心血管病历鉴别诊断模板

心血管病历鉴别诊断 胸科医院鉴别诊断模板 1.消化性溃疡:可出现剑突下疼痛，多与进食相关且伴有反酸，饱涨，嗳气等症状，GI或消化道内镜可帮助鉴别。 2. 心肌桥(myocardial bridge):冠状动脉通常行走于心外膜下的结缔组织中，如果一段冠状动脉行走于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，行走于心肌桥下的冠状动脉被称为壁冠状动脉。由于壁冠状动脉在每一个心动周期的收缩期中被挤压，而产生远端心肌缺血，临床上可表现为类似心绞痛的胸痛、心律失常，甚至心肌梗死或猝死。冠状动脉造影时可显示该节段收缩期血管腔被挤压，舒张期又恢复正常，被称为挤奶现象(milking effect)。血管内超声声能准确地反映出心肌桥的存在，冠脉内多普勒可呈现特征性的舒张早期血流加速及收缩期前向血流减弱或逆流现象。 3.心脏神经官能症:本病病人常诉胸痛，但为短暂(几秒钟)的刺痛或较持久(几小时)的隐痛，病人常喜欢不时地深吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部位附近，或经常变动。 4.肋间神经痛:本病疼痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性并非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经走径处有压痛感，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，故与心绞痛不同。 5.X综合症:以反复发作劳累性心绞痛为主要表现，疼痛亦可在休息时发生。发作时或负荷后心电图可示心肌缺血表现、部分病人超声心动图可以发现节段性室壁运动异常、核素心肌灌注扫描可发现节段性心肌灌注减低和再分布征象。但本病多见于绝经期前女性，冠心病的危险因素不明显，疼痛症状不甚典型，冠状动脉造影无有意义的狭窄但常可见血流缓慢冠状动脉血流储备降低。治疗反应不稳定但预后良好。 6.风湿性心瓣膜病:发病前常有风湿性肌炎或关节炎史，风湿性炎症过程所致的瓣膜损害，以二尖瓣狭窄和(或)关闭不全为主。临床可见呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难、咯血、咳嗽等症状。重度二尖瓣狭窄常有“二尖瓣面容”。心超可明确二尖瓣狭窄。 7.高血压心脏病:在长期高血压的基础上逐渐出现的左室向心性肥厚，左室舒张功能减退，可以导致胸闷，气促，咳嗽咳痰。心电图可见左室高电压，电轴左偏，左室肥大。心超检查可以见到左室肥厚。入院可进一步心超检查，排除可能。 1(急性肺栓塞:多合并有深静脉血栓史或易患因素，胸痛多为胸膜痛，血D,2聚体可明显升高，心电图多为右室损伤改变，与本病例心电图及临床表现不符合。 9.急性肺动脉栓塞:肺动脉大块栓塞常可引起胸痛、咯血、气急和休克，但有右心负荷急剧增加的表现，如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。发热和白细胞增多出现也较早，多在24小时内。心电图示电轴偏左，I导联出现S波或原有的S波加深，?导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，右胸导联T波倒置等。血乳酸脱氢酶总值增高，但其同工酶1和肌酸磷酸激酶不增高，D-二聚体可升高，其敏感性高但特异性差。肺部X线检查、放射性核素肺灌注扫描、X线CT和必要时肺动脉造影有助诊断 。 10.肺源性心脏病:原有慢性呼吸系统疾病史，引起肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床可见慢性咳嗽、咳痰、气促、活动后可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降,甚至呼吸、心力衰竭。 ,(主动脉夹层分离:以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉增宽，X线CT或磁共振主动脉断层示像以及超声心动图探测到主动脉壁夹层内的血液，可确立诊断。 1. 急性心肌梗死:本病疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可达数小时，含用硝酸甘油多不能使之缓解，常伴有休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。可见心肌梗死时心电图和心肌损伤标志物的改变。急性心包炎:尤其是急性非特异性心包炎，可有较剧烈而持久的心前区疼痛，心电图有ST段和T波变化。