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儿科学复习资料完整版 一、儿科绪论 ?1.儿科学的宗旨:保障儿童健康，提高生命质量。 ?2.儿科学的基本特点:?个体差异，性别差异和年龄差异都非常大，无论是对健康状态的，还是对临床诊断都不宜用单一标准衡量;?对疾病造成损害的修复能力较强;?自身防御能力较弱，易受各种不良因素影响而导致疾病的发生和性格行为的偏离，因此因特别注重预防保健工作。 ?3.小儿年龄分期:?胎儿期:从受精卵形成到小儿出生为止，共40周;?新生儿期:娩出脐带结扎至28天之前，此期发病率高，死亡率也高;?婴儿期:自出生至1周岁之前，此期生长发育极其旺盛，容易发生营养和消化紊乱，易发生感染和传染性疾病;?幼儿期:自1岁至满3周岁之前，此期体格发育稍减慢，智力发育迅速，意外伤害发生率非常高;?学龄前期:自3周岁至6—7岁入，此期生长发育处于稳步增长状态，智力发育更加迅速;?学龄期:自入小学(6—7岁)至青春期前，此期生长发育相对缓慢，智力发育更加成熟;?青春期:一般从10—20岁，女孩比男孩早2年左右，此期儿童的体格生长发育再次加速，出现第二高峰，生殖系统的发育也加速并渐趋成熟。 二、新生儿总论 ?1.新生儿分类:A.胎龄分类:(1)足月儿:>37周 <42周(260~293天)(2)早产儿:<37周( < 260天)(3)过期产儿:>42周( > 293天) B.体重分类:(1)超低出生体重儿(ELBW): <1000g(2)极低出生体重儿(VLBW): <1500g (3)低出生体重儿(LBW): <2500 g(4)正常体重儿:2500~4000 g(5)巨大儿: >4000 g C. 体重和胎龄的关系分类:(1)小于胎 2)适于胎龄儿(AGA)(3)大于胎龄儿(LGA) D. 4.周龄分类:1)早期新生儿(2)龄儿(SGA)( 晚期新生儿 ?2. 高危儿:指已发生或可能发生危重疾病而需要监护的新生儿。 ?3. 正常足月儿:是指胎龄?37周并，42周，出生体重?2500g并?4000g，无畸形或疾病的活产婴儿。 ?4.足月儿与早产儿外观特点: 早产儿 足月儿 皮肤 发亮、水肿、毳毛多 红润、皮下脂肪丰满、毳毛 少 头发 分条清楚 头发 乱如绒线头 耳壳 软、耳舟不清楚 耳舟成形、直挺 指甲 未达指趾端 达到或超过指趾端 乳腺 无结节或结节<4mm 结节>4mm、平均7mm 跖纹 足底纹理少 足纹遍及整个足底 外生殖器 男: 睾丸未降、阴囊皱裂少 睾丸已降、阴囊皱裂多 女 :大阴唇未覆盖小阴唇 大阴唇覆盖小阴唇 ?5.新生儿贫血 :生后2周内静脉血血红蛋白?130g/L或毛血管血红蛋白?145g/L 1 ?6.白细胞分类比例:初生时 中性粒细胞占60%,65%;淋巴细胞占30%,35%生后4,6天 两者比例相等?第一次交叉，以后中性粒细胞渐?，淋巴细胞渐?4,6岁 两者比例又相等?第二次交叉。 ?7.临床常用的原始反射:觅食反射 吸吮反射 握持反射 拥抱反射 早产儿上述反射常引不出。 ?8.生理性体重下降:生后1周末体重降至最低点(约BW的10,)，10d左右恢复到出生时体重。 ?9.马牙:部位: 口腔上腭中线和齿龈 形状: 黄白色、米粒大小的 小颗粒 原因:上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留形成，数周后可自然消退。 ?10.足月儿及早产儿护理: ?保暖? 喂养?呼吸管理 ?预防感染?皮肤粘膜? 预防接种 ?新生儿筛查。 ?11.预防接种:A.卡介苗:时间 生后3天 方法 皮上划痕或皮内注射 暂缓接种 早产儿、有皮肤病变、或发热等其他疾病者 绝对禁忌 先天性免疫缺陷者?发生全身感染而危及生命～ B。乙肝疫苗:时间 生后第1天、1个月、6个月 剂量 重组乙肝病毒疫苗，每次5μg 母亲为乙肝病毒携带或患者婴儿出生后立即肌注高价乙肝免疫球蛋白0.5ml,同时换部位注射重组乙肝疫苗10μg。 ?12.新生儿筛查:先天性甲状腺功能减低症 苯丙酮尿症 三、呼吸窘迫综合征 ?1.新生儿呼吸窘迫综合征:又称肺透明膜病(HMD);主要原因是缺乏肺表面活性物质(PS); 多见于早产儿，生后不久(2,6小时内)出现呼吸窘迫,并进行性加重;胸部X片呈细颗粒网状影、支气管充气征，重者白肺。 ?2.PS成分及作用:磷脂酰胆碱 起表面活性作用 ?3.临床表现:进行性加重的呼吸窘迫 (12hrs内) 鼻扇和三凹征 呼吸快 (RR>60/min) 呼气呻吟 发绀 胸廓扁平，肺部呼吸音减弱 恢复期易出现PDA 3天后病情将明显好转。 ?4. X线改变:毛玻璃样改变:两肺呈普遍性透过度降低，可见弥漫性均匀一致的细颗粒(肺泡不张)网状影 支气管充气征:在普遍性肺泡不张(白色)的背景下，呈树枝状充气的支气管(黑色)清晰显示 白肺:整个肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失 ?5.治疗:一般治疗:保温 保证液体和营养供应 抗生素 氧疗和辅助通气:氧疗 持续呼吸道正压(CPAP) 常频机械通气 其他 PS替代疗法 四、新生儿缺血缺氧性脑病: ?1.HIE的概念:是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。 ?2.病理:?脑水肿;?选择性神经元死亡;?出血;?早产儿主要表现为脑室周围白质软化和脑室周围室管膜下—脑室内出血。 ?3.HIE临床分度 分度 轻度 中度 重度 意识 过度兴奋 嗜睡、迟钝 昏迷 肌张力 正常 减低 松软 原始反射 拥抱反射吸吮反射 活跃 减弱 消失 正常 减弱 消失 惊厥 无 常有 频繁发作 中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有 2 ?4.辅助检查 CT扫描:了解脑水肿范围;了解颅内出血类型;对判断预后有一定参考价值 ;最适检查时间生后2,5天。 ?5.足月儿HIE诊断标准:?有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心< 100次，持续5 min 以上和(或) 羊水?度污染)，或在分娩过程中有明显窒息史?出生时有重度窒息，指Apgar 评分1 min ?3分,并延续至5 min 时仍?5 ?排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以分;或出生时脐动脉血气pH?7 及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤?出生后不久出现神经系统症状，并持续24 h以上。确诊 同时具备以上4 条 ?6.治疗:?支持治疗 ?控制惊厥 ?治疗脑水肿 ?新生儿期后治疗 控制惊厥:苯巴比妥:首选 负荷量20mg/kg，15,30分钟静脉滴入，若不能控制惊厥?1小时后加10mg/kg 12,24小时后给维持量，每日3,5mg/kg 苯妥英钠: 肝功能不良者用 安定:顽固性抽搐者加用 每次0.1, 0.3mg/kg，静脉滴注 水合氯醛:50mg/kg灌肠 治疗脑水肿:?控制液体量 每日液体总量不超过60,80mL/kg?颅内压增高首选呋塞米 每次1mg/kg?严重者用甘露醇 每次0.25,0.5g/kg，静注 每4,6小时1次，连用3,5天 ?一般不主张用糖皮质激素 五、泌尿系统疾病 急性肾小球肾炎: ?1.概念:指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、血尿及高血压为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高血压脑病或ARF。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为APSGEN，即通常临床所谓的急性肾炎。 ?2.病因:绝大多数的病例属A组β溶血性链球菌急性感染后引起的免疫复合物性肾小球肾炎。 ?3.病理:肾小球增大、肿胀，内皮细胞和系膜细胞增生，炎性细胞浸润，电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的圆顶状驼峰样分布。 ?4.临床表现:?前驱感染:90%病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主;?典型表现:?水肿?血尿?蛋白尿?高血压?尿量减少 ?严重表现:?严重循环充血?高血压脑病?急性肾功能不全 ?非典型表现:?无症状性急性肾炎?肾外症状性急性肾炎?以肾病综合症表现的急性肾炎。 ?5.实验室检查:?ASO:10,14d开始升高 3,5w高峰3,6m恢复?ESR:显著?，代表疾病的活动性; 2,3m恢复，增高程度与疾病严 重度无关?C3: 2w内??6,8w恢复 ?6.治疗:?基础治疗:休息 饮食 ?对症治疗:利尿 降压 ?抗感染治疗:青霉素类 ? 严重病例的治疗:严重循环充血 高血压脑病 急性肾衰竭 肾病综合症: ?1.概念:由于肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征。 ?2.选择性蛋白尿:致病因子作用导致细胞免疫功能紊乱。肾小球静电屏障作用受损而引起大量血浆白蛋白漏出，称为选择性蛋白尿。 ?3.非选择性蛋白尿:由于抗原抗体反应，激活补体和凝血机制，肾小球内出现非特异性炎症和凝血现象，从而损伤肾小球的分子屏障作用，此时除中分子白蛋白可以漏出外，大分子蛋白也可滤过而形成非选择性蛋白尿。 ?4.单纯性肾病:具备四大特征:?全身水肿。?大量蛋白尿(尿蛋白定性常在卅以 上， 3 24小时尿蛋白定量,0.1g,kg。?低蛋白血症(血浆蛋白:儿童,30g,L，婴儿 ,25g,L)。?高胆固醇血症(血浆胆固醇:儿童,5.7mmol,L，婴儿,5.2mmol/L)。其中以大量蛋白尿和低蛋白血症为必备条件。 ?5.肾炎性肾病:同单纯性NS+以下一项或多项 ?持续性血尿，两周内三次尿沉渣RBC>10个/HP?氮质血症，除外循环量不足 ?高血压，除外激素影响 ?持续性低补体血症 ?6.临床并发症:?感染?电解质紊乱和低血容量?血栓形成?急性肾衰竭?肾小管功能障碍。 ?7.治疗:?控制水肿?维持水电解质平衡?供给适量的营养?预防和控制伴随感染?正确使用肾上腺皮质激素。 六、风湿热 ?1.概念: A族乙型溶血性链球菌感染后发生的全身结缔组织的非化脓性炎性疾病,为常见的风湿性疾病。主要表现为:心脏炎、关节炎、舞蹈病、环形红斑及皮下小结，以心脏损害最为严重和多见，反复发作可导致永久性心脏瓣膜病变。 ?2.致病菌:A族乙型溶血性链球。 ?3.诊断:风湿热的诊断标准 主要表现 次要表现 链球菌感染证据 心脏炎 发热 咽拭子阳性或快速链球菌抗 原试验阳性 多关节炎 关节痛 抗链球菌抗体滴度升高 舞蹈病 血沉增高 环形红斑 CRP阳性 皮下小结 P-R间期延长 主要表现为关节炎者，关节痛不再作为次要表现;主要表现为心脏炎者，P-R间期延长不再作为次要表现。在有链球菌感染证据的前提下，存在以下三项之一者应考虑风湿热:?排除其他原因的舞蹈病;?无其他原因可解释的隐匿性心脏炎;?已往已确诊为风湿热，存在一项主要表现，或有发热和关节痛，或急性期反应物质增高，提示风湿热复发。 ?4.治疗:1休息2清除链球菌感染3抗风湿热治疗4其他治疗。 七、川崎病 ?1.概念:为原因未明全身性血管炎综合征，主要影响中动脉。,1967年以前称婴儿结节性多动脉炎,1967年日本川崎(Tomisaku Kawasaki)报导,全世界均有发病，以亚裔儿童为多见。 ?2诊断与鉴别诊断:诊断标准:发热5天以上 + 以下5项中的4项即可确诊?四肢:掌跖红斑，肢端硬肿，指趾端脱皮?皮肤:多形性红斑?眼结膜:充血?唇及口腔:黏膜充血，唇皲裂、杨梅舌颈?淋巴结:肿大 不足4项，而有冠状动脉损害者也可确诊 ?3鉴别诊断:?败血症?渗出性多型红斑?幼年类风湿性关节炎(全身型)?猩红热?化 4 脓性淋巴结炎 ?4治疗:控制血管炎症:?大剂量丙种球蛋白静脉滴注(IVIG)1,2g/kg, 8,12hr 注完，发病10天内使用?肠溶阿司匹林30,50mg/(kg?d), 热退后3天渐减为3,5mg/(kg?d)，持续 6,8周冠状动脉损害者应延长治疗?糖皮质激素 不宜单独使用，对IVIG无效者可考虑加用 抗血小板聚集双嘧哒莫(潘生丁)3,5mg/(kg?d) 对症治疗和手术治疗 补液、 护肝、 护心及支持治疗，必要时行冠状动脉搭桥术。 ?5.预后: ?为自限性疾病，多数预后良好?未经有效治疗者冠状动脉瘤发生率为15%,25%?多数冠状动脉瘤于1,2年内消失，但可留有管壁增厚和功能异常?复发率为1%,2%?无冠状动脉瘤者:出院后1、3、6、12、24月作全面检查，(体格检查、EKG、UKG)?有冠状动脉瘤者:病变明显时密切动态随访,恢复期应6,12月一次长期随访。 七(先天性甲状腺功能减低症 ?1.定义:简称甲低，是由于各种不同的疾病累及下丘脑—垂体—甲状腺轴功能，以致甲状腺素缺乏;或是由于甲状腺素受体缺陷所造成的临床综合症。 ?2.分类:?原发性甲低:甲状腺本身疾病所致 ?继发性甲低:病变位于垂体或下丘脑又称中枢性甲低?散发性:先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成?地方性:水、土和食物中碘缺乏所致 ?3.临床表现:?智力落后?生长发育迟缓?基础代谢率低下 ?4.TRH:?即促甲状腺素释放激素，由下丘脑产生，刺激腺垂体，产生TSH。? TSH:即促甲状腺激素，由腺垂体产生，刺激甲状腺蜂蜜T3、T4。 ?5.实验室检查:?新生儿筛查:生后2~3d, 新生儿干血滴纸片, 检测TSH浓度>20mU/L时，再检测血清T4、TSH以确诊 ?血清T4、T3 、TSH测定:任何新生儿筛查结果可疑;临床有可疑症状: 如T4降低、TSH明显升高即可确诊。血清T3浓度可降低或正常;甲状腺功能正常低T3综合征: 在某些急慢性疾病中，甲状腺未受累，无甲低的表现，但血清T3、T4降低或正常、TSH正常或高限，称为甲状腺功能正常低T3综合征，随着原发病的好转，异常的化验结果恢复正常?TRH刺激试验:若血清T4、TSH均低，则疑TRH、TSH分泌不足，应进一步做TRH刺激试验。静注 TRH 7μg/kg 结果判定:正常者在注射20~30min内出现TSH峰值，90min后回至基础值。若未出现高峰，应考虑垂体病变; 若TSH峰值甚高或持续时间延长，则提示下丘脑病变。?X线检查:做左手和腕部X线片，评定骨龄，患儿骨龄明显落后于实际年龄。?放射性核素检查:检测甲状腺的大小、形状和位置。 ?6.甲低的特殊面容和体态 :头大，颈短，皮肤粗糙、面色苍黄，毛发稀疏、无光泽，面部粘液水肿，眼睑浮肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外; 患儿身材矮小，躯干长而四肢短小，上部量/下部量,1.5，肌张力低; 腹部膨隆，常有脐疝。 ?7.治疗:一、原则:早期治疗，终生用药，小量开始逐渐加至足量。定期检查，维持甲状 干甲状腺素片，含T3T4。三、治疗腺正常功能。二、药物(2种):L-甲状腺素钠，含T4， 目标。四、药物反应:过量可致甲亢。临床出现腹泻、心悸、吐泻、多汗、烦躁不安发热等。应注意随访。 八、21-三体综合症 ?1.罗伯逊易位:发生于近着丝粒染色体的相互异位，亦称着丝粒融合。 ?2.病因:?环境因素影响配子的减数分裂(放射线、病毒感染、化学因素) ?高龄产妇?遗传因素;如染色体易位 ?3.21-三体综合征的临床特征:?特殊面容及体征:眼距宽、鼻梁塌陷、眼外侧上斜 低位耳、舌外伸、通贯手、关节松弛 ?体格发育延迟 矮小、骨龄落后?智能发育障碍 5 ?伴发其他畸形，如先心、甲低、白血病 ?4.细胞遗传学诊断:根据核型分析分为3型:?标准型:47，XX(XY) ，21 占95, 减数分裂使染色体不分离所致?易位型:多为罗伯逊易位?嵌合体型:正常与21三体细胞株混合，占2%,4% ?5.诊断:特殊面容，智能生长发育落后，皮纹特点，染色体核型分析。 ?6.21—三体综合症与先天性甲减的鉴别诊断: 疾病 鉴别要点 甲状腺功能低下 智力低下;特殊面容，皮肤粗糙，表情呆板，反应迟钝，肌张力低，便 秘，骨龄落后，甲状腺功能异常。 21—三体综合症 智力及动作发育落后，但有特殊面容:眼距宽、鼻梁塌陷、眼外侧上斜 低位耳、舌外伸、通贯手、关节松弛，但皮肤及毛发正常，无粘液性水 肿，常伴其他先天畸形，染色体核型异常 九(小儿腹泻 ?1.