气管切开护理要点

气管切开护理要点 气管切开护理知识要点 【气管切开术】 是一种抢救危重患者的急救手术。在颈部切开气管3,5软骨环，置入套管，使患者经过新建立的通道进行呼吸的一种手术。 【适应症】 1、上呼吸道机械性阻塞:喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等各种原因引起喉阻塞或呼吸道狭窄，喉旁组织的病变，使咽腔、喉腔变窄致发生呼吸困难者，可考虑行气管切开。 2、下呼吸道分泌物阻塞:颅脑病变、神经瘫痪、严重胸、腹部外伤、昏迷、吞咽与咳嗽反射消失等，致使分泌物潴留于下呼吸道者。为吸出潴留液,保持下呼吸道通畅，可考虑行气管切开。 3、凡需用全身麻醉手术，而又不能经鼻腔或口腔做气管内插管者。 4、颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合;有些头颈部大手术，为防止血液流入下呼吸道，保持下呼吸道通畅，需作预防性气管切开。 【禁忌症】 1(绝对禁忌证 (1)气管切开部位存在感染。 (2)气管切开部位存在恶性肿瘤。 (3)解剖标志难以辨别。 2(相对禁忌证 (1)甲状腺增生肥大。 (2)气管切开部位曾行手术(如甲状腺切除术等)。 (3)出凝血功能障碍。 【用品】 气管切开手术包、照明灯具、氧气、吸引器、辅助呼吸气囊、适当型号和用途的气管导管。气管套管用合金或硅胶制成，有作为特殊用途的套管带气囊。一般成人可用5-6号套管，4号以下用于18岁以下患儿。 【方法】 1(体位 病人取仰卧位，颈肩部垫枕，使颈部处于过伸位。 2(切口 自环状软骨下缘至胸骨切迹上缘，沿颈前正中线纵行切开4-5cm，显露气管。 3(分离 颈前肌层用止血钳沿颈中线做钝性分离，以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉，以保持气管的正中位置，并以手指触摸气管，避免气管偏离或将气管误拉于拉钩内。 4(暴露 气管甲状腺峡部覆盖于第2~4气管环前壁。若其峡部不宽，在其下缘稍行分离，向上牵拉，便能暴露气管，若峡部过宽，可将其切断、缝扎。 5(切开气管 分离气管前筋膜，在气管第3~4软骨环“T”形或“Y”形切开气管。切勿切断第一环，以防伤及环状软骨而引起喉狭窄。切口亦勿超过第5环，以免发生出血和气肿。 6(插入气管套管 用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口，插入已选妥的带管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器将分泌物吸净。如无分泌物咳出，可用少许棉花置于管口，视其是否随呼吸飘动，如不飘动，则套管不在气管内，应拔出套管，重新插入。 7(固定套管 在系带板与皮肤之间安放气管垫，系带绕过颈部，结扎固定，系带松紧要适度，以防套管滑脱。 8(处理伤口 皮肤创口一般为予缝合，如创口太长，缝合气管套管以上的切口1~2针，但不必缝合切口下部，以防皮下气肿。 【.术后观察及护理要点】 ?体位:一般采取平卧或半卧位，翻身或改变体位时，头颈及上身应在同一直线。成轴线翻身，约3-7天。 ?床边备吸引器、氧气、气管切开手术器械包，气管切开护理盘(气管内滴药、10ml注射器、无菌缸、气管垫、无菌镊2把、安尔碘、棉签、无菌换药碗、无菌薄膜手套，吸痰管、无菌生理盐水。) ?呼吸道通畅，是术后护理的关键 ?病人回病区后，应将气管套管的内芯放在床柜抽屉内随手可取之处，以备急用。 ?保证气管内套管通畅，成人一般每4,6小时清洗套管内管一次，清洗消毒后立即放回，内套管不宜离外套管时间过久，以防外套管被分泌物阻塞。