.inathemselemsis.CanJCardio1.2004.20 (SupplB):32B-36B. 8严金川,吴宗贵,张玲珍,等.ox-LDL及辛伐他汀对平滑肌细胞 PKC活性和胞内ca的影响.中国病理生理杂志,2002,18(4): 344-347. 9MonacoC,PaleologE.NuclearfactorKappaB:apotentialtherapeutic targetinatheroselemsisandthrombosis.CardiovascRes,2004,61: 671-682. [收稿日期:2006-08-31] (本文编辑:杨勇安) 中国医师杂志2007年6月第9卷第6期757 颌下区肿块是VI腔颌面外科的常见病,发生率高, 病种多且复杂.本院自1994年7月,2004年7月共 收治颌下区肿块193例,现就这些病例的临床特点,治 疗及疗效进行回顾性分析. 1资料与方法 1?1一般资料颌下区肿块手术193例,均为初治 患者,其中男99例,女94例;年龄10,72(平均37.6) 岁;单侧发病182例,其中病变位于右侧97例,左侧 85例,双侧11例;病程12d至20年,平均病程3.2 年;肿块大小不等,约2cm×I.5cm×1cm,7cm×7 em×6cmo 1?2临床症状81例出现颌下区反复肿痛伴肿块, 进食时明显,进食后肿痛缓解,但肿块不能完全消退; 64例发现颌下区渐大,无痛性肿块;37例偶然发现颌 下区肿块,无任何不适;11例发现颌下区增长迅速肿 块伴疼痛,其中2例伴有舌体麻木感. 1?3辅助检查所有患者均于术前行彩超,CT检查 及全身检查,明确肿块范围,排除远处转移及全身疾 病;术前行细针穿刺细胞学检查者30例,其中诊断为 混合瘤者6例,炎症者17例,未见细胞成分者4例,恶 性肿瘤者3例. 1?4治疗方法单纯颌下腺切除者158例,同侧I 区清扫术者15例,上半颈清扫者14例,同侧上半颈清 扫+下颌骨楔状切除术1例,同侧根治性颈清扫者4 例,上颌骨切除术+同侧根治性颈清扫术1例.对可 疑恶性病变,术中行快速冰冻病理检查,术后常规行普 通病理检查.20例病理确诊为恶性肿瘤者,17例予行 辅助放疗,3例行辅助放,化疗,放疗剂量均为60, 70Gy,化疗方案为顺铂+5.氟尿嘧啶,顺铂100mg,5. 氟尿嘧啶1.0g,连续5d持续静脉泵注. 1?5随访本组病例随访时间3个月至10年. 1?6统计学处理采用SPSS10.0统计软件包对颌 下区恶性肿瘤患者应用Kaplan.Meier法进行生存分 析. 2结果 2?1病理类型193例颌下区肿块的病理类型见表 1,其中2例转移性低分化癌中,1例为上颌窦癌转移, 1例未找到原发灶. 2?2并发症5例术后出现口角歪斜,予口服强的 松和维生素B1,B2以及肌注维生素B12等治疗后,体 征均在2周至3个月内完全消失;1例术后大出血,及 时行手术探查,见面动脉断端出血,予缝扎止血;1例 术后伤口感染.术后感染患者经积极抗感染后,炎症 控制,伤口愈合良好. 表1193例颌下区肿块的病理类型 2?3淋巴结转移20例颌下区恶性肿瘤患者中,6 例术后病理证实有同侧颈淋巴结转移,其中2例为颌 下区淋巴结转移,病理类型分别为粘液表皮样癌和恶 性混合瘤,1例为颈深上组淋巴结转移,病理类型为腺 癌,2例为颈深上及中组淋巴结转移,病理类型分别为 上颌窦癌转移和恶性混合瘤,1例为同侧锁骨上区淋 巴结转移,病理类型为原发灶不明的转移性低分化鳞 癌,常见的转移部位是同侧颈深上,中组淋巴结和颌下 区淋巴结.淋巴结转移率为30.0%(6/20). 2?4复发与转移随访期内,9例发生肿瘤复发,均 为原发灶复发,其中混合瘤3例,恶性混合瘤2例,腺 样囊性癌3例,粘液表皮样癌1例;1例残留,为原发 灶不明的转移性低分化鳞癌;3例发生肿瘤转移,均为 肺转移,其中腺样囊性癌2例,恶性混合瘤1例;1例 同时发生复发和转移,为腺样囊性癌原发灶复发,伴有 肺转移. 2?5随访及预后20例恶性肿瘤患者中,5例于随 访期内死于肿瘤复发,1例死于肿瘤转移,1例死于肿 瘤残留,肿瘤相关死亡率为35.0%(7/20),5年生存 率为60.13%. 758JournalofChinesePhysician,June,2007,Vol9,No6 3讨论 3?1颌下区肿块的诊断颌下区病变在临床上较多 见,且病理类型较复杂,因此,常需鉴别慢性颌下腺炎, 颌下腺良,恶性肿瘤及颌面部恶性肿瘤颈部转移等. 多者认为颌下腺非肿瘤性病变发生率高于肿瘤性 病变[10;肿瘤性病变中良性肿瘤发生率高于恶性肿 瘤,但Gallina等[3研究结果示,恶性肿瘤发生率>良 性肿瘤.