腹泻病:是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 ?2.分类:按病因分:感染性:病毒、细菌、真菌、寄生虫等。非感染性:饮食性、气候性、其他因素。 按病程分:急性:,2周 迁延性:2周至2个月 慢性:,2个月 按病情分:轻:仅有便次、大便性状改变，无脱水及水电解质改变或全身症状。 重:腹泻同时伴有脱水和电解质改变和/或全身感染中毒症状。 ?3.发病机制:“渗透性”腹泻:肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。“分泌性”腹泻:肠腔内电解质分泌过多。“渗出性”腹泻:炎症所致的液体大量渗出。“肠道功能异常”性腹泻:肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。 ?4.临床表现 :轻型腹泻:?消化道症状:腹泻次数增多，稀便或水样便，黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。?全身中毒症状:无。?脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调:无。重型腹泻:消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱? 消化道症状:腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。?全身中毒症状:精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷。?明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。 ?5.几种常见类型肠炎的临床特点 轮状病毒肠炎:病原体:人类轮状病毒(HRV) 发病季节:秋冬寒冷季节多见。 发病年龄:多见于6个月~2岁婴幼儿。 症状: 起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状; 呕吐常先于腹泻出现;全身感染中毒症状较轻。大便性状:稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量白细胞。脱水:多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。并发症:可侵犯肠道外脏器，引起惊厥、心肌受累等。预后:自限性疾病，病程3,8天。病毒抗原检测:感染后1~3天既有病毒从大便排出，最长可达6天，可检测出病毒抗原。 产毒性细菌引起的肠炎:发病季节:多发生在夏季。症状:起病较急;腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状;大便:水样或蛋花样，无粘液脓血，镜检无白细胞;脱水:常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱;预后:自限性疾病，自然病程 3~7 天。 侵袭性细菌引起的肠炎: 可引起细菌性痢疾类似的症状，通常急性起病，伴有高热。腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。粪便 6 培养可以找到相应的致病菌。 空肠弯曲菌:常侵犯空肠和回肠，腹痛甚剧烈，易误诊为阑尾炎，亦可并发严重的全身感染;可能与格林—巴利综合征有关。 耶尔森菌小肠结肠炎:多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，故可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似;也可引起咽痛和颈淋巴结炎。 鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎:胃肠炎型和败血症型 新生儿和,1岁婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行，可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便。 霉菌性肠炎: 多为白色念珠菌所致。2岁以下婴儿多见。常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。 ? 6.渗透性腹泻与分泌性腹泻鉴别 渗透性腹泻 分泌性腹泻 大便排出量 ,200ml/24h ,200ml/24h 对禁食反应 腹泻好转 无好转 大便中Na ,70mmol/L ,70mmol/L 大便还原糖 ， — 大便pH ,5 ,5 ?7.迁延性腹泻:急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高。 ?8.生理性腹泻:多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常是母乳喂养儿;常伴有湿疹;除腹泻外，食欲好，生长发育不受限;添加辅食后，大便转为正常;近年发现是如糖不耐受的一种特殊类型。 ?9.治疗:原则: 调整和继续饮食，不提倡禁食;预防和纠正脱水;合理用药;加强护理，对症治疗，预防并发症。 ?饮食疗法:母乳喂养儿，暂停辅食，适当限制喂奶次数，减少每次喂奶时间;人工喂养儿，以等量米汤、稀释牛奶、稀饭、面条向正常饮食逐渐过渡;疑糖原性腹泻，暂停乳类，改为豆奶、发酵奶、或去乳糖奶粉;过敏性腹泻者，停用过敏食物。 ?液体疗法:口服补液——ORS液 用于预防、纠正轻,中度脱水无明显周围循环障碍者，轻度 50 , 80ml/Kg.4h;中度80 , 100ml/Kg.6h，脱水纠正后余量等倍稀释按需服用。静脉补液——三定一纠三补:补液总量:轻度90,120ml/Kg;中度120 , 150ml/Kg;重度150 , 180ml/Kg 补液性质:等渗 1/2张;低渗2/3张;高渗1/3张 补液顺序:先浓后淡，先快后慢,见尿补钾,酌情纠酸 纠正低钙:10%葡萄糖酸钙10ml等倍稀释静注 纠正低镁:25%硫酸镁0.2 , 0.4ml/Kg，深部肌肉注射,q6h。 ?合理用药: 微生态疗法:双岐杆菌，乳酸杆菌，粪链球菌;粘膜保护剂:思密达(八面蒙脱石);控制肠道感染——尽量根据药敏选择;对症治疗;补锌治疗:,6月，20mg/日×10~14日;,6月，10mg/日。 十、液体疗法 ?1.常用液体: ?非电解质溶液:葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体;用以补充水分和能量。 5%葡萄糖溶液 10%葡萄糖溶液 ? 电解质溶液0.9%氯化钠 (NS):为等渗液;含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症;3%氯化钠溶液:用于纠正低钠血症; 5%碳酸氢钠(NB):碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液;10%氯化钾:配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症?混合溶液: ?2.口服补液盐 ( ORS ):2,Glucose，保证钠水吸收;渗透压接近血浆(2/3张);配方Na+、 7 K+、Cl,浓度纠正丢失;枸橼酸钠 /NaHCO3纠酸。 ?3.口服补液疗法:适应证: 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法:轻度: 50~80ml/kg 中度: 80~100ml/kg 8~12h内将累积损失补足，少量多次; ?4.