伸肌腱断裂入院录

姓名 陈玉芹 女 年龄 40 科别 骨一 病区 一 床号 +19 住院号 5671 民族 汉 婚否 已 职业 务农 住址 王集 发病节气 / 出生地 皖蒙城 入院日期 2012-4-7 记录日期 2012-4-7 病史陈述者 患者及家人 主诉：左示指肿痛活动受限二时余.                                                                                                        现病史：患者诉因外伤致左示指肿疼，活动受限，随到我院救治，给予拍片示；未见明显骨折，门诊以“左示指伸肌腱断裂”收住我科，病程中无恶寒发热， 无昏迷呕吐等，无潮热、盗汗、二便能自解                                                                                                                                                                                                既往史：平素健康状况：  （1 ） 1良好  2一般  3较差                                                                              传染病史：      （1 ） 1无    2有                                                                                      其他：/                                                                                                              预防接种病史：  （3 ）1无    2有  3不详                                                                        手术外伤史：手术：（1 ）1无    2有      外伤：  （1 ）1无  2有                                                            输血史：（1 ）1无2有 输血时间      输血反应：（1 ）1无2有                                                            药物过敏史：（ 1）1无2有3不详                                                                                            过敏药物名称：  ／                                                                                                          个人史：经常居住地：王集    地方病地区居住史        ／                                                              吸烟史（ 1）1无2有 平均  支/日  饮酒史（1）1无2有 平均    克/日                                                毒品接触史：（1） 1无 2有  毒品名称：                                                                  婚育史：配偶健康状况：（1） 1良 2差                                                                                月经史：  /                                                                                                      家族史：（注意与患者现病有关的遗传及传染病）                                                                                             体      格      检        查                                        T T 36.5℃     R 85次／分    P 20次／分      BP 140／74mmHg                                 神志清楚，言语清晰，查体合作，头颅无畸形，五官端正，发育正常，营养良好，全身浅无淋巴结肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇淡白，舌质淡，苔薄，脉沉，器官居中，双侧胸廓对称，呼吸匀，心肺听诊（-）心界正常，双肋下未及肝脾，腹部平软，无肿块，肛门及外生殖器未见异常，二便正常  脊柱生理曲度外观存在，无侧弯畸形，双上肢活动及感觉正常，双肩关节活动及感觉正常，活动度良好，                                                                                    专科检查; 左示指肿痛活动受限，左示指近节主动背身不能，主动屈曲正常，被动活动正常，局部压痛（+），末梢血供良可，感觉少麻木 。                                                                                                         辅助检查：本院X示：未见明显骨折。                                                                                                    初步诊断：                                                                                          中医诊断：疾病诊断：1左示指伸肌腱断裂                                                                    症候诊断： 气滞血瘀                                                                      西医诊断：1左示指伸肌腱断裂                                                            医师签名：                                                入院诊断;                                            日期：2012 年 4月7日                                                中医诊断：疾病诊断：1左示指伸肌腱断裂                                                      症候诊断： 气滞血瘀                                    西医诊断：1左示指伸肌腱断裂                               医师签名：              日 期：2012 年 4月7日