国家基本药物的合理使用

国家基本药物的合理使用       国家基本药物与合理用药的关系 ▲  推行基本药物政策是促进合理用药水平提高和控制药费过快增长的有力手段。 ▲  合理用药是国家推行基本药物制度的目标之一。 ▲  通过基本药物临床合理使用，保障患者用药安全, 规范医疗机构和医务人员的用药行为。 目前合理用药水平现状 ▲ 我国每年有20万人死于药品不良反应, 其中 40%死于抗菌药物滥用； ▲ 每年约有3万名儿童因不恰当地使用耳毒性药物造成耳聋,其中95%以上是氨基糖苷类抗生素； ▲ 1998年一项统计明, 仅不合理使用第三代头孢菌素一项就使我国每年浪费卫生资源7亿元以上。           1984年中华医学会和中国药学会联合召开《首届全国合理用药专题学术讨论会》与会专家普遍认为：       我国不合理用药现象严重存在！         25年后不仅没有改善而且更趋严峻！ 医院存在不合理用药现象 ▲  过度医疗 ▲  抗菌药物滥用 ▲    注射剂的滥用 ▲    新、贵、特药的滥用 基本药物遴选的四个原则 ▲    临床必需 ▲    安全有效 ▲    使用方便 ▲    价格合理 国家基本药物分类—23大类 ▲  抗微生物药 ▲  解热、镇痛、抗痛风药 ▲  心血管系统用药:抗高血压 ▲  调脂及抗动脉粥样硬化药 ▲  胰岛素及口服降糖药 ▲  消化系统用药 国家基本药物分类- 抗微生物药 ▲  青霉素类 ▲  头孢菌素类 ▲  氨基糖苷类 ▲  大环内酯类 ▲  喹诺酮类 一、青霉素类 一、青霉素类 二、头孢菌素类 青霉素类和头孢菌素类使用注意   一、皮试： ▲  此类药物最严重的不良反应是过敏性休克。皮试对预测过敏反应有重要作用，皮试阴性者不排除过敏反应可能。有此类药物过敏者不宜进行皮肤试验。含有酶抑制剂的青霉素和头孢菌素类最好以原液配制皮试液。 ▲  对青霉素过敏者（过敏性休克和皮疹）和过敏体质者头孢类慎用，用头孢唑林代替所有的头孢类抗菌药物的皮试是不科学的。 青霉素类和头孢菌素类使用注意 二、溶媒和用药次数 ▲ 青霉素类和头孢菌素类的适宜溶媒：严格按说明书所指明溶媒溶解。 ▲  溶媒使用量要适宜：不宜过多，以免分解。 ▲  用药次数：     青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较  短的药物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。此类药物除头孢曲松可以每日一次用药外，其他注射剂均需要每日2-3次给药，口服制剂每日3~4次空腹给药（个别药物除外）。 青霉素类和头孢菌素类使用注意 ▲ 对抗凝药如华法林作用的影响 ▲ 长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物 ▲ 注意一代头孢的肾毒性，特别是和氨基糖苷类合用，肾毒性加大。 ▲ 用药要足量使用，用药48~72h评估疗效。 ▲ 头孢曲松可影响乙醇的代谢，使血中乙醛浓度升高，出现双硫仑样反应 ▲ 某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可减少青霉素的排泄，增加血药浓度。 三、氨基糖苷类 氨基糖苷类使用注意 ▲ 使用前需了解患者肾功能情况 ▲ 不宜作为门诊一线用药，儿童和65岁以上人群一般不选用 ▲ 试用期间定期检查尿常规、肾功能，注意听力变化。 ▲ 疗程不宜超过二周 ▲ 为浓度依赖性药物，在一定浓度范围内浓度愈高，抗菌活力愈强。可每日一次给药。 ▲与具有肌肉松弛作用的药物合用，可能出现肌肉软弱、呼吸抑制 四、大环内酯类     红霉素 ▲  作用特点：     抗菌谱与青霉素类似，可作为青霉素的替代首选药物；对非典型致病菌 如军团菌、支原体、衣原体有强的抗菌作用。 ▲  使用注意：     红霉素片是肠溶片，应整片吞服；     静脉滴注速度宜缓慢，应大于1小时，减少胃肠道反应；     红霉素在酸性溶液中破坏降解，一般不应与低Ph值的  葡萄糖输液配伍。          红霉素与其他药物的相互作用 1.  与β-内酰胺类药物合用，一般认为可发生降效作用 2.  可阻扰性激素类的肠肝循环，与口服避孕药合用使之降效 3.  与阿司匹林合用，两者都有一定的耳毒性，可使毒性增强，易致耳鸣、听力减弱 4.  红霉素是肝药酶抑制剂，与卡马西平、丙戊酸钠、环孢素、洛伐他汀、咪达唑仑、三唑仑等药合用，可使后者血药浓度升高，毒性增强 5.  与华法林合用增加出血的危险 四、大环内酯类 阿奇霉素 ▲  作用特点：     抗菌谱较红霉素扩大；对流感嗜血杆菌有良好作用；对军团菌、支原体、衣原体作用更强；口服吸收完全。 ▲  使用注意：     大环内酯类抗菌药物属时间依赖性抗菌药物，但该药半衰期长>41h，作用持续时间长，有抗菌药物后效应（PAE）。