2010年北京大学第三医院新药申请表2010年北京大学第三医院新药申请表
2010年北京大学第三医院新药申请表 申请受理号码
通用名与剂型: 商品名:
医保类别: 北京医保目录编号: 批准文号:
中标序号: 规格及最小包装量: ×
中标价: 零售价: 有效期: 贮存条件:
一个疗程所用时间: 一个疗程所需费用: 临床科室(只填一个)
生产企业: 供货商:
联系人 在京联系电话: Email:
药理学作用、适应证及用法用量
与现有药品比较的特点
药品不良反应 文献证据(指南推荐、系统评价、随机对照试验等)
备注:
以上为厂商填写 填写正确后...
2010年北京大学第三医院新药
2010年北京大学第三医院新药申请表 申请受理号码
通用名与剂型: 商品名:
医保类别: 北京医保
编号: 批准文号:
中标序号: 规格及最小包装量: ×
中标价: 零售价: 有效期: 贮存条件:
一个疗程所用时间: 一个疗程所需费用: 临床科室(只填一个)
生产企业: 供货商:
联系人 在京联系电话: Email:
药理学作用、适应证及用法用量
与现有药品比较的特点
药品不良反应 文献证据(指南推荐、系统评价、随机对照试验等)
备注:
以上为厂商填写 填写正确后负责人签字
临床科室讨论意见及建议淘汰品种:
临床科室核心组签字: 药剂科药事管理组意见:
年 月 日
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