输尿管膀胱连接部狭窄诊治体会

输尿管膀胱连接部狭窄诊治体会 ? 246生塑壁型壅壶笙笙鲞笙塑hinJUrol,April2004,Vol25,No.4 输尿管膀胱连接部狭窄诊治体会 姜佑三董秀哲金泰乙范志强朴元子 【摘要】目的探讨输尿管膀胱连接部狭窄的诊治.方法回顾性分析l8例输尿管膀 胱连接部狭窄的临床.男6例,女l2例.平均年龄43岁:左侧5例,右侧6例,双侧7例.膀 胱 壁内段狭窄l2例l8侧,膀胱前7例7侧(含l例双侧者l侧)输尿管膀胱再植7例7侧;经膀 胱镜 或术中输尿管扩张后,留置双J管或细硅胶导尿管6例6侧;狭窄段纵行切开带蒂膀胱黏膜 条翻转输 尿管末段成形术7例l2侧.结果l8例术后随访2个月,23年,全组无输尿管狭窄,治愈率 78%,好转率22%.其中输尿管扩张后,留置双J管或细硅胶导尿管治愈率67%(4/6);狭窄段纵 行 切开带蒂膀胱黏膜条翻转输尿管末段成形术7例均治愈输尿管再植术3例和输尿管末段成 形术5 例,膀胱造影无膀胱输尿管返流.结论经膀胱镜或术中输尿管扩张后留置双J管和狭窄段纵 行 切开带蒂膀胱黏膜条翻转输尿管末段成形术治疗输尿管膀胱连接部狭窄创伤小,疗效满意. 【关键词】输尿管膀胱连接部;狭窄;治疗学 Diagnosisandtreatmentofureterovesicaljunctionstricture(reportof18cases)JIANGYou—san, DONGXiu?zhe.】 lNTai?yieta1.DepartmentofUro,AffiliatedHospitalofYanbianUniversityMedicalCol— lege,Ya,Jilin133000,China 【Abstract】ObjectiveToexplorethediagnosisandtreatmentforureterovesicaljunction(UVJ) stricture.Methods18casesofUVJstricturewereanalysedretrospectively,ofthemunilateralstrictureof UVJin11(1eft5,fight6),bilateralstrictureofUVJin7Theureterovesicoplastywasperformedin7cases. TheprocedureofpassivedilationoftheUVJandplacingadouble—Jstentunderendoscopywereperfor medin 6casesTheplasticityofUVJwiththemucosaofbladderwereperformedin7cases.ResultsAllcases werefollowedup2monthsto23yearsandcureratewas78%.therateofimprovementwas22%.67%of cureratewasachievedbystentplacing.Therenalfunction,hydronephrosiswereobviouslyimprovedafterop— erationandtherewerenovesicoureteralreflux.ConclusionsThepassivedilationoftheureterandthen placingadouble—Jstentunderendoscopyisasafeandeffectivemeasure.Theureterovesicoplastyandthepro— cedurewhichplasticityofUVJwiththefflueosaofbladderarethesafeandeffectivemethods. 