呼吸机波形在呼吸机调节中的应用

呼吸机波形在呼吸机调节中的应用 ? 348?中华围产医学杂志2005年9月第8卷第5期 ChinJPerinatMed,Sept.2005,Vo1.8,No.5 呼吸机波形在呼吸机调节中的应用 张秋月陈国萍米延关莉 呼吸机在新生儿科广泛应用.临床上对呼吸机参数调 节注意较多,因为参数设置不当将影响疗效,而且可能造成 肺压力伤及容积伤,但对呼吸机波形注意较少,经临床观察 发现,呼吸机波形较参数而言更直观,更易于发现问题,对于 呼吸机参数设置是否合理具有监控意义.以下将就我院在 呼吸机波形方面的应用谈一些体会. 一 ,资料与分析 2004年5月至12月在我科住院的15例新生儿,男12 例,女3例,年龄15min至6h,均因生后呼吸弱或呼吸困难 而转入我科,在生后2,8h均因呼吸衰竭给予气管插管呼 吸机治疗,符合《新生儿呼吸衰竭诊断初步》l_1].所 用呼吸机为德国Stephan公司制造的Christina小儿呼吸机. 呼吸机波形可由呼吸机屏幕调节后自主显示.其中5例波 形较典型,现将其病史及呼吸机波形情况汇报如下. 例1患儿男,诊断为新生儿窒息,呼吸窘迫综合征,高 危早产儿,胎龄34周,体重1720g,因吐沫呻吟,周身青紫 10min入院.入院后4h呼吸困难进行性加重,经皮监测血 氧饱和度降至85%,吸氧不缓解.胸片提示肺透亮度降低, 并有支气管充气影.遂予呼吸机治疗,模式SIMV,最大吸 气压力(PIP):21ClTIH2O,呼气末正压(PEEP):4cmHzO, 流量(FR):7L/min,吸气时间(TI):0.6S,吸入氧浓度 (FiO2):60%,呼吸频率(RR):4O次/min.初上机时呼吸机 波形如图1A,血气示二氧化碳分压(PaCO2):34.7mmHg, 氧分压(PaO2):38.3mmHg.上机12h后呼吸机波形如图 1B,血气示PaCO2:32.6mmHg,PaO2:81.4mmHg,从始 至终呼吸机流速未发生改变. PP 1B 图1压力时间曲线,P示压力,t表示时间 初上机时压力时间曲线上方有尖角,表明肺泡扩张不 良,因为此时肺顺应性低,故在给定PIP及FR情况下肺泡 扩张时间短,虽不转入呼气相,但也不能在整个吸气相内维 作者单位:150001哈尔滨医科大学附属第一医院新生儿科 ? 经验交流? 持相应压力,而是升到峰压值后即迅速下降,在一相对略低 压力下保持平衡.此时血气示Pa0z低,可适当调高PIP 值,该患儿即调至23cmH2O,PaO2上升后即下调FiO2.图 1B在上呼吸机12h后稳定出现,表明肺泡已张开,此时肺 顺应性好转,在给定PIP情况下,可以在吸气时间内维持有 效压力,使之成为矩形波,此时PaO多位于正常范围内,患 儿临床一般状态较好,呼吸与呼吸机合拍.此种波形稳定一 段时间后即可逐步下调PIP参数. 例2患儿男,诊断新生儿窒息,呼吸窘迫综合征,胎龄37 周,体重2580g,剖宫产娩出,因呻吟,呼吸困难2h入院.入院 后胸片提示肺透亮度降低,并有支气管充气影.入院后给予头 罩吸氧,呼吸困难无好转,经皮监测血氧饱和度低至66, 79,于入院后1.5h应用固尔苏并上呼吸机治疗,模式SIMV, PIP:24cnlH2O,PEEP:4cnlH2O,FR:7L/min,TI:0.5S,Fi02: 8O,RR:4O次/rain.上机1h后呼吸机波形如图2A,血气示 PaCO~:37.9rD3]lHg,Pa02:49.2rD3]lHg.经皮监测血氧饱和 度83%,调整呼吸机参数1广I为0.6s,半小时后经皮监测血氧饱 和度升至94%,呼吸机波形如图2B,4h后血气示PaC()z:40.6 姗Hg,Pa02:89.6mmHg,下调Fi02. VV 2B 图2流速时间曲线,y表示流速,t表示时间 上机后PIP值较高,但血氧饱和度及PaOz增高并不明 显,波形如图2A,显示在呼气开始之前,吸气流速未降至零 即开始呼气,表明吸气时间过短,故临床虽设置参数PIP及 FiO较高,但PaO及经皮监测血氧饱和度并不高.此时需 要调慢RR或延长TI.结合该患儿情况不宜调慢RR,故延 长了TI至0.6S.4h后血气好转,波形转为如图2B,为正 常情况下流速时间曲线. 铡3患儿男,诊断新生儿窒息,呼吸窘迫综合征,高危 早产儿,胎龄32周,体重1600g,自然分娩,因呼吸困难20min 转入我科.查体周身青紫,呻吟,三凹征阳性,呼吸困难进行 性加重,胸片示双肺透亮度降低.于入院2h后应用固尔苏 并上机治疗.模式sIMV,PIP:22emH2O,PEEP:4crnH2O, 中华围产医学杂志2005年9月第8卷第5期ChinJPerinatMed,Sept.2005,Vo1.8,No.5 FR:6L/m_in,TI:0.6s,Fi02:80%,RR:40次/min.