如分泌物较多或小儿气管切开病人，要增加清洗次数，以防分泌物干涸于管内壁阻塞呼吸。 ?维持下呼吸道通畅:?.吸除气管内分泌物。?.粘稠者可用雾化吸入或蒸气吸入，一般使用生理盐水、抗生素及糜蛋白酶或沐舒坦。定时通气气管套管滴入抗生素液体如0.5,新霉素溶液。?.室内保持适宜的温度和湿度，温度宜在20,25?，湿度在60,,70,，要注意气道湿化，避免产生气管干燥、纤毛运动障碍、痰痂形成，阻碍气道。?.平卧或半卧位，鼓励病人有效地咳痰。术后第一天鼓励病人起床活动。?.鼓励病人多饮水，补充体内水分。 ?防止切口感染:?.保持颈部切口清洁，每日清洁消毒切口，更换套管垫。注意无菌操作，减少切口及肺部感染的机会。?.进营养丰富的半流质或鼻饲饮食，增加蛋白质、维生素的摄入，增强机体抵抗力。如进食时有呛咳，有食物自套管喷出，应查明原因，必要时行鼻饲，按鼻饲护理常规进行。保持口腔清洁，行口腔护理每日3次，对能自理者嘱之漱口刷牙。?.按医嘱使用抗生素。?.密切观察体温变化、切口渗出、敷料渗透情况，气管内分泌物的量及性质，如发现发热、分泌物增多、性质异常及时报告医生。 ?防止再次发生呼吸困难:气管切开后病人再次发生呼吸困难，应考虑如下三种原因:?套管内阻塞:迅速拔出套管内管，呼吸即可改善，说明内套管阻塞，清洁后再放入。?套管外管或下呼吸道阻塞:拔出内套管后呼吸仍无改善，滴入抗生素药液，并进行深部吸痰后，呼吸困难即可缓解。?套管脱出:脱管的原因 多见于套管缚带太松，或为活结易解开;套管太短或颈部粗肿;气管切口过低;皮下气肿及剧烈咳嗽、挣扎等。如脱管，应通知医生并协助重新插入套管。 ?预防脱管:?气管套管系带应打三个外科结，松紧以能容纳1个手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。术后出现皮下气肿者，气肿消退后要及时收紧系带。?经常检查系带松紧度和牢固性，告诉病人和家属不得随意解开或调整系带。?注意调整系带松紧，手术后1~2天可能有皮下气肿，消退后系带会变松，必须重新系紧。?吸痰时动作要轻。?告知病人勿用力剧咳。 ?并发症的观察和护理:气管切开术后常见并发症包括皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血等。故术后应观察病人的呼吸、血压、脉搏、心率以及缺氧症状有无明显改善，如不见改善反趋恶化，应警惕是否有纵隔气肿或气胸发生，并立即报告医生。注意创口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿，范围大小，颈部肿胀程度;气肿多发生在术后数小时，触诊有捻发感;观察皮下气肿的消退情况，正常情况下一周左右可自然吸收。 【气管套管脱落紧急处理】 套管自造瘘脱出称脱管,脱管体征是患者重新出现呼吸困难或突然发出哭声或声音,以棉丝放在套管口不见有气息。 应在患者的床旁备有消毒好的同型套管、管芯，并在病人床旁备有1把无菌止血钳。一旦判断为脱管时，可先试行双手执套管底板将寺管顺其窦道送回,若有有阻力时,应将套管拔掉,取床旁消毒弯止血钳沿创口插入,直至气管内,用钳子将切口左右撑开，使呼吸得以缓解,并迅速通知医师.重新插入套管,即将消毒好的套管重新放入气管内，套管系带松紧适应。对烦躁不安，意识不清的患者应约束四肢，避免自行拔管。 【拔管】 经治疗和护理 【拔管指征及护理】 1、拔管指征:造成气管切开的原发病治愈，喉阻塞及下呼吸道阻塞症状解除，呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰功能功能佳、吞咽反射恢复正常，患者脱离危险后，就考虑拔管。根据病情决定拔管时间，至少应在术后7d，长期带管者，拔管前应做气管镜检查，若气管瘘口内有肉芽就先予经摘除，拔管前应作堵管试 验。