但心包炎病人在疼痛的同时或以前有发热和血白细胞计数增高，疼痛常于呼吸和咳嗽时加重，坐位前倾时减轻。体检可发现心包摩擦音，病情一般步入心肌梗死严重，心电图除aVR外，各导联均有ST段弓背向下抬高，无异常Q波出现。 2. 心绞痛:心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同，但发作较频繁，每次发作历时断，一般不超过15分钟，发作前常有诱发因素，不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清肌钙蛋白、心肌酶增高，心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高，很少发生心律失常、休克和心力衰竭，含用硝酸甘油片治疗效果好等，可资鉴别。应注意不稳定型心绞痛可在短期内演变为心肌梗死。 3. 主动脉夹层分离:以剧烈胸痛起病，颇似急性心肌梗死。但疼痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢血压及脉搏可有明显差别，少数有主动脉瓣关闭不全，可有下肢暂时性瘫痪或偏瘫。X线胸片示主动脉增宽，X线CT或磁共振主动脉断层示像以及超声心动图探测到主动脉壁夹层内的血液，可确立诊断。 急腹症:急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死病人疼痛波及上腹部者混淆。但仔细询问病史和体格检查，不难作出鉴别，心电图检查和血清肌钙蛋白、心肌酶等测定有助于明确诊断。 4.扩张性心肌病:主要特征是一侧或双侧心腔扩大，心肌收缩期泵功能障碍，产生充血性心力衰竭，常伴有心律失常。起病缓慢，可见气急、端坐呼吸、浮肿和肝大等心力衰竭的体征和症状。 4. 冠心病:可有胸闷胸痛等症状，多见于45岁以上男性和绝经期之后的女性，常伴有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、家族史等，病程长，发作多与活动或情绪激动有关，发作时心电图可有ST-T改变，各种负荷试验有助于鉴别。 5. 冠心病:多见于急性心肌梗死合并乳头肌功能不全或键索断裂时，部分为心脏扩大表现为瓣膜相对关闭不全，杂音可为全收缩期、收缩中晚，响度多较响，随着乳头肌供血改善或心功能改善而减轻。 6. 主动脉瓣狭窄:可出现劳力性胸痛表现，多伴有心功能不全，体格检查可于主动脉瓣区闻及明显的收缩期杂音，结合心超检查可鉴别。 7. 消化性溃疡:可出现剑突下疼痛，多与进食相关且伴有反酸，饱涨，嗳气等症状，GI或消化道内镜可帮助鉴别。 8. 主动脉夹层分离:典型表现为胸背部撕裂样疼痛，疼痛部位多随夹层撕裂范围而变化，夹层累及范围可出现如主动脉瓣反流、双上肢血压不等，部分病例累及冠状动脉出现类似心梗表现，本病例根据临床表现及实验室基本可排除，必要时可行胸部增强CT以鉴别。 9. 急性肺栓塞:多合并有深静脉血栓史或易患因素，胸痛多为胸膜痛，血D,2聚体可明显升高，心电图多为右室损伤改变，与本病例心电图及临床表现不符合。 自发性气胸:青年人多见，表现为突发胸痛伴气急，不会出现心电图ST段抬高变化，胸片可见肺透亮度增高、肺纹理消失及被压缩的肺组织，可鉴别。 6.冠心病:多见于45岁以上男性和绝经期之后的女性，常伴有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、肥胖、家族史等，晚期冠心病可表现为胸闷气促下肢浮肿，与本病相似，但冠心病病程长，在出现心衰之前已有反复心绞痛发作，必要时可行冠脉造影明确。 1.病毒性心肌炎:约半数于发病前1-3周有病毒感染前驱症状，然后出现心悸、胸痛、呼吸困难、浮肿、颈静脉怒张、肺部罗音、肝大等心力衰竭体征，重症可出现心源性休克。心电图可见ST-T改变和各种心律失常，特别是房室传导阻滞等。 晕厥鉴别: 1. 体位性低血压:多见于老年人，以体位变动时易于发作，伴有头晕黒朦等症状，可以通过比较卧位时与站立时血压变化，如果下降20/10mmHg可考虑此诊断。 2. 神经系统介导的反射性晕厥:以血管迷走性晕厥多见，其他的有颈动脉窦性晕厥、情景性晕厥及舌咽神经痛等，多与体位、咳嗽、排尿、胃肠道刺激、进食、运动等情况下发作，晕厥后马上能缓解，无神经系统功能障碍。 3. 器质性心脏病和心肺疾病:多见于瓣膜口狭窄、流出道梗阻、急性心梗、心房粘 液瘤、主动脉夹层、肺栓塞、心包填塞等，患者多能提供相应的病史，通过查体、胸片、心超、心电图等辅助检查可鉴别。 1.高血压性心脏病:本病多有长期或短期内血压严重升高情况，有左室壁肥厚，高血压眼底改变，肾功能损害，主动脉扩张等情况，心彩超有助于鉴别。 