静脉补液:适应证:中或重度脱水;经口服补液不见好转; 呕吐、腹胀严重者; 三定:补液总量 补液种类 补液速度 原则:先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙 第一天补液: 补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml) 轻度脱水 50 10~30 60~80 90~120 中度脱水 50~100 10~30 60~80 120~150 重度脱水 100~120 10~30 60~80 150~180 累积损失量:是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度 液体种类选择:累积损失量: 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/ 3张 常用4:3:2液 高渗性脱水 1/5,1/3张 常用生理维持液; 继续损失量:继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液; 生理维持量:排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/3,1/5张液体，常用生理维持液; 补液速度:扩容阶段:30,60分钟内静脉注入;补充累积损失量:8,12小时内滴完， 维持补液阶段:余下的12~16小时输完。 ?5.补钾原则():见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿;补钾浓度0.15~0.3%(<0.3% );禁忌:静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡～一日补钾总量:静脉输液时间不能少于6~8小时;静脉补钾时间: 4~6天。 十一、心血管系统疾病 ?1.婴儿出生后血流通道的关闭:卵圆孔:5~7月时解剖上关闭;动脉导管:足月儿80%生后24h内功能性关闭 80%于3个月内解剖上关闭 95%1年内解剖上关闭; 静脉导管: 6~8周内闭锁形成韧带. ?2.先天性心脏病的概念:是指胎儿时期心脏血管发育异常而致的心血管畸形，小儿最常见的心脏病。 ?3.先心病的分类:左向右分流型:房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭;右向左分流型:法洛四联症 完全性大动脉错位;无分流型:肺动脉狭窄 主动脉狭窄 主动脉缩窄 二尖瓣反流。 ?4.ASD的特有体征:胸骨左缘2、3肋间可及?-? 级 收缩期喷射状杂音;P2固定分裂; S1增大;胸骨左缘舒张期杂隆隆样杂音。 ? 5.VSD的杂音部位:胸骨左缘3、4肋间可及? -?级 全收缩期杂音，伴震颤，广泛传 导。 ?6.艾森曼格(Eisen-menger)综合征:大型室间隔缺损时，当右心室收缩压超过左心室收缩压时，左向右分流逆转为双向分流或右向左分流，并出现紫绀，称艾森曼格综合征。是VSD手术的禁忌症。 ?7.PDA的并发症:常见并发症:感染性动脉炎、充血性心力衰竭、心内膜炎、支气管肺炎 8 等;少见并发症:肺动脉和动脉导管瘤样扩张、动脉导管钙化及血栓形成。 ?8.F4的概念:婴儿期后最常见的青紫型先天性心脏病，包括四种畸形:右室流出道梗阻 漏斗部狭窄多见，也可为肺动脉瓣狭窄;室间隔缺损;主动脉骑跨;右心室肥厚:继发性改 变。 ?9.阵发性缺氧发作:阵发性呼吸加深加快，伴发绀明显; 重者昏厥、抽搐、死亡，多发生于生后6-18个月，其原因为肺动脉漏斗部肌肉痉挛，导致脑缺氧。 十二、病毒性心肌炎 ?1病毒性心肌炎:即由病毒侵犯心脏所引起的以心肌炎性病变为主要表现的疾病，有时病变也可累及心包或心内膜，其病理特征为心肌细胞变性或坏死。为小儿时期较常见的心脏病。?2.病因:主要是肠道和呼吸道病毒，多为小RNA病毒属。柯萨奇病毒,其中以柯萨奇B3病毒最多见，其次为埃可病毒。 ?3.血生化指标:?血清肌酸磷酸激酶(CPK)在早期多增高，以 CK-MB为主。 ?血清乳酸脱氢酶(LDH)同功酶增高在早期有意义?α-羟丁酸( α-HBDB)增高。? 心肌肌钙蛋白T(血清cTnT或cTnI增高是心肌损害的特异性指标)增高。持续时间长,周，较CK-MB长。 ?4.诊断-主要指标:?心功能不全、心源性休克或心脑综合征.?心脏扩大(X线.超声心动图)?心电图明显心律失常,ST-T改变(持续4天以上,伴动态变化)心肌梗塞样图型或运动试验阳性之一.?CK-MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI/cTnT)阳性. ?5.治疗:?急性期:休息到退热后3-4周，有心功能不全及心脏扩大者:应强调绝对卧床 以减轻心脏负担，总的休息时间:>3-6个月,随后根据具体情况逐渐增加活动量。 休息, ?治疗-感染:抗病毒 ,,,周 抗生素 ,周?治疗-改善心肌营养:,,,二磷酸果糖:剂量:100,250mg/kg(,,,,,天)Vit C 200mg/kg?d CoQ10 Vit E 中药生脉饮黄芪口服液?治疗-人血丙种球蛋白:重症心肌炎时应用?治疗-皮质激素:适应症:心源性休克、致死性心律紊乱、慢性自身免疫性心肌炎。 十二、充血性心力衰竭 ?1.充血性心力衰竭:CHF指心脏工作能力(心肌收缩或舒张功能)下降，即心排血量绝对或相对不足，未能满足全身组织代谢需要的病理状态。 ?2.婴幼儿心衰的临床表现:呼吸困难 喂养困难 生长缓慢 肺部罗音 肝脏进行性增大 ?3.临床诊断依据:心率快, 心率婴儿〉180次/分，幼儿〉160次/分;呼吸困难, 呼吸〉60次/分;肝脏肋下〉3cm;心音低钝或出现奔马律;突然烦躁不安，面色苍白或发灰;尿少，下肢水肿。 ?4.心力衰竭的药物治疗:利尿剂 正性肌力药 血管扩张剂 神经激素拮抗剂(ACEI、ARB、β阻滞剂、醛固酮拮抗剂) 其它(钙拮抗剂、抗心律失常药、抗凝药)。 ?5.洋地黄化法:静注:首次给洋地黄化总量的1/2，余量分2次，每隔4,6h给予。口服:首次给洋地黄化总量的1/3或1/2，余量分2次，每隔6,8h给予 维持量:洋地黄化后12h可以开始给予维持量。 ?6.洋地黄中毒的处理:立即停用洋地黄和利尿剂，同时补充钾盐。 ?7.心衰的药物治疗原则:急性心衰:强心剂+利尿剂 慢性心衰:强心剂+ACEI+β受体阻滞剂。 十三、造血系统疾病 ?小儿造血和血象的特点: 9 (一)胚胎期造血 1. 中胚叶造血期: 胚胎第3周起开始出现卵黄囊造血，之后在中胚叶组织中出现原始造血成分，其中主要是原始的有核红细胞。胚胎第6周后:中胚叶造血开始减退。 2. 肝脾造血期: 胚胎第6,8周期始， 胎儿期4,5月达高峰，6个月逐渐减退，肝脏6,8周出现，主要为有核RBC、少量粒细胞、巨核细胞，6月后逐渐减弱。 3.骨髓造血期:胚胎第6周出现骨髓，但至胎儿4个月始有造血并维持终身。(各系血细胞) (二)生后造血 1.骨髓造血 :婴儿期 :红骨髓 5,7岁:开始出现黄骨髓 年长儿与成人: 红髓见于扁平骨,不规则骨和长骨近端( 黄骨髓仍具有造血潜能。) 2.骨髓外造血:在婴幼儿期，当发生感染、营养性贫血、溶血性贫血等需要增加造血时，超过骨髓代偿能力，可恢复到胎儿时的造血状态，出现 肝脾淋巴结肿大，外周血中可出现有核红细胞或(和)幼稚中性粒细胞，称为骨髓外造 血。其为小儿造血器官的一种特殊反应。 ?血象特点: 121.生理性贫血:生后2,3个月的婴儿，RBC降至3.0×10/L，HB降至100g/L左右，出现轻度贫血。原因:?.生后呼吸建立，血氧含量增加，EPO?，骨髓造血功能暂时?，网织红细胞? 。?红细胞寿命短，破坏较多(生理性溶血)?生长发育迅速，循环血量迅速增加。 2.不同年龄Hb量的底限:新生儿: 145 g/L; 1,4m: 90 g/L ;4,6m :100 g/L ;6m,6y :110 g/L;6y,14y :120 g/L。 9993.白细胞总数的变化:出生时:15*20*10/L;6—12小时:21—28*10/L ; 1周:12*10/L; 9小于1岁:10*10/L;大于8岁:达成人水平。 4.儿童中性粒细胞、淋巴细胞两次交叉:出生后4—6天及4---6岁。 5.网织红: 生后3d内达4,,6, 生理性贫血阶段<1, 婴儿期达成人 99 血小板:初生 :(150,300)×10/L 3个月同成人: (250,300)×10/L 血容量:新生儿约占体重10,，儿童8,,10,， 成人6,,8, 小儿贫血 ?1. 