病历书写规范

病历书写规范 第一章 病案书写 病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。 第一节 病案书写的一般要求及注意点 1(新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。 2(入院病历及入院记录须在采取病史及体格检查后，经过综合分析、加工整理后书写。所有与数字须确实可靠简明扼要，避免含糊笼统及主观臆断;对阳性发现应详尽描述，有鉴别诊断价值的阴性亦应列入。各种症状和体征应用医学术语记录，不得用诊断名词。患者提及以前所患者疾病未得确诊者，其病名应附加引号。对与本病有关的疾病，应注明症状及诊疗经过。所述各类事实，应尽可能明确其发生日期(或年龄)及地点，急性病宜详询发病时刻。 3(入院病历及入院记录除着重记录与本专科密切有关的病史、体征、检验及其它检查结果外，对于病人所患非本科的伤病情况及诊疗经过也应注意记录。所有未愈伤病，不论病史久暂，均应列入现病史中;已愈或已久不复发者方可列入过去病史。在列述诊断中，也应将当前存在，尚痊愈的伤病名称逐一列举。 属于他院转入或再次入院的患者，均应按新入院患者处理。由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。 4(入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。如因患者病重未能详查而在24小时内不能完成入院病历时，则详细病程记录务须及时完成;入院病历可待情况许可时补足。大批收容时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。 5(除产科及大批同类病患者入院外，不可采用表格代替病历;如需用表格式病历，须经院长批准。 6(疾病诊断和手术名称及编号，采用国际卫生组织出版的《国际疾病名称分类》(最新版)，便于统计和分析。所用译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准，疾病名称及个别名词如尚无妥善译名者，可用原文或拉丁文。 7(任何记录均应注明年、月、日。患者的急诊、抢救、手术等记录，应记明时刻。如1991年7月6日下午9时30分，可写作199-7-6，21:30。医师书写各项病案记录告一时，应签署本人姓名，签名应清晰易辨。住院患者的病历应经各级医师审阅。实习医师所写各项病案记录，应由住院医师以红笔修正及签名。修改病历应在患者入院后48小时内完成。修改甚多者应予誊清。 8(每张用纸均须填写患者姓名、住院号、科别及用纸次序页数。入院记录、入院病历及病程记录应分别编排页码。 9(根据医院具体情况，必要时书写中西医结合病历，于西医病历中增加中医四诊所得资料及中医辨证分析。西医诊断与中医诊断或辩证分型并列。其它医护记录亦应反应中西医结合情况。 1 10(各项记录内容应充实完整，文词简洁确切，通俗易懂。各种记录除另有规定外，一律用蓝黑墨水笔书写。要求字体端正清楚，不可用草书及杜撰怪字，亦不得涂改和挖补。 第二节 住院期间病案书写的内容与要求 一、入院病历 一般项目 姓名、性别、实足年龄、婚否、籍贯(须写明国籍、省、市及县别)、民族、工作单位、军兵种、职务或职业及工程、地址、入院日期(急症或重症应注明时刻)、病史采取日期、病史记录日期、病情陈述者(如由患者自述，此项免记)。 主诉 患者感受最主要的症状或体征及其持续时间(时间短者应记明小时数)。如“持续发热6天，全身红色斑丘诊3天”。同时患有数种重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，应在主诉中分项列出。 不宜用诊断或检验结果代替症状，主诉多于一项时，应按发生时间先后次序分别列出，如“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多饮、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀点、瘀斑、头晕1月”;“劳累后心悸、气急、浮肿反复发作5年余 ”;“尿频、尿急3小时”。 现病史 1(将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因，每一症状发生的时日及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载。 2(在描述症状中应围绕重点并求得系统，如描写疼痛，应阐明其部位、时间、性质、程度及其它相关因素。 3(按系统询问伴同的症状，以免遗漏。 4(过去检查及治疗情况。 5(对意外事情、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记录，不得加以主观揣测或评论。 6(书写中西医结合病史时，按中医要求询问有关病史(参考中医科病历要求)。 7(同时患有多种疾病者，可根据实际情况及记述与理解的方便，分段叙述或结合记录。与本科疾病有关的他科重要伤病未愈仍须诊治者，应分段叙述。 过去史 应记述过去曾患而现已痊愈或无表现的伤病可从简，如目前仍有某些症状、体征及病变，则应从实记明;如系较重要的伤病则宜改在现病史中记述。 1(一般健康状况 健康或虚弱。 2(急性传染病及皮肤病史 按时间先后顺序记载疾病发生时间、治疗结果， 有无并发症。如无传染病及皮肤病史，亦须将与目前病有关而确未发生的传染病及皮肤病名称记入此段中备查。 3(曾否预防接种，其种类及最近一次接种的种类及日期。 2 4(按系统询问有关疾病，包括五官器、呼吸系、循环系、消化系、血液系、泌尿生殖系、内分泌、代谢、神经精神系、运动系(肌肉、骨骼、关节 )、外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。 个人史 1(出生地及经历地(特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁徙年月)。 2(生活及饮食习惯。烟酒嗜好程度。 3(过去及目前职业及其工作情况(包括入伍或参加工作、工种或兵种、职务)，有无粉尘、毒物、放射物质、传染病患者接触史。 4(月经史 自月经初潮至现在的情况，月经周期和经期天数、闭经年龄，可依下式记录: 每次行经日数 初潮年龄 闭经年龄 经期相隔日数 3,4 例如:16 48 30,32 并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其它性状，末次月经日期。 5(婚烟史 结婚年月，配偶健康情况;如配偶已亡故，记明死亡原因及年份。 6(生育史 妊娠及生育次数，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。 家庭史 1(父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。 2(遇疑有遗传因素及生活接触因素的疾患时，应问明家庭中有无相似患者。对于重要的遗传性疾病，应于充分调查后画出家系图。 体格检查 体格检查应注意光线充分，患者体位舒适，防止受凉，要求手法轻巧、正确，态度和蔼，切忌动作粗暴。