先间断堵管观察，然后24~48小时连续堵管，如活动及睡眠时呼吸平稳，呼吸及排痰功能良好，不发热，方可拔管。拔管最好在上午,以便日间观察。如堵管过程中病人出现呼吸困难，应立即拔除塞子。 2、创口处理:拔管后不需缝合创口，用凡士林纱布敷盖并用蝶形纱布拉紧创口，1-2d后创口可自行愈合。 3、拔管后护理:拔管后48小时应密切观察呼吸情况，给予侧卧位，加强翻身扣背，叮嘱病人不要随意离开病房，雾化吸入等，保持呼吸道的通畅。同时准备一套小一号的气管套管和气管切开包备用，以便病人再次发生呼吸困难时紧急使用。拔管后患者应呼吸平稳，体温正常，无痰或痰能咳出、咽下。如出现呼吸困难、咳嗽无力或吞咽差，可重新消毒局部瘘口，用血管钳撑开创口重新置入小一号套管，待咳嗽、吞咽好转，生命体征平稳后再次堵管如无不适，则重新拔管。否则将相应延长拔管时间。 【健康教育】 1. 戴管出院:对住院期间未能拔管而需戴管出院的病人，告诉患者及家属人工通气的作用、目的、重要性，手术与护理方法、配合要求、注意事项及可能出现的并发症等相关知识。应教会病人或家属:?消毒内套管、更换气管垫的方法。?湿化气道和增加空气湿度的方法。?日常生活注意事项。如洗澡时防止水流入气管。?外出时注意遮盖套管口，防止异物吸入。?定期门诊随访。?如发生气管套管脱出或再次呼吸不畅，应立即到医院就诊。 2.喉阻塞:由多种原因引起，如炎症、异物吸人、药物过敏等，而且后果严重。因此，应通过各种途径向公众大力宣传喉阻塞的原因和后果以及如何预防喉阻塞，包括增强免疫力，防止上呼吸道感染;养成良好的进食习惯，吃饭时不大声谈笑，防止异物吸入;有药物过敏史者应避免与过敏原接触;患者出现呼吸困难时，应及早到医院诊治等。 【气管切开术后护理的操作步骤】 ?备齐用物，携至床边;向病人解释，以取得合作;按六步法洗手;戴口罩。 ?评估:病人情况年龄、体质、神志及镇静躁动评分;切口局部与固定情况，是否约束、有无吸鸣;合作能力等;协助病人摆好体位。 听诊:顺气管、支气管两侧听诊至肺底、肺尖有无湿罗音。 ?铺治疗巾;平铺治疗巾于套管下胸前。 ?吸痰前准备: ?吸痰前给氧:吸氧2L,min约5~15min。 ?准备吸痰管:撕开吸痰管包装露出接头，一手带无菌手套，并保持无污染况态。 ?连接吸痰装置:检查负压吸引装置，打开吸引器(压力为40-53.3kpa。小儿压力,40kpa)，连接负压吸引连接管与吸痰管,用生理盐水试吸，检查导管是否通畅;撤去或不撤氧气管。 ?湿化气道:在病人呼气末向气管套管内滴入湿化液(9,氯化钠250ml+庆大16万u单位+糜蛋白酶10mg)约2-3ml稀释痰液。 ?吸痰:轻轻将吸痰管插入气管套管内(昏迷病人需带负压)，至插入至如感觉有阻力或病人咳嗽时，用拇指封闭吸痰管上的负压孔(或打开折叠的吸痰管)，轻轻向上提拉，左右旋转，吸尽痰液，每次吸痰不超过15秒。用无菌盐水冲洗吸痰管后，放入医用一次性物品垃圾袋内(或橡胶吸痰管泡入消毒液内)。关闭吸引器，放气囊，再次重复以上操作，15min后再次充气囊约6-8ml，气囊硬度如鼻尖或以测压器测量值为准。打、放气囊或取、放内套管前、后均须吸痰。 ?吸痰后给氧:吸完痰后，再次给氧2L,min，持续15-30min以上。 ?再次评估吸痰效果。 ?按时取出内套管:旋转开套管卡锁,一手固定外套管，一手持内套管帽沿套管幅度轻轻向外抽出内套管，进行浸泡消毒。 ?清洗消毒内套管:首先用3%双氧水充分浸泡内套管，使套管内壁所附着分泌泡腾，以便清洗;再用小排刷冲水刷洗或棉球擦洗，直至套管洁净;金属内套管煮沸30分钟消毒灭菌，而聚乙烯内套管3%双氧水浸泡消毒30分钟，备用。 ?