贫血:外周血中单位容积内红细胞数或血红蛋白量低于正常。 ?2.贫血分类:病因分类:红细胞和血红蛋白生成不足;红细胞破坏增加(溶血); 红细胞丢失过多。形态分类: *MCV(fl) MCH(pg) MCHC(%) 正常 80-94 28-32 32-38 大细胞 大于94 大于32 32-38 正细胞 80-94 28-32 32-38 单纯小细胞 小于80 小于28 32-38 小细胞低色素 小于80 小于28 小于32 ?3.贫血分度 极重度 重度 中度 轻度 血红蛋白(g/L) <30 <60 <90 <120 RBC数 <1.0 <2.0 <3.0 <4.0 12(×10/L) ?4.贫血的临床表现:?一般表现:皮肤(面、耳轮、手掌等)，黏膜(口 唇、 脸结膜)苍白为突出表现;易疲倦、头晕、耳鸣、毛发干枯、营养低下，体格发育迟缓;髓外造血表现:肝、脾、淋巴结轻度肿大?非造血系统表现:循环、呼吸系统:呼吸、心率加快，脉速、毛细血管搏动;重度时心脏扩大，杂音，心衰;消化系统:食欲减退，恶心，腹胀、便秘，偶有 10 舌炎, 舌乳头萎缩;神经系统:精神不振，注意力不集中，情绪易激动 免疫系统:免疫功能下降，易感染; ?5.体格检查:生长发育:发育障碍和特殊面容; 营养状况; 皮肤、黏膜; 指甲、毛发; 肝、脾淋巴结。 ?6.实验室检查:?血常规: 血细胞形态(大小、异型、靶形、染色情况)帮助判别贫血原因;?骨髓检查:对有些病有诊断价值;?血红蛋白分析检查:HbF，Hb电泳、包涵体等;?红细胞脆性:增高(HS)降低(地贫);?特殊检查:红细胞酶活力测定;抗人球蛋白试验(Coombs);血清铁代谢的检查:SI，SF，FEP(ZPP) ;基因分析。 ?7.小儿贫血的治疗原则:?去除病因 ? 一般治疗 ?药物治疗:铁剂 — IDA; 维生素B12、叶酸 — 巨细胞贫血;皮质激素 自溶、纯红再障;联合免疫抑制 — 再障。 缺铁性贫血 ?1.营养性缺铁性贫血:体内铁缺乏?血红蛋白(Hb)合成减少的一种贫血;临床上以小细胞低色素性贫血、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效为特征;婴幼儿发病率最高;对儿童危害大，是我国重点防治的儿童期常见病。 ?2.铁的吸收部位:十二指肠和空肠上段。 ?3.病因:?先天储铁不足: 早产、多胎、胎儿 失血、孕母严重缺铁;?铁摄入量不足:婴儿食物转换期未及时补足强化铁的食物或铁剂;?生长发育过快;?铁的吸收障碍;?铁的丢失过多。 ?4.实验室检查:?血常规:呈小细胞低色素贫血 红细胞:大小不等，小细胞 为多，中央浅染区扩大;MCV<80fl，MCH<28pg，MCHC <0.31;网织红细胞减低或正常;白细胞、血小板无改变，少数患儿血小板减少。?骨髓象:增生活跃:以中、晚幼红细胞为主;各期红细胞小，胞浆少，染色偏蓝，显示胞浆发育落后于胞核; 粒、巨核系无异常。 ?铁代谢检查:血清铁蛋白(serum ferritin, SF) :较敏感反映体内贮存铁情况<12µg/L ID期已降低，IDE和IDA期更明显。 提示缺铁， ?5.铁剂治疗反应: 12~14小时:含铁酶恢复，烦躁等精神症状好，食欲增加。 网织红细胞:2~3日?，5~7日高峰，2~3周后下降至正常。Hb:1~2周渐升，3~4周正常。 如3周后Hb上升<20%，查找原因。正常后继用6~8周。 ? 6.红细胞输注适应证:?贫血严重，尤其发生心衰者;?合并感染者;?急需外科手术 者。 十四、儿童营养与喂养 ?1.母乳的优点:?营养丰富:宏量营养素产能比例适宜;ß- lactose(ß-双糖)含量丰富，利于双歧杆菌、乳酸杆菌生长,肠道合成B族维生素 ，促乳糖蛋白形成 , 利于脑发育 ，促进小肠Ca的吸收, 形成螯合物; pH下降;乳清蛋白(WHEY) / 酪蛋白(CASEIN)=4:1，很少产生过敏;含不饱和脂肪酸较多，占总能量4%~5%，初乳中更高，含胆固醇高有利于脑发育，脂肪酶使脂肪颗粒易于吸收以长链脂肪酸为主，胃刺激少;适于婴儿肾功能发育 低电解质、蛋白质分子小;Ca吸收好，Zn利用率高，Fe 吸收率高。?生物作用:含不可替代的免疫成分:丰富的SIgA ，乳铁蛋白;细胞: 巨噬细胞85%~90%， 淋巴细胞 10%~15% ;其他因子:双歧因子 溶菌酶 补体;生长调节因子:激素样蛋白 牛磺酸 ?其他:适温、新鲜、无菌、适量、经济;亲子关系;有利母亲健康。 ?2.辅食添加的原则: 年龄(月) 食物性状 4~6 泥状食物 菜泥、水果泥、,次奶 逐渐,用勺喂 强化配方米粉、次(停夜奶) 11 配方奶 ,~8 末状食物 粥(烂面)、肉末 ,次 ,餐粥 用勺喂 学用杯 配方米粉、鱼泥、,次水果 豆腐、蛋、水果 泥 9~12 碎食物 软食、碎菜、2~3次奶 2餐抓食 自用勺 碎肉 指状食物 谷物 1次水断奶瓶 鱼、豆腐、水果 果 ? 3.营养素的构成:能量;宏量营养素:蛋白质、脂类、碳水化合物;微量营养素:矿物 质(常量元素与微量元素)，维生素(脂溶性维生素、水溶性维生素);其它膳食成份: 膳食纤维、水、其它生物活性物质。 ? 4.儿童对能量的需求包括五方面:基础代谢率(占总能量的50%);食物的热作用(占 7%--8%);排泄消耗(占10%);生长所需，为儿童特有;活动消耗。 ?5.VitD手足搐搦的血清钙，游离钙值: 总血钙< 1.75mmol/L~1.8mmol/L (<7mg/dl~7.5mg/dl) ; 游离Ca2，<1.0mmol/L(4mg/d)。 ?6. VitD手足搐搦的治疗:首选止惊。 ?7.VitD手足搐搦的预防:生后2周开始补VitD。 ?8. VitD缺乏性佝偻病不同年龄段的骨骼病变:6月以内:颅骨软化;7—8月:方颅、佝偻病串珠、手足镯;1岁:鸡胸、肋膈沟;1岁以后:“X”形“O”形腿等下肢畸形。 itD缺乏性佝偻病不同时期的血生化及X线表现:?初期(早期):血生化改变:血清?9. V 25-(OH)D下降;PTH升高;血钙下降、血磷降低; 碱性磷酸酶正常或稍高。 X线:正常或钙化线稍模糊。?活动期(激期):血生化改变:血清25-(OH)D显著下降;PTH显著升高;血钙稍低;血磷显著降低;碱性磷酸酶显著升高。X线:长骨钙化带消失;干骺端呈毛刷样、杯口状改变;骨骺软骨盘增宽(>2mm);骨质稀疏，骨皮质变薄;可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。?恢复期:血生化改变 :血钙、磷逐渐恢复正常;碱性磷酸酶约需1~2月降至正常水平。X线:治疗2~3周后出现不规则钙化线，骨骺软骨盘逐渐恢复正常。?后遗症期:血生化:完全恢复正常。X线:骨骼干骺端病变消失残留不同程度的骨骼畸形。 十五、呼吸系统疾病 ?1.呼吸系统的胚胎发育:胚胎期(4,6周):孕5周开始; 腺期(7,16周):气道与前原肠分离，分离不全则畸形; 成管期(17,27周):毛细血管和肺的; 成囊期(28,35周):肺泡小囊形成; 肺泡期(36周,生后,岁):有完整结构的肺泡，表面扩大，主要在生后发育。 ?2.小儿呼吸系统生理特点:呼吸频率:年龄愈小，频率愈快;类型:婴幼儿腹膈式，行走后胸腹式 ;肺功能的特点:肺活量及潮气量小，每分钟通气量与气体弥散量与成人相近;气道阻力大于成人且随年龄增大递减;血气分析 与成人大致相似。 ?3.小儿呼吸道免疫特点:非特异性和特异性免疫功能均较差;咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以清除尘埃。肺泡巨噬细胞功能较差;SIgA、IgA、IgG 和IgG亚类含量低;干扰素、补体、溶菌酶、乳铁蛋白等数量及活性不足。 肺炎 ?1.病理分类:支气管肺炎;大叶性肺炎;间质性肺炎。 ?2.病因分类:?病毒性:呼吸道合胞病毒，腺病毒，流感或副流感病毒，巨细胞病毒，肠道病毒，麻疹病毒?细菌性:肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌，肺炎杆菌，大肠杆菌，嗜血流感杆菌，军团菌，厌氧菌。?支原体:人肺炎支原体。?衣原体: 沙眼衣原体，肺炎衣原 12 体? 真菌:白色念珠菌， 隐球菌、曲菌。?原虫:卡氏肺囊虫?其它:吸入性肺炎(羊水、胎粪、异物)过敏性肺炎。 ?3.发生肺炎的地点分类:?社区获得性肺炎(CAP):指院外或住院48小时内发生的肺炎?院内获得性肺炎(HAP):指住院48小时后发生的肺炎。 ?4.肺炎共同临床特点:发热;咳嗽; 气促; 呼吸困难;肺部固定湿罗音。 支气管肺炎 ?1.临床表现:轻症 (呼吸系统症状)发热: 热型不一。新生儿体温可不升;咳嗽:频繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽有痰。新生儿口吐白沫;气促:发热及咳嗽后出现;全身症状:精神、食欲差等;呼吸困难:呼吸增快 :40,80次/分，见鼻翼扇动和三凹征;肺部湿罗音:中小固定，两肺底、脊柱旁多深吸气末明显。 重症(除呼吸道疾病外，还有其他各系统功能障碍):循环系统:心肌炎，心力衰竭;神经系统:脑水肿，中毒性脑病;消化系统:中毒性肠麻痹 消化道出血;DIC:血压下降 多部位出血;抗利尿激素异常分泌综合征:全身凹陷性浮肿。 ?2重症肺炎的诊断标准:?呼吸突然加快，60次/分?心率突然，180次/分?骤然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰，指(趾)甲微血管充盈时间延长?心音低钝，奔马律，颈静脉怒张 ?肝脏迅速增大?尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿。具有前5项即可诊断 ?3.支气管肺炎的并发症:脓胸; 脓气胸;肺大疱。 ?4.实验室检查:?外周血白细胞计数: 细菌性肺炎 WBC? N%? 核左移 可见中毒颗粒、大肠杆菌 肺炎 WBC?、重症金黄色葡萄球菌肺炎 WBC?; 病毒性肺炎: WBC正常或下降，L%?有时可见异型淋巴细胞?血液学检查:细菌感染: C 反应蛋白(CRP) ?病原学检查:细菌培养:血、痰、胸腔穿刺液等，时间长(3—7天);病毒分离:??; 起病7日内，鼻咽洗液，病毒分离，阳性率高，时间长，不能作早期诊断;?病原特异性抗原检测(快速诊断):对流免疫电泳 酶联免疫吸附试 放射免疫测定?病原特异性抗体检测: MP CP?聚合酶链反应(PCR)或特异性基因:探针检测病原体DNA?冷凝集试验:MP过筛试验 1:32阳性。 ?5.X线胸片:一般肺炎 双肺中下野有小片阴影;有合并症出现相应X线征象:肺气肿 肺大泡 胸腔积液;肺门影增宽、增浓(多见支原体肺炎)。 几种不同病原体所致肺炎的特点: ?1.金黄色葡萄球菌:年龄:新生儿,1岁;热型: 驰张热型为主;临床特点:中毒症状重，严重可伴休克，肺部体征出现早，干湿罗音明显，有皮疹及迁徙性病灶。并发症:脓胸、脓气胸、肺脓肿验血象增高明显、核左移，有中毒颗粒;X线:? 小片状阴影 ? 多发性肺脓肿 、肺大泡、脓胸、脓气胸等?易变性。 ?2.腺病毒肺炎:年龄:6月,2岁;热型:稽留高热;临床特点:中毒症状重，咳剧、呼吸困难，紫绀。肺部体征出现晚，呈现肺实变体征，有消化道症状;并发症 脑水肿，心肌炎，胸膜炎;化验:血象正常，酶联免疫吸附试验早期敏感性高;X线: ?肺部X线改变较肺部罗音出现早，强调早期摄片?大小不等的片状阴影，或融合成大病灶?病灶吸收慢，需数周或数月。 ?3.呼吸道合胞病毒肺炎:年龄:2,12月，?6月多见;热型:低,中度发热;临床症状:喘憋重，呼气性呼吸困难伴呻吟,缺氧，肺部可闻及哮鸣音。当喘憋稍缓解,闻细湿罗音或中湿罗音;并发症:呼吸衰竭 心力衰竭;化验:血象多正常 RSV IgM 阳性;X线:不同程度的梗阻性肺气肿 小点片状、斑片状阴影，肺纹理增粗。 ?4.肺炎支原体肺炎:年龄:1.5,15岁，近年婴幼儿发病率25,69%;热型:不定，低,中度高热，偶见持续高热， 热程1,3周;临床特点 症状轻，刺激性干咳突出，持续时间较长，肺部体征少婴幼儿起病急、喘憋、肺部哮鸣音、湿罗音;并发症 肺外器官受累(心、 13 脑、肝、肾):脑膜炎、溶血性贫血、血小板减少，哮喘、肾炎、血尿、蛋白尿等;化验:血清冷凝集试验1?32阳性，血清特异性Ab 阳性;X线 :?肺门影增浓?支气管肺炎改变?间质性肺炎改变?均一的肺实变影。 十六、支气管哮喘 ?1支气管哮喘是由多种细胞如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及 气道上皮细胞等)和细胞组分共同参与的气道慢性炎症导致气道高反应性。 ?2.哮喘特征:常表现为反复发作的咳嗽、胸闷、喘息、呼吸困难，常在夜间或清晨发作;患儿可经治疗缓解或自行缓解。 ?3.临床表现:?典型表现:咳嗽、胸闷、喘息及呼吸困难呈阵发性发作，常于夜间或(和)清晨为重;?症状 发作前有流涕、打喷嚏发作时呼气相延长伴喘鸣声，重者端坐呼吸、惶恐不安、大汗淋漓、面色青灰、口唇紫绀;?体征:三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失， 因肺通气量减少，两肺几乎听不到呼吸音称“闭锁肺”见于哮喘持续状态。?哮喘持续状态(哮喘危重状态):哮喘发作常规治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难。表现为端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识障碍、心肺功能不全;?咳嗽变异性哮喘:儿童哮喘可无喘息症状，仅有慢性或反复咳嗽，常于夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。 ?4.诊断:?反复发作喘息、气促、胸闷、咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动等有关 ?发作时双肺闻呼气相哮鸣音，呼气相延长?支气管舒张剂有明显疗效?除外其他引起喘息的疾?对症状不典型者，肺部闻哮鸣音，采用以下任何一项支气管舒张试验协助诊断，阳性可诊断哮喘 ?β 受体激动剂溶液或气雾剂吸入;?2 0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射;任何一项试验15分钟后喘息明显缓解，肺部哮鸣音明显减少，,5岁PEF或FEV上升?15,为阳性 如双肺未闻及哮鸣音，且FEV, 75,11 者，做支气管激发试验，阳性可诊断哮喘 咳嗽变异性哮喘:?咳嗽持续,1个月，常在夜间和(或)清晨发作，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效?支气管扩张剂可缓解发作(基本诊断条件)?有个人或家族过敏史、家族哮喘史过敏原检测阳性?支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率?20% ?除外其他引起慢性咳嗽的疾病。 ?5.哮喘慢性持续期病情严重程度分级. 级别 一级 二级 三级 四级 (轻度间歇) (轻度持续) (中度持续) (重度持续) 日间症状 ,1次/周 ,1次/周 每日有症状 连续有症状 发作间歇 但,1次/天发作发作时影响活动 体力活动受限 无症状 时可能影响活动 夜间症状 ?2次/月 ,2次/月 ,1次/周 频繁 PEF或FEV ?80, ?80, 60,80, ?60, 1 /PEF变异率 /,20 /20,30, /,30, /,30, ?6.治疗:发作期:抗炎、平喘、快速缓解症状;缓解期:坚持长期抗炎，避免触发因素，自我保健 ?7.哮喘常用药物:快速缓解药(支气管扩张剂):吸入型速效β受体激动剂 ;静脉糖皮质2 14 激素 ;抗胆碱能药;短效茶碱;控制药;吸入型糖皮质激素;白三烯受体调节剂;长效β2受体激动剂 ;缓释茶碱 ;肥大细胞膜稳定剂。 十七、原发型肺结核 ?1.结核菌素试验:方法: 皮内注射0.1m1 PPD，左前臂掌侧面中、下1,3交界处，直径6—10mm 结果 : 48--72小时后测硬结直径: <5mm 阴性;5-9mm + ;10-19mm >20mm +++;水泡和局部坏死 ++++。 ++ ; ?2.阳性反应:?接种卡介苗后;?年长儿无明显临床症状呈一般阳性反应----曾感染过结核;?婴幼儿尤其未接种卡介苗者阳性--体内有新的结核病灶，年龄愈小，活动性结核的可能性愈大;?强阳性反应者----体内有活动性结核病;?