【doc】环状软骨前后裂开加移植物治疗严重声门及声门下狭窄

【doc】环状软骨前后裂开加移植物治疗严重声门及声门下狭窄 环状软骨前后裂开加移植物治疗严重声门 及声门下狭窄 ? 208?:2004年4月第39卷第魍ChinJOtorhinolaryngol,A~nl2眦Vol3,.4 环状软骨前后裂开加移植物治疗 严重声门及声门下狭窄 陈文弦阮炎艳李贵泽崔鹏程孙永柱郭万宏高鹏飞 【摘要】目的采用环状软骨前后裂开加移植物治疗严重声门,声门下后壁狭窄经验. 方法回顾分析唐都医院近10年来治疗严重声门,声门下后壁狭窄患者25例,男15例,女10例. 平均年龄31岁(9,46岁).病程平均2年(3个月一6年).19例曾采用各种喉成形术1—7次(平 均2次).全部病例术前均靠气管切开套管呼吸.手术采用喉气管裂开,环状软骨板正中裂开,加肋 软骨(17例);肌筋膜,软骨膜或裂层皮片(15例);带蒂杓状软骨(2例);甲状软骨块1例.T形管支 撑3,6个月.结果24例(96%)全部治愈拨管,恢复功能性发音.1例伤口感染,软骨坏死排出失 败.随访1,10年,疗效可靠,未见再狭窄.结论严重的声门及声门下后壁狭窄采用环状软骨前后 裂开加移植物是比较安全有效的治疗方法.术中注意勿损伤食道壁,妥善止血,移植物缝合牢固,留 置支撑器是成功的关键. 【关键词】喉狭窄;气管狭窄;声门;移植,自体;环状软骨 Anteroposteriorcricoidsplitinterpositiongraftingforservereglotticandsubglotticstenosis CHENWen-Man.RUANYan-yan.LIGui-ze,CUIPeng—cheng,SUNYong—zhu,GUO 耽n—hong,GAO Peng-feDepartmentofOtorhinolaryngology,TangduHospital,FortJrMilitaryMedicalUniversityXian 710038,China Correspondingauthor:CHENWen—xian,Email:tdent@fmmtaedtaen 【Abstract】 0bjectiveTostudytheeffectofanteriorandposteriorcricoidsplittinginterposition graftingforsevereglotticandsubglotticstenosis.MethodsThisisaretrospectivestudy,from1991to2001 years,25patients(male15,female10,aged9to46years)withsevereglotticandsubglotticstenosiswere operatedwithanteriorandposteriorcricoidsplittinginterpositiongraftingmethodatTangduHospita1A?of 25patientsweretracheostomydependentbeforereconstruction19patientshadpreviouslyundergone1to7 (average2)surgicalproceduresThesurgicaltechniqueconsistedoflaryngotracheostomy,cricoidlamina midlineverticalincision;ribcartilagegraft(17cases),muscularfasciae,perichondriumorsplit—thickness skingraft(15cases),pediclearytenoidcartilagegraft(2cases)andthyroidcartilagegraft(1case) interpositionandsiliconT—tubestentingfor3to6months.ResultsTwenty— fourpatients(96%)were