检查应全面、系统、循序进行(儿童应依儿科常规执行);对重危患者则根据病情重点进行，灵活掌握。男医师检查女患者时，须有第三者在场。 一般状况 体温、脉搏、呼吸、血压(必要时记身高及体重);发育(正常、异常、欠佳);营养(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);体位和姿势(如屈曲位、斜坡卧位等);面色(如红润、晦暗等);表情(焦虑、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言语状态(清晰否、流利否、对答切题否)，检查时是否合作等。 皮肤 色泽(正常、潮红、发绀、黄染、苍白)，弹性，有无水肿、出汗紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节 。并明确记述其部位、大小及程度等。 3 淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大，应注明部位(颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部、肘部及腹股沟部等)大小、数目、硬度、有无压痛及活动度;局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。 头部 头颅 大小，外形正常或有何异常;眉发分布;有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。 眼部 眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，结膜，巩膜。瞳孔(大小，形状、两侧对称否，对光反应、调节反应)，视野及视力(粗测)。必要时眼底检查。 耳部 耳廓有异畸形，外耳道有无分泌物，耳珠、乳突有无压痛，听力(粗测)。 鼻部 有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、分泌物、鼻中隔异常及嗅觉障碍，鼻窦有无压痛。 口腔 呼气气味，口唇色泽，有无畸形、疱疹、微血管搏动、口角皲裂;牙齿有无缺损、龋病、镶补等异常;牙龈有无溢血、溢浓、萎缩、色素沉着;舌苔、舌质、伸舌时有无偏位，震颤;口腔粘膜有无溃疡、假膜、色素沉着;扁桃体大小，有无充血、水肿、分泌物;咽部有无充血、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，悬雍垂是否居中，吞咽正常否。 颈部 是否对称，有无强直、压痛、运动受限、静脉怒张、动脉明显搏动、肿块，气管是否居中。甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节 、震颤、压痛、杂音等。 胸部 胸廓 形状，对称否，运动程度，肋间饱满或凹陷等异常，肋弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块、静脉曲张。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况(乳头位置，乳房大小，皮肤性状:有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等)。 肺脏 视诊:呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。 触诊:语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。 叩诊:叩诊反响(清音、浊音、实音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移动度。 听诊:注意呼吸音性质(肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音)及其强度(减低、增强、消失)，语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干罗音、湿罗音。 心脏 视诊:心尖搏动的位置、范围、强度，心前区有无异常搏动、局限膨隆。 触诊:心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感(部位、时间、强度)。 叩诊:左右心界线以每肋间距胸骨中线的cm数记载或绘图表示。须注明锁骨中线至前正中线的距离。 右肋左 cm 间 cm 2? 3 4 (0 (0 34? (0 (0 36? (0 (0 8 ? (0 听诊:心率及心律，如节律不齐，应同时计数心率及脉率。各瓣音区心音的性质和强度，有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无杂音。 腹部 视诊:呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。 触诊:腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛;有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。 肝脏 可否触及。如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的cm数。注意肝缘锐钝、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、表面有无结节 。 胆囊 可否触及，大小，有无压痛。 脾脏 可否触及，如能触及，应注明其表面光否，有无切迹及压痛，硬度，脾下缘距锁骨中线细缘cm数(垂直径AB及最大斜径AC)，仰卧及侧卧时脾移动度。 肾 能否触及，大小，活动度，有无压痛等。 叩诊:肝、脾浊音界(上界以肋间计，全长以cm计)，肝、脾区有无叩击痛。腹部有无过度回响、移动性浊音。 听诊:肠蠕动音(正常、增强、减弱、消失)及其音质与频率，有无胃区振水声，肝、脾区有无摩擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。 外阴及肛门 阴毛分布;外生殖器发育，有无包茎、尿道分泌物;睾丸位置、大小、硬度;有无压痛，附睾有无结节及肿痛;精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张;阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀。如肿胀，当用 5 透照试验，以明确是否阴囊积液。女性生殖器检查(参见妇科检查)必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。肛门检查，有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。 脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛;脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛;肋脊角有无压痛或叩痛;四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、静脉曲张、外伤、骨折;肌肉张力与肌力，有无萎缩;关节有无红肿、畸形及运动障碍;甲床有无微血管搏动;股动脉及肱动脉有无枪击音;桡动脉搏动及血管壁硬度。 