上机4h 后呼吸机波形如图3A,血气示PaCO2:44.6lTLrnHg,Pa()2: 129lTLrnHg.下调F.经皮监测血氧饱和度100.上机 48h后呼吸机波形突变为如图3B,经皮监测血氧饱和度降至 as%,血气示PaCO2:66lTLrnHg,PaO2:57.4lTLrnHg. V 3A V 3B 圈3流速时间曲线,V表示流速,t表示时间 查看呼吸机波形图发现已由图3A(正常情况下流速时 间曲线)转为图3B,表明呼气末流速未达到零,此情况常见 于呼气时间过短,或有内源性PEEP的存在_2],内源性 PEEP最常发生于气流阻塞和/或每分钟通气量过高所引起 的呼气不完全.该患儿呼气时间正常,每分通气量亦正常, 故考虑有气流阻塞,即痰液堵塞气道所致,经听诊证实,立即 给予吸痰通畅气道后,血氧饱和度很快上升. 例4患儿男,诊断新生儿窒息,呼吸窘迫综合征,高危 早产儿.胎龄33"周,体重1580g,自然分娩,产前有胎儿 窘迫,因周身青紫,呼吸困难10min入院.查体周身青紫, 呻吟,呼吸困难,三凹征阳性,双肺可闻及捻发音,心音低钝. 胸片示双肺透亮度低,有支气管充气征.入院4h呼吸机治 疗,初设参数PIP:23cmH2O,PEEP:4cmH2O,FiO2: 8O,FR:7L/min,TI:0.6s,RR:4O次/min,1h后血气示 PaC0249mmHg,PaO274mmHg,4h后经皮监测血氧饱 和度降至84,复查血气示PaCO42mmHg,PaO 55mmHg.于是上调PIP至25cmHzO,但发现容量压力环 由原来的图4A转为图4B,且呼吸机显示PIP增加后潮气量 并未相应增加. P 4B P 圈4容量压力环,P表示压力,V表示容量 正常情况下,压力增加潮气量应相应增加(图4A),而此 时这种情况下压力增加潮气量不再增加,容量压力环呈鸟嘴 样改变(图4B),说明肺处于过度膨胀状态,此时临床见患儿 胸廓起伏小,压力虽高但血氧饱和度不升高,表明吸气压力太 大,易造成气压伤,且肺过度膨胀会影响到体循环,故将PIP ?349? 下调,而延长TI,这样既增加了Pa()2,又避免了肺损伤. 例5患儿男,诊断呼吸窘迫综合征,高危早产儿.胎 龄32周,体重1710g,自然分娩,因呼吸困难30min入院. 入院查体吐沫,呼吸8O次/rain,三凹征阳性,呻吟,口周及肢 端发绀,双肺呼吸音弱.胸片示双肺呈毛玻璃样改变.经皮 监测血氧饱和度8O.于入院后1h呼吸机治疗,上机前血 气示PaCO2:52mmHg,PaO2:44mmHg,呼吸机的初设 参数为PIP:22cmH2O,PEEP:4cmH2O,FiO2:8O,FR: 7L/min,RR:4O次/min,容量压力环斜率如图5A,4h后血 气在正常范围,下调PiO,12h后容量压力环斜率如图5B. 5AP5BP 圈5容量压力环,P表示压力,V表示容量 容量压力环的斜率可较直观地反映肺的顺应性,斜率越 靠近压力轴,说明肺顺应性越差.因为越靠近压力轴越说明 压力增加容量不相应增加,说明肺血管所处阻力越大,肺扩 张不良.因此所设初始PIP应越大.该患儿即如此初设 PIP2OcmHzO,12h后,该患儿肺顺应性有所改善,稳定一 段时间后(约12h)下调PIP至2OcmHO,血气仍在正常范 围内,PaCO2:32.4mmHg,PaO2:85.2mmHg. 二,讨论 呼吸机波形图包括压力时间曲线,流速时间曲线,流速 容量曲线,容量时间曲线,容量压力环等,这些曲线有助于直 接观察患儿气道压力气体流速的形势以及压力与容积变化 的动态关系,亦可评价同期参数设置对波形的影响,最终为 判断呼吸力学状况以及人机协调性等提供线索.本组讨论 的仅为其中常见的几种波形. 图1为压力时间曲线,新生儿呼吸机在吸气相向肺内送 气,由于存在限压装置,使吸气峰压限制在预定值,到达限压 值后并不形成切换,而是在吸气时间内继续送气以保持压力 平台_2],平台压比峰压反映机械通气时肺泡所承受的最大压 力更好.图2,3为流速时间曲线.可直接反映吸呼比是否 合适以及是否有内源性PEEP的存在.图3,5为容量压力 环,可直接反映肺的顺应性,对呼吸机参数的选择有指导意 义,如PEEP和PIP,并对防止肺压力性损伤起重要作用. 参考文献 1韩玉昆,整理.新生儿呼吸衰竭诊断标准初步方案.中华儿科杂 志,1987,25:16o一161. 2周晓光,主编.新生儿机械通气治疗学.北京:人民卫生出版社, 2004.163. (收稿日期:2oo5-o1-19) (本文编辑:郎素慧刘菲)