successfullydecannulatedandgotaneffectivephonation.OnepatientfaileddecannulationThefollow—up periodrangedfrom1to10yearsAllofthe24patientshadastableairwayandeffectivephonation. CondusionsTheanteroposteriorcricoidsplitinterpositiongrafttechniqueWasasafeandeffectivemethodfor thetreatmentofsevereglotticandsubglotticstenosisCarefulsplitofthecricoid,avoidinginju ryofesophageal musculature,carefulhemostasis,atightsuturegraftandusingstentwerethekeysofsuccessful operation. 【Keywords】Laryngosstenosis;Trachealstenosis;Glottis;Transplantation,autologous; Cricoidcartilage 喉气管狭窄治疗方法很多I1],对于严重和比较 严重的狭窄采用喉气管裂开加移植物以加宽喉气管 腔为国内外公认比较有效的方法.我们曾报道 36例采用肋软骨移植疗效达80.5%.但有些喉外 伤,尤其是喉气管插管损伤或某些喉疾病可造成声 . 咽喉疾病. 门后区和声门下后壁呈锐角状瘢痕狭窄.这类狭窄 单纯靠喉气管前壁裂开加移植物不能恢复正常呼吸 通道,采用环状软骨前后裂开加移植物才能建立有 效呼吸通道.我科近10年来用环状软骨前后裂开 加移植物共收治25例,现总结报道如下. 临床资料 作者单位:710038西安,第四军医大学唐都医院耳鼻咽喉科 通信作者:陈文弦,Email:tdent@fmmuedu.an我院自1991—2001年采用环状软骨前 后裂开 2004年4月第39卷第4期ChinJOtorhin 加移植物治疗严重声门,声门下后壁狭窄25例,其 中男15例,女1O例;年龄9,46岁,平均31岁.狭 窄原因:喉外伤14例,喉气管插管损伤5例,喉淀粉 样变术后4例,多发性软骨膜炎和非特异性炎症各 1例.病程:3个月,6年,平均2年.19例曾行各 种喉成形术(19例中除2例在本院手术外,其余的 均在外院手术)1,7次(8例曾先后行喉裂开瘢痕 切除1,5次,3例曾行直达喉镜下声门成形术2次, 8例曾先后利用自体组织加宽狭窄气道手术2次), 平均2次.术前用纤维支气管镜,喉气管cT扫描, 喉气管x线侧位片检查确定病变部位,估计狭窄严 重程度.23例声门区仅有小裂隙,声带标志不清或 内收固定,声门下接近闭锁或完全闭锁,其中4例声 门下到第1,2气管环整个狭窄.2例声门及声门 下狭窄达90%.全部病例术前依靠气管切开套管 呼吸,发音均嘶哑,其中6例完全失音,5例曾用食 道发音 手术方法及术后处理 患者按常规消毒铺单.经气管切开口放人麻 醉插管全身麻醉.沿颈正中切开皮肤及皮下组织达 气管切开口上.分离颈前带状肌,若因多次手术颈 前肌肉已瘢痕化,无法分离,则自气管切开口正中向 上切人气管腔,切开甲状软骨和环状软骨前壁,切到 闭锁处,用有槽探针自声门区正中探人,上下结合仔 细切开闭锁.将喉气管腔向两侧撑开,可见杓间区, 声门下后壁瘢痕呈锐角状狭窄.沿杓间隙正中垂直 向下切开杓间区,环状软骨板,完全切开环状软骨 板,勿伤及杓间肌及食管前壁黏膜.用小剥离子将 环状软骨板向两侧分离,使声门及声门下后区有足 够宽度,妥善止血. 于右胸壁取一块带软骨膜的肋软骨一块,长度 根据狭窄范围而定.