神经系 四肢运动及感觉、膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。 专科情况 如外科病历须写外科情况，其它科如眼科情况、妇科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写该专科有关体征。参见各专科病历书写要求。 检验及其它检查 入院后24小时内应完成的主要检验，如血、尿、粪常规检验，以及X线、心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于病史中。 小结 用约100,300安，简明、扼要地综述病史要点、阳性检验结果、重要的阴性结果及有关的检验结果。 初步诊断 入院时主要伤病已确诊者可写:“诊断”。根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，可作出全部现有疾病的初步诊断，分行列出。其次序依下列原则:主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能性不止一项时，选择可能性最大的1,2项记上。诊断名称先写病名，其次按需要记明类型、部位、侧别;诊断名称较复杂者，可依病因学诊断、病理学诊断、解剖学诊断、病理生理及功能诊断等依次分行列举。初步诊断记于病历纸右半侧。 当书写中西医结合病历时，西医诊断与中医诊断并列。 签名 上述入院病历由实习医师、初到进修医师记载完毕签名后，再由住院医师复阅，用红笔修正后签署全名在其左方，并以斜线隔开。字迹必须端正清楚。 最后诊断 主要疾病确诊后，及时写出最后诊断(记于病历纸左半侧与初步诊断同高)，包括病名、确诊日期，并签名。最后诊断与初步诊断完全相同时，可在最后诊断项目下写:“同右”。最后诊断由住院医师记录，主治医师审后加签名。 二、入院记录 入院记录的内容、次序，一般与入院病历相同，但一般项目与主诉可连写在成一段，对过去史、个人史、家庭史及体格检查等项目中与本病无关的阴性资料，可适当精简，减少段落。对姓名、年龄、现病史、过去史、家庭史及体格检查项目的小标题，均可适当省略不写。不写小结。入院记录由住院医师记录并签名，由主治医师审核、修改后签名于住院医师姓名的左侧。实习医师经主治医师同意书写入院记录，则由住院医师审核、修正及加签。入院记录的最后诊断由主治医师记录及签署。 三、诊断讨论及诊疗 住院医师或实习医师应根据需要(如诊断不易明确或病情严重、治疗较复杂者)，撰写诊断讨论及拟定诊疗计划，但须重点突出，简明扼要。应包括: 6 (一)分析讨论 将主要症状、时间、及其演变、体检发现及辅助检查结果有目的地分条归纳、分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及主要鉴别诊断。切忘刻板地重复入院记录的基本内容。 (二)初步诊断 包括各主要及次要疾病，已证实及未证实者(与入院记录同)。 (三)诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期及治疗。主治医师必须亲自审定计划，并监督实施。 诊断讨论及诊疗计划内容较简单者，亦可列入病程记录的首次记录中，内容较复杂者则宜并列一段。 四、病程记录 (一)记录时间 入院后的病情变化及诊治情况，由住院医师或实习医师按时间先后次序及时记录。病情危急多变应随时记录;病重者至少每天记录1次;病情较稳定者可视需要简略记载，但至少每周1次。 (二)内容 1(入院后首次病程记录应当天完成。主要写病人入院后当天情况，已采取的诊疗措施及已进行的诊疗准备工作情况，病人有何困难，如何协助解决等事项。诊断讨论及诊疗计划如未列专段，则亦可在此段叙述。 2(患者当前的主诉，病情变化、情绪、饮食、睡眠等，体检及检验的重要发现，诊治工作进行情况及对病情的分析要有见解。 3(特殊检查结果及其判断。 4(一切诊疗手术记录，应包括手术步骤、手术的主要所见及手术后患者情况。有关手术科室的手术记录及术后病程参见有关项目。 5(主任医师、主治医师及其他上级医师巡诊或会诊时的意见，宜详细准确地加以记录。 6(特殊变化的判断、处理及后果，应立即记入。 7(行政领导的重要意见，患者家属及组织负责人的所交代的重要事项。 8(每一个阶段检查或治疗后的小结，今后诊疗意见，交接班记录。 9(如为中西医结合的病程记录，应记中医辩证施治情况，如证型改变、方药改变、中医的观察分析等。中医或针灸处方应记入中医处方记录单或病程记录。 10(原诊断的修改，新诊断的确定，均应说明理由。 11(凡由值班或代班医师在其值班、代班时间内所作的诊疗工作，均应按病情需要记入病程记录。 12(患者出院时，应在住院病历及门诊病历书写出院记录或出院小结，其内容应包括入院时间、当时情况、病情演变、诊疗经过及经验教训、出院时情况、住院日数、最后诊断及嘱咐。 7 附 病程中一般常规工作 下列常规工作由实习医师或住院医师完成;由实习医师完成者，住院医师负责审核。 (一)病程记录 按前述病程记录要求书写。 (二)高压 入院时血压正常者，连测2天，每天1次;血压升高或降低者，酌情加测量次数。 (三)血液常规 除入院时进行常规检查外，以后应按病情需要确定复查项目、时间及次数。如急性发热者每1~3天1次;长期发热者每周至少1次;应用对血液系统有影响的药物或放射治疗的患者，每周至少检查2次。 (四)尿常规 至少检查1次。发热患者或治疗期间可能发生肾损害者每周至少2次。 (五)粪常规 至少检查1次。如发现有问题按需要进行复查。 (六)检验记录 血、尿粪 常规检验结果，应及时转抄于检验记录单上(包括日期、检验结果、检验者)。或与其他检验报告单同样，按报告日期顺序自上而整齐地贴于专用纸左边，每张检验单上缘可用蓝黑笔(重要阳性结果可用红笔)简要记明检验日期，以利查阅。如采用新式顶端记明检验日期及结果的报告单，则可免加注。 五(转科记录 (一)转科的联系 因病情需要他科治疗者，经会诊征得他科负责医师和本科主治医师同意后方可转科;紧急情况下，住院医师亦可直接联系转 科。 (二)转出记录 转科前由住院医师或实习医师书写转出记录，内容包括: 1(一般项目 如姓名、性别、年龄等。 2(现病史与所转科有关的病史，重要的过去病史。 3(体检、检验和其他检查的重要发现; 4(本科曾进行的治疗及其效果。 5(病情演变情况、本科意见及会诊意见; 6(诊断或初步诊断。 (三)转入记录 按入院记录内容包括入院后诊疗经过扼要书写，因须以本科疾病为主，故其记述内容可能与原有入院病历不同。 六、出院记录 8 患者出院前由住院医师或实习医师书写，内容基本类似病历摘要:入院时情况及各种检查结果，入院后诊疗情况及病情好转、缓解、痊愈程度，出院日期及住院日数;出院诊断，出院嘱咐。 七 、死亡记录 患者在住院期间因救治无效而死亡，应立即书写死亡记录，内容包含:病历摘要、住院期间病情演变、抢救经过、死亡时间、死因、经验教训、最后诊断。 