本组非肿瘤性病变占69.95%(135/193),高 于肿瘤性病变30.05%(58/193);肿瘤性病变中良性 肿瘤病变占65.51%(38/58),高于恶性肿瘤病变 34.49%(20/58). B超,CT检查和针吸穿刺细胞学检查可以提高术 前诊断率?.J.本组术前行细针穿刺细胞学检查者 30例,其中22例与术后病理诊断一致,诊断准确率为 73.3%(22/30). 3?2颌下区肿块的治疗慢性颌下腺炎或涎石病, 除可用药物治疗外,颌下腺切除术是治疗该病的主要 方法之一.颌下区良性肿瘤可行单纯颌下腺切除术, 疗效良好.颌下区恶性肿瘤的手术治疗方式主要有颌 下三角清扫,上半颈清扫术,部分学者认为应常规行颌 下三角清扫;也有学者认为腺样囊性癌病人无颈淋 巴结肿大时,无需作颈清扫术J.本组20例恶性肿瘤 患者中,行上半颈清扫术者15例,同侧上半颈清扫+ 下颌骨楔状切除术1例,同侧根治性颈清扫术者4例, 上颌骨切除术+同侧根治性颈清扫术1例.颌下腺恶 性肿瘤位于腺内可不用处理下颌骨,若肿瘤侵及口底 或舌体,则需行下颌骨锲状切除术;若术中见肿瘤已累 及下颌骨,则需行下颌骨部分或全切除术. 3?3颌下区肿块术后并发症颌下区肿块手术后的 并发症主要有面神经下颌缘支,舌神经,舌下神经损 伤;出血及伤口感染等.由于面神经下颌缘支的解剖 特殊,手术常采用距下颌骨下缘1.5,2cm处平行下 颌骨下缘的皮肤切口,于颈阔肌深面紧贴颈阔肌游离 皮瓣,同时小心钳夹血管,避免损伤面神经下颌缘支. 对术后有面神经麻痹征象者,均可通过给予口服糖皮 质激素,神经营养剂和功能训练,以达到促进受损神经 功能恢复的目的.本组术后出现口角歪斜的5例患者 在予以上述治疗后体征均完全消失. 舌神经的损伤可能与解剖结构和慢性炎症受累, 失去正常组织形态等有关.廖进民等研究显示:舌 神经与颌下腺导管存在两个交叉,第一个交叉部位平 对下颌第二磨牙,第二个交叉在第一磨牙,因此行颌下 腺导管结扎时应特别注意.舌下神经自二腹肌深面经 过,术中找到二腹肌后再进行解剖往往可以避免损伤 舌下神经.术后大出血多与面动脉,静脉断端处理不 当有关,如结扎时未扎紧,或线头松脱等.本组出现1 例术后大出血.为避免线头松脱导致大出血,结扎面 动,静脉时,最好行双重结扎或面动脉断端缝扎. 3?4面动脉和面前静脉保留的价值凡恶性肿瘤无 论哪一类型,面动,静脉均应予以结扎.有文献报道, 面动脉常可发出多条分支供应颌下腺体,故在进行面 动脉结扎时,要仔细辨认可能存在的分支,逐一处理, 以免遗漏导致术后大出血. 关于颌下区的良性病变,面动,静脉的处理,钱全 岳等报道:面动脉,静脉与颌下腺的毗邻关系有3种 常见类型,I型:血管走行于颌下腺深面至下颌骨下 缘;II型:血管穿行于颌下腺实质;11I型:血管不经过颌 下腺深面也不穿人颌下腺实质.I,?型者,面动脉: 静脉可予以保留;II型则按传统方法切断.由于面动, 静脉对机体具有一定的功能,且通过面动脉插管介人 化疗可以治疗某些面部恶性肿瘤,因此,行颌下区良性 病变的手术治疗时,应尽量保留面动,静脉,以保存人 体正常结构的完整性.本组颌下区良性病变手术中, 面动脉保留32例,面静脉保留37例. 总之,手术是颌下区肿块治疗的有效方法.术前 可通过B超,CT检查和细针穿刺细胞学检查提高诊断 率;手术方式则需根据肿瘤的病理类型及累及范围等 综合决定;而为了避免手术并发症,术者需熟练掌握解 剖结构及手术技巧,彻底切除病变组织的同时,最大限 度地保护正常组织. 参考文献 lCrabtreeGM,YaringtonCT.Submandibularglandexcision.Laryngo- scope,1998,98:1044. 2GallinaE,GalloO,BoccuzziS,eta1.Analysisof185submandibular Oandexcisions.Actaoto?laryngobogicaGelg,1990,44:7. 3GalliaLJ.JohnsonJT.Theincidenceofneoplasticversusinflammatory diseasesinmajorsalivaryOandmassesdiagnosedbysurgery.Laryngo- scope,1981,91:512. 4张锡泽,邱蔚六.口腔颌面外科学.2版.北京:人民卫生出版社. 1986:432-447. 5李树玲.头颈肿瘤学.天津:天津科学技术出版社,1999:354-355. 6廖进民,赖汉标,吕端远,等.舌神经的临床应用解剖学研究.中 华口腔医学杂志,1996,31(2):101. 7张震康,邱蔚六,皮昕.口腔颌面外科临床解剖学.济南:科学技 术出版社.2001:423-425. 8钱全岳,汪鸿文,陈宪福,等.面动脉与颌下腺毗邻关系的应用解 剖.中国临床解剖学杂志,1993,l1:285. [收稿日期:2007-03-22] (本文编辑:肖南)