【doc】改良式阴式子宫切除术

【doc】改良式阴式子宫切除术 改良式阴式子宫切除术 中华临床l薹学研究杂志2003年8月忌第72期 2.杨正文.奥曲肽与美拉唑对上消化道出血疗效的比较,中国新药与临 床杂志,1998;17(2):199 11977 3.徐耀清,王良国,沈浩,等.善得定治疗食管静脉曲张裂出血的临床研 究,中华消化杂志,1993;13(5):302 泮托拉唑治疗门脉高压性胃粘膜病变出血 山东省枣庄矿业集团枣庄医院(277101)欧阳罗芬周忠泉熊冶红 肝硬化合并上消化道出血是临床上常见的疾病,其主要 原因是门脉高压引起食管,胃底静脉曲张破裂所致,但也有 多达近半数的病人系非静脉曲张破裂引起.其中大部分系 门脉高压性胃粘膜病变出血.我们应用泮托拉唑静脉注射 合并垂体后叶素治疗门脉高压性胃粘膜病变出血的病人,疗 效满意.报道如下: 1对象和 1.1研究对象所有病例均有呕吐和黑便的急性上消化道 出血症状,肝硬化病史,临床检查门脉高压症侯群,B超,胃 镜证实为肝硬化,食管胃底静脉曲张,胃粘膜弥漫性充血斑 呈"猩红热"样疹,伴糜烂,活动性出血点或陈旧性血迹,共 36例病人,其中男3O例,女6例,年龄35—72岁. 1.2治疗方法人院后病人随机分为两组,第一组立即静 脉给予泮托拉唑40rag每日一次,连续用药至出血停止,同时 给予垂体后叶素,用量为0.3u/分左右,持续静脉点滴,出血 停止后改半量,24小时后不再出血停用.第二组仅用垂体后 叶素来治疗.根据病人情况给予输血,补液,保肝药物,对症 支持治疗.疗效判断为,大便由黑色转为黄色,潜血试验转 阴,胃镜证实无出血病灶,胃管引流液变清,无血迹,住院期 间不再出血. 2结果第一组l8例病人治疗后36小时停止出血lO例, 72小时l5例.5天后停止出血l7例,总止血率为94.4%. 第二组l8例36小时后停止出血l2例,总止血率为66.6%. 两组总止血率比较,差异有显着性(P<0.01). 3讨论造成肝硬化门脉高压性胃粘膜病变的主要原因是 肝功能障碍,体内血管活性物质灭活减少,胃血管床血流量 增加,加之广泛的动静脉短路,导致胃肠粘膜淤血,水肿,营 养障碍.粘膜固有层充血水肿,造成上皮间隙增宽,易受H 回渗及其它粘膜损伤因子的攻击,导致粘膜糜烂,出血.泮 托拉唑可迅速,选择性的作用于质子泵,抑制,降低基础及刺 激性胃酸分泌,使胃内PH值上升有助于血小板聚集,促进止 血现已证实,随胃内PH降低,内源性血凝速率显着减慢,PH <6时,血不能凝结,PH<5.9时,血不再凝集,而且已凝集的 血小板也不能聚集.因此,减少胃酸分泌,保持胃内PH在6 以上,是非常重要的,泮托拉唑联合垂体后叶素治疗门脉高 压性胃粘膜病变出血,除有效降低门脉压力外,泮托拉唑的 抑制胃酸作用,使胃内PH值迅速上升,减少了H回渗对粘 膜的攻击作用,有利于血小板及其它凝血因子的凝血过程, 本组病人观察显示,泮托拉唑治疗门脉高压性胃粘膜病变出 血疗效显着,具有快速,经济,方便,安全等优点,可参考推广 使用. 改良式阴式子宫切除术 陕西省安康市中医院妇产科(725000)杨平海贺长铭 阴式子宫切除并阴道前后壁修补术是妇产科常见的有 一 定操作难度的手术.手术剥离面大,时间长,术后出血,阴 道顶端脱垂并发症多见.自1990年以来,我们在传统阴式 子宫切除操作的基础上进行了术式改良.