八、再次入院病历 患者再次住院，应在病历上注明本次为第几次住院，注意以下两种情况书写内容有别: 1(因旧病复发再次住院，须将过去病历摘要及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记入病历中，有关过去史、个人史、家庭史可从略。 2(因新患疾病而再次住院，须按完整的住院病历格式书写，并将过去的住院诊断列入过去史中。 九、特别记录 为便于总结临床经验，提高医疗质量，进行教学与科研，对于某些常见伤病及特殊治疗经过，可拟订某些特别记录表格并按规定填写。特别记录表格不得代替正式病历与病程记录。 十、病历摘要 (一)填报手续 转院、出院或院外会诊等需要病历摘要者，由住院医师或实习医师书写。经主治医师或主任医师审签后送交医务处审阅盖公章，根据具体情况决定患者或护送人员带去或交邮寄。 (二)内容 1.一般项目，按入院记录项目记载;2.入院时情况及各项检查结果;3.病程经过情况、治疗情况及治愈程度;4.最后诊断;5.患者当前情况;6。必要时填写今后治疗、处置及其他注意事项。邀请院外会诊时，应提出会诊目的。 第二章 门诊记录 第一节 门诊病案记录内容及一般要求 一、一般内容及要求 1.病案须用蓝黑墨水来书写。 2.门诊病案首页要逐项填写，如有错误或遗漏，应及时更正及补充。患者职业须具体，工人写明工种，军人写明兵种及职务。姓名、工作单位、地址、务须准确。 3.记录文字须清晰易辨，勿用作废的简化字、杜撰怪字、怪异符号。症状、体征用医学术语记录。 9 4.记录每页写明患者姓名、门诊病案号，每次诊疗记明年月日，急诊加注时刻，如1990年6月30日下午9 -30，21:15。 时15分，写作1990-6 5.眼科、口腔科、产科等专用记录用纸，他科不宜移用。 6.体温记录均以摄氏表为准，37.5摄氏度记作37.5?，腋表与肛表须注明，如38.4?(腋或A)，38.3?(肛或R)，口表不加注。 7.初诊病历记录要求 (1)主诉 扼要记录促使患者来诊的主要症状及病程。 (2)简要病史 确切扼要记述现病史，主病多项、复杂者酌予分段，次要病、他科病及重要的过去史、伤残及家族史可扼要记录。 (3)体检 全面、重点记录阳性体征及有关的阴性体征。 (4)辅助检查 分行列举各项检查的结果及意见。写明专科会诊目的与要求。 (5)初步诊断或诊断 写在病历纸的右半部。分行列举确诊或拟诊的疾病，重要、急性、本科的在前，次要、慢性、他科的在后，勿用症状代替诊断，勿用“待查”、“待诊”字样，诊断难定时可在病名后因“,”号，如“慢性胃炎,”。诊断先写病名后写部位。 (6)处理措施 写在记录纸左半部。分行列举药名、剂量、用法及拟作各项检验、检查项目，生活注意事项，休息方式及日期;必要时记录预约下次门诊日期及随访要求等。可用中文或外文书写。 (7)处方记录 应明确记载药名、剂量、用法及所给总量。每药或各疗法分行列举，可用中文或外文。 (8)签名 写在右边，须清晰易辨。 (1)重点记录上次检查后送回的报告单主要内容、病情变化、药物反应等，注意新现症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。 (2)体检可重点进行，复查上次所见阳性体征，注意新见体征。 (3)诊断无变化免再填，有改变则改写诊断。对拟诊患者经3次复诊后尽可能作出明确诊断。 (4)其余同初诊病历。 9.出院小结记录要求 (1)出院患者须在出院前由病室医师书写出院小结粘贴该患者的门诊记录上，供门诊时复诊、随访的参考。 (2)出院小结应参考出院记录书写，说明患者入院前后的病情、体检、检验、诊断、治疗要点，出院时情况，出院年月日，住院日数，出院诊断及出院时嘱咐要点。 10 10.随访记录要求 (1)出院患者应按病情需要在门诊定期随访，由门诊医师负责记录出院后病情、体检、检验、诊断、治疗、处理情况，今后注意事项等，应与病室医师取得联系。 (2)随访期限依病情决定，一般每月或数月一次，直至病情稳定或痊愈、恢复工作为止。 二、中医门诊病案的内容与要求 1.初诊病历应扼要记录中医四诊所得资料;中医诊断或辨证结论(病、征或型);治则;处方。 2.复诊病历应记上次治疗后病情变化及本次立法处方。 三、门诊病案排列次序 1.门诊病案首页，示例见附表。 2.病历续页(粘贴在门诊病历的左缘); 3.专科记录专页; 4.X线及特种检查诊断报告单，应分类粘贴在门诊病历的左缘，按检查时间先后顺序排列，即先查者先贴; 5.常规检查报告单按检查时日先后顺序粘贴成叠瓦状。 (楼方岑) 附 门诊病案首页示例 门诊号 门诊病案首页 X线号 B超号 住院号 心电图号 CT号 姓名 李光辉 性别 男 年龄 30 婚姻 籍贯 省、市 县、市 部别、服务单位、职别 地址、邮政编码 电话号码 家庭地址、邮政编码 年 月 日 诊别 诊断或印象 特殊诊疗记要 过敏记录 1992-2-10 初诊 急性黄疸型丙型肝炎 住院 慢性迁延型乙型肝炎 1.2.同初诊诊断3.肺吸虫 病，肺型及皮下型，右4.经α-IFN、HGF、FDP、黄芩甙、1992-3-16 出院 血吸虫病，慢性，5.班氏及心肝宝等治疗32天，肝炎已好转、 马来丝虫病，6.肠蛔虫病7.出院休养。 前哨痔8.足癣 1992-5-15 复诊 同上 吡喹酮治疗血吸虫病、肺吸虫病及 11 丝虫病 同上，血查微丝蚴痰1992-8-15 复诊 驱蛔灵治疗肠蛔虫病 查肺吸虫卵 第三十节 妇科病历 一、妇科病历书写要求 参照一般病历要求，书写入院病历，并注意以下各项: (一)病史 现病史 详询主要症状的发生、发展，起病的检查和治疗变化的全部过程。 1.主诉阴道流血或月经异常者，须详记初潮年龄，以往有经周期，出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。 2.主诉白带增多者，注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等)，白带排出量与有经、孕产关系等。 3.主诉腹部包块者，应记发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，有经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。 4.主诉腹痛者，详询发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等)，腹痛发作部位，有无转移、伴发症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。 过去史 有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿，有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解其手术名称、效果及对麻醉药品的反应。 个人史 1.月经史 初潮年龄，持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。 2.婚姻史 结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。 3.孕产史 初孕年龄，孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，曾否采用避孕措施，方法、效果如何，有无副作用或并发症。 