从取出的肋软骨中切取一块带 软骨膜软骨,按裂开的环状软骨板裂开间隙相应大 小修成楔形.然后软骨膜向外将其嵌入环状软骨板 间隙中,用可吸收缝线牢固缝合于裂开的两侧环状 软骨板上.其余的软骨准备移植于喉气管前壁. 若伴有两侧声带固定,将一侧杓状软骨剥离出, 面带黏软骨膜蒂.将带蒂杓状软骨植入环状软骨 板之间.然后将一侧声带外展.如狭窄区瘢痕不很 坚硬,喉气管腔扩开后,取一侧甲状软骨板上缘带软 骨膜软骨块植入环状软骨板间,或取肌筋膜,软骨膜 或裂层皮片植入环状软骨板间,喉气管前壁用摇门 式胸舌骨肌皮瓣加宽.喉气管腔内置人硅胶T 形管支撑.T形管上端伸出假声带平面平杓状软 骨,下端达气管切开口下1.5cm.颈前组织依次分 层严密缝合. 术后全身用抗生素7d.鼻饲饮食7,10d.局 部伤口加强换药护理.T形管于术后3,6个月取 出.放人气管切开套管,堵塞气管套管7,10d,让 患者行较大运动量活动后无呼吸困难,纤维支气管 镜检查见移植物愈合良好;若纤维支气管镜检查有 肉芽则予以咬除,再堵管观察,至无肉芽,声门裂及 声门下宽敞,拔除气管套管,修复气管切口,痊愈 出院 结果 25例中17例环状软骨前后裂开用肋软骨移 植,2例环状软骨板间用带蒂杓状软骨,1例甲状软 骨瓣,3例用肌筋膜瓣,软骨膜及裂层皮瓣各1例, 前壁皆用摇门式胸舌骨肌皮瓣移植.术后有4例拔 管前纤维支气管镜检查见管腔内有肉芽,用咬钳去 除后未再复发.1O例T型管顶端摩擦会厌根部,肉 芽形成已上皮化,不影响呼吸,未做处理.全部病例 无术中损伤食管,术后出血等并发症.24例(96%) 拔管恢复了正常呼吸通道和有效发音功能.1例25 岁女性患声门下非特异性炎症曾手术2次,后又行 放射治疗1O次,造成局部皮肤供血差,术后伤口感 染,软骨排出,手术失败.恢复了正常呼吸通道和有 效发音功能的24例随访1,10年,其中1年6例; 3年6例;5年5例;7年7例,24例疗效确切,未见 再狭窄.4例14岁以下儿童术后随访3,5年,未 见影nl~JL童喉气管发育. 讨论 1955年Rethi最早报道对严重声门,声门下狭 窄患者采用环状软骨板正中裂开,向两侧拉宽喉腔, 放支撑器6个月获得成功.以后相继有学者根据 Rethi的手术原则加以改进.如Zalzal_4报道12例 儿童因喉气管插管引起声门及声门下狭窄,用环状 软骨前后裂开加肋软骨移植,1O例(83.3%)治愈. Thome等报道13例年龄自8个月,15岁儿童采 用环状软骨前后裂开,2例移植肋软骨,11例用颊黏 膜瓣移植,12例(93%)儿童治愈.我们认为不加移 植物,支撑器留置时间长,最少需6个月,加移植物 可缩短支撑器留置时间,肋软骨移植支撑器留置 2004年4月第39卷第4期ChinJ 1个月,颊黏膜瓣支撑器留置8,12个月.2001年 Thome等又报道60例(成人45例,儿童15例)声 门及声门下狭窄用环状软骨板裂开移植颊黏膜瓣, 54例(90%)治愈拔管,成人与儿童治愈率无明显区 别.他认为颊黏膜移植的优点是减少创面长肉芽及 瘢痕形成,移植的颊黏膜愈合率达100%.环状软 骨后裂开时不伤及杓问肌,术后可保留较好的发音 功能.喉腔放支撑器可以固定移植物防止突人喉 腔,减少环状软骨板间的死腔,避免血肿形成. 本组病例中绝大多数都曾做过多次各种喉成形 术而未成功,术中见声门及声门下后壁瘢痕狭窄严 重呈锐角状,喉气管腔不能撑开,如单纯采用喉裂开 前壁加移植物必然再次失败.我们采用环状软骨前 后裂开加移植物获得96%治愈率. 环状软骨前后裂开加宽的移植物种类较多,自 体肋软骨移植为绝大多数学者所采用. Montgomeryl71报道除了肋软骨瓣,颊黏膜瓣外,其他 自体组织如甲状软骨块,裂层皮片等都可以用,术中 可根据病变具体情况而选择.我们的方法是环状软 骨前后裂开后,若瘢痕比较厚而坚硬,用质地较软的 移植物如肌筋膜,软骨膜或裂层皮片等难以达到加 宽目的,则采用肋软骨移植(17例).