施术73例,有手 术时间短,出血少,并完全克服了结扎松脱,血管退缩而致术 后出血,阴道顶端脱垂等并发症,取得了良好的效果,现介绍 如下: 1资料与方法 1.1一般资料1994年4月至2002年6月,l2年间我们采 取改良术式施术73例,其中单纯阴式子宫切除l4例,阴式 子宫切除加阴道前壁修补术44例,阴式子宫切除加阴道前 后壁修补l5例.73例均为子宫脱垂病历.其中重度脱垂 l4例,二度脱垂44例,三度脱垂l5例.合并阴道前壁膨出 l5例. 1.2出血量8O毫升至150毫升6l例,160毫升至250毫 升ll例,260毫升至300毫升l例. 1.3手术历时31分钟至49分钟58例,5O分钟至69分钟 l5例. 1.4术中及术后无一例出输血.无一例发生术后出血.随 访无一例发生阴道顶端脱垂. 2手术方法 2.1术前准备,麻醉,切开及剥离阴道壁,上推膀胱及牵出 宫体,均用阴式子宫切传统方法.以下步骤与传统方法不 同. 2.2由前穹窿牵出宫体,用手指紧贴宫颈两旁组织向外稍 加推移,并向上将膀胱稍加推移,扩大术野,防止误伤输尿 管.以大叩叩钳沿宫角侧缘,距宫体0.5em外将输卵管,圆 韧带,卵巢固有韧带,阔韧带前后叶至主韧带上沿部一次钳 夹.另一把叩叩钳将膀胱宫颈韧带,骶韧带及主韧带一次钳 夹,两钳在主韧带上沿第一把血管地下三分之一部位重叠. 对侧同样操作,沿宫体由上向下切断第一把血管钳所夹组织 至第二把血管钳重叠部位.再沿宫颈管纵行切开宫颈筋膜, 取下子宫.宫颈后方筋膜由正中剪开,用大圆针穿lO号丝 线4O公分长双线一针,由左侧两钳重叠处进针至右侧两钳 重叠处出针,剪去缝针后,从两侧中间剪断缝线.分别由两 侧两根缝线上下交叉打结,先扎上段松开第一把血管钳.再 扎下一把.牵引残线,烟包缝合盆腔腹膜,7号丝线"8"字缝 合宫颈筋膜一针. 2.3再根据阴道壁修补情况,以传统操作方法继续完成手 术. 3讨论 3.1缩短手术时间和减少术中出血,主要在于剥离和结扎 l1978 步骤的顺利程度,一次将输卵管,圆韧带,卵巢固有韧带前后 叶钳夹,切断缝扎,即缩短时间又减少出血.由于子宫脱垂 病人各韧带都延长,松驰,虽钳夹组织较多,但术后病人无牵 拉症状出现. 3.2从解部学角度,主韧带,骶韧带及宫颈膀胱韧带都附着 子宫颈筋膜上.传统的阴式子宫切除则分次由筋膜外切断 缝扎各韧带,出血多,时间长,特别是主韧带部位的结扎松 脱,血管退缩而致术后出血为常见的术后并发症.根据其解 剖特点,将宫颈筋膜切开,环形剥离并剪开后面宫颈筋膜,使 中华临床医学研究毒志2003年8月总第72期 筋膜分为两半,分别结扎两侧韧带,完全克服了松脱,血管退 缩而致的术后出血. 3.3传统的阴式子宫切除的远期并发症阴道顶端脱垂,是 由于阴道壁修补不适度和对盆底组织松酗,韧带延长的修复 处理欠佳.改为筋膜内,关闭盆腔腹膜后宫颈筋膜用7号丝 , 线"8"字缝合一针,这样将骶韧带,主韧带缩短25mm左右又加强了底组织的撑托力,故术后无一例发生阴道顶端脱 垂. 29例房间隔缺损误诊分析 山东省胜利石油管理局胜利医院(z57o55)侯玲王得美 随着心脏超声及彩色多普勒技术的普及,先天性心脏病 房间隔缺损(房缺)的检出率明显上升.近年来,我们先后检 出曾误诊为其他疾病的房缺病人29例,现将误诊原因分析 如下. 1临床资料 1.1一般资料本组男l3例,女l6例,年龄28—72岁.所 有病人都有容易感冒病史. 1.2临床表现以劳累性胸闷,气短为首发症状就诊9例, 以发作性心慌就诊7例,以经常性咳嗽就诊5例,查体时偶 然发现9例.体检:心界扩大6例,心律不齐8例,胸骨左缘 3—4肋间及心尖区闻及收缩期杂因l5例,肺动脉瓣第二心 音亢强23例,肝大3例,下肢浮肿3例.