【doc】胆管乳头状瘤病的临床病理

【doc】胆管乳头状瘤病的临床病理 胆管乳头状瘤病的临床病理 . 680.安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2005Sep;9(9) 胆管乳头状瘤病的临床病理 陶自坚,刘志,凌莉 (安徽省马鞍山市人民医院病理科,安徽马鞍山243000) 摘要:目的探讨胆管乳头状瘤病临床现及病理特征.对l例肝内胆管乳头状瘤病的临床表现,影像学特点,病理学 改变及免疫组化结果进行观察,并复习文献:结果患者女性,69岁.上腹部持续性胀痛,阵发性加剧B超示左叶肝内胆管 扩张,CT显示肝左叶及尾叶几尢数个大小不等的囊性低密度影,增强后示汇管区占位伴肝左叶胆管扩张病理表现为肝内胆管 呈不同程度扩张,多发性胆管上皮增生,形成乳头状瘤样结构,部分上皮细胞中度不典型增生免疫表:PCNA阳性(++), P”阴性(一),survivin阴性(一)结论乳头状瘤病是一种临床罕见疾病,术前诊断很困难.组织学上表现为良性,但易复发 或恶变.治疗以切除受累的胆管,部分肝叶或肝移植. 关键词:胆管肿瘤;乳头状瘤病;诊断 Clinic0path0l0gicalfeaturesofbiliarypapillomatosis TaoZi—jian,LiuZhi,LingLi (DeptofPatholog).,Maar~hanPeople~sHospital,Maanshan243000) Abstract:AimToinvestigatetheclinicalandpathologicalfeaturesofbiliarypapillomatosis.MethodsClinicopathologicalandimaging featureswerestudiedwithinacaseofbiliarypapillomatosis.andliteraturewasreviewed.ResultsAcaseof69yea,.oldwomanpresen— tedwithupperabdominaldurativepain.Thedilatationoftheleftintra—hepati cbileduetswasimpliedbyimagingexamination.Pathologi— cally,thedilatationoftheintra—hepaticbileductsandmultiplepapillaryaden typicprofilewas omawereevident.Theimmunopheno— PCNA++,P一,survivin 一.ConclusionBiliarypapillomatosisisararediseaseandusuallydifficultforpl’P—ope,.ativediagnosis.It ischaracterizedbyfrequentrecurrenceandmalignanttransformation,despitebeinghistologicallybenign.Thethe,’apeuti(‘optionsisa completeresectionofimpairedbiliaryductsorlivertransplantation. Keywords:bileducttumor;papillomatosis;diagnosis 胆管乳头状瘤病是一种临床罕见疾病,而肝内胆管乳头 状瘤病则更为罕见,其组织学多表现良性乳头状瘤结构,但呈 多发性,术后易复发,具有恶变倾向,术前诊断很困难. 本文报告一例肝内胆管乳头状瘤病,并复习文献,对其临床和 病理特征进行讨论,以提高对本病的认识. 1材料与方法 1.1临床资料患者女性,69岁,因上腹部持续性胀痛,阵 发性加剧伴频繁恶心,呕吐,无畏寒,发热,无黄疸入院.体 检:神清,痛苦病容.皮肤,巩膜无黄染.腹平,未触及包块. 上腹部压痛(+),反跳痛,肝脾肋下未触及,拟诊胆管感染, 急性复发性胰腺炎入院.既往有”胆囊切除手术”史,一月前 患”急性胰腺炎”.B超示肝形态无异常,光点致密,肝右叶见 二个无回声区,较大的3.2cm×3.3cm.左叶肝内胆管扩张, 考虑为脂肪肝(轻度),肝囊肿.肝内胆管扩张.CT扫描显 示肝左叶及尾叶见数个大小不等的囊性低密度影,左侧肝管 及分枝明显扩张,左肝管处一结节状高密度影,胰腺实质弥漫 肿胀,考虑为水肿型胰腺炎,肝多发性囊肿,左肝管明显扩张, 优先考虑结石所致,占位病变待排除;增强后CT扫描示汇管 区占位伴肝左叶胆管扩张,考虑为左肝管胆管癌,肝多发性囊 肿.生化检查示谷丙转氨酶94U?L(参考值为5.0,50.0 U?L),谷草转氨酶174U?L(参考值为5.0,40.0 U?L),r一谷氨酰转肽酶132U?L(参考值<54.0U? L),碱性磷酸酶267U?L(参考值为30,130U?L), 血尿淀粉酶正常,血清CA-199为102.1×10U?L(参考值 为<39.0×10U?L) 临床考虑左肝内胆管癌行左半肝切除,胆总管探查及T 型管引流术.术中见胆总管扩张,直径1.5cm,壁增厚.右肝 管通畅,左肝管内掏出碎的肿瘤组织,汇管区及右肝管,肝总 管未侵犯. 1.2方法标本经10%福尔马林固定,常规脱水,石腊包 埋,3m厚切片,HE染色.