一般连服3-5日停药。 五、喹诺酮类 喹诺酮类药物使用注意 喹诺酮类药物耐药现象日趋严重，因此： ▲ 一般 不应作为术后预防感染用药； ▲ 不将本类药物作为局部外用药； ▲ 滴注时间不少于1h，老人用药要注意出现精神异常； ▲ 原则上不用于儿童（18岁以下）； ▲ 注意加替沙星对血糖的影响，糖尿病人避免使用。 与茶碱、华法林、地高辛等药物合用，会影响后者的血药浓度 六、其他类 抗菌药物的联合用药 ▲ β-内酰胺类 与 氨基糖苷类 —— 合理 ▲ β-内酰胺类与大环内酯类—— 不推荐，但 可与阿奇霉素联和用药治疗CAP ▲ 克林霉素与氨基糖苷类—— 不合理 ▲ 青霉素类与青霉素类 —— 不推荐 （阿莫西林可与氟氯西林联用） ▲ 青霉素类与头孢菌素类 —— 不推荐           抗菌药物种类很多，联合应用是否合理最终以临床效果判定 指导原则的基本 ▲  抗菌药的适应证     治疗性用药     预防性用药（内、外科） ▲  针对病原菌选择疗效好、安全的品种     尽早明确病原菌     依据药物的特点选择抗菌强、在感染部位达有效浓度、安    全的品种 ▲  科学地给药     途径、剂量、次数、疗程、联合用药 ▲  特殊（生理、病理状态）人群的用药 抗菌药物的适应症 病原微生物                      首选药物                    可选药物     流感杆菌                氨苄西林、氯霉素     大肠杆菌                哌拉西林、庆大霉素        哌拉西林加氨基糖甙                                                                                 类、氟喹诺酮类 大肠杆菌（尿路感染）诺氟沙星、头孢氨苄          复方SMZ-TMP、其                                                                                   他氟喹诺类 肠杆菌属（产气、阴沟）    氨基糖甙类                  三代头孢菌素、氟                                                                                           喹诺 变形杆菌属              氨基糖甙类、哌拉西林      三代头孢菌素、氟                                                                                   喹诺酮类 国家基本药物分类—解热、镇痛 药理作用 ▲ 解热镇痛 ：具有显著的解热镇痛作用,能使发热者的体温降低到正常,而对体温正常者一般无影响.其镇痛作用对轻,中度体表疼痛,尤其是炎症性疼痛有明显疗效.临床常用于感冒发热头痛,偏头痛,牙痛,神经痛,关节痛,肌肉痛和痛经等. ▲ 抗风湿： 大剂量使用有明显的抗炎,抗风湿作用,能使急性风湿热患者在用药后24~48h内临床症状缓解,血沉下降,因此常作诊断性用药和治疗;也能明显减轻风湿性关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛. 国家基本药物分类—解热、镇痛 不良反应 ▲ 胃肠道反应： 恶心、呕吐、胃痛，消化性溃疡和消      化道出血，饭后服用本药可减轻胃肠道反应. ▲ 过敏反应: 少数患者可出现为荨麻疹和血管神经性水  肿等皮肤黏膜过敏反应.罕见过敏性休克和¡°aspirin哮  喘¡±,同类药物之间存在有交叉过敏    ▲ 凝血障碍: 本药在一般剂量下长期使用可抑制血小板聚集功能,使出血时间延长.大剂量可抑制肝脏合成凝血酶原. ▲ 水杨酸反应: 为本药过量时出现的中毒反应,表现为头痛,头晕,耳鸣,视力障碍,出汗,精神恍惚,恶心,呕吐等,甚至出现惊厥和昏迷.应静脉滴注碳酸氢钠碱化尿液,加快本药从尿中排出.   ▲ 其他:  血液系统、皮肤 国家基本药物分类—解热、镇痛 药物间相互作用——要特别注意 ▲ 两种非甾体类药物合用 ▲ 与抗凝血药、溶栓药、其他可引起低凝血酶原血症、血小板减少、血小板聚集功能降低或胃肠溃疡出血的药物合用时，有加重凝血障碍或引起出血、增加出血 ▲ 与糖皮质激素合用，增加胃溃疡和出血的危险性 ▲ 与胰岛素或口服降糖药合用，增强降糖作用 国家基本药物分类—解热、镇痛 药物间相互作用¡ª¡ª要特别注意 ▲ 与地高辛合用，升高地高辛的血药浓度 ▲ 与维拉帕米、硝苯地平、甲氨蝶呤、锂盐合用，减少排泄，血药浓度升高，毒性增加 ▲ 与利尿剂合用，降低利尿和降压作用；与氨苯蝶呤合用可致肾功能损害。 ▲ 可引起水钠潴留，影响降压药的作用 国家基本药物分类—解热、镇痛 用药注意点 ▲ 同一种药物由于用药的目的不同，用药的剂量和选择的剂型可能不同。 ▲ 解热可小剂量服用，选用的剂型可以是速释，宜选普通片、泡腾片、混悬剂、栓剂，避免选用肠溶和缓释剂型。 ▲ 一般有明确诊断的轻中度的钝痛，可小剂量按需服用、但两次给药间隔至少要4小时，选用缓释剂型，服药时间不宜超过一周；对诊断不明的疼痛，不能使用，以防延误和掩盖疾病。 国家基本药物分类—解热、镇痛 用药注意点 ▲ 用于骨关节炎和类风湿性关节炎患者的炎症和疼痛治疗，一般所需剂量较大（2~3倍），如选基本药物目录中的药，只宜短时间间歇使用，长期使用还是建议选择对COX2选择性高的抑制剂类药物和控释制剂药 ▲  同类药物，在解热、镇痛、抗炎三方面的作用强度不一样，适应的人群不一样，特别要注意对儿童使用的年龄限制，在临床使用中应有侧重地选择     如：小儿退热，一般选用布洛芬，而不选用阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸等；缓解关节疼痛，可选用双氯芬酸、消炎痛；老年人退热宜小剂量，注意补充水分。 国家基本药物分类—解热、镇痛 用药注意点 ▲ 用药前要问清伴随疾病和伴随用药，特别是老年人用药，对下列情况禁用：     1. 对非甾体类药物过敏或高过敏体质     2. 有活动性消化道溃疡者     3. 有失血倾向者、凝血障碍者     4. 哮喘患者     5. 孕妇和哺乳妇女 国家基本药物分类—解热、镇痛 用药注意点 ▲ 服药期间不宜饮酒 ▲ 为了减少对胃的刺激，可餐后服用，食物可减慢药品的 吸收，但不影响总吸收量 ▲ 复方感冒药中常含有对乙酰氨基酚，注意重复用药 国家基本药物分类—抗痛风药 痛风的药物治疗： 一、治疗急性痛风性关节炎的药物：主要有秋水仙碱、非甾体抗炎药（如双氯芬酸）、促肾上腺皮质激素和糖皮质激素。 二、促进尿酸排泄的药物：主要用于痛风伴高尿酸血症的治疗。如水杨酸类药物、丙磺舒、苯磺唑酮、苯溴马龙、碱性药物等。 三、抑制尿酸生成的药物：别嘌呤醇 国家基本药物分类¡ª抗痛风药 秋水仙碱的用法和用量：     在急性痛风发作时初始量为1~2毫克，以后每小时0.5毫克，直到疼痛症状缓解或出现恶心、腹泻等胃肠道副作用。24小时内治疗总量不超过6毫克。并在48小时内不许服用本药如有胃肠疾病亦可使用静脉给药，2毫克溶于20毫升生理盐水中，缓慢静脉推注，24小时不超过4毫克。 国家基本药物分类¡ª抗痛风药 秋水仙碱的不良反应： ▲  腹泻是最常见的副作用； ▲  恶心、呕吐对于很多耐受性差的痛风病患者容易发生； ▲  肝损注意黄疸的发生也是常见的。大剂量使用可引起骨髓抑制、肝细胞破坏及神经系统毒性； ▲  肾损害通常会发现尿液变黄，甚至血尿，蛋白尿； ▲  脱发、皮肤过敏这些副作用也很常见； ▲  对于年老体弱、心血管及肠道疾患者、肝肾功能异常者应慎用。 国家基本药物分类—抗痛风药 别嘌呤醇作用特点如下： ▲  别嘌呤醇及其代谢产物的作用不在肾脏，故肾脏有损害的痛风患者仍可使用。 ▲  因其不增加尿酸的排泄，故对有痛风结石的患者作用更佳。 ▲  别嘌呤醇对继发性痛风患者有特效。 ▲  别嘌呤醇有促进丙磺舒对尿酸的排泄作用，二 者合用对结节肿缩小或消失效果加快。 国家基本药物分类—抗痛风药 别嘌呤醇的不良反应：     常发生于用药后数周，有发热、皮疹、剥脱性皮炎，严重者可导致肝肾功能衰竭。同时，该药还可抑制骨髓引起白细胞和血小板降低。研究还发现，别嘌呤醇可降低肝脏微粒体药物代谢的活性，减缓双香豆素的代谢。因此，同时服用时应注意监测凝血酶原。 特别要注意此药引发的严重皮肤粘膜损害的不良反应，一旦发生可导致患者生命危险。 国家基本药物分类—抗痛风药 别嘌呤用药注意点： ▲  药物相互作用很多，要特别注意如：与降糖药合用、与铁盐合用、与华法林等抗凝剂合用、与ACEI和氨氯地平合用等等； ▲  尽量避免与一些可以增加血清尿酸浓度的药物合用，如呋塞米或噻嗪类利尿剂、氯胺酮等，一定要用注意调整抗痛风药的剂量； ▲  用药期间要定期监测血常规、肝肾功能、血尿酸； ▲  痛风强调综合治疗：有效配合休息、饮食控制、多饮水 。 国家基本药物分类—心血管用药 抗高血压药 利尿剂：呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、氨苯蝶呤、复方阿米洛利、    吲达帕胺 β-受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔 CCB（钙拮抗剂）：非洛地平、尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、地尔硫卓、维拉帕米 ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）：卡托普利、依那普利 ARB（血管紧张素受体拮抗剂）：缬沙坦 α-受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪、酚妥拉明 其他：硝普钠、复方降压制剂 国家基本药物分类—心血管用药 抗高血压——利尿剂 ▲  噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定，是很有价值的降压药物。 ▲  特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 ▲  在联合用药中，其它降压药单药治疗无效时，加用利尿剂，疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:β受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。 国家基本药物分类—心血管用药 抗高血压——利尿剂 不良反应： ▲ 低钾血症、阳痿、肌肉痉挛、尿酸升高。 ▲  大剂量长期使用时： 胰岛素抵抗：糖、脂质代谢紊乱。 ▲  吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应 国家基本药物分类—心血管用药 抗高血压——利尿剂 注意事项 ▲  伴有高尿酸血症、痛风、肾功能不全、血肌酐>3mg/dL者慎用。 ▲  剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应 用。 ▲  定期检测血钾，鼓励多吃富含钾的食物及水果，如芹菜、香蕉、桔汁等。 ▲  孕妇禁用 国家基本药物分类—心血管用药 抗高血压——β受体阻滞剂 ▲ 阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物，是临床上常用的降血压药物之一。但鉴于阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，不推荐将其作为降血压治疗的首选用药。 ▲  对代谢综合征和易患糖尿病，且无无心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血压患者，以及60岁以上的老年患者，不推荐β阻滞剂作为初始治疗的用药选择。 国家基本药物分类—心血管用药 抗高血压——β受体阻滞剂 β受体阻滞剂对高血压合并以下情况的患者具有不可替代的地位： ▲  交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)； ▲  妊娠高血压（怀孕患者）； ▲  禁忌使用或不能耐受ACEI或ARB的年轻高血压患者； ▲  快速性的心律失常（如心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者。 国家基本药物分类—心血管用药 抗高血压——β受体阻滞剂 不良反应 ▲ 疲劳、肢体寒冷，常见于非选择性β受体阻滞剂。 ▲ 糖代谢、脂质代谢紊乱。 ▲ 少见的副作用: 对哮喘患者可能诱发支气管痉挛， 也可有胃肠不适、眼睛闪烁及视觉盲点等。 ▲ 相对罕见的副反应包括心力衰竭加重、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹、阳萎及性功能减退等。 国家基本药物分类—心血管用药 抗高血压——β受体阻滞剂 注意事项: ▲  用药前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞时，不用β受体阻滞剂。 ▲  停用β受体阻滞剂可发生停药的反跳现象，故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。 ▲  应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于50次/分，应减量或停药。 ▲  哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用 ▲  心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。 国家基本药物分类—心血管用药 抗高血压——钙离子拮抗剂 临床应用指征 ▲  适用于各种类型的高血压患者 ▲  尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 ▲  对糖代谢和脂质代谢无不良影响。 国家基本药物分类—心血管用药 抗高血压——钙离子拮抗剂 不良反应 ▲  二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。 ▲  非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。 