2.风湿性心脏病:有风湿病史，根据累及瓣膜的情况，应有相应心脏杂音，心衰控制后杂音不减轻，心脏扩大以左房，左室或右室为主，心彩超可见瓣膜器质性改变，增厚，粘连，开放受限等情况，可明确。 3.甲状腺功能亢进:好发于青壮年，可有易兴奋、易怒、失眠、手震颤、多食、消瘦、怕热、多汗、皮肤潮湿、乏力、心悸、心动过速、腹泻、女性月经紊乱等，查体可有甲状腺肿大，甲状腺血管杂音与震颤，眼球突出，眼裂增宽，查甲状腺全套可诊断。 4.二尖瓣脱垂综合征:由于二尖瓣叶在收缩期脱入左心房，导致以心悸、胸痛、收缩期喀喇音为特点，多见于年轻女性，典型体征有收缩期喀喇音，收缩中晚期出现，拍击样，在心间区或内侧最响，随时间和体位不同而变化，坐位和站位时较明显，多数患者可闻及收缩晚期或全收缩期杂音，多为III~IV级，不伴第一心音亢进，心电图可见下侧壁(II,III,aVF,V6)ST-T改变，心超可确诊。 5.β受体功能亢进:多见于年轻女性，可有心悸，胸闷，胸痛等症状，与活动无关，与精神紧张、情绪波动有关，常有神经衰弱表现，心电图ST-T改变多出现于II,III,aVF导联，β受体阻滞剂可迅速改善症状和心电图表现，其他检查多正常。 1.支气管哮喘:多在儿童或在青少年期起病，以发作性喘息为特征，发作时两肺布满哮鸣音，缓解后症状消失，常有家庭或个人过敏史。哮喘的气流受限多为可逆性，其支气管舒张试验阳性。 2.支气管扩张:有反复发作咳嗽，咳痰特点，常反复咯血。合并感染时有多量脓性痰。查体常有肺部固定性湿性罗音。部分胸部X片显示肺纹理粗乱或呈卷发状，高分辨CT可见支气管扩张改变。 4.肺癌:有慢性咳嗽，咳痰，近期痰中可带血，并反复发生，胸部X线片及CT可发现占位病变或阻塞性肺不张或肺炎。痰细胞学检查，纤维支气管镜检查以至肺活捡，可有助于明确诊断。 5.肺结核:也可表现为反复的咳嗽，咳痰症状，可伴有胸痛，咯血，午后低热，乏力，盗汗等结核中毒症状，痰捡可发现结核分支杆菌，胸部X线片检查可发现肺结核的特征性改变。 心律失常鉴别: 1.房早:各种有或无器质性心脏病的患者，心电图提示提前出现P’波，P’波形态和正常窦性P波不同，QRS波群形态正常，代偿间歇多不完全。 2.预激综合征:多见于无器质性心脏病的患者，出现心悸症状有突发突止的特点，心电图提示窦性心律下PR短于0.12秒，QRS波群起始部位粗钝，ST,T波继发性改变，可出现阵发性室上速的心电图。 3.房颤:多见于老年人、术后、情绪激动时、心肺疾病患者，查体心室率绝对不齐、S1强弱不等、短促脉，心电图提示P波消失，取代它的是大小不等的f波，心室率不规则，QRS波群形态正常。 4.心律失常:可见于有心脏器质性疾病和无器质性心脏病的患者，可以通过监测发作时的心电图诊断，多可见窦性停搏、室性心动过速、严重的房室传导阻滞等，还有少见的遗传性疾病及药物所致的心律失常。我们可以通过Holter、活动平板、CCU监护等检查发现。 5.室早:各种有或无器质性心脏病的患者，可出现心悸头晕等症状，查体可及早搏。心电图提示提前出现宽大畸形的QRS波，ST,T波方向和QRS波群主波方向相反，代偿间歇多完全。 6.短阵室速:多见于器质性心脏病及电解质紊乱等患者，心电图提示3个或以上的室早连续出现，QRS波群形态宽大畸形ST,T波方向和QRS波群主波方向相反，心室率大于100bpm，持续时间小于30秒，房室分离，心室夺获与室性融合波，通常发作突然开始。 窦性心动过速:患者多于运动后、进食刺激性的食物后、情绪激动时及发热等情况下出现心悸不适，查体:心室率大于100bpm，心电图提示?、?、aVF导联P波向上，aVR导联P波向下。 7.房扑:多出现在有器质性心脏病、肺栓塞、甲亢等的患者，心电图提示心房活动呈现有规则的锯齿状扑动波，扑动波之间的等电线消失，心室率可规则或不规则，QRS波群形态正常。 1.先天性心脏病:多在儿童或在青少年期起病，杂音随着年龄增长而增强，房缺、室缺较多见，可合并其他畸形。心脏多普勒超声多可明确诊断。 2.功能性杂音:见于青少年，杂音在心前区最明显，1-2级，柔和，不遮盖第一心音，不占全收缩期。此外，在高热、甲状腺功能亢进和明显贫血时亦可以引起功能性杂音，疾病消失杂音也消失。 3.梅毒性心脏病:发病年龄多在40岁以上，常有不洁性生活史或父母梅毒史，心脏杂音多位于胸骨右缘，可向整个胸骨传导，梅毒血清学常为阳性，心脏多普勒超声多见主动脉根部增宽及主动脉反流。 4.先天性心脏病:多在儿童或在青少年期起病，杂音随着年龄增长而增强，房缺、室缺较多见，可合并其他畸形。心脏多普勒超声多可明确诊断。瓣膜性心脏病:中老年多见，一般无发热有心悸既往有反复上呼吸道感染，关节疼痛史，心脏彩超提示多瓣膜病变。