心功能代偿期11 例,I一?级l3例,?一?级6例(NYHA分级). 1.3辅助检查心电图:心房纤颤11例,频发房性早搏l2 例,室性早搏8例,P—R问期>0.20秒4例,电轴右偏l6 例,右室大5例,心肌劳累2l例,完全或不完全性右束史传 导阻滞l7例,?,?,avF导联R波切迹l3例.胸部x线片: 肺淤血l6例,右室大5例,肺动脉段凸出3例.超声心动图: 房间隔缺口直径6—35mm,右室,右房大26例,肺动脉压升 高l7例,二尖瓣返流l3例. 1.4误诊情况从病人有症状第一次就诊算起,误诊时间3 月一25年.其中误诊为冠心病l2例,占41.37%;支气管炎 及肺心病9例,占31.03%;右室心肌病3例,占10.34%;风 心病3例,占10.34%;心脏神经官能症2例,占6.89%. 2讨论 2.1误诊原因分析部分单纯继发孔或原发孔型房缺病 人,在儿童期无任何症状,因而不就诊,无法诊断.成年出现 症状后来医院就诊,造成长时间误诊可能与下列因素有关. 2.1.1病人就诊时无心脏杂音而误诊部分房间隔缺损较 大的病人心脏杂音较弱或无杂音,另外就诊较晚的病人,由 于右房压力增高,待右房与左房压力相等时,血液分流消失 而杂音消失,医生未闻及心脏杂音,而不考虑先心病诊断. 本组有l4例病人未闻及杂音,据心电图s—T段下移,T波倒 置,多数被误诊为冠心病. 2.1.2医生思路局限导致误诊医生思路局限是导致误诊 的主要原因,本组病例中,大部分病人的体征或辅助检查或 多或少存在房缺的迹象,如29例病人中l9例有肺动脉瓣第 二心音亢强,这在冠心病,心肌病(未出现明显心衰时),心脏 神经官能症中是不应出现的.心电图出现右束支传导阻滞 加?,?,avF导联R波切迹是诊断房缺的敏感指标,本组病 人有接近半数出现这种表现,但未引起医生的重视.另外, 有的医生听到了病人的心脏杂音,首先考虑病人为瓣膜疾 病,而忽略房缺的诊断. 2.1.3心脏多普勒仪操作技师的水平影响房缺的确诊随 着超声技术的不断发展,心导管和造影技术已不再是先心病 的主要诊断手段,超声技术无创伤,重复性好显示了它的优 越性,但是,操作人员的技术水平非常重要.本组2例病人 曾行心脏超声检查,发现右室增大,未发现房间隔的缺损,而 被误诊为右室心肌病,后来经反复超声检查才得以确诊. 2.1.4未行健康查体是误诊的另一因素本组病人年龄最 ,由于当时医疗条件所限,在儿童期未行健康查 小者28岁 体,而失去了在儿童期确诊的机会.儿童期健康体检,可以 听到成人时听不到的心脏杂音,及时行必要的检查,而得以 确诊. 2.2诊断体会通过本组资料分析我们体会到,到成年才 确诊的房缺病例并不罕见,提高临床医生对该病的认识,可 疑病人及时行心脏超声检查,是减少误诊的有效手段.另 外,心脏超声检查可作为健康查体的常规检查,以发现部分 无临床症状体征又不明显的房缺病人. 超声引导下宫腔内残留物取出术的应用体会 山东省东营市胜利石油管理局胜利医院B超室(257055)宋艳春 在妇科生育手术中,常因为取节育器时节育器断裂 或进行大月份人工流产时,造成宫腔内节育器残留或胎儿骨 残留.而常规的清官术,仅能凭术者的经验和感觉刮宫取 物,不仅对患者造成很大的痛苦,而且取物常常失败.为了 减轻患者的痛苦,提高手术成功率,我科采用在超声引导下 进行官腔取物,取得了满意的效果.现将结果及体会如 下: 1一般资料与方法本组7例门诊病人,年龄24至4l岁.