【Keywords】Ureterovesicaljunction;Stricture;Therapeutics 输尿管膀胱连接部狭窄病状隐匿,多数病情发 展到一定程度以后才来院就诊.1980年8月至 2003年7月我们收治18例,总结报告如下. 材料与方法 一 ,临床资料 本组18例.男6例,女12例.年龄16岁,70 岁,平均43岁.左侧5例,右侧6例,双侧7例.膀 胱壁内段狭窄12例18侧,膀胱前狭窄7例7侧(含 1例双侧狭窄者1侧).病程1个月,10年.临床 现腰痛16例,其中持续性钝痛和隐痛10例,伴阵 科 作者单位:133000吉林延吉,延边大学医学院附属医院泌尿外 ? 论着 发性加重5例;尿频伴进行性排尿困难,尿失禁1 例;尿频,尿急,尿痛3例.恶心,食欲不振,全身乏 力3例;无明显症状体检时发现1例.18例中合并 .肾结石2例,输尿管结石1例,良性前列腺增生2 例.实验室检查:镜下血尿4例,白细胞尿2例,脓 血尿4例.尿培养阳性4例.血肌酐异常3例,尿 素氮异常4例.B超检查16例,均显示程度不等的 肾和输尿管积水.IVU17例,患侧肾显影不良5 例,肾和输尿管上段积水9例,肾和输尿管以及梗阻 部位显示清晰3例.逆行造影15例,成功14例,明 确显示梗阻部位和程度.膀胱造影2例,均无膀胱 输尿管返流.MRU1例,梗阻部位以上肾和输尿管 显示良好.肾图11例,肾功能重度受损4例,中度 生堡塑垦型奎查生旦箜堂筮!塑!l!l2004,v.125, N..4 受损7例.CT3例,均示肾和输尿管积水. 二,方法 根据狭窄部位,长度和程度,以及患侧肾脏功能 选择不同的治疗方法.?输尿管下段切开取石后, 由输尿管切口向下用胆道扩张器扩张狭窄段后,留 置细硅胶导尿管作膀胱输尿管外引流1例?黏膜 下隧道法行输尿管膀胱再植术7例(含1例双侧狭 窄者1侧).?经膀胱镜用端孔输尿管扩张导管扩 张狭窄段后,留置双J管3例.术中扩张后,留置双 J管2例(双侧狭窄各1侧).双J管保留2个月. 术后经IVU检查,扩张效果不满意再扩张1例? 狭窄段纵行切开带蒂膀胱黏膜条翻转输尿管末段成 形术7例(含1例双侧狭窄者1侧):打开膀胱后,将 有槽探针自输尿管口插入输尿管内,用镰状刀或尖 刀将狭窄段纵行切开;狭窄段切开后,以切口上端部 为蒂,在切口上方与切口同一线上切取宽5mm,长 2.0,2.5cm的膀胱黏膜条.输尿管内置入7F双 J管或带侧孔的细硅胶导尿管后,翻转膀胱黏膜条, 4_()肠线或可吸收线间断或连续缝合膀胱黏膜条缘 和输尿管切缘,形成新的输尿管膀胱壁内段然后 将切口两侧膀胱黏膜稍加剥离,3-0肠线或可吸收 线连续缝合覆盖膀胱创面和新的输尿管膀胱壁内 段.留置导尿管,膀胱内置造瘘管,缝合关闭膀胱和 切口. 三,疗效判定 ?治愈:症状消失,B超和IVU示肾积水明显减 轻;?好转:症状基本消失或明显好转,B超和IVU 示肾积水减轻或经过长时间观察肾积水无进一步加 重;?无效:症状无缓解或很快又重新出现,B超和 IVU示肾积水无减轻甚至加重 结果 本组l8例,术后症状消失或明显好转,经B超, IVU,膀胱造影和肾图等检查,肾积水明显减轻,肾 功能均有恢复.18例输尿管均显影,3例术前肾积 水较重患侧肾显影不良者输尿管显影较淡.输尿管 末端无狭窄,无输尿管返流.血肌酐,尿素氮异常者 均恢复正常.本组手术15例,切口均一期愈合.泌 尿系感染4例,经抗生素治疗后均治愈. 