儿童铅超标个案调查表

儿童铅超标个案调查 国标码?????? 病例编码???? 1(一般情况: 1.1姓名: ,家长姓名: , 1.2联系电话 1.3性别:?男 ?女 1.4年龄(岁): 1.5职业:?幼托儿童 ?散居儿童 ?学生 ?教师 ?保育保姆 ?餐饮业 ?商业服务 ?工人 ?民工 ?农民 ?牧民 ?渔(船)民 ?干部职员 ?离退人员 ?家务待业 ?电池厂工人,17,矿工 (18) 其他 1.6文化程度:(1) 文盲 (2)小学 (3)初中 (4)高中 (5)大专及以上 1.7就读学校,托幼机构,: 1.8现住址: 省 市 县,区, 乡,街道, 村 1.9户 籍: 省 市 县,区, 乡,街道, 村 1.10父母职业:如为儿童～父亲从事 ～从事 年。 母亲从事 ～从事 年。 1.11主要监护人?姓名 年龄 文化程度 与儿童的关系 ?姓名 年龄 文化程度 与儿童的关系 1.12儿童在本地居住时间 年～如有外出居住～从 年 月至 年 月 ～外出居住地附近是否有疑似排铅企业:?否, ?是～企业名称 。 1.13治疗停药后居住地 ～如有外出居住～从 年 月至 年 月 2(相关暴露因素 2.1生活居住环境: 2.1.1公路边居住:?否 ? 是～离公路边 米～公路级别?国道?省道?村道 2.1.2居所家具灰尘:?少 ?多～?居所家具?地面?窗台?楼顶 2.1.3开窗通风:(1)经常 (2)偶而 (3)不开 2.1.4居所附近厂矿:?电池厂 ?铅锌矿 ?治炼厂 ?废旧物资回收站 ?加油站 ,6,其 它 如有～离居所约 米。 2.1.5治疗期间彻底大扫除:,1,否 ,2,有～ 次 2.2 饮食、生活习惯 2.2.1日常食品:?皮蛋 ?爆米花 ? 罐装食品 膨化食品 ?其它 2.2.2常用餐具:?水晶 ?花纹陶瓷 ?不锈钢 ?其它 2.2.3是否服食中药～如服食～服食品种: ～服食时间: 天。 2.2.4洗手习惯:?饭前 ?每次进食前 ?睡前 ?较少 2.3日常接触的物品 ?带油漆的玩具 ?电池 ?报纸籍 ?宠物、家禽 2.4饮用水情况 - 1 - 2.4.1饮水类型:(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他 2.4.2用水类型:(1)自来水 (2)深井水 (3)浅井水 (4)河塘水 (5)其他 2.4.3水管类型:(1)镀锌管 ?PVC管 ?其他 3.临床表现: 3.1 首发症状,描述,: 3.2 注意力不集中:?有 ?无 3.3 多动: ?有 ?无 3.4 学习困难:?有 ?无 3.5 爱发脾气:?有 ?无 3.6 智商低下:?有 ?无 3.7 贫 血: ?有 ?无 3.8 不明原因腹痛:?有 ?无 3.9 生长发育迟缓:?有 ?无 3.10头 痛:?有 ?无 3.11听力下降: ?有 ?无 3.12视力下降:?有 ?无 4实验室检查:全血铅含量检测 采样时间 检测项目 检测方法 铅含量,μg/L, 检测机构 5诊断及治疗 5.1诊断:?高铅血症 ?轻度铅中毒 ?中度铅中毒 ?重度铅中毒 诊断单位: ～诊断日期: 年 月 日 5.2治疗:药物? ～服用 月,? ～服用 月,? ～服用 月,? ～服用 月。 6调查小结,暴露因素、控制措施、需进一步开展的调查或采取的措施等,: (补充调查情况,时间、调查者、主要发现等,: 8 调查单位: 调查者签名: 调查时间: 年 月 日 - 2 -