口腔正畸病历

宁波雅皓新口腔门诊          病案___________记存号___________ 口腔正畸病历                 X线号_________面相号___________ 起止日期______年__月__日起_____年__月__日止 姓名_________性别___年龄___生日______年___月___日治疗时间___________籍贯______民族______职业___________医生________________通讯处___________________手机____________家长姓名_______ 1、主诉：                                                            2、现病史:                                                            全身疾患：                                                鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎 不良习惯：吮拇 吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼 不良习惯起止时间：                                                    3、既往史：                                                          全身疾病：                                                  鼻咽部疾病：扁桃体肥大：腺样体肥大：慢性鼻炎 乳牙情况：早年——滞留——龋齿—— 不良习惯：吮拇 吮指、咬唇（上、下）咬物、吐舌、伸舌、舔舌、口呼吸、偏侧咀嚼 不良习惯起止时间：                                                    喂  养：母乳、人工、混合            发音：                            4、家庭史：                                                          5、发育营养：          身高：        体重：                          6、口腔一般情况：                                                    龋齿：———|———  滞留乳牙：———|———  早失牙：———|——— 先天缺牙：———|——— 7、牙合类型：乳、替、恒。  牙列式————————|————————— 8、磨牙关系：1中性    2中性偏近中    3近中尖对尖      4完全近中      5近中超过一个牙尖  6中性偏远中  7远中尖对尖  8完全远中 9、牙形态及大小：                松动牙（松动度）                    10、前牙覆牙合：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°    咬伤龈肉：+、－                11、前牙覆盖：正常、Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°                                      12、前牙开牙合：Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°          mm                            13、牙列拥挤：上牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°      mm                            下牙弓Ⅰ°Ⅱ°Ⅲ°      mm                            14、错牙合牙齿：                                                      反  牙合_____________唇颊向：_______________低位：____________ 下颌后退：可、否      舌腭向：___________高位：____________ 拥  挤：______________锁  牙合（正、反）：______________ 对  颌：_____________倾斜：__________________ 扭转：内翻________________多生牙:______________先天缺失：_____________ 外翻________________发育不良_____________其它：_________________ 15、牙弓：    上颌：对称、不对称            上颌前突、后缩、内收、外展 下颌：对称、不对称  协调：  下颌前突、后缩、内收、外展 中线： 上（正、左偏_________mm，右偏_________mm） 下（正、左偏_________mm，右偏_________mm） 牙合 曲线：上颌（正常、平坦、过陡、反向） 下颌（正常、平坦、过陡） 16、其它：                                                            17、颌体：上颌：正常、前突、后缩。                                    下颌：正常、前突、后缩。                                    18、齿槽座：上：丰满、欠丰满、凹陷。                                  下：丰满、欠丰满、凹陷。                                  19、腭  盖：正常、平坦、高拱          唇腭裂（无、术前、术后）        20、软组织：舌：        扁桃体：          粘膜：                    舌系带：      唇系带：        软腭：                    21、面部                                                              对称：颏左偏__________mm  颏右偏____________mm 面中：1/3正常、凹陷、过突      面下：1/3正常、过短、过长 颏  窝：无、明显。        开唇露齿：轻、中、重。 上：正常、过长、短缩。 下：正常、翻卷。 口唇：                                                            面肌：                                                          咀嚼肌：                                                        22、关节检查                                                          开口（↓ ↙ ↘）        开口度______指                    弹响（无、有）              疼痛（无、有）                其它：                                                    23、特殊检查：                                                        X线照像                            记存模型                      替牙期 恒牙期 年月日 年月日 年月日 SNA 82.3±3.5 82.8±4.0       SNB 77.6±2.9 80.1±3.9       ANB 4.7±1.4 2.7±2.0       NP-FH 83.1±3 85.4±3.7       NA-PA 10.3±3.2 6.0±4.4       1-NA（mm） 3.1±1.6 5.1±2.4       1-NA 22.4±5.2 22.8±5.7       T-NB（mm） 6.6±1.5 6.7±2.1       T-NB 32.7±5.0 30.3±5.8       1-T 122.0±6.0 125.4±7.9       1-SN 104.8±5.3 105.7±6.3       MP-SN 35.8±3.6 32.5±5.2       FH-MP 31.8±4.4 31.1±5.6       T-MP 94.7±5.2 92.6±7.0       YAIX 65.5±2.9 66.3±7.1       P.-NB（mm） 0.2±1.3 1.0±1.5                   24、诊断：                                                            因素机制：                                                  安氏分类：                                                  毛氏分类：                                                  25、矫治设计：                                                        医生签名:___________________ 病程记录及处理 日 期   医 生 签 名