浅谈咳嗽的中医治疗

浅谈咳嗽的中医治疗 姓名:杜含光学号2009Z07001 定义:咳嗽是由六淫外邪侵袭肺系,或脏腑功能失调,内伤及肺,肺气不清,失于宣肃所成。临床以咳嗽、咳痰为主要表现。若咳与嗽分别言之,则有声无痰为咳,有痰无声为嗽。一般痰声多并见,难以截然分开,故以咳嗽并称。 《内经》对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等问题作了较系统的论述,如《素问·宣明五气》说:“五气所病……肺为咳。”《素问·咳论》认为咳嗽系由“皮毛先受邪气,邪气以从其合也”。又说:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”强调了肺脏受邪以及脏腑功能失调均导致咳嗽的发生。 病因病机:外感咳嗽为六淫外邪,侵袭肺系,《河间六书·咳嗽论》云:“寒、暑、燥、湿、风、火六气,皆令人咳。”内伤咳嗽为脏腑功能失调,内邪干肺,可分为其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。 咳嗽的分类,以脏腑命名,分为肺咳、心咳等五脏咳,以及胃咳、胆咳等六腑咳。并描述了各种咳嗽的证候特征,隋代《诸病源候论·咳嗽论》有十咳之称,除五脏咳外,尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等。明代张景岳将咳嗽分为外感、内伤两类。至此,咳嗽的辨证分类渐趋完善,切合临床实用。 外感咳嗽是感受外邪如受凉或受热所致,多见于感冒之后引起的咳嗽,占整个咳嗽发病病人的60%-70%。外感咳嗽又根据辨证可以分为风寒咳嗽、风热咳嗽以及风燥咳嗽等,其症状各不相同。 内伤咳嗽则是指有各种基础疾病的病人出现咳嗽症状。比如:呼吸系统疾病最容易引起咳嗽,如咽喉炎、急慢性支气管炎、肺气肿、肺炎、肺结核、肺癌等;心血管疾病,如心衰也可引起咳嗽;还有消化系统的疾病也可以引起咳嗽,如胃食道反流、慢性胃炎;过敏性疾病,如哮喘等。因此,咳嗽的病因复杂,不能单单视为呼吸道疾病的问题,一些其他系统的疾病也可引起咳嗽。 一.举常见的几种外感六淫之咳: 1风咳 “风咳”古代早有记载,早在《礼记》中就有“季夏行春令?国多风咳”的记载;《诸病源候论》论述了十种,“风咳”列于首位。 风咳据有风证特点的咳嗽,以咳嗽为主,干咳无痰或少痰,可突然发作,多为阵发性,咽痒咽干,油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发,有时表现为难以抑制的刺激性咳嗽,白天或夜间咳嗽,前半夜咳嗽厉害,鼻塞,清涕,脉浮 2寒咳 寒咳,这里指外寒,即由外界寒邪侵袭而发生的咳嗽。 寒咳的主要特点是:干咳咽痒,或有少量白色泡沫痰,晨起或遇冷风时咳嗽加剧频作,后半夜咳嗽加剧,病初之一二天.可伴鼻塞流清涕,恶寒重发热轻,亦可见咽喉充血,脉紧。 3暑咳 暑咳,是指感受暑邪所致的咳嗽。因触冒暑湿,或热甚于中,或气虚身弱,偶感时行,内外相挟,蒸酿胸胃之间,上熏于肺所致。 暑咳的特点:暑月发病,症见身热,头晕而痛,咳逆无疲或少疲,胸肋闷痛.心烦口褥,舌苔薄黄,脉数或播滑而数,两寸有力。 署咳一说首见于雷少逸<时病论),雷氏指出“暑咳之为病,独在暑月也。良由暑热下遁,先伤乎上,无五脏之法,惟肺最高;为诸脏之华盖,暑热袭之,肺经先病,固无论矣。且暑中有火,肺体属盒,火未有不克金者也。其脉播精而散,两寸有力而强,咳逆乏疲,即有也少。 或身热口渴,或胸闽肋痛,此皆暑热之肺之脉证也.宜用清宣金脏法如精石,甘草治之。