临床输血申请单

　临床输血申请单 西昌平安医院 临床输血申请单 合血费:________ 血液费: _________________________________________________________________________________ 预定输血日期:________年___月___日 输血需求状态:?常态，?紧急，?火急，?大量。 预定输血成分(品名)及数量(U/ml):_____________________________________________,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 患者姓名:__________________ 性别: ___ 年龄: ____ 民族:______ 科别:________ 病室 :______床号: ___ 住院号:________ ，无?。生育史:孕___产___ 临床诊断:_________________________________。输血史:有? 输血目的:_________________________________。 受血者户籍属地: 1.本市? 2.外埠? 受血者输血前检测项目:(应由申请医师逐项如实填写，不能填写的，在注明栏用“?”说明原因) 血型(ABO):______ Rh(D)____ ; 血红蛋白: _____ g/L; HCT: ___ %; PLT: ___________。 ALT:______U/L; HbsAg: ______; Anti-HCV______; Anti-HIV1/2______; 梅毒_______。 注明:?1.因紧急输血，以上九项检测结果待检测，发出后及时到血库补填。 ? 2.受血者输血前的以上五项检测，因患者(或代理人)拒绝检测，故无数据。 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 申请(主治)医师签名:___________; 上级(副主任以上)医师审核签名___________; 申请时间:_______年__月___日___ 时___分 ; 审核时间:_______年___月___日___ 时___ 分; 科室主任核准签字:___________ ; 医务科批准签字:___________ 。 核准时间:_______年___月___日___ 时___ 分; 批准时间:_______年___月___日___ 时___ 分。 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, 受血者血样采集及送达交接等相关情况: 1. 血样采集人签名:___________ ; 采集时间:_______年___月___日___ 时___ 分。 2. 由申请用血科室医护人员或专门人员，将受血者血样(贴好标签的试管)连同本单送交输血 科(血库)，经双方医护人员逐项核对无误，同意办理交接手续。 送交人签名:_______________; 接收人签名:_______________; 送达时间:_______年___月___日___ 时___ 分;接收时间:_______年___月___日___ 时___ 分。 _________________________________________________________________________________ 交叉配血记录单 供血员姓名 血 袋 编 码 血型 数量(ml) 主侧 次侧 配血者 配血时间 复核人 (备注:本申请单原件由输血科(血库)保存十年，但不归入病历之中。)