病情告知书

病情告知书 病情告知书姓名: 性别: 年龄:科别: 床号: 病案号: 为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗实施，特告知如下:一、目前主要诊断:二、简要病情:三、治疗方案及依据:四、可能会应用的重点抗生素及贵重药品:五、需要进行的重要特殊检查:六、疾病转归情况:七、个人需要注意事项:八、医生承诺 1、证遵守各项医疗，执行医务公开、价格和收费公示制度，尊重病人的选择权、知情权和监督权。 2、持三级检诊制度，住院医生每日查看病人不低于二次。 3、努力减轻病人医药费用负担，不开大处方，不做不必要的检查。 4、保证遵守《医务人员医德》，医护人员保持着装整洁，态度和蔼，务热情，精心诊治，杜绝使用不文明用语。 5、保证廉洁行医，不索要收受病人红包、物品，不接受病人宴请。 患者或家属签名: 医师签名: 日期: 日期: 安场镇中心卫生院安场镇卫生院特殊、重症患者转诊信息表(医院留存医院 社会发展部回访核对) 患 姓名 性别 家庭住址 者 农合 医保 初步诊断 信 息 联系电话或方式 转 转诊医生 执业所在地 诊 信 联系电话或方式 息 建 普外科 议 血管内科 内科 转 泌尿、脑 眼、耳、鼻、 呼吸、心 消化、神经 骨外科 入 妇产科 儿科 外科 喉、口腔科 科 室 急诊料 重症医学科 是否联系了医院 是否联系了医院 医师或服务电话 救护车转诊 回访信息记录 回访日期: 年 月 日 转诊日期: 年 月 日 签章:安场镇卫生院特殊、重症患者转诊信息表(医院留存医院 社会发展部回访核对) 患 姓名 性别 家庭住址 者 农合 医保 初步诊断 信 转诊医生 执业所在地 诊 信 联系电话或方式 息 建 呼息 联系电话或方式 转 吸、心 消化、神经 骨外科 普外科 议 血管内科 内科 转 泌尿、脑 眼、耳、鼻、 入 妇产科 儿科 外科 喉、口腔科 科 室 急诊料 重症医学科 是否联系了医院 是否联系了医院 医师或服务电话 救护车转诊 回访信息记录 回访日期: 年 月 日 转诊日期: 年 月 日 签章: 安场镇卫生院 长 期 医 嘱 单 姓名 年龄 科室 床号 住院号医嘱开始 医生 护士开始 护士 医嘱停止 医生 护士停止 护士 长 期 医 嘱 内 容月日时 签名 月日时 签名 月日时 签名 月日时 签名 第 页 安场镇卫生院 护 理 记 录 单科室 姓名 年龄 性别 床号 住院号 入院日期 诊断: 血氧 级 入 体 脉 呼 血 吸 管路 皮 安 基日 时 意 饱和 入量 出量 经皮测 别 院 温 搏 吸 压 氧 护理 肤 体 处 全 础 血糖 度 黄胆 病情观察及措施 护士签名 护 方 情 位 置 措 护 mol/L期 间 识 颜色 mmg/dL 理 式 ? 次/分 次/分 mmHg L/分 名称 mL 名称 mL 况 施 理 性状注明:一、意识:1、清醒 2、嗜睡 3、意识模糊 4、昏睡 5、浅昏睡 6、深昏迷 7、麻醉未醒 8、麻醉苏醒中 9、 二、皮肤:1、正常 2、压疮 3、破损 4、出血点 5、红肿 6、水肿 7、 三、管路护理:1、静脉置管 2、胃管 3、导尿管 4、腹腔引流管 5、盆腔引流管 6、 四、伤口敷料:1、干燥 2、胃管 3、渗液 4、 五、体位:1、平卧位 2、半卧位 3、仰卧位 4、左侧卧位 5、右侧卧位 6、强迫体位 7、 六、处置:1、导尿 2、灌肠 3、吸痰 4、药物外敷 5、口服给药 6、胃管注入 7、抬高臂部 8、 七、安全措施:1、床栏 2、药束带 3、 八、基础护理:1、会阴护理 2、洗脸和梳头 3、口腔护理 4、尿道护理 5、皮肤护理 6、指/趾甲护理 7、床上擦浴 8、床上洗头 9、 九、入院方式:1、步行 2、扶入 3、背入 4、抱入 5、抬入 6、 第 页 病危书亲属: 患者 性别 年龄 床号 病案号 诊断为 现在病者病情危重。可能危及生命，特下达病危通知。 医师签名: 日期: 年 月 日 时 分 亲属签名: 亲属与患者的关系: 日期: 年 月 日 病危通知书亲属: 患者 性别 年龄 床号 病案号 诊断为 现在病者病情危重。 可能危及生命，特下达病危通知。 医师签名: 日期: 年 月 日 时 分 亲属签名: 亲属与患者的关系: 日期: 年 月 日