家庭史 有无遗传性或传染性疾病，如畸形、血友病、白化病、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。 12 (二)体格检查 1.按体检顺序进行，特别注意营养、发育、毛发分布及疏密，甲状腺是否肿大，乳腺发育是否良好，有无硬块。 2.常规妇科检查，包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 (三)检验及其他检查 1.血、尿、粪常规及其他有关检验。 2.白带多或手术前患者，检查阴道滴虫、真菌及清洁度。 3.30岁以上已婚妇女，常规作宫颈细胞刮片检查。 4.按需要进行心电图、超声波、X线、CT等检查。 二、妇科病历举例 入院记录 卢芝香，女，40岁，已婚，浙江省肖山县人。汉族，上海东方开关厂工人，现住本市凤阳路100弄2号。因发现腹部包块1年，近3月来明显增大，于1991-11-7入院。本人陈述，同日记录。 自1991年10月20日因发热、胃寒、下腹部疼痛，住××医院，检查子宫增大如拳，当时给予抗感染治疗。近3个月来，自觉明显增大，手脚发胀，腿肿。最近2个月来伴小便频数，夜尿4~5次，色清，无尿痛。故于9月12日去黄浦区中心医院内科门诊诊治，经服药，腿肿消退，而腹胀依然。以后一般情况尚好，近3月来月经量增多，间隔20~25天来一次，持续7~10天，色鲜红，伴血块，且有痛经。 患者平素身体较健壮。3岁时曾患“麻疹”，无并发症;否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。近年来经常有全身性轻度浮肿，服利尿药后可消退。患胃病已数年，经常反酸、暧气。未发现药物过敏史。 生于浙江省肖山县，自幼来沪，未到过外地，无烟酒嗜好，月经史18(3,5/30)天，量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，行经5天。前次月经1991年9月25日。20岁结婚，丈夫已48岁，今年9月死于“胃癌”。婚后足月顺产三胎，子女均健在。7年前人工流产一次，此后未再生育(未采取避孕措施)。父亲健在。母亲10年前死于“宫颈癌”。兄2妹1均健在，无特殊病史。 体格检查 体温37.7?，脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，神志清楚，体检合作。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，头颅、五官发育正常，瞳孔等大同圆，对光反应良好，扁桃体不大。颈软，甲状腺不肿大。胸部对称，运动自如，双肺呼吸音清楚。心率90/min，心律齐。心尖部可闻?,?级收缩其杂音。下腹部正中稍膨隆，脐下腹中可触及一约小儿头大包块，表面不规则，质地坚韧、不以推动、无压痛，叩之呈实音。肝、脾未触及。肠鸣音正常。脊柱无畸形，四肢活动自如，生理反射存在。病理反射未引出。 13 妇科检查 外阴发育正常，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴陈旧性裂伤??。阴道伸展性好，有少量淡黄色分泌物，宫颈光滑肥大，颈口呈横裂状。宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，偏于左侧，与左侧盆壁紧贴，质硬，不活动，并高出盆腔达下腹部，约似5个月妊娠子宫大小。包块的右侧较肖滑，左侧明显高低不平。左侧附件被包块挤压，触诊不不清楚，触痛+;右侧附件增厚、压痛。 129检验 血常规:红细胞计数4×10/L，血红蛋白100g/L，白细胞计数8.6×10/L，中性80%，淋巴20%，出血、血凝时间均1min，血沉20mm/h。尿蛋白微量。粪黄软，镜检无异常。肝、肾功能正常。白带:滴虫，真菌。宫刮片未见瘤细胞。B型超声波检查:子宫约200×160×90mm，提示以子宫肌瘤可能性大。心、肺透视正常。 最后诊断(1991-11-13) 初步诊断 1.子宫肌瘤，多发性 1.子宫肌瘤，多发性 2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎 3.宫颈炎，肥大性，慢性 3.继发性不孕症 4.不孕症，继发性 许博文 许博文/陆永健 入院病历 姓名 卢芝香 工作单位职别 上海压铸厂工人 性别 女 住址 上海市凤阳路100弄2号 年龄 40岁 入院日期 1991-11-7 婚否 已婚 病史采取日期 1991-11-7 籍贯 浙江省肖山县 病史记录日期 1991-11-7 民族 汉 病史陈述者 本人 主诉 发现腹部包块1年，近3个月明显增大。 现病史 患者自1990年10月20日开始胃寒，继之下腹部间歇性隐痛，伴恶心，但无呕吐。10天后，突然下腹部疼痛，发热，住××医院，服退热药无效，后经妇科检查，诊断为慢性盆腔炎急性发作，经中、西医治疗90天，症状逐渐好转，于出院前妇科检查，子宫增大如拳。近3个月来自觉乏力，腹胀更加明显，并感腹部肿块增大，全身轻度浮肿，双下肢尤明显，服利尿药后，水肿可消退，但腹胀依然。经门诊检查后立即入院。 月经以往尚规则，但近3个月周期提前、经期延长(7,10)/(20,25)天，量多，色鲜红，伴血块，且有痛经。患病以来，体重无明显减轻，大便无异常。近2个月来，每日夜尿45次，但无尿痛、尿急;尿液清。 过去史 平素身体健康。3岁时曾患“麻疹”，无并发症。否认其他急、慢性传染病史。幼年曾接种牛痘苗。无重要皮肤病史。 14 系统回顾 五官器:无长期流脓涕、流泪，无红眼、耳痛、外耳道流脓史。 呼吸系:无咳嗽、咯血、咯痰、气喘及胸痛史。 循环系:无心悸、发绀、气急、夜间阵发性呼吸困难史。 消化系:反酸、喛气、胃痛已数年，但无呕血史。 血液系:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史。 泌尿生殖系:无尿痛、尿频、尿急、血尿史，无外阴瘙痒。平素白带不多，呈白色、粘 液样，无臭味。 内分泌系:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体无显著消瘦或肥胖史，亦 无性格异常改变等。 神经精神系:无昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。 运动系:无游走性关节痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史:无。 中毒及药物等过敏史:无。 个人史 生于浙江省肖山县，自幼来上海，16岁进厂当炊事员，未到过其他地方。无烟、酒嗜好。 月经史 18[(3,5)/30],量中，无痛经。末次月经1991年10月10日，前次月经1991-9-20。 婚产史 20岁结婚，丈夫48岁，今年4月份发现“胃癌”，9月份病故。婚后足月顺产3胎，人工流产1次。7年来未再生育(未采取避孕措施)。 家族史 父健在，母亲10年前死于“子宫颈癌”，2兄1妹均健在。子女均健在，最小的男孩8岁。无遗传病史及其他特殊疾病史。 