喉气管裂开 后,如两侧声带粘连,两侧声带内收固定或声门下, 瘢痕组织不很坚硬,环状软骨板之间可用一侧杓状 软骨切下的杓状软骨,甲状软骨瓣,肌筋膜,软骨膜 等移植,有就地取材的优点.喉气管前壁可用摇门 式胸舌骨肌皮瓣加宽.如本组病例中2例切除杓状 软骨时杓状软骨表面黏膜保留较完整,其黏膜蒂的 长度足够移植到环状软骨板之间,就采用杓状软骨 加宽后壁.成人的甲状软骨板较宽,容易取材,故有 1例成人用甲状软骨块移植,儿童甲状软骨较薄,尽 量不采用.此外5例采用肌筋膜,软骨膜,裂层皮片 也都获得良好效果. 一 般认为儿童喉气管正处于发育时期,手术会 影响其发育,尤其是环状软骨切开更为危险.Silver 等_8曾用兔将环状软骨前后裂开,贾德静等也做 兔环状软骨切开实验,证明并不影响环状软骨的发 育.我们采用肋软骨移植治疗重症喉气管狭窄, 36例中14岁以下儿童占45%,治愈率达80.5%. 本组25例中有4例(16%)为儿童环状软骨切开成 形术后,经3—5年观察,均未发现有影响喉气管腔 发育.Thome等报道13例8个月,15岁儿童采 用环状软骨前后裂开成形,12例(93%)治愈,并未 见后遗症.因此我们认为儿童喉气管狭窄应尽量早 手术,既不影响喉气管腔发育,还促进儿童早日恢复 身心健康,唯儿童环状软骨板薄,手术时容易损伤食 管壁,应十分慎重. 我们认为对严重声门及声门下后壁狭窄者采用 环状软骨前后裂开加移植物可以获得较好的治疗效 果.术前首先要设计采用哪一种移植物,如颈前皮 肤瘢痕重,或放射治疗后局部皮肤循环差,不宜用肋 软骨移植,本文失败1例就是放射治疗后,这类病例 最好采用带蒂肌皮瓣移植.术中切开环状软骨风险 较大,仔细切开,分离,勿伤及食管前壁,妥善止血, 牢固缝合移植物,放支撑器.术后应用广谱抗菌素, 局部伤口加强护理,预防感染,是手术成功的关键. 参考文献 1陈文弦.喉气管狭窄的预防及治疗.中华耳鼻咽喉科杂志,1997, 32:252-254. 2陈文弦,阮炎艳,崔鹏程,等.探讨肋软骨瓣移植成形术治疗重症 喉气管狭窄成败原因.中华耳鼻咽喉科杂志,2002,37:377-379. 3陈文弦,阮炎艳,任俊卿,等.胸舌骨肌皮瓣喉气管重建术动物实 验与临床应用.中华耳鼻咽喉科杂志,1993,28:367369. 4ZalzalGH.Ribcartilages~ftsforthetreatmentofposteriorglottic andsubglotticstenosisinchildren.ArmOtolP,hinolLaryngol,1988, 97:506-511. 5ThomeR,ThomeDC.Posteriorcricoidotomylumenaugmentationfor treatment0fsubglotticstenosisinchildren.ArchOtol~-yngolHead NeckSurg,1998,124:660-664. 6ThomeR,ThomeDC,BehlauM.Theuseofbuecalmucosagraftat posteriorcricoidspJimngforsubglomcstenosisrepair.Laryngoscope, 2001,111:2191-2194. 7MontgomeryWw.Posteriorandcompletelaryngeal(~ottic) stenosis.ArchOtolaryngol,1973,98:170—175. 8SilverFH,MycerCM3rd,CottonRT.Lateraldivisionoftherabbit cricoidcartilage:itseffectoncmaag~growth.Otol~ynsolHead NeckSurg,1993,108:63-69. 9贾德静,李贵泽,朱春生.兔环状软骨损伤后软骨修复的实验研 究.临床耳鼻咽喉科杂志,2000,14:558-560. (收稿日期:2003-07-03) (本文编辑:何膺远)