参保人员门诊慢性病准入申请表

南京市城镇职工基本医疗保险 参保人员门诊慢性病准入申请表 参保单位（盖章）： 姓 名   性 别   个人编码   申 请 病 种 第 Ⅰ 类 （1）高血压Ⅱ期、高血压Ⅲ期；（2）心绞痛、心肌梗塞；（3）风湿性心脏病；（4）扩张性心肌病：（5）糖尿病Ⅰ型、糖尿病Ⅱ型；（6）脑梗塞后遗症期、脑出血后遗症期、蛛网膜下腔出血后遗症期；（7）帕金森氏病、帕金森氏综合症；（8）癫痫；（9）慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、肺心病；（10）支气管哮喘；（11）活动性肺结核；（12）淋巴结核；（13）骨结核(14)类风湿性关节炎；（15）强直性脊柱炎；（16）硬皮病/系统性硬化症；（17）白塞氏病；（18）多发性硬化；（19）自身免疫性肝炎；（20）多发性肌炎/皮肌炎；（21）干燥综合症；（22）银屑病；（23）系统性血管炎；（24）血友病；（25）真性红细胞增多症；（26）原发性血小板增多症；（27）原发性血小板减少性紫癜；（28）自身免疫性溶血性贫血；（29）骨髓异常增生综合症；（30）慢性萎缩性胃炎；（31）慢性溃疡性结肠炎；（32）克罗恩病；（33）重症肌无力 第 Ⅱ 类 （34）慢性乙型肝炎、慢性丁型肝炎；（35）慢性丙型肝炎；（36）肝硬化失代偿；（37）慢性肾炎、慢性肾功能不全（非透析治疗） 第 Ⅲ 类 （38）系统性红班狼疮；（39）慢性再生障碍性贫血；（40）颅内良性肿瘤；（41）骨髓纤维化；（42）运动神经元病 定点医院 患者本人填写 ①非社区 定点药店 患者本人填写   ②社 区 确 疗 诊 机 定 构 点 意 医 见 认定慢性病名称 确诊依据： 科别 主任医师签字： 医保办（盖章） 年 月 日 医 管 疗 理 保 中 险 心 结 意 算 见 医保中心（盖章） 负责人： 经办人： 年 月 日                   办理流程、就诊流程、限额补助标准见下表： 办理流程： 1、领表    患有本表所列慢性病的参保人员向用人单位（灵活就业人员向所在区社会保险所提出申请，领取并填写本表（一式两份）。 2、认定    患者持本表及近一年来的病历、检查单或出院小结，到三级定点医疗机构（其中：高血压Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病Ⅰ型、Ⅱ型可以到二级定点医疗机构）相关科室，由专科副主任以上医师按的准入标准进行认定，医院医保办审核盖章。 3、送件    用人单位（区社会保险所）经办人带医疗机构审核确认后的《门诊慢性病准入申请表》，到市医保中心办理审核准入手续。送件同时附下列之一：①审核医院医务处出具的疾病诊断证明书原件；②相关病种的病理报告、出院小结原件复印件；③近一年来相关门诊病历、检查报告单原件等。 就诊流程： 一、在医院就诊者；①本人持南京市劳动和社会保障卡（IC卡）到自己所选定的定点医院.②挂“门慢”号→ ③就诊→④开具相关检查和处方→⑤持处方在医院刷卡（交费）取药。 二、在定点药店购药者：①本人持IC卡到自己所选定的定点医院→ ②挂“门慢”号→ ③就诊→ ④开处方→ ⑤持处方到定点药店刷卡（交费）购药。 补助标准：   在职职工 退休（职）人员 70岁以上退休人员 建国前老工人 起付标准 1000元 800元 600元 200元 补助比例 社区医院：70% 非社区医院：60% 社区医院：85% 非社区医院：75% 社区医院：95% 非社区医院：85% 社区医院：98% 非社区医院：90% 最高 补助 限额 第Ⅰ类 2000元 3000元 3500元 4000元 第Ⅱ类 4000元 5000元 5500元 6000元 第Ⅲ类 10000元 10000元 10000元 10000元 同时患有两种及两种（以序号病种为准）以上慢性病，在原最高补助限额基础上增加1500元。