由阴性转为阳性，或反应强度由原来,10mm增至,10mm，且增幅,6mm时示新近有感染。 ?3.阴性反应:?未感染过结核;?结核变态反应前期(初次感染后4--8周内);?假阴性反应--机体免疫功能低下或受抑制;?技术误差或所用结核菌素己失效。 ?4.卡介苗后的阳性与自然感染的区别: 接种卡介苗后 自然感染 硬结直径 5~9mm 10~20mm 硬结颜色 浅红 深红 硬结质地 较软、边缘不整 较硬、边缘清楚 阳性反应持续时间 较短、2~3d即消失 较长，7~10d以上 阳性反应的变化 有较明显的逐年减弱倾向短时内反应无减弱倾向，可持 3~5年内逐渐消失 续若干年，甚至终生 十八、结脑 ?1.结脑的典型表现:?早期(前驱期):时间--1—2周，主要表现:性格改变--少言、懒动、易倦、烦躁、易怒;结核中毒症状--发热、纳差、盗汗、消瘦;呕吐、便秘(婴儿可为腹泻)等;头痛(年长儿可自诉，婴儿皱额，或凝视、嗜睡等)。?中期(脑膜刺激期):时间--约1—2周，颅内高压症状--剧烈头痛，喷射性呕吐，嗜睡或烦躁不安，惊厥。脑膜刺激征:颈项强直 克氏征 布氏征阳性，病婴--前囟膨隆、颅缝裂，颅神经障碍--面神经瘫痪，动眼神经和外展神经瘫痪，脑炎体征--定向障碍、运动障碍或语言障碍，眼底--视乳头水肿、视神经炎或脉络膜粟粒状结核结节。?晚期(昏迷期):约1—3周。以上症状逐渐加重，惊厥频繁(强直性/阵挛性)意识改变(朦胧 半昏迷 昏迷)，衰竭表现--极度消瘦，呈舟状腹，水、盐代谢紊乱。最终脑疝死亡。 ?2.与化脓性脑膜炎鉴别:简称化脑，亦称细菌性脑膜炎;小儿尤其婴幼儿多见;年龄 :<5岁--90,，尤以<1岁多见;季节:一年四季;冬春季--肺炎链球菌脑膜炎多见(高发季节);春、秋季--脑膜炎球菌和流感杆菌脑膜炎;病死率5%-15%;1/3幸存者有后遗症;主要致病菌(2/3)--脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌;< 2个月--大肠杆菌、B组溶血性链球菌、葡萄球菌;< 5岁及>2个月--流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌;>5岁--脑膜炎双球菌、肺炎链球菌。 ?3.化脑抗生素治疗原则: 选用对病菌敏感且能较高浓度通过血脑屏障的药物;急性期静脉用药;用药早,剂量足和疗程够;注意药物毒副作用。 ?4.抗生素选择:病原菌未明---三代头孢(头孢噻污,头孢三嗪等)必要时联用万古霉素;病原菌已明:肺炎链球菌—同上，脑膜炎双球菌—PG，流感嗜血杆菌—Ampicillin，大肠杆菌---Ampicillin，耐药时-- -三代头孢。 15 ?5.与病毒性脑膜炎鉴别:颅内急性炎症(病毒)。病毒性脑膜炎---炎症主要在脑膜。病毒性脑炎---大脑实质。<2岁多见。好发于夏秋季 6-11月占70%。病程自限性。病毒性脑膜炎病因:l/3—1/4--能确定致病病毒。80%--肠道病毒(夏秋季)。其次--虫煤病毒(7,8,9)，腺病毒，单纯疱疹病毒，腮腺炎病毒和其他病毒等 6.结脑的治疗:抗结核治疗;降低颅内高压。 7.糖皮质激素:抗结脑辅助疗法，效果好,应早用;降颅内压;减轻中毒症状和脑膜刺激症状;减轻或防止脑积水;常用泼尼松，每日1-2mg,kg(,45mg,d)，1个月后逐渐减量，疗程8—12周。 十九、单纯性肥胖症 ?1.定义:由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病，其中单纯性肥胖占95%,97%。 ?2.病因:能量摄入过多;活动量过少;遗传因素;其他(进食过快，多食，精神创伤等)。 3.容易发生肥胖的三个阶段:出生前3个月;生后第1年;11—13岁。 ?4.诊断:体重超过同性别、同身高参照人群标准体重的10%,19%为超重，超过20%诊断为肥胖症。体质指数(body mass index,BMI)>P95为肥胖 ?5.分度:轻度肥胖: 20%,29% ;中度肥胖: 30%,49% ;重度肥胖: > 50%。 ?6.体质指数:是评价肥胖的另一种指标，它是指体重(kg)/身长的平方(m2)，小儿的BMI随年龄性别而有差异，如BMI值在P85—P95为超重，超过P95为肥胖。 7.治疗:饮食疗法;运动疗法。 二十、性早熟 ?1.性早熟的定义:是指女孩在8岁，男孩在9岁以前呈现第二性征。 ?2.临床分类:中枢性和外周性。 3.部分性性早熟的概念:单纯性乳房早发育、单纯性阴毛早现、单纯性早初潮等。 ?4.中枢性性早熟的治疗目的:?抑制或减慢发育，特别是阻止女孩月经来潮;?抑制骨骼成熟，改善成人期最终身高;?预防与性发育有关的精神社会问题。 二十一、水痘 ?1.病原体:水痘-带状疱疹个病毒。病变主要发生在皮肤和粘膜。 ?2.典型水痘的临床表现:?首发于头、面和躯干，继而扩展到四肢，末端稀少，呈向心性分布;?最初的皮疹为红色斑疹或丘疹，继之变成透明饱满的水疱，24小时后水疱破溃，迅速结痂;?皮疹分批出现，伴明显痒感;?粘膜皮疹还可出现在口腔、眼结膜、生殖器等处。 ?3.预防:?控制传染源，隔离患儿至皮疹全部结痂为止;?对已接触的易患儿，应检疫3周。 二十二、传染性单核细胞增多症 ?1.病原体:EBV. ?2.临床表现:发热;咽峡炎;淋巴结肿大;肝脾肿大;皮疹。 文 - 汉语汉字 编辑词条 16 文，wen，从玄从爻。天地万物的信息产生出来的现象、纹路、轨迹，描绘出了阴阳二气在事物中的运行轨迹和原理。 故文即为符。上古之时，符文一体。 古者伏羲氏之王天下也，始画八卦，造书契，以代结绳(爻)之政，由是文籍生焉。--《尚书序》 依类象形，故谓之文。其后形声相益，即谓之字。--《说文》序》 仓颉造书，形立谓之文，声具谓之字。--《古今通论》 (1) 象形。甲骨文此字象纹理纵横交错形。"文"是汉字的一个部首。本义:花纹;纹理。 (2) 同本义 [figure;veins] 文，英语念为:text、article等，从字面意思上就可以理解为文章、文字，与古今中外的各个文学著作中出现的各种文字字形密不可分。古有甲骨文、金文、小篆等，今有宋体、楷体等，都在这一方面突出了"文"的重要性。古今中外，人们对于"文"都有自己不同的认知，从大的方面来讲，它可以用于表示一个民族的文化历史，从小的方面来说它可用于用于表示单独的一个"文"字，可用于表示一段话，也可用于人物的姓氏。 折叠编辑本段基本字义 1(事物错综所造成的纹理或形象:灿若,锦。 2.刺画花纹:,身。 3(记录语言的符号:,字。,盲。以,害辞。 4(用文字记下来以及与之有关的:,凭。,艺。,体。,典。,苑。,献(指有历史价值和参考价值的图书资料)。,采(a(文辞、文艺方面的才华;b(错杂艳丽的色彩)。 5(人类劳动成果的:,化。,物。 6(自然界的某些现象:天,。水,。 7(旧时指礼节仪式:虚,。繁,缛节(过多的礼节仪式)。 8(文华辞采，与“质”、“情”相对:,质彬彬。 9(温和:,火。,静。,雅。 10(指非军事的:,职。,治武功(指礼乐教化和军事功绩)。 17 11(指以古汉语为基础的书面语:552,言。,白间杂。 12(专指社会科学:,科。 13(掩饰:,过饰非。 14(量词，指旧时小铜钱:一,不名。 15(姓。 16( 皇帝谥号，经纬天地曰文;道德博闻曰文;慈惠爱民曰文;愍民惠礼曰文;赐民爵位曰文;勤学好问曰文;博闻多见曰文;忠信接礼曰文;能定典礼曰文;经邦定誉曰文;敏而好学曰文;施而中礼曰文;修德来远曰文;刚柔相济曰文;修治班制曰文;德美才秀曰文;万邦为宪、帝德运广曰文;坚强不暴曰文;徽柔懿恭曰文;圣谟丕显曰文;化成天下曰文;纯穆不已曰文;克嗣徽音曰文;敬直慈惠曰文;与贤同升曰文;绍修圣绪曰文;声教四讫曰文。如汉文帝。 折叠编辑本段字源字形 字源演变与字形比较 折叠编辑本段详细字义 〈名〉 1(右图是 “文”字的甲骨文图片，资料来源:徐无闻主编:《甲金篆隶大字典》，四川辞书出版社。1991年7月第一版。 “文”字的甲骨文字绘画的像一个正面的“大人”，寓意“大象有形”、“象形”;特别放大了胸部，并在胸部画了“心”，含义是“外界客体在心里面的整体影像、整体写真、整体素描、整体速写”。 