免疫组化标记采用S-P法,即用 型抗体选用蛋白,PCNA(增殖细胞核抗原),抗凋亡因子 survivin均购自上海长岛生物技术有限公司,用PBS代替一抗 做阴性对照,按说明书操作.P”,PCNA阳性颗粒定位于细胞 核,survivin阳性颗粒定位于细胞膜或核内 2结果 2.1眼观切除的左半肝11cm×9cm×4cm,切面灰黄色, 切面可见不结节状,并见胆管扩张,另送左肝管内碎组 织一堆,直径1.2cm×1.2cm×1.2cm 2.2镜检左肝小叶结构尚完整,部分肝细胞呈气管样变 性,汇管区轻度纤维组织增生,小胆管增生伴较多的淋巴细胞 浸润.肝内胆管呈不同程度扩张,多发性胆管上皮增生,形成 乳头状瘤样结构,乳头有纤细的纤维血管心,肿瘤中央部分呈 复杂腺管状结构.上皮细胞呈柱形或立方形,部分上皮呈中 度不典型增生,但未见浸润性生长(图1),在扩张的肝内胆管 中可见脱落的乳头状瘤碎片及血块.手术中从左肝管取出的 碎组织全为肿瘤组织,结构与上相同. 2.3免疫表型PCNA阳性(++)(图2),’阴性(一), 安徽医药AnhuiMedicalandPharmaceuticalJournal2005Sep;9(9)’681? survivin阴性(一). 图1胆管内上皮增生呈乳头状瘤改变,可见纤细的纤维血管心.HE ×200;图2胆管乳头状瘤细胞PCNA阳性(++)表达,S-P×200 2.4病理诊断左肝内胆管乳头状瘤病: 3讨论 胆管乳头状瘤病自1959年Caroli首次描述以来,尽管人 们有所认识,但仍为罕见疾病,文献中仅少量病例报道. 3.1病因与发病机制该病的确切病因仍不清楚,报道与复 发性化脓性胆管炎,先天性胆总管囊肿,先天性肝内胆管扩张 等相关.并推测与长期结石,感染,胰液刺激致导管上皮增生 所致.’.本例患者有”胆囊切除手术”及”急性胰腺炎”病 史. 3.2临床表现本病发病年龄平均63岁,男女之比为2:1, 主要临床表现为急性胆管炎,黄疸及上腹部痛疼,可伴有发 热,晚期可出现胆汁性肝硬化,门脉高压及肝功能衰竭.胆管 炎急性发作或黄疸,可能是由于胆道被肿瘤或其碎片以及过 多分泌的黏液部分或间歇性阻塞所致.患者常可有转氨酶升 高.,偶有淀粉酶升高.本例病人以上腹痛及呕吐为主 症,转氨酶与碱性磷酸酶均升高,与上述报道一致. 3.3影像学特点术前影像学对该病的诊断有一定的局限 性,小的病灶不易发现,无特异性影像特征及.最常见的 影象学特点是胆总管及肝内胆管扩张.超声可显示出境界清 楚的膨胀的胆管内实质性肿块,而没有末稍声象显影.CT也 可能显示出扩张胆管内软组织块影.磁共振胰胆管成像术 (MRCP)可显示胆内肿块并有蒂与壁相连而区别于结石.最 后诊断可依赖于内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP),它可显 示出典型的胆管内边界不清,模糊圆形或卵圆形充盈缺损伴 过度分泌黏液,蕨茎样结构的直接显影.ERCP还可以作组 织活检,使这种罕见疾病可以得到术前确诊.3568~. 3.4病理学改变胆管乳头状瘤病可以发生于整个胆道,亦 可发生于胆道的不同位置,但肝内胆管乳头状瘤病更为罕 见....,本例病人即发生于左肝内胆管.胆管乳头状瘤病为 多发性,呈息肉状,有蒂或无蒂,直径约0.3,1.30C/ll灰白 色或棕黄色质脆易碎镜检见扩张的胆管内上皮增生,呈乳 头状或腺管状.乳头中可见纤细纤维血管心,上皮细胞呈单 层柱状或立方状,核圆形或椭圆形,位于基底部.部分病例的 上皮细胞可有不同程度异型增生,但不浸润管壁或周围肝组 织,肝脏汇管区呈慢性炎以及急性胆管炎改变.胆管乳头状 瘤病组织学上是良性,但术后约70%可复发,长期病程可致 恶性病变,最高癌变率可达64%0’.Amaya等用免疫组化 方法根据7例病人的胆管乳头状瘤病及伴有癌灶病变的黏 液核心蛋白MUCl,MUC2,MUC3,MUC5AC及糖蛋白l,Tn, SialovTn的表达情况,认为胆管乳头状瘤病足一个具有恶性 潜能的交界性肿瘤本病例仅部分皮}】度不典型增 生,免疫组化显示PCNA弥漫性阳性表达.但无P”基因的突 变及抗调亡因子suivivin的表达.目前尚属良性病变,无恶变 迹象,但由于其多发性,术后应加强随访,以防复发与恶变 3.5诊断与鉴别诊断胆管乳头状瘤病术前诊断难,本例 术前影像学及临床皆考虑为肝胆管癌.月F囊肿,结石等,本病 好发于老年男性,常表现为典型的胆管阻塞症状或胆管急性 发作,转氨酶升高.影像学上表现为扩张肌管伴腔内肿块或 边界不清的充盈缺损,提示胆管内Hfj管乳头状瘤病可能: ERCR在术前诊断中作用最大,可以与结f区别,但最终诊断 有赖于术后病理.组织学上表现为典型的日r!管内多发性乳头 状瘤,能与其它疾病鉴别.但本病可什仃重度不典型增牛,须 多处取材,辅以免疫组化标记,与胆管乳头状癌相鉴别 3.6治疗该病多发性,易恶变,预后不良,治疗仍然困难, 取决于病变的位置与肝功能损害的度埘j:局限性乳头状 瘤病可以完全切除受累的胆管或部分J?:叶.有效的胆汁引流 有利于长期生存,弥漫性乳头状瘤痫足肝移植的指征,也是最 终解决此病的有效方法一 参考文献: [1]LeePsF,AuyeungKM,FoKF,ela1.Bilimypapillomatosiscompli— caringrecurrentpyogeniccholangitis:JJ.Clinic.alRadiology,2001: l一3. 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