体格检查 一般情况 体温37.7?,脉搏90/min，呼吸20/min，血压16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高154cm，体重51kg，发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。 皮肤 色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、多毛、紫癜、皮疹、色素沉着、肝掌及血管蛛。 淋巴结 全身浅表淋巴结不肿大。 头部 15 头颅:无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀，无秃发。 眼部:眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球 结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔同大等圆，对光反应好。视力无 异常。 口腔:口唇我发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓;舌苔薄 白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿 大，无充血及脓性性分泌物。 颈部 对称、柔软，无压痛;甲状腺不肿大，无结节 ，无触痛，未闻及血管杂音。颈静脉不 怒张，未见异常动脉搏动;气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动正常。胸壁无肿块，无压痛，无皮下气肿及 静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块等。 肺脏 视诊:呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。 触诊:语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊:反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊:双肺呼吸音清晰，语音传导正常，无摩擦音。 心脏 视诊:心尖搏动未见到，心前区无异常搏动及隆起。 触诊:心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内1cm处触及，无摩擦感及细震颤，无抬举 性搏动。 叩诊:心脏浊音界大小正常，如下表。锁骨中线距离前正中线9cm。 右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 ? 3 3.0 ? 4.5 3.0 ? 7 ? 9 听诊:心率90/min，律齐，心音强，心尖部可闻及?,?级收缩期吹风样杂音，不 传导，其他瓣音区无杂音。A,P，无心包摩擦音。 22 腹部 视诊:腹壁肥厚，下腹正中略膨隆。可见陈旧妊娠纹。呈胸式呼吸，未见胃肠蠕动 波及其他异常搏动。 16 触诊:腹壁柔软，无肌紧张，无压痛及反跳痛。脐下腹正中可触及一个不规则、质 地坚韧、不活动、无压痛的包块，约小儿头大。肝、脾未触及。 叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动性浊音。 听诊:肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门 外阴详见妇科检查。肛门无外痔、肛裂、肛瘘及湿疣等病变。 脊柱及四肢 脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张，肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。甲床无微血管搏动，股动脉及肱动脉无枪击音，桡动脉搏动正常。 神经系 四肢运动及感觉良好，膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射均正常。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。 妇科检查 外阴 发育正常，已婚经产型，阴毛分布均匀，两侧大小阴唇对称，会阴??陈旧性裂伤，尿道口正常，前庭大腺不肿大。 阴道 伸展性好，粘膜色泽淡红，有少量淡黄色粘液样分泌物。 宫颈 光滑、肥大、稍硬，颈口呈横形裂。 宫体 宫体界线不清，包块几乎占据整个盆腔，下端与宫颈相连，底部高出盆腔达下腹腔，似妊娠5月大小的子宫，包块右侧较光滑，左侧明显高低不平，质硬，偏于左侧，与左盆壁贴紧，不能推动。 附件 右侧附件增厚，有压痛。左侧触不到，因肿块向左紧靠盆壁。 检验及其他检查 9血像:血红蛋白100g/L，白细胞8.6×10/L，中性80%，淋巴20%。出血、血凝时间均为1min，血沉20mm/h。 尿常规:蛋白微量，白细胞1,2/HP，红细胞0,4/HP。 肝、肾功能:正常。 白带:滴虫及真菌阴性。宫颈刮片:无廇细胞。 心肺X线透视:正常。 B型超声波检查:子宫约200×160×90mm，提示子宫肌瘤可能。 小结 17 已婚女性，40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，而于1991-11-7入院。患者于去年10月20日开始畏寒发热，下腹部间歇性隐痛，曾住院，经中、西医诊治，效果不明显。入院前，我院妇科门诊查见子宫增大如小儿头，表面不规则。平素体质尚可，近年全身浮肿，服利尿药可消肿，近3月来有经周期缩短，经期延长。7年前曾行人工流产，以后未再生育。丈夫于今年9月份死于“胃癌”。母10年前死于“子宫颈癌”。体检:一般情况及心、肺无异常，下腹脐下偏左可触及一不规则、质地坚韧、不活动、无压痛的小儿头大包块，叩诊实音。妇科检查:宫体界限不清，包块几乎占整个盆腔，达盆腔底偏左侧，约似孕5月的子宫。包块右侧较光滑，左侧高低不平，质硬，与左盆壁紧贴，不活动。右侧附件增厚、压痛，左侧附件触诊不清楚。B型超声波提示子宫肌瘤。血、尿、粪、白带及宫颈刮片常规检验无异常，肝、肾功能正常。 最后诊断(1991-11-13) 初步诊断 1.子宫肌瘤，多发性 1.子宫肌瘤，多发性 2.输卵管积水，双侧 2.慢性盆腔炎 3.宫颈炎，肥大性，慢性 3.继发性不孕症 4.不孕症，继发性 许博文/陆永健 陆永健/方建明 病程记录 11991-11-7 患者40岁，因发现腹内包块1年，近3个月明显增大，门诊行B型超声波检查，提示“子宫肌瘤”可能，要求手术治疗，而于1991年11月7日入院。患者平素身体尚可，婚后生育3胎，7年前曾行人工流产一次。经入院后行妇科检查:宫体界限不清，包块几乎占据整个盆腔，约似5个月大小的孕子宫。包块右侧较光滑，左侧明显高低不平。目前病人情况良好，大小便正常，食欲好，诉睡眠差，已开长期医嘱:氯氮卓(利眠宁)10mg，每晚睡前服。术前血、尿、粪三项常规及肝、肾功能均正常，胸透正常。待主治医师检查后，再决定手术日期。 1991-11-9 今晨许主治医师取病史报告，并给患者作妇科检查发现:外阴及阴道正常，会阴陈旧性??裂伤，宫颈光滑肥大，子宫增大如儿头大，质硬，不活动，其左上部表面高低不平，可触及结节样感，整个包块略偏左，双侧附件增厚达盆壁。根据病史与上述发现，分析如下。 1.