本组18例,随访2个月,23年,输尿管膀胱再 植术治愈率7l%(5/7),好转率29%(2/7);输尿管 扩张术治愈率67%(4/6),好转率33%(2/6);输尿 管末段成形术治愈率100%(7/7). 讨论 输尿管膀胱连接部狭窄临床上多无典型症状, 腰痛伴肾和输尿管积水者应考虑本病的可能,需进 行相应的检查.影像学检查仍是诊断本病的主要手 段,B超,IVU可显示肾和输尿管积水情况,显影不 良者可行逆行造影.MRU能了解肾和输尿管积水 程度以及输尿管和膀胱的关系,对诊断很有帮助. 对肾积水较重的患者应作肾图和肾脏CT,了解患侧 肾功能和肾实质厚度,确定是否保留肾脏: 我们依据输尿管膀胱连接部狭窄部位,长度和 程度,以及患侧肾脏功能选择不同的治疗方法.输 尿管膀胱壁内段长度1.5,2.0cm,黏膜下长度达 1.0cm,也有人将膀胱前的3.0,4.0cm一段也包 括在输尿管膀胱连接部内..:狭窄段长度?2cm, 尿路造影示狭窄段为壁内段者,症状轻者作经膀胱 镜或术中输尿管扩张术;对狭窄较重,肾积水较重 者,作狭窄段纵行切开带蒂膀胱黏膜条翻转输尿管 末段成形术.狭窄段}?度>2cm,尿路造影示输尿 管狭窄为膀胱前者,作黏膜下隧道法输尿管膀胱再 植术: 关于输尿管膀胱连接部狭窄的治疗,近年来国 内报道多用经尿道输尿管口切开加扩张术的方法, 少数用扩张术治疗,效果良好.输尿管膀胱黏膜 下段缺失时会发生间断的膀胱输尿管返流,McLean 等报道返流发生率约50%.孙颖浩等报道输 尿管口切开长度>6lnm的10例中3例出现返流. 本组术后膀胱造影8例(输尿管膀胱再植3例,输尿 管末段成形术5例)均无输尿管返流.这是因为本 组作输尿管膀胱再植术时黏膜下输尿管潜行长度为 2.0,2.5cm,输尿管末段成形术切开输尿管长度 为1.5,2.0cm,但成形后的壁内段膀胱面的结构 由两层膀胱黏膜构成,接近正常的输尿管壁内段解 剖结构,均具有良好的活瓣作用和抗返流作用.本 组1例输尿管末段成形术,切开狭窄段时超过了输 尿管壁内段.我们将切开的输尿管角部与膀胱壁用 4_0可吸收线间断缝合3针后仍用膀胱黏膜条成形, 术后未发生尿外渗.2例双侧狭窄合并良性前列腺 增生的老年患者(年龄69和70岁),前列腺切除同 时分别作了一侧输尿管扩张,另一侧输尿管末段成 形术和输尿管膀胱再植术,均痊愈出院. 术后留置双J管可有效防止狭窄一.本组18 例均留置了双J管或细硅胶导尿管,输尿管扩张术 留置了2个月(1例4个月),输尿管末段成形术和 ? 248t生堡鲨壁苤查!兰!旦笠鲞第塑ChinJUrol,April2004,Vol25,No.4 输尿管膀胱再植术留置1个月.l8例均无输尿管4 狭窄. 本组好转4例,3例术前肾积水较重,术后肾积 水减轻,但仍留有患侧腰部疼痛者.1例输尿管扩 张术,合并泌尿系感染治愈,肾积水减轻,但仍留有 患侧腰部钝痛.余l4例均治愈.输尿管末段成形7 术中,血肌酐和尿素氮异常的双侧狭窄3例,尿素氮 异常的双侧狭窄1例,术后均恢复正常.. 参考文献 1杨琳,高英茂,译格氏解剖学.第38版.沈阳:辽宁教育出版社,9 1999lR4n 2梅骅,苏泽轩,郑克立,主编.泌尿外科临床解剖学济南:…自,科 学技术出版社,2002186. 3周荣祥,主编.膀胱外科北京:人民牛出版社,I99612—13 刘定益,陈其智.腔内手术治疗输尿管狭窄(附11例报告)中华 泌尿外科杂志,1995.16:1517. 徐忠华,郑宝钟,亓天伟,等腔内技术治疗输尿管狭窄中华泌尿 外科杂志,1997,18:212—214. 孙颖浩,廖国强,钱松溪,等.经尿道输尿管LI切开术治疗输尿管 壁段梗阻(附40例报告).中华泌尿外科杂志,2000,21:349—350. 