小脑桥脑角区肿瘤的显微手术及治疗体会

小脑桥脑角区肿瘤的显微手术及治疗体会 河北医药20o2年1O月第2,4卷第1O期HebeiMedicalJourn— al— ,OcQ0l丝.9 小脑桥脑角区肿瘤的显微手术及治疗体会 崔增学史彦芳李志红宋建立郭毅方川周剑云 我院自1996年7月一2001年12月间通过显微手术治疗小 脑桥脑角区肿瘤36例,皆经病理证实,现报告如下. 1临床资料 1.1一般资料男l6例,女2o例;年龄27,64岁,平均42.6 岁.病程1个月,5年,平均39年. 1.2临床表现主要表现为小脑桥脑角综合征和颅内压增高 症,本组首发症状随不同性质的肿瘤而不同.大多数听神经瘤 (16例)以耳鸣,一侧听力下降,少数(3例)以面部麻木,头痛起 病.脑膜瘤多数以头痛,面部麻木起病,上皮样囊肿以三叉神经 痛及面瘫起病,同时伴有走路不稳22例,双眼底水肿17例,声 音嘶哑,吞咽困难各5例,单侧锥体束征3例. 1.3影像学检查本组术前均CT检查,其中20例行MPd检 查.其中听神经瘤多数CT表现为等密度,强化不均,16例内听 道有不同程度的扩大,MRIT1w为低或混杂信号,rI2w为高信 号,囊变多见,患侧听神经增粗5例.脑膜瘤CT表现为等密度, 有不同程度的强化,边界清楚,周边脑水肿1例,MRI为等T1长 rI2信号有强化,囊变少见.上皮样囊肿CT表现密度,删显示 肿瘤范围形状及生长方式,信号高低与脑脊液相似,无强化,伴 有脑积水者14例,脑干受压变形l1例. 1.4肿瘤大小及病理类型.根据CT及MRI中测量肿瘤最大直 径,肿瘤大于4cm者24例,小于4cm者12例,多数为实质性肿 瘤.病理诊断证实听神经瘤22例(61.1%),脑膜瘤4例,上皮 样囊肿4例,三叉神经瘤1例,其他来自小脑区肿瘤向小脑桥脑 角生长6例,包括脉络丛乳头状瘤3例,转移癌1例,血管网织 细胞瘤2例. 1.5手术方法及结果本组均采用一侧乙状窦后入路,改良式 倒"S"形切口,全切除30例,大部切除6例.本组面神经保留33 例,保留率达91.6%,其中听神经瘤的面神经保存率为73.6%, 术后症状改善者27例,症状基本同手术前者4例,症状加重者3 例,手术后近期死亡2例,病死率5.5%.主要死亡原因:术后瘤 腔出血并发脑疝1例,脑干梗死1例.术后并发肺部感染1例, 吞咽困难2例,脑脊液耳漏1例,切口下积液感染1例,出现幕 上血肿1例,需再次手术清除. 1.6随访结果本组随访28例,随访期为0.5,4.8年.其中, 能参加一般体力劳动及日常生活23例,生活自理3例,不能自 理2例.本组肿瘤复发2例,分别为听神经瘤,脑膜瘤各1例, 均为部分切除,其复发时间为1.2年和1.8年. 2讨论 小脑桥脑角区肿瘤最常见肿瘤为听神经瘤(70%80%) 脑膜瘤(6%,8%),上皮样囊肿(6%)…,其次为脑池及四室的 肿瘤压迫及此区压迫神经血管产生相应的临床症状. 2.1早期诊断小脑桥脑角区的肿瘤早期诊断尤为重要,该区 肿瘤临床早期症状较轻微或不明显,一旦出现症状时肿瘤体积 已较大.本组大于4cm者24例(66.2%),其原因可能与颅底小 作者单位:0710000保定市.