《时病论》——清宣金脏汤 清宣金脏热灼肺,咳逆胸闷身热微。 蔸铃蒌壳陈桑叶,牛蒡杷杏桔川贝。 『药物』 牛蒡子、川贝母、马蔸铃、杏仁、陈皮、蒌壳、桔梗、桑叶、炙枇杷叶。 主治热灼肺金,咳逆胸闷,身体发热。脉两寸弦滑。 病例 叶某某,女,45岁。1995年10月4日初诊。患者咳嗽2周,干咳少痰,咯痰不爽,身热,咽干口燥,大便干燥,舌红少津,苔薄黄脉细数。时值秋令,证属燥热伤肺,治拟“清宣金脏法”,方药拟桑叶9g.蜜枇叶9g,苦杏仁5g,全瓜萎20g,川贝9g,牛蒡子,马兜铃9g,桔梗6g,北沙参1g,麦冬24g,肥知母15,日1剂,水煎服,4剂后咳嗽明显减轻,痰少,仍有鼻咽作痒,大便干,继进上方加火麻仁1 5g,再服4剂后诸恙悉除。 方中蒡、贝、蔸铃,清其肺热;《纲目》:马兜铃,寒能清肺热,苦辛能降肺气。钱乙补肺阿胶散用之,非取其补肺,乃取其清热降气也,邪去则肺安矣,其中所用阿胶、糯米,则正补肺之药也。汤剂中用多,亦作吐,其不能补肺,又可推矣。【性味与归经】苦,微寒。归肺、大肠经。该物种为中国植物图谱数据库收录的有毒植物,其毒性为全株有毒,种子毒性较大。《唐本草》记载:“其根不可多服,吐痢不止”。中毒症状有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便血、尿血及蛋白尿、呼吸抑制、血压下降等。水煎果实30g,服后10分钟左右出现恶心、头晕、气短,继则呕吐逐渐加重,甚者吐血,并有脱水、酸中毒[6,A-12,17]。家畜中毒引起消化器官及肾脏炎症,多尿、血尿、下痢、食欲及反刍消失、知觉钝麻、嗜睡、瞳孔散大、后躯麻痹、呼吸困难。 桑、蒌、桔梗,宣其肺气;夫人身之气,肝从左升,肺从右降,今肺被暑热所烁,而无降气之能,反上逆而为咳矣,佐桑叶以平肝,枇叶以降肺。升降如常,咳逆自安。 二:下面介绍两个常见的内伤咳嗽: 1肝咳(肝阳咳嗽) 《素问·咳论》亦早有记载:“肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胁下满。”清代费伯雄在《医醇腾义》中指出:“肝经之咳。痰少胁痛,易怒头眩,丹青饮主也。” 表现为头晕,少痰,呛咳,咳声剧烈,脉弦,细弦或弦滑,临床多为舒张压升高。 与肝火咳嗽的区别在于肝火咳嗽多表现为咯血,舌红,苔黄。 【组成】赭石9克麦冬4.5克(青黛拌) 杭菊6克石斛9克潼蒺藜9克白蒺藜9克沙参12克桑叶3克橘红3克贝母6克杏仁9克旋复花3克(绢包扎好) 【用法】水煎服 【功用】平肝降逆,化痰止咳。 【主治】肝咳,痰少,胁痛,易怒头眩。 2心咳 咳嗽,非独肺一脏。《内经五咳论》日“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹。”因心脉起于心中,出属心系,其支从系挟咽,系目系;其直者,复从心系却上肺;而足少阳支脉,循颈,入缺盆,布颤中。但头昏、头晕、胸痛、咽痛、双目胀、口干苦,于少阳经有着一定的相互联系。 病因病机: 肺主一身之气,心主一身之血脉,肺气失于宣肃则咳,心络不通则心痛。引起心肺气血逆乱的原因可归纳为: 1)心病传肺:心脏有病,传至特脏而咳嗽是心咳的另一种病因。张景岳认为“咳证虽多, 无非肺病”。如寒邪束于心脉.心阳不振,肺气不能宣发、肃降,故气逆于上而为咳嗽。寒性凝滞.心阳不能外达,故咳则胸痛彻背,背痛彻心,或心前区闷痛而咳,肩背酸麻牵痛心主营,肺主卫,营卫不调,心咳不愈。心阳为一身之主,温煦五脏六腑;肺主一身之气,而能宣发十二经脉.营卫不调,心肺失职,使人咳则心痛。 