国家基本药物分类—心血管用药 抗高血压¡ª¡ª钙离子拮抗剂 注意事项 ▲  不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。 ▲  非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与β受体阻滞剂合用。 国家基本药物分类—心血管用药 抗高血压——ACEI ▲  临床应用的指征:可用于治疗各级高血压，尤其适用于:1)高血压伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心力衰竭:3)心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白尿； ▲ ACEI应用的临床优点: 1)有效改善心力衰竭患者的预后；2)延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿)肾病、高血压肾病的进展；3)逆转左心室肥厚；4)降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。 国家基本药物分类—心血管用药 抗高血压——ACEI 不良反应 ▲  最常见干咳。 ▲  其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，皮疹,少见味觉异常 ▲  严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。 国家基本药物分类¡ª心血管用药 抗高血压——ACEI 注意事项 ▲ 妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形； ▲ 肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用； ▲  重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不全(肌酐>3 mg/dL)时慎用或禁用； ▲  一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。 国家基本药物分类¡ª心血管用药 抗高血压——ARB   ARB是最新使用的一类降压药物，其适应证与禁忌证同ACEI。用于对ACEI不能耐受的患者。注意事项见ACEI 抗高血压药物治疗策略 ▲  根据高血压危险因素分层，决定治疗策略 ▲  降压治疗应逐渐开始，在数周内（2~4周）逐渐达到目标血压； ▲  尽早开始联合治疗，大部分高血压患者，尤其是老年患者，需要联合用药使血压达标，推荐使用复合制剂 ▲  如血压超过目标血压20/10mmHg以上，应考虑选用2种降压药为起始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂 ▲  推荐使用每天服用一次的长效药物或疗效持续24小时的制剂，达到24h平稳降压 ▲  使用指南推荐的强适应症的药物 ▲  考虑降压的同时，还应考虑对心脑血管、肾的保护作用 高血压治疗中的联合用药问题 ▲  单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制 ▲  而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使副作用大幅度升高 ▲  因此提出：小剂量联合治疗原则 不同抗高血压药物的正性联合 不同抗高血压药物的正性联合 优先选择的联合 美国高血压学会(ASH)发布联合应用降压药物意见书 ▲  ACEI/利尿剂：复方卡托普利 ▲  ARB/利尿剂:安博诺、海捷亚 ▲  ACEI/CCB：苯那普利/氨络地平 ▲  ARB/CCB 国家基本药物分类¡ª心血管用药 抗高血压¡ª¡ª硝普钠 适应症：高血压急症、急性心力衰竭、急性肺水肿 使用注意事项： ▲ 不可静脉注射，应缓慢滴注或使用微量输液泵 ▲ 用药期间要做心电监护，使用时应小剂量初步递增，根据血压情况及时调整 ▲ 静脉滴注过程中输液要避光，溶液的保存不应超过24h，溶液内不宜加入其他药品 国家基本药物分类—心血管用药 调脂及抗动脉粥样硬化 ▲  他汀类：辛伐他汀、洛伐他汀     主要降低胆固醇和LDL-C，升高HDL-C主要用 于高胆固醇血症 ▲  贝特类：非诺贝特、吉非罗齐     降低血清甘油三酯及升高HDL-C，可轻度降低总胆固醇与LDL-C。主要用于高甘油三酯血症的防治。 ▲  其他：月见草油 国家基本药物分类—心血管用药 调脂及抗动脉粥样硬化 国家基本药物为什么选择辛伐他汀？ 国家基本药物分类—心血管用药 调脂及抗动脉粥样硬化 他汀类的安全性 ▲  基本安全，一般反应无严重性,严重不良反应发生率低。 ▲  不良反应：           肝损害    血肝酶升高,须注意，严重者极少。           