河北省职工医学院附属医院神经外科 (崔增学,史彦芳,李志红,宋建立,郭毅,方川);秦皇岛市第一医院神经 外科(周剑云) 813 脑桥脑间形成的腔隙,此处肿瘤有一生长空间,同时此区的肿瘤 多为良性肿瘤生长缓慢有关. 由于小脑桥啮角肿瘤的起源不同及肿瘤大小各异,临床表 现的症状错综复杂,给鉴别诊断带来了很大困难,肿瘤首发症状 与肿瘤性质密切相关,所以临床上多重视病史中的首发症状. 本组3例听神经瘤首发症状不典型,以头痛,面部麻木起病,2 例脉络丛乳头状瘤首发症状以单侧听力下降起病,这可能是由 于肿瘤在原发部位产生的损害轻,当体积增大时引起颅内压高 或压迫临近结构时产生相应的临床症状.对这些肿瘤片面强调 首发症状重要性可导致误诊,所以临床医师既要重视首发症状, 更不能忽视辅助检查,二者缺一不可.对于此区的检查手段, MRi要优于CT,可清楚的显示肿瘤与周围重要结构的关系.但 对听神经瘤内听道的变化,CT检查有一定的鉴别价值,从而提 高诊断水平. 2.2手术治疗及术中注意事项手术切除是治疗小脑桥脑区 肿瘤的首选方法.本组多采用一侧乙状窦后人路,头颅用头架 固定,头抬高10,20度,以乳突的内侧缘为最高点,枕骨鳞部大 致处于水平位,距耳后3.0cm处皮肤切口呈倒"s"形,骨窗要求 上界达横窦,外侧达乙状窦.我们体会:(1)术中要充分显露肿 瘤,对肿瘤体积偏大,症状明显,伴有脑积水者,术前均行额角穿 刺持续外引流(16例),有利于避免术中过分牵拉小脑,减少小 脑水肿,梗死以及潜在的并发症的发生.(2)肿瘤切除.该区肿 瘤部位深在,邻近重要的结构,随着显微手术技术不断发展,在 切除肿瘤手术中能否保留面神经,听神经是评价此手术治疗效 果的重要指标.为了达到既切除肿瘤又保留重要血管神经功能 这一目的,要求术者应具有熟练的颅脑解剖知识及显微手术操 作技能.文献报道听神经瘤的面神经保存率达87% 99.9%.肿瘤越大面神经可以拉长变形,术后保存率越低,虽 然术中对面神经解剖保留但其血运差,而导致术后出现面瘫,本 组2例.认为在切除肿瘤时要严格沿两层蛛网膜间进行操作, 有利于保护血管及神经,主张先瘤内分块切除,尽量使瘤壁塌 陷,但必须注意在脑干侧及内听道处的瘤壁的完整性,有利于小 心细致分离面,听神经并加以保护,对肿瘤较大,血供丰富,与周 围主要结构粘连紧密者为安全起见,可行大部切除,本组6例. 同时要注意保护小脑前下动脉,小脑后下动脉,小脑上动脉及后 组颅神经.(3)硬膜修补:小脑桥脑角手术后修补硬膜很重要, 应引起重视.早期手术多以开放为主,一旦切口感染可造成严 重的并发症.后期根据肿瘤切除程度及小脑损伤情况,采用取 切口处颈阔筋膜进行修补硬膜,起到预防切口感染或皮下积液 作用,一旦发现切口积液应抽吸后加压包扎感染. 随访结果23例恢复满意,因此,认为对小脑桥脑角区肿瘤 采用显微外科技术切除是一种安全有效的方法.应重视对本病 的早期诊断与治疗,更不能忽视显微技术基本技巧,从而提高整 个显微外科技术水平. 参考文献 1王忠诚主编.神经外科学.第1版.武汉:湖北科学技术出版社,1998. 476. 2魏学忠,许在华,薛洪利,等.显微手术治疗昕神经瘤126例.fI】华神 经外科杂志,2000.16:296.