许慎《说文解字》把“文”解释为“错画也”，意思是“对事物形象进行整体素描，笔画交错，相联相络，不可解构”，这与他说的独体为文、合体为字的话的意思是一致的。“说文解字”这个书名就表示了“文”只能“说”，而“字”则可“解”的意思。“文”是客观事物外在形象的速写，是人类进一步了解事物内在性质的基础，所以它是“字”的父母，“字”是“文”的孩子。“文”生“字”举例(以“哲”为例):先对人手摩画，其文为“手”;又对斧子摩画，其文为“斤”。以手、斤为父母，结合、生子，其子就是“折”(手和斤各代表父母的基因)。这个“折”就是许慎所谓的“字”。“字”从宀从子，“宀”表示“独立的房子”，子在其中，有“自立门户”的意思。故“字”还能与“文”或其他“字”结合，生出新“字” 18 来。在本例，作为字的“折”与作为文的“口”结合，就生出了新的字“哲”。 2( 同本义 [figure;veins] 文，错画也。象交文。今字作纹。——东汉?许慎《说文》 五章以奉五色。——春秋?左丘明《左传?昭公二十五年》。注:“青与赤谓之文，赤与白谓之章，白与黑谓之黼，黑与青谓之黻。” 美于黼黼文章。——《荀子?非相》 茵席雕文。——《韩非子?十过》 织文鸟章，白旆央央。——《诗?小雅?六月》 斑文小鱼。——明? 刘基《诚意伯刘文成公文集》 3(又如:文驾(彩车);文斑(杂色的斑纹);文旆(有文彩的旗帜);文绣(绣有彩色花纹的丝织品;刺花图案);文织(有彩色花纹的丝织品);文鳞(鱼鳞形花纹)。 4(字，文字(“文”，在先秦时期就有文字的意思，“字”，到了秦朝才有此意。分别讲，“文”指独体字;“字”指合体字。笼统地说，都泛指文字。) [character] 饰以篆文。——南朝宋?范晔《后汉书?张衡传》 分文析字。——东汉?班固《汉书?刘歆传》 夫文，止戈为武。——《左传?宣公十二年》 距洞数百步，有碑仆道，其文漫灭。——王安石《游褒禅山记》 文曰“天启壬戌秋日”。——明? 魏学洢《核舟记》 文曰“初平山尺”。 5(又如:甲骨文;金文;汉文;英文;文迹(文字所记载的事迹);文书爻(有关文字、文凭之类的卦象);文异(文字相异);文轨(文字和车轨);文狱(文字狱);文钱(钱。因钱有文字，故称);文状(字据，军令状);文引(通行证;路凭);文定(定婚)。 6(文章(遣造的词句叫做“文”，结构段落叫做 “章”。) [literary composition] 故说诗者不以文害辞。——《孟子?万章上》 19 好古文。——唐? 韩愈《师说》 属予作文以记之。——宋? 范仲淹《岳阳楼记》 能述以文。——宋? 欧阳修《醉翁亭记》 摘其诗文。——清? 纪昀《阅微草堂笔记》 7(又如:文价(文章的声誉);文魔(书呆子);文会(旧时读书人为了准备应试，在一起写文章、互相观摩的集会);文移(旧时官府文书的代称);文雄(擅长写文章的大作家);文意(文章的旨趣);文义(文章的义理);文情(文章的词句和情思);本文(所指的这篇文章);作文(写文章;学习练习所写的文章);文魁(文章魁首);文价(文章的声价);文什(文章与诗篇)。 8(美德;文德 [virtue] 圣云继之神，神乃用文治。——杜牧《感怀诗一首》 9(又如:文丈(对才高德韶的老者的敬称);文母(文德之母);文武(文德与武功);文命(文德教命);文惠(文德恩惠);文德(写文章的道德);文薄(谓文德浅薄);文昭(文德昭著)。 10.文才;才华。亦谓有文才，有才华 [literary talent] 而文采不表于后世也。——汉? 司马迁《报任安书》 11(又如:文业(才学);文英(文才出众的人);文采风流(横溢的才华与潇洒的风度);文郎(有才华的青少年);文彦(有文才德行的人);文通残锦(比喻剩下不多的才华)。 12(文献，经典;韵文 [document;classics;verse] 儒以文乱法。——《韩非子?五蠹》 言必遵修旧文而不穿凿。——《说文解字?叙》 13(辞词句。亦指文字记载 [writings;record]。如:文几(旧时书信中开头常用的套语。意为将书信呈献于几前);文倒(文句颠倒);文过其实(文辞浮夸，不切实际);文义(文辞);文辞(言词动听的辞令);文绣(辞藻华丽)。 14(自然界的某些现象 [natural phenomenon] 经纬天地曰文。——《左传?昭公二十八年》 20 15(又如:天文;地文;水文;文象(日月星辰变化的迹象);文曜(指日月星辰;文星);文昌(星座名)。 16(文治;文事;文职。与“武”相对。 [achievements in culture and education;civilian post] 文能取胜。——《史记?平原君虞卿列传》 文不能取胜。 文武并用。——唐? 魏征《谏太宗十思疏》 精神折冲于千里，文武为宪于万邦。――明《袁可立晋秩兵部右侍郎诰》 17(又如:文臣，文吏(文职官吏);文席(教书先生的几席);文品(文官的品阶);文帅(文职官员出任或兼领统帅);文烈(文治显赫);文员(文职吏员);文阶(文职官阶);文道(文治之道);文业(文事);文僚(文职官吏)。 18(法令条文 [articles of decree] 而刀笔吏专深文巧诋，陷人于罪。——《史记?汲黯列传》 19(又如:文劾(根据律令弹劾);文法吏(通晓法令、执法严峻的官吏);文丈(规矩;);文移(官府文书);文牓(布告;文告);文宪(礼法;法制)。 20(文言。古代散文文体之一;别于白话的古汉语书面语 [literary language]。如:半文半白;文语;文白(文言文和白话文)。 21(文教;礼节仪式 [rites] 则修文德。——《论语?季氏》 22(又如:文丈(崇尚礼文仪节);文俗(拘守礼法而安于习俗);文致(指礼乐);文貌(礼文仪节);文绪(文教礼乐之事);文仪(礼节仪式) 23(指表现形式;外表 [form;appearance]。如:文服(表面服从);文榜(告示、布告之类);文诰(诰令) 24(指鼓乐，泛指曲调 [music;tune]。如:文曲(指乐曲);文始(舞乐名) 25(谥号，谥法:勤学好问叫文 [study deligently] 何以谓之文。——《论语》 是以谓之文。 21 26(姓 〈动〉 1(在肌肤上刺画花纹或图案 [tatto (the skin)] 被发文身。——《礼记?王制》。注:“谓其肌，以丹青涅之。” 文绣有恒。——《礼记?月令》 2(又如:文笔匠(在人身上刺花的艺人);文身断发(古代荆楚、南越一带的习俗。身刺花纹，截短头发，以为可避水中蛟龙的伤害。后常以指落后地区的民俗);文木(刻镂以文采之木) 3(修饰;文饰 [cover up] 身将隐，焉用文之?——《左传?僖公二十三年》 饰邪说，文奸言，以枭乱天下。——《荀子?非十二子》 4(又如:文过饰非;文致(粉饰;掩饰);文冢(埋葬文稿之处) 5(装饰 [decorate] 舍其文轩。——《墨子?公输》 此犹文奸。 文车二驷。——明? 归有光《项脊轩志》 文马四百匹。——《史记?宋世家》 若将比予文木邪。——《庄子?人间世》 6(又如:文巧(文饰巧辩);文竿(以翠羽为饰之竿);文舫(装饰华丽的游艇);文饰(彩饰);文榭(饰以彩画的台榭);文舟，文艘(装饰华丽的船);文剑(装饰华丽的剑);文舆(饰以彩绘的车) 7(撰写文章 [write]。如:文匠(写文章的大家);文祸(因写文章而招来的灾祸);文雄，文杰(指文豪) 〈形〉 1(有文采，华丽。与“质”或“野”相对 [magnificent;gorgeous] 22 其旨远，其辞文。——《易?系辞下》 晋公子广而俭，文而有礼。——《左传?僖公二十三年》 2(又如:文巧(华丽奇巧);文朴(文华与质朴);文服(华美的衣服);文砌(华美的石阶);文背(不文雅，粗俗);文轩(华美的车子);文质(文华与质朴) 3.柔和，不猛烈 [mild;gentle]。如:文烈(指火候温猛) 4(美，善 [fine;good]。如:文徽(华美);文鸳(即鸳鸯。以其羽毛华美，故称);文衣(华美的服装) 5(通“紊”。紊乱的 [disordered] 惇宗将礼，称秩元祀，咸秩无文。——《书?洛诰》 天子祭天下名山大川，怀柔百神，咸秩无文。——《汉书?郊祀志上》 王者报功，以次秩之，无有文也。——庆劭《风俗通义?山泽》 〈量〉 1(用于旧时的铜钱。如:一文钱 2(用于计算纺织物 五扶为一首，五首成一文。——《后汉书》 23