肌损害    可致肌溶,肾衰而死亡,虽少见,须警惕。         易致肌病的情况： 高龄 ,尤其大于80岁 体型瘦小虚弱 多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 合用多种药物 围手术期 药物或饮食不良相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、烟酸类、环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮、大量西柚汁、酗酒  剂量过大 国家基本药物分类—心血管用药 调脂及抗动脉粥样硬化 他汀类用药注意点： ▲  对肌酶、肝酶等定期监测，特别是用他汀前和治疗初期测CK,ALT,AST, 注意肌肉症状 ▲  与其他在治疗剂量下对细胞色素P450有明显抑制作用的药物联用时注意剂量的调整和横纹肌溶解的危险性 ▲  避免和贝特类调脂药同时使用 ▲  与香豆素类抗凝药合用，会提高香豆素类抗凝作用，应加强凝血酶原时间的监测 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 ▲  口服降糖药治疗 ▲  胰岛素治疗 口服降糖药应注意和进食的关系，如：饭前、饭时、饭后。 应用胰岛素时应注意注射的部位、注射方法、时间。 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 ▲  促胰岛素分泌药：       磺酰脲类：       第二代：格列苯脲、格列吡嗪、格列齐特、  格列喹酮       第三代：格列美脲       非磺酰脲类：瑞格列奈 ▲  双胍类：二甲双胍 ▲  α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖 ▲  噻唑烷二酮类：罗格列酮 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 磺脲类促胰岛素分泌药物： ▲  适应症：非肥胖、血糖偏高的糖尿病患者的一线治疗药物， ▲  副作用：所有磺酰脲类药物都能引起低血  糖；过敏反应 ▲  禁忌症：1型糖尿病、妊娠糖尿病、严重感染、肝肾功能不全、手术、休克 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 各磺脲类药物的特点               降糖强度      作用时间        特点 格列苯脲：  最强            16~24h    不适用于老年人 格列吡嗪：  中等            6~12h      对餐后血糖特别有效 格列齐特：  中等温和    10~12h      适用于老年人 格列喹酮：  中等              8h      轻中度肾功能不全首 选 格列美脲：  中等              24h      起效快、安全、作用时                                                     间长 、对心血管影响小 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 非磺脲类促胰岛素分泌药物： ▲  主要特点：快速促进胰岛素分泌，作用快且短，餐时血糖调节剂。 ▲  与磺脲类的区别：药物与胰岛细胞的结合位点有所不同，低血糖发生率低，瑞格列奈经胆汁排泄，可用于肾功能不全者。 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 双胍类药物： 二甲双胍特点： 降低空腹血糖↓20%以上，餐后血糖降低更明显，有降体重和降血脂作用，可与磺脲类降糖药合用，一般不会引起低血糖。 适应症：肥胖2DM首选、1DM、单用磺脲类降糖药效果不佳者、IGT 禁忌症：肝肾功能不全，重度心、脑并发症，重度感染         消瘦者 副作用：胃肠道反应、乳酸性酸中毒 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 a -糖苷酶抑制剂 ▲  适应症：2型糖尿病: 单独、联合用药；1型糖尿病: 联合胰岛素治疗；主要降低餐后血糖 禁忌症：过敏反应、胃肠疾病、肝肾功能不全 副作用：腹泻、腹痛、腹胀 ▲  小剂量开始，逐步增加，以减少胃肠道反应 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 胰岛素增敏剂 ▲  适应症：   2型糖尿病，胰岛素抵抗；不适用于1型糖尿病，酮症酸中毒，心衰（2级以上）， 肝病。   