内套管安放:一手固定外套管，一手持无菌内套管帽，对准外沿套管口沿套管幅度轻轻向下推移使出内套管全部插，旋转关闭套管卡锁锁死内套管。 ?更换气管垫法:?病人取坐位或卧位，协助病人摆好体位(充分暴露颈部)一手持无菌镊取下污染的气管垫;?用酒精棉球擦去切口周围渗血及痰液，以切口为中心，呈z型向外消毒，待消毒液干后;?将清洁气管垫置于气管套管翼下，并安放妥贴，稳固。?操作时，应一手固定气管套管，一手消毒或更换气管垫，以防气管套管脱出。?注意消毒切口或放入清洁气管时，动作幅度不要过大，以免将气管套管拉出，引起危险。 ?每次吸痰或更换气管垫或清洗内套管时，必须检查套管在位情况。每日需更换系带，系带环绕系于颈后或颈侧，打死结，带子打结勿太紧或太松，以能伸进一手指为宜。 气管切开护理质量与考核细则 考核内容 分值 管道护理 气管套管固定好，无脱落，松紧适宜 4 按时松放气囊,每2-4小时一次,约15min 4 保持呼吸道通畅,按时气管内滴药、及时吸痰，无干痂形成 5 严格遵守无菌操作原则和消毒隔离 5 及时观察并记录痰液的颜色、性状和量 5 主动巡视病房，解决病人实际问题 4 每隔6-8小时清洗消毒内套管一次 5 瘘口护理 无菌操作更换气管垫一天至少2次 5 消毒清洁气管切口，保持切口干燥 5 观察切口及套管内有无出血，皮下有无气肿或血肿 5 观察切口分泌物颜色、性状和量 5 一般护理 保持口腔清洁，做好口腔护理 4 保持皮肤干燥，清洁，按时翻身扣背 4 保持病房清洁、安静，减少探视次数 4 病房按时消毒每日2次 4 健康教育 各项操作前解释工作耐心细致 4 嘱患者少食多餐，忌辛辣食物，进食高蛋白，高维生素，高纤维食物 4 患者会正确的咳嗽方法 4 患者知道气管切开意义，及配合的必要性 4 长期带管患者知道清洗消毒套管的方法，及定时气管内滴药的意义 4 护士素质 做到“二心”(耐心、细心)“三不怕”(不怕脏、累、麻烦) 3 尊重、体贴、爱护患者，语言文明礼貌 3 仪端庄、举止大方，做到“四轻” 3 病人及家属满意无意见 3 气管切开管道护理流程图 ?高危人群:GCS?5分、镇静躁动评分?5分、小儿、高龄,, 70岁,,?、高危环节:谵妄躁动、管道固定或链接不妥、翻 评估 身或移动患者时:?高危时段:清晨、中午、夜间人员少时。 有效约束:?约束:谵妄躁动、神智不清患者必要时可使用约 束带。患者家属知情并同意。 于套管系带打结末端贴上标示～注明名称及时、更换者。 标示 ?密切观察呼吸、气道是否通畅,?观察切口渗血情况及有无并 发症。?管道在位情况。?体位平卧或半卧位～成轴线翻身,?规范 系带:套管系带松紧以申进一指为宜?气囊充气:硬度如鼻 尖～约6-8ml。 ?床旁备气管切开包或同型号气管切开套管、止血钳。 ?一旦判断为脱管时～可先试行双手执套管底板将寺管顺其脱管应 窦道送回,若有有阻力时,应将套管拔掉,取床旁消毒弯止血急处理 钳沿创口插入,直至气管内,用钳子将切口左右撑开～使呼吸 得以缓解,并迅速通知医师.重新插入套管,即将消毒好的套 管重新放入气管内～套管系带松紧适应。对立即消毒备好的 止血钳撑开气管～放入消毒好的备用套管。 ?告诉患者及家属气管切开术及护理、吸痰的目的～意义及配合的教育 重要性,?加强营养～注意口腔卫生。?带管出院应教会患者如何清洗消毒套管～更换气管垫～气管内滴药的配制～按时滴气管内滴药的方法,?日常生活注意事项。 ?拔管指征:造成气管切开原发病治愈～喉阻塞及下呼吸道阻塞症状解除～呼吸平稳、发声好、咳嗽排痰功能功能佳、吞咽反射恢复正常～ 拔管 患者脱离危险后～就考虑拔管。先间断堵管观察～先半堵管24-48小时～如无呼吸困难～再完全堵管24-48小时以上～患者呼吸及排 痰功能良好～不发热～即可拔管。?拔管护理:拔管后密切观察呼吸～加强翻身扣背～1-2天伤口自行愈合。