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StmpSE,BagleyDH.Endoscopicureteroneocystostomyforcomplete obstructionattheureterovesicaliunction.JUrol,1996,156:360-362. ‘肾盂切开取石肾盂下盏吻合术治疗巨大 鹿角形肾结石21例报告 李峰伍松合唐乾利张力覃智标 自1997年3月至2002年12月,我 院采用肾盂切开取石肾盂F盏吻合术治 疗复杂性巨大鹿角形肾结石合并肾F盏 扩张患者21例,疗效良好.现报告如 下. 材料与方法本组21例.男l3 例,女8例.年龄23,58岁,平均36 岁.术前均行KUB,IVU,B超检查,其 中3例行CT检查,均确诊为巨大鹿角形 肾结石,完全填充2个以上肾盏,且均长 人肾下盏,下盏扩张,漏斗部相对狭小 双侧5例,单侧16例.合并患侧下盏多 发小结石6例,其中1例为孤立肾结石 重度肾积水3例,中度10例,轻度8例, 慢性肾功能不全2例 经12肋下或11肋间切口,分离出 输尿管上段,肾盂及肾下盏部分肾窦,在 肾下极内侧缘切口两侧,用3_0可吸收 缝线u形链扣式缝合,结扎肾实质,于 缝线间切开肾实质,肾实质创缘彻底止 血岳,于肾盂肾下盏作一倒u形切口, 切开肾盂及肾下盏,取净结石,视具体情 作者单位:530023南宁,广西中医学院第 一 附属医院泌尿外科 (收稿日期:2003-09433) (本文编辑:孙忠民) 况放置内或外支架管,5-0可吸收缝线侧 侧吻合肾盂与肾下盏 结果2l例均成功取出结石.肾 内型肾盂16例,肾外型肾盂5例术中 均未阻断肾蒂手术时间95,170rain, 平均120rain术中出血120,450ml, 平均210ml,均未输血术后3d内尿 液转清,术后无继发大出血.结石最大 10.0CIn×6.8cm×3.6cm结石均一 次取净,术后KUB示术侧肾内无残余结 石放置肾输尿管外支架者,术后10d 夹闭支架管,术后12,14d拔管;放置 双J管者,术后1个月经膀胱镜拔管. 术后切口感染1例,余无并发症:术后 住院时间13,28d,平均15d13例术 后3,6个月复查B超,仅1例术侧复发 肾下盏结石,直经0.8cm,为初期采用 此术式患者 讨论开放手术治疗巨大鹿角形肾 结石手术方I弋较多,但对于巨大复杂鹿 角形肾结石,长人肾下盏伴下盏扩张,漏 斗部狭窄者,术唇存在下盏引流不畅,易 继发结石.我们采用肾盂切开取石,肾 盂下盏吻合术治疗有以下特点:?不阻 断肾蒂;?最大限度保留了有功能的肾 ? 经验交流? 实质;?易取净结石;?取石术后肾下盏 引流通畅,结石不易复发.本术式不适 用于结石位置F盏与下极内侧缘距离较 大或盏向外侧偏离者,因可致出血多, 吻合困难,扭曲成角. 巨大复杂性鹿角形肾结石均存在不 同程度的梗阻及肾积水,肾门处组织水 肿粘连严重,难以分离.沿肾盂外间 隙分离易进人肾下极肾窦,肾下极内侧 切口直切开应达肾下盏内侧小盏的漏斗 部,切开不充分会使吻合口下端受压成 角,并有张力,且其吻合口下端已达输尿 管上端,如出El不成漏斗状,易致引流不 畅,结石复发鹿角形结石常与肾盂肾 盏黏膜有粘连,且结石长人肾盏内,肾盏 颈部狭窄可能嵌顿,应熟练掌握取石技 巧,必要时以肾实质放射状小切口辅助 取出结石. 为防止术后血块堵塞输尿管致急性 肾功能不全,应常规放置支架管.对于 手术过程中出血较少且无明显感染者. 置双j管作为内支架引流即可,否则应 行肾输尿管外支架造瘘引流. (收稿日期:2003-06-24) (本文编辑:孙忠民)