2)痰饮随经:饮为阴邪,赖心阳以温化之.心阳当空,则经脉通行.心津濡润五脏《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:夫病人饮水多,必暴喘满.凡食少饮多,水停心下,甚者则悸”;“水在心,心下坚筑”;“水在肺.吐诞沫欲饮水”;“咳逆倚息,气短不得卧,其形如肿.谓之支饮”。今饮停心肺.心阳君火不能蒸化;肺为水田,不能宣达 ,心主火而恶水. 3)瘀血碍气:《伤寒论》3l8条云:”少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛.或泄利下重,四逆散主之”。病人因气郁、食郁而致气机不畅,血运受阻,气血郁滞,阳郁不达.心阳不振.而作咳逆,并伴有心痛者,亦为瘀血碍气。 病例讨论 患者,女,40岁。2007年2月26日诊。患者自述2007年2月初,咳嗽,咽痛,口干、微苦不适,胸闷。2周后咳嗽气短,胸闷胸痛,咽喉部感觉有异物,咯之不出,咽之不下。每到晚上喉问介介有声,如鸡鸣声不断。逐日整个喉颈部感到气促,脖襟扣不能扣,咽痛。每当咳嗽时,颈部憋胀,胸痛连及心窝处彻痛,背心痛。伴心慌气短,面红,头昏头晕。欲缓之,恐咳抑咳又不能,难缓所咳之苦。在当地乡镇卫生院以支气管炎、肺部感染治疗,咳嗽虽有减轻,但其它症状如故。今来中医试治,诊脉沉弱无力,舌质绛,舌苔淡黄。心电图提示:①左前分支传导阻滞;②右心室肥大 除了以上分类外,临床还可以见到一些如: 1咽喉源性咳嗽 ①邪困肺经型,症见喉痒而咳,痰少色白,咯痰不爽,咽干喜热饮,对寒风刺激较敏感。查:咽后壁淋巴滤泡团块状增生,局部晦暗。以三拗汤加味(麻黄、杏仁、甘草、干地龙、蝉蜕、桔梗、苏梗、苏子、甘草等),方中地龙、蝉蜕有抗过敏以止痒的作用,桔梗、苏梗、苏子有降气止咳化痰的作用,病程较长而久病人络者加荆芥炭。 ②火独盛型,症见喉痒干咳、灼痛而饮水则舒。查:咽后壁淋巴滤泡散在性增生,局部红艳。以导赤散加味(生地、竹叶、灯心草、芦根、茅根、茜草、紫草、旱莲草等),方中茜草、紫草、旱莲草为干氏三草清热脱敏汤,可清血中之热达到止痒的目的。 ③胃火肾虚型,症见喉痒干咳,咳而不爽,咽干喜凉饮,伴口哕泛恶,偶或牙龈松动,牙齿出血,尿黄便干,舌红,苔薄映黄,脉滑实。查:咽后壁淋巴滤泡散在性增生,小血管扩张暴露(深红色),局部呈红艳型重度充血。以玉女煎加味(熟地、生地、生石膏、麦冬、盐水炒牛膝、芦根、沙参、杏仁、马勃等),马勃可引药人咽。 ④津液亏损型,症见喉痒频咳,咽干钝痛,饮水得解,自觉咽喉部有异物感。伴鼻干目涩,皮肤干燥,大便干结,舌红有裂纹,苔薄,脉细或平。查:咽后壁淋巴滤泡轻度散在性增生,局部轻微充血,黏膜表面干而发亮。以增液汤加味(生地、麦冬、玄参、沙参、桔梗、甘草等) ⑤脾衰土弱型,症见喉痒作咳、多饮求润,咽喉有痰附着,频频清嗓,咯痰得爽。 伴时感胸闷脘痞,神疲乏力,便清或干而不爽,舌淡胖,苔白腻,脉濡细。查:咽后壁淋巴滤泡呈团块状增生,局部呈晦暗型充血。以参苓白术散加减(太子参、白术、茯苓、白扁豆、山药、百合、杏仁、陈皮、升麻、桔梗、甘草等) 2胃酸返流性咳嗽 消化性溃疡、食道炎、浅表性胃炎及慢性萎缩性胃炎等疾病,常因胃酸返流导致支气管受刺激而发生咳嗽,轻者见饭后嗳气、脘腹胀满,重者有上腹部或胸骨后灼热、嘈杂感,同时呕 恶泛酸,咳嗽骤作但少痰,夜间易作。赵芬认为其病机为肝胃气逆,胃酸伤肺,治疗重在平降肝胃气逆,兼予助肺肃降。 木蝴蝶12 g,蜜枇杷叶9 g,苦杏仁7 g,百部12 g,川厚朴9 g,绿枳壳9 g,旋复花9g(布包),代赭石15g,川郁金9g,麦芽、谷芽各30 g,乌贼骨20 g,粉甘草5 g。