副作用：头晕、乏力、恶心、腹泻、贫血、 水钠潴留、肝损害 ▲注意事项:   无胰岛素存在时,不具备降糖作用（不增加胰岛素生成） 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 各类口服降糖药用药时间： ▲  磺脲类促胰岛素分泌药物：在餐前30分钟左右服用 ▲  非磺脲类促胰岛素分泌药物：餐前5～20分钟服用口服，不进餐不服药 ▲  双胍类药物：在就餐时或餐后服用 ▲ a -糖苷酶抑制剂：进食服药，不进食不服药，餐前即刻或吃第一口 饭时口服 ▲  胰岛素增敏剂：需早晨空腹时服用，每天仅需服用一次 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 胰岛素分类： ▲  根据作用时间长短分：短效、中效、长效、预混（30R、50R） ▲  根据胰岛素的来源不同分为：猪胰岛素、人胰岛素、重组人胰岛素（胰岛素类似物） 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 短效胰岛素 单组分人胰岛素中性溶液 皮下注射：0.5-1h起效，2.5-5h达峰，作用持续8h 静脉注射：10-30min起效达峰，0.5-1h达峰 用法：2次/日（早、晚餐前）                 3次/日（三餐前）                  4次/日（三餐前及睡前）                 餐前15分钟用药 用量：早餐＞晚餐＞中餐＞睡前 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 中效胰岛素 低精蛋白锌胰岛素 组成：人正规胰岛素、硫酸鱼精蛋白、氯化锌 皮下注射：1-4h起效，4-12h达峰，作用持续时间18-24h 用法：开始4-8U，早餐前0.5-1h，必要时晚餐前用早餐前用量的1/2 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 长效胰岛素 精蛋白胰岛素 组成：同中效胰岛素，但配比不一样 皮下注射：3-4h起效，12-24h达峰，作用持续时间24-36h 用法：常与短效混合使用，减少每日注射次数，控制夜间高血糖。 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 胰岛素使用适应征 1型糖尿病 2型糖尿病    口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等) 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 胰岛素在2型糖尿病应用指征扩大 空腹血糖>13.8mmol/L ¡ª 胰岛功能衰竭 新诊断的2型糖尿病¡ª 胰岛细胞休息疗法 国家基本药物分类-胰岛素及口服降糖药 胰岛素治疗的并发症 低血糖反应 皮下脂肪营养不良 胰岛素过敏 眼屈光不正 国家基本药物分类- 消化系统用药 ◆  抗酸药 ◆  抑酸药 ◆  胃黏膜保护药 ◆  促动力药 ◆  幽门螺杆菌根除药 国家基本药物分类- 消化系统用药 一、抗酸药 ▲  基本药物：复方氢氧化铝 ▲  作用特点：口服后通过直接中和胃酸而达到降低胃酸的          目的。作用时间短，服药次数多。 ▲  不良反应：容易发生便秘和腹泻；长期服用引起磷缺乏。 ▲  相互作用：不宜与铁剂、H2受体拮抗剂、强的松等同时服用。 ▲  服用方法：餐前1h嚼碎口服。 国家基本药物分类- 消化系统用药 二、抑酸药 1. H2受体拮抗剂 ▲  基本药物：雷尼替丁、法莫替丁 ▲  作用特点：通过阻断胃粘膜壁细胞上组胺-2（ H2 ）受体而抑制胃酸的分泌。吸收完全，起效快，生物利用度高。对胃溃疡疗效不及十二指肠溃疡。 ▲  不良反应：常见腹胀、腹泻、口干；一过性转氨酶增高；轻度抗雄性激素作用。 ▲  服用方法：早晚各一次服用，或睡前一次顿服。 国家基本药物分类- 消化系统用药 二、抑酸药 2. 质子泵抑制剂（PPI） ▲  基本药物：奥美拉唑 ▲  作用特点：质子泵抑制剂作用于泌酸过程的最后环节。抑制H+-K+ATP酶，导致壁细胞内的氢离子不能转移到胃腔达到抑酸目的。抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。与H2受体拮抗剂相比愈合率高，临床症状缓解快。 ▲  不良反应：胃肠道反应；皮肤损害；神经系统 多出现头痛、头晕等；长期服用影响VB12等营养物质的吸收。 ▲  服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。 国家基本药物分类- 消化系统用药 三、胃黏膜保护药 ▲  基本药物：枸橼酸铋钾 ▲  作用特点：主要在胃内局部发挥作用，对胃粘膜有较强的保护作用。 ▲  不良反应：在常规剂量下和服用周期内比较安全，长期服用要注意铋吸收而导致的中毒。 ▲  服用方法：餐前半小时服用。不得同时服用高蛋白饮食（牛奶）等。 