子宫肌瘤 7年前流产后未再孕，下腹包块1年，近3个月长大明显，月经量增多，伴血块，周期缩短，腹胀不痛。依据检查，子宫界线不清，而实质性包块与宫颈关系密切，且高低不平，位于子宫部位，故首先考虑为子宫肌瘤，并疑有肌瘤变性或恶变的可能。 2.炎性肿块 人工流产后7年，未避孕，亦未再孕，有继发性不孕史。近3个月腹内包块长大较快。去年曾有慢性盆腔炎急性发作史。故亦应考虑盆腔包块系炎性肿块与子宫粘连固定。这样大的炎性包块，一般多在感染反复发作的基础上渐趋增大，其病变多为肉芽肿，且常有坏死或化脓;而此患者并无此病史，此肿块为实质性，表面高低不平，所以难以单纯炎性肿块来解释;可考虑子宫肌瘤合并慢性盆腔炎或附件炎性肿块。 18 3.卵巢实质性肿瘤 盆腔包块为实质性，生长迅速，表面高低不平，应考虑卵巢恶性肿瘤的可能。但患者一般情况佳，除觉腹部发胀外，无发热、疼痛、消瘦等情况，且肿块与周围界限较清楚，故属良性的可能性大。肿块与宫颈关系密切，必要时可用宫腔探针探查宫腔，以协助诊断。 根据上述分析，许医师认为以多发性子宫肌瘤，并有肌瘤变性的可能为最大。根据病史与检查发现附件有炎性粘连，故手术过程中必须仔细分离粘连，注意勿损伤输尿管及邻近脏器，粘连紧密者，分离时亦易出血，还应注意彻底止血，术前备血待用。因考虑患者已40岁，肿瘤有恶变的可能，故决定下周一施行全子宫+双侧附件切除术。今日上午向患者子女交代病情和手术方式，说明手术中可能出现的意外情况，如出血、损伤、麻醉意外等。家属表示理解，同意手术。术前讨论已进行，认为肿瘤近三个月来增长快，除子宫良性病变外，亦应考虑恶变可能，术中应联系冰冻切片，必要时腹腔内放置化疗药物。现患者一般情况好。思想稳定，饮食尚可。 陆永健/方建明 手术记录 手术日期 1991-11-13 开始8:00 结束11:00 术前诊断 子宫肌瘤，合并慢性盆腔炎或炎性包块 术后诊断 1.子宫平滑肌瘤，多发性 2.输卵管积水，双侧 手术名称 全子宫+双侧附件切除术 手 术 者 许博文 龚素贞 陆永健 方建明 洗手护士 陈小芳 麻 醉 持续硬膜外 麻 醉 者 李琼花/赵贞卿 手术经过 平卧位，腹部皮肤常规消毒，铺巾单。下腹正中线切口长约14cm，按层切开皮肤、皮下脂肪组织，止血、结扎各出血点。以无菌巾保护皮缘后，剪开腹直肌前鞘，分离腹直肌，剪开腹膜，探查腹腔:子宫增大约5个月孕宫大小，部分埋于阔韧带内，表面高低不平，有4个3×4cm大小之肌瘤突起，其余为均匀增大。两侧输卵管均有积水，与同侧卵巢粘连，并粘连于宽韧带后叶、子宫后壁及小肠壁。 分离周围粘连后，用弯血管钳分别夹住两侧圆韧带，切断，用粗丝线贯穿缝合结扎盆腔端。沿左侧圆韧带断端，分离左侧子宫后方紧贴盆壁的子宫肌瘤，子宫游离后，再分别钳切两侧骨盆漏斗韧带，用粗、中丝线贯穿二道，结扎。然后从圆韧带断端沿宫旁向下剪开宽韧带前叶，直至子宫动脉上方，横弧形剪开子宫膀胱腹膜反褶处，并上下分离，向下推开膀胱后，钳切双侧子宫动脉，用粗、中丝线二道贯穿缝扎盆腔端，钳切双侧子宫骶骨韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端，切开骶骨韧带断间之盆后腹膜，将直肠推离至宫颈外口水平，再进一步向下推离膀胱与宫颈外口相平行后，钳切双侧主韧带，用粗丝线贯穿缝扎盆腔端。取干纱布一块围裹宫颈腹腔端，在阴道穹窿部环形切除子宫，以干纱布一块塞入阴道内，继以碘酊、乙醇、盐水顺序涂拭阴道断端，用I号铬制肠线褥式缝合，并将同侧主韧带断端各自缝合固定于阴道断端两角部;继以I号铬制肠线连续缝合作第二层加固。用热盐水棉垫压迫剥离面，反复止血，检查无出血，遂用0号 19 铬制肠线缝合盆腔后腹膜。清理腹腔，检点纱布、器械，数目正确，逐层缝合腹壁:腹膜、腹直肌筋膜、皮下脂肪及皮肤。术中渗血较多，输血600ml，输入5%葡萄糖盐水1000ml。手术经过顺利，患者安静、合作，保留导尿管通畅，尿液清晰，术中排出尿量共约400ml。术毕，送回病房。 切除的子宫约妊娠5个月大小，表面高低不平，突出4个约芋艿大小的肌瘤，双侧输卵管积水、增粗约似拇指。整个标本送病理科检查。 1991-11-13 手术后病程记录 今日上午在持续硬膜外麻醉下行腹部全子宫+双侧附件切除术。术中证实为子宫肌瘤，多发性，双侧附件炎性变化，伴输卵管积水。子宫肌瘤部分位于阔韧带内，剥离时渗血较多，曾输全血600ml和5%葡萄糖盐水1000ml，手术经过顺利。 回病房后，保留导尿管通畅，尿液清晰，血压平稳，主诉切口疼痛，必要时予哌替啶止痛。 陆永健/方建明 1991-11-14 术后第1天，体温38?，主诉咳嗽、咯痰。检查:腹部切口洁净而干燥，阴道无分泌物。心、肺听诊无异常。肠鸣音活跃，今日输液2000ml，下午已给氯化铵。保留导尿管持续开放，明晨停用。尿镜 129检复查阴性。Hb95g/L,RBC3.04×10/L,WBC9.6×10/L,N81%,L19%。 陆永健/方建明 1991-11-15 术后第2天，体温38.1?。咳嗽仍较剧，痰不易咯出。因能进流食，故未予补液。已用蒸汽吸入，并肌注青、链霉素，嘱病人多翻身活动。病理检查报告:?子宫体平滑肌瘤;?增生期子宫内膜;?慢性宫颈炎;?卵巢滤泡囊肿及慢性输卵管炎并发积水。肠蠕动恢复正常。今已肛门排气，上午拔除保留导尿管。 陆永健/方建明 后第3天，体温37.7?，咳嗽减轻，自觉舒适，今日改半流食。仍有低热，继续抗感染治 1991-11-16 术 疗。自动排尿通畅。 1991-11-19 近3天体温已降至正常，今已停用青、链霉素。今日腹部切口拆线，愈合良好。 陆永健/方建明 1991-11-21 咳嗽减轻，一般情况尚佳，复查Hb105g/L，血常规正常，准备出院休息。 陆永健/方建明 1991-11-23 咳嗽好转，一般情况好，明日出院。 陆永健/方建明 1991-11-24 出院记录 20 40岁，女工，因发现腹内肿块1年，近3月迅速增大，于1991年11月7日入院。入院后经准备，于11 月13日在持续硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术，术后诊断子宫肌瘤伴慢性盆腔炎，双侧输卵管积 水。术中失血较多，输全血600ml。术后一般情况尚佳，因咳嗽较剧，肌注青、链霉素及口服止咳、化痰 药物后而好转，体温正常，腹壁切口愈合?甲。1991年11月25日出院，住院共18天。 出院时嘱咐:?休息二个月;?1月后门诊复查;?保持外阴清洁。 第二十八节 产科门诊记录 产前检查记录 收费 全费? 部分 门诊号 901227 住院号130301 姓名 王玉华 年龄28 结婚年龄 28 心脏病肺结核 丈夫情况 姓名 曾廷青 肾病肝炎甲亢 过 籍贯 江苏无锡 初潮年龄 13 去 年龄30岁 史 高血压糖尿病 健康情况 良好 职业 工人 月经周期7/(28,30) 高血压 父母 单位 永生中学 家族 史 单位 上海市第三织布厂 末次月经 199-7-12 职别 教员 遗传病传染病 地址 闸北区 肝炎菌痢 永兴路88号 近期地址 万航渡路2573号 预产期 1991-4-19 史 出血 紫癜 电话 5428326 手术电话 2598321 胎动日期孕16?周 无 史 家庭地址 上海重庆路9弄5孕3月前有无接触放射y化学物y 曾于孕周时发热3天。 