尿尿路感染病历模板

*******院病历记录                                 （ 首 1 页 ）                                                                                  住院号（20120077） 姓    名：****                      出生地址：湖南长沙 性    别：男                        民    族：汉 年    龄：27岁                      职    业：无 婚    姻：已婚                      住    址：****** 入院日期：2012-4-2                  联系电话：****** 记录日期：2012-4-2                  病史申述者：患者本人 主  诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天。 现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛，呈撕裂样剧痛，持续十数分钟后稍缓解，转为持续性隐痛，伴呕吐2次，均为胃内容物，无畏寒发热，无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石”，予以留观输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼痛加重，继起左下腹疼痛，伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐，精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。 既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。 婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。 家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。 体          格            检          查 T 38℃      P 55次/分      R 20次/分        Bp 120/80mmHg 神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿， 病  历  记  录（2）      页  码： 2 病  室： 1 姓名：*****                性别 ：男                  年龄 ：27岁                病  床：12      眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳 突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤，心界不大，心率55次/分，心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，左肾区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形，运动正常，关节活动不受限，双下肢不肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。 辅助检查： 血常规：WBC9.8×10^9/L，N0.8  L0.2 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。 入院诊断： 1. 左输尿管结石并感染 2. 左肾积液 病  历  记  录（3）      页  码： 3 病  室： 1 姓名：****                性别 ：男                  年龄 ：27岁                病  床：12    首 次 病 程 记 录 2012年4月2日  11:30 一、病历特点： 1、男，27岁，病程3天。 2、临床特点：腰痛，伴畏寒。 3、既往体健，否认药物过敏史。 4、体格检查：T 38℃，P 55次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状态一般，唇红，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 5、辅助检查： 血常规：WBC9.8×10^9/L，N0.8  L0.2 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。 二、拟诊讨论 1、初步诊断：①  左输尿管结石并感染  ②左肾积液 2、诊断依据： ①男性，27岁，腰痛3天，伴畏寒1天。 ②体格检查：P 55次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状态一般，唇红，双肺呼吸音清，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。 ③血常规：WBC9.8×10^9/L，N0.8  L0.2  腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。 三、病例分型：B型 四、诊疗计划： 1、内科护理常规，二级护理，陪护。 2、积极予以抗感染、解痉镇痛、碱化尿液对症支持治疗。                                                        3、完善入院相关检查。                                                               病  历  记  录（4）      页  码： 4 病  室： 1 姓名：****                性别 ：男                  年龄 ：27岁                病  床：12  2012-4-3  11：00  今*******主治医师查看病人，患者诉仍有腰痛，腹痛不适，发热畏寒不适，精神、饮食差，入睡可，大便正常，小便次数增多。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干性啰音。心率56次/分，律齐，无杂音。腹平软，左下腹输尿管点深压痛，无反跳痛，及肌紧张，左肾区叩痛明显。接实验室回报未见明显异常。***********主治医师查房后指示：结合临床表现、体征及病史，同意目前诊断。并告知家属，如果内科治疗无效，必要时应考虑上级医院行碎石治疗，同时完善入院相关检查并定期复查B超查看左肾积液情况，今治疗上继续用抗炎，抗感染，解痉镇痛，碱化尿液等治疗。以上均已造执，续观。 2012-4-4  9：00 今早查房，患者诉左腰部疼痛明显减轻，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率56次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，今复查B超示左肾积液消失，今治疗续前，继观病情。 2012-4-5  9：00 今早查房，患者诉左腰部疼痛消失，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率56次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，患者因家有急事，要求出院，出院后继续服药治疗。 出  出  院  记  录 姓 名   ****                        性别 男 年龄 27 岁 共住天数 3天 入院日期    2012年4 月 2日 出院日期  2012年 4 月 5 日 入院诊断 1、左输尿管结石并感染  2、左肾积液 出院诊断 1、左输尿管结石并感染  2、左肾积液 入院时主要 症状及体征 患者因“突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天”入院。体查：体温38℃，脉搏55次/分，血压120/70mmHg，呼吸20次/分，发育正常，营养尚可，神志清楚，唇红, 咽不充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心率55次/分，律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，双下肢不肿，左肾区叩痛。 主要化验 结    果 血常规：WBC9.8×10^9/L，N0.8  L0.2 腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。 特殊检查 及重要会诊 心电图：窦性心动过缓 病程与治疗结果（注明手术日期及术式输血量及抢救情况）     完善入院相关检查，积极予以抗感染、利尿、护心、扩冠、维持水电解质平衡等对症支持治疗，患者病情痊愈，予以出院。  出院时情况 （病程与体征） 患者诉左腰部疼痛消失，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率56次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，患者因家有急事，要求出院，出院后继续服药治疗。 出院后用药 及建议 1、 避受凉，防感冒，避免劳累。 2、 多饮水。多运动 3、 不适随诊。 4、 出院后继续服药治疗   住院医师：