方中木蝴蝶为主药,入肺理气,疏肝运脾,虽轻亦当重用 3鼻源性咳嗽 ①祛风开窍,适于过敏性哮喘合并过敏性鼻炎者。症见鼻痒,喷嚏,咳嗽,痰液清稀,疾病时作时止,符合风邪致病多行善变的特性。方药:黄芪、白术、防风、防己、太子参、焦神曲、谷芽、麦芽、炙甘草各9g,五味子4.5g,淮小麦30g,茯苓12g,大枣6枚。另用糯稻根30g,煎汤代水。多以黄芩、辛夷、路路通3味配伍,对过敏性鼻炎和慢性鼻炎有理想疗效。 ②清肺通鼻,适用于慢性支气管炎、支气管扩张。常见反复咳嗽,咯吐痰液或黄或白,迁延难愈,常伴头痛、鼻塞、流涕以及嗅觉下降等鼻炎表现,鼻腔炎性分泌物长期下流进入气道,可致气道慢性炎症反复发作。治疗中不仅需要止咳化痰,更需积极诊治慢性鼻炎。方药:桑叶、桑白皮、藿香、川芎、青皮、陈皮、路路通、姜半夏、蚤休各9g,茅芦根各30g,黄芩、鹿衔草各18g,江剪刀草15g,连翘、佛耳草各12g,辛夷4.5g ③健脾升清,脾虚则气虚血滞,甚则痰瘀互阻,治疗中除健脾升清、化痰理气外,还应用疏肝平肝之品,取抑木扶土之意,可达到相辅相成的功效。方药(据医案):莱菔子、路路通、苏子、苏梗、生甘草各9g,黄芩、赤芍、白芍、海浮石、海蛤壳、败酱草、夏枯草各18g,平地木、开金锁、江剪刀草各30g,全瓜萎、嫩射干各12g,辛夷4.5g 4药物性咳嗽 ACEI类药物常有咳嗽副作用,症见咽痒、干咳、呛咳、无痰或咯少量白痰,夜间尤甚,病程长,实验室检查均无异常改变。洪钦国教授以苓甘五味姜辛汤加大黄治疗,疗效确切。加减:燥邪盛而舌红、苔黄、咳血丝,加麦冬、沙参、百合;咽痒甚,恶风、鼻塞,可酌加紫苏叶、防风、苦杏仁、浙贝;痰多而清稀,可加桂枝;发热、咯黄色黏痰、合并感染者,加清热解毒药,同时使用抗生素:茯苓18g,五味子6g,甘草、细辛各5g,法半夏、苦杏仁各12g,丹参20g,麦冬、大黄各10g 临床禁忌 1 临床诊断注意事项:忌不分时间与规律,忌不分轻重程度,忌不辨加重因素,忌不分病程长短。 2 治疗处方禁忌:忌滥用止咳、镇咳药,忌不辨证用药,外感、内伤咳嗽治疗禁忌:处方用药时的一般原则是外感咳嗽忌敛涩留邪,内伤咳嗽防宣散伤正。从咳嗽的演变过程来看,中医治疗应分为四个阶段:宣(二前汤)、降(苏子降气汤、三子养亲汤、葶苈大枣泻肺汤)、润(栝楼贝母汤、保和汤)、涩(贝母散、百合固金汤),分别用于咳嗽初起,表解气逆,干咳不止,久咳无力。临证时应审清病之所属,此四期可能交叉,如酌情宣合降、润合涩等,但不可倒置,尤忌为求过效而竟用收涩。 3 医嘱禁忌:忌绝对静卧,忌无故吸氧,忌吸烟,忌只用祛痰药不告知体位配合,忌避寒取暖,忌食辛甘肥咸之品。 结语 咳嗽是肺系疾病的主要证候之一,病因有外感、内伤之分。 外感咳嗽为六淫外邪犯肺,有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调,有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。病机为邪气干肺,肺失宣降,肺气上逆,发为咳嗽。病位在肺,与肝、脾、肾等脏器有关。辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实,治当祛邪利肺;内伤多属邪实正虚,治当祛邪止咳,扶正补虚,分别主次处理。咳嗽的治疗,除直接治肺外,还应 注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。谢谢!