号 服药:自服感冒冲剂3天而愈 电话 3284598 足月产0次 早产0次 流产0次 人流0次 过敏史 青 链 磺胺 普鲁卡因 现有子女数0 末次生/流产/年/月 其他 无 胎/婴儿死亡原因/ 初诊孕 24周 孕 出血史/ 宣教上课 1?2 3 21 产 难产史及手术史/ 产后计划生育措施 其他(包括急产/滞产/胎儿畸形) 放环?服药 注射 男用 史 绝育 男 女 其他 记录者 张庆 初诊记录 初诊日期1990-12-27 一胎0产 体检检查 发育 良好 甲状腺 不肿大 腹围88cm 外阴发育 正常 营养 中等 乳房 对称 宫底高度 24cm 已婚式 身高 162cm 乳头 突 胎方位LOA 阴道 伸展好粘膜正常 血压16/10.6(120/80) 心脏 听诊 无异常 胎心LOA140 分泌物 白色，量中等 浮肿 无 肺脏 听诊无异常 先露 头 子宫颈 光滑 四肢脊柱 无畸形 肝 未触及 衔接 浮 膝反射 存在 脾 未触及 牙齿 正常 骨盆测量 检验 髂前上棘间径26cm 骶耻内径,11.5cm 血红蛋白125g/L 白带 真菌 滴虫 髂嵴间径 28cm 坐骨棘 血型 A ALT 26U 骶耻外径 21cm 坐骨切迹 尿蛋白 HBsAg 坐骨结节间径9cm 耻骨弓,90? 尿糖HBeAg 22 评分 高危原因 初步诊断 评分孕周 +30 / 1.孕20周第一胎0产 初诊20周 0 / 2. 28,36周 0 / 3. 37,41周 入 院 10 先兆子痫 +5 41周 记录者 张庆 处理: 复查记录 自宫腹胎 先 衔 浮 孕觉体重底预约签检查日期 血压kPa 围 胎心位 胎心率 蛋白尿 指导及处理 周 症kg 高月日 名 cm 位 露 接 肿 状 cm 李1990-11-24 20 无 66 15.7/11 21 85 头 浮 , 12-24 LOA140 红 李1990-11-24 24 无 68 16/11 24 88 头 浮 ? 1-24 LOA140 红 复降片1?bid 李1991-1-24 28 无 70 17.3/12 28 92 头 浮 ， VitB10mg 2-1 1LOA140 红 tid×3d 23 李1991-2-1 29 无 71 16/10.6 29 94 头 浮 ? 3-1 LOA140 红 小部李+31991-3-1 33 无 72 17.3/10.6 30 96 头 ? 3-15 LOA140 入 红 李+31991-3-15 35 无 72 17.3/10.6 31 93 头 部入 ? 4-1 LOA140 红 #bid 复降片1李+31991-4-1 37 无 73 18.6/12 31 99 头 部入 ? VitB10mg 4-15 1LOA136 红 tid×3d 留12h尿查李+31991-4-15 39 无 74 16/10.6 32 99 头 部入 ? 4-28 LOA136 E/C28.8 红 留12h尿查李+31991-4-28 41 无 74 17.3/10.6 32 100 头 部入 ? 5-1 LOA136 E/C 红 日期 处理 日期 处理 1991-4-1 妊娠主要估计胎日 期 血 压 胎位 胎 心 评分 估计分娩方式 临产时注意点 签名 孕38周小合并症 儿大小 结 日期 月 日 电,信,人 月 日 电,信,人 月 日 电,信,人 月 日 电,信,人 产前随访 签名 第二十九节 妇科门诊记录 门诊记录(一) 姓名 卢珠香 性别 女 年龄40 门诊号911107 初诊记录 1991-11-7 去年10月20日因发热、畏寒、腹痛，在当地医院查出子宫大如手拳。近3个月来自觉明显乏 力、感到腹部包块明显增大。 3-9 末次月经1990-10-10，月经史18 ，量中，无痛经及血块。 30 20岁结婚，婚后足月顺产3胎，子女均健康，7年前人流一次，以后无孕史。丈夫今年死于胃癌。 24 妇科检查 外阴经产式，会阴旧裂??，阴道伸展性好，白带量少无臭。宫颈光滑肥大，宫口横裂。宫体明显增大，表面不平，质硬，占据整个盆腔，偏左，紧贴盆壁，不活动。 处理 印象 1.B超子宫及双侧附件 子宫肌瘤，多发性 2.宫颈刮片找瘤细胞 3.白带查滴虫及真菌 4.作需要入院手术的解释及检查，如血沉、 陈芳龄 血常规、肝肾功能、肝炎免疫标志、X线胸部检查 出院小结 1991-11-25 卢珠香本月13日在持续性硬膜外麻醉下行全子宫+双侧附件切除术，由于伴慢性盆腔炎，分离组织时出血较多，术中输血600ml，手术经过顺利，术后注射抗生素。一般情况佳。 切除的标本病理学诊断为子宫肌瘤，双侧输卵管积水。 腹壁切口愈合?甲。今日出院，共住院18天。出院后休息两个月。 陆永健/方建明 复诊、随访记录 1991-12-30 患者子宫切除术后已47天，胃纳佳，尿、粪正常，体重增加1kg。每晨慢步逛公园锻炼身体，现已可操持轻度家务工作。 妇科检查 腹壁切口愈合佳。阴道顶端创口无肉芽，愈合良好。白带少量，无血性，无臭。盆腔空虚，左侧轻微压痛。 处理 1.嘱适当增加营养，加强锻炼 2.中药灌肠10帖为一疗程，每日早晚各一次，每次100ml保留灌肠。 陈芳龄 门诊记录(二) 姓名 金翠细 性别 女 年龄 36岁 门诊号 910601 1991-6-1 停经45天，恶心、呕吐5天。 末次月经1991-4-15，行经5天，量中。停经40天后晨起床有恶心和吐酸水，近一周纳差，乏力、嗜睡。平素身体健康。 25 5 月经史15 ，量中，无痛经史 28,30 27岁结婚。2-0-1-2，女孩5岁，2年前行人工流产术。男用避孕套已2年。 妇科检查 外阴经产式，阴道伸展性好，有少量白色糊状分泌物，无臭。宫颈轻度糜烂，色泽微蓝。子宫前倾前屈位，增大似鸭卵，软，活动好，无痛，双侧附件。 处理 印象 1.早孕 1.白带查滴虫，真菌。 2.尿妊娠试验(+) 2.慢性宫颈炎 3.人工流产登记 王小芳 急诊记录 姓名 何小珍 性别 女 年龄 33岁门诊号910812 1991-8-12 8:00 少量阴道出血3天，左下腹剧痛1小时，伴昏厥一次。 以往有经规则。前次月经1991-7-5，末次月经1991-8-9，8月12日开始阴道少量出血，血色暗红，且伴左下腹隐痛，全身出冷汗，曾短暂昏厥一次，约1min后清醒。但腹痛持续，延及整个下腹两侧，肛门坠胀，随即来诊。 婚后8年未孕。慢性附件炎史已3年，曾经理疗和中药灌肠。 3,4 月经史15 ，量中，色红，无痛经史。 28,30 25岁结婚，婚后未避孕，无孕产史。 检查 痛苦病容，神志清，表情淡漠。肤色苍白，四肢冷湿，脉98/min，细速。BP10.7/8.0(80/60mmHg)。腹部平坦，全腹压痛，但以左下腹为著，有轻度肌卫。叩诊:移动性浊音可疑。 妇科检查 外阴已婚未产式，阴道伸展性好，粘膜淡红，可见少量暗红色分泌物。宫颈光，色淡红，外口闭，无活动性出血。宫颈抬举痛+。子宫后位，稍大而软，活动欠佳，似有荡漾感。右侧附件稍增厚，压痛?。左附件处可触及边界不清的软性包块，约鸭卵大小，触压痛明显。 处理 印象 1.Gb&WBC 1.宫外孕、左侧 2.阴道后穹窿穿刺，抽出不凝暗红色血液3ml 2.出血性休克 26 3.配血600ml 3.原发性不孕症 4.706代血浆500ml VD stat 5.普鲁卡因皮试，(《医护常规》无此规定) 6.剖腹探查，立即 7.备皮 8.阿托品0.5mg 1M stat 王小芳 27