国家基本药物分类- 消化系统用药 四、促动力药 ▲  基本药物：甲氧氯普胺、多潘立酮 ▲  作用特点：能增强胃肠道平滑肌的收缩，加强转运和排空以及协调胃功能。用于治疗腹胀等动力障碍及胃食管返流。 ▲  不良反应：胃复安能通过血脑屏障，可导致精神症状。多潘立酮长期服用可出现高泌乳素血症。 ▲  服用方法：餐前15-30min服用。或必要时服用。 国家基本药物分类- 消化系统用药 四、促动力药 ▲  基本药物：甲氧氯普胺、多潘立酮 ▲  作用特点：能增强胃肠道平滑肌的收缩，加强转运和排空以及协调胃功能。用于治疗腹胀等动力障碍及胃食管返流。 ▲  不良反应：胃复安能通过血脑屏障，可导致精神症状。多潘立酮长期服用可出现高泌乳素血症。 ▲  服用方法：餐前15-30min服用。或必要时服用。 国家基本药物分类- 消化系统用药 五、幽门螺杆菌根除药     在明确Hp与消化性溃疡发病关系后，抗Hp治疗已成为溃疡治疗的首要环节。 问题讨论1——阿奇霉素与维生素B6的联用合理吗？ 1、有实验表明，阿奇霉素与维生素B6在0.9%氯化钠注射液中配伍8h内，溶液外观澄明，pH值、含量均无明显变化，表面两者有一定的配伍稳定性 2、从药理学角度出发，这种配伍没有必要。大环内酯引起胃肠道反应机制可能在于其内酯环C3及C5位上的双甲基氨结构能诱发胃肠蠕动素释放而刺激胃肠蠕动,16元环类的C5位为内酯结构,故引起胃肠道反应较少，而维生素B6只能合成递质后改善神经功能有止吐作用。所以有人主张阿奇霉素引起胃肠反应可以使用654－2更好 问题讨论2——卡托普利-阿司匹林联用合理吗？ 卡托普利的作用特点是通过抑制血管紧张素转换酶而使血管紧张素Ⅱ生成减少，直接使血管扩张，外周阻力下降，达到降压目的。但据最新研究，卡托普利还有抑制激肽酶的作用，使体内缓激肽增加，缓激肽的血管扩张作用增强，并可同时促使具有扩张血管作用的前列腺素合成增加。因而卡托普利实际是一种通过多种途径扩张外周小动脉的降压药，而阿司匹林是一种较强作用的前列腺素合成抑制剂，可阻碍前列腺素的合成和释放，对缓激肽的合成与释放亦有一定阻碍作用。因而当服用阿司匹林（常规剂量0.3克，每日2～3次）时，可削弱卡托普利的降压效果。所以，服卡托普利降压治疗的患者，发热或感冒、头痛时最好不用阿司匹林及其他解热镇痛药 问题讨论2——卡托普利-阿斯匹林 联用合理吗？ 小剂量阿司匹林（75～150毫克／次，每日1次）对卡托普利的降压效应影响很小。为预防心血管病而服小剂量阿司匹林时，仍可与卡托普利合用，但最好分开服，间隔时间两小时以上。  其它非甾体抗炎药如布洛芬、奈普生、吲哚美辛、舒林酸等也有可能削弱或完全消除卡托普利的降压作用。 其他血管紧张素转化酶抑制药(依那普利等)、β受体阻断药、利尿药与吲哚美辛有类似相互影响。钙拮抗剂与吲哚美辛无类似相互影响。 问题讨论3——糖皮质激素-非甾体 类抗炎药联用合理吗？ 两药合用可加强对糖皮质激素的致溃疡作用。糖皮质激素能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，并刺激胃酸和胃蛋白酶的分泌，降低胃与十二指肠粘膜组织对胃酸的抵抗力，阻碍组织修复，使溃疡愈合迟缓，对有活动性溃疡病患者忌用。非甾体类抗炎对肠胃道的副作用较多，易产生溃疡，还能引起胃出血和穿孔，故两药合用，对胃的刺激作用相加。 如两药必须合用，应加服氢氧化铝凝胶以保护胃粘膜，可选用选择性COX-2抑制剂，糖皮质激素早饭后顿服。 问题讨论3——地塞米松、10%氯 化钾与其他药物联用使用？ 例一：上呼吸感染 林格氏液500ML 病毒唑针0.8G 地塞米松针5MG/静滴 5%GNS250ML 头孢曲松3克（皮试）/静滴 理由：为了方便病人节省时间，先挂上第一组（林格氏液）后再做皮试 地塞米松针可能会掩盖皮试阳性情况 问题讨论3——地塞米松、10%氯 化钾与其他药物联用使用？ 5%GNS250ML 青霉素640万U   地塞米松5MG /静滴 5%GS250ML 阿奇霉素0.5 维生素B6 0.2/静滴 理由：地塞米松为了防止皮疹，维生素B6为了防止胃肠道反应 这种预防用药缺乏依据，会造成激素的滥用，带来不必要的危害 问题讨论3——地塞米松、10%氯 化钾与其他药物联用使用？ ５％ＧＳ２５０ML 头孢噻肟钠４g 10%KCL15ML/静滴 两者滴速不一致 问题讨论4——青霉素类、头孢类 抗菌药物联用使用？ 临床上常常有将青霉素和广谱青霉素、青霉素和二、三代头孢联用，认为：青霉素和头孢类虽然都属于β-内酰胺类药物，抗菌机制类似，但抗菌谱有差别（青毒素针对革兰氏阳性菌,而第三代头孢针对革兰氏阴性菌和绿脓杆菌,适合于中、重度感染），联用可以拓宽一部分抗菌谱，而且联用还可以预防细菌耐药。实际上这只是医生自己一种心里安慰罢了，虽然可能使效果增强，但拓宽的那部分抗菌谱作用太小了，效价比值不一定合算。这是一种可用可不用的联用方法，没必要提倡。