94例Evans综合征的回顾性研究

94例Evans综合征的回顾性研究 中国协和医科大学中国医学科学院硕士学位论文, ,,,,,,中国医学科学院中国协和医科大学 血液学研究所血液病医院 硕士研究生毕业论文,,例,,,,,综合征的回顾性研究 姓 名: 张立鹏 导 师: 杨仁池教授 专 业: 内科血液学 入学时间: ,,,,年,月 ,,,,年,月 禾经笪费,导师曰可 勿全文公布 中国协和医科大学 中国医学科学院硕士学位论文 ,,例,,,,,综合征的回顾性研究 ,,,,,,,,;,,,, ,,,,,,,, ,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,, ,,,,,,,, ,, , ,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,, 摘要 ,,,,,综合征(,,,,, ,,,,,,,,)是一种临床不常见的疾病，以同时或先后发生的免疫性血小板减少性紫癜(，,,)和获得性自身免疫性溶血性贫血(,，,,)为特征。其临床病程为慢性、复发性。我们对中国医学科学院血液病医院,,,,,,,,,年期间的,,例,,,,,综合征病人进行了回顾性研究。其随访时间中位数是,,(,个月(范围,(,,,,,(,个月)，诊断时的年龄中位数是,,岁(范围,,,,岁)，男女发病率之比为,:,(,,。,,例病人(,,(,,)合并有其他疾病。,,例(,,(,,)病人的起病方式为,，,,和，,,同时发生。可评价疗效者有,,例，该,,例病人随访时间中位数是,,(,个月(范围,(,,,,,(,个月)，,,例病人(,,(,,)有效，,,例病人(,,(,,)复发，,，,,和，,,同时起病者的治疗反应较其先后发生者为好，获得,,的病人，其复发率较获,,者低。,,例病人进行了脾切除术，可评价疗效的有,,例，,,例(,,,)病人有效，,例(,,(,,)复发。共有,,例病人(,,(,,)死亡，大部分病人死于严重的溶血或出逝，其中,,例(,,(,,)死亡时存在溶血和血小板减少同时发作，半数病人死于初次治疗失败，半数死于复发。 关键词:,,,,,综合征，免疫性血小板减少性紫癜，自身免疫性溶血性贫血 中国协和医科大学中国医学科学院硕士学位论文 ,,,,,,;,: ,,,,, ,,,,,,,, , , ,, ,,;,,,,, ,,, , ,,;,,,,;,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,,,, ,, ,,？,,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,;,,,,,,,, (，,,) ,,, ,;？,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,; ,,,,,,(,，,,)(，, ,,, , ;,,,,,;，,,,,,,,,,，,,,,,,,,,,,, ,,,,, ;,,,,,(,, ;,,,,;,,, , ,,,,,,,,;,,,, ,,,,,, ,,,,, ,,,,,, ;,,,,, ,,,,,,,,;, ,, ,,,,, ,,,, ,,,, ,, ,,,,,,,,,—,,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,, ,,,, , ,,,,,, ,,,,,,—,, ,,,,,, ,,(,(,,,,,:,(,—,,,(,),,,,,,，,,,,, ,,,,,, ,,, ,, ,,,,,,,,,,,, ,, (,,,,, ,,,,) ,,,,, ,,,, , ,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,,;, (,,,,:,,,,,,,,:,(,,)(,,,,,—,,, ,,,,,,,,(,,(,,),,,;,,,,,,, ;,,,,,,,,,(,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,, ,;;,, ,,,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,—,,,, ,,,,,,,, (,,(,,)(,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,, ,,,,,,,, ,,, ,,;,,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,, , ,,,,,, ,,,,,,—,, ,,,, ,, ,,。,(,,,,,,(,,,,,(,),,,,,,，,, ,,,,,,,,(,,(,,),;,,,,,, ,, ,, ,,,,(,,(,,),,,,,,,, ,,,,,,,,，,,, ,,,,,,,, ,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,;,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,;;,,,,, ,,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,,,,, ,;;,,,,, ,,？,,,,,,,,,(,,,,,,,, ,,,,,, , ,, ,,, ,,,,, ,,,,,,, ,,,,(,,,,,,;,,,, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,, ,,,,,,,, ,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,,，,, ,,,,,,,,(,,,) ,;,,,,,, ,, ,, ,,(,(,,(,,),,,,,,,, ,,,,,,,,(, ,,,, ,, ,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,】, ,, (,,(,,),,,,(,,,, ,,,,,,,, , 中国协和医科大学 中国医学科学院硕士学位论文,,,,,,,,,, ,, ,,,,,,,,,(,,, ,,,,,,,,(,,(,,),,, ,,,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,;,,,,,,,, ,,,,,,, ,, ,,,,,(,, ,, ,,, ,,,,, ,,,,, ,,〕,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,，,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,: ,,,,, ,,,,,,,,， ,,,,,, ,,,,,,,;,,,,,, ,,，,;？,,,,, ,,,,,,,,; ,,,,,, , 中国协和医科大学中国医学科学院硕士学位论文 ,,例,,,,,综合征的回顾性研究 引言 ,,,,,综合征(,,,,, ,,,,,,,,)是一种临床不常见的疾病，以同时或相继发生的免疫性血小板减少性紫癜(，,,)和自身免疫性溶血性贫血(,，,,)为特征“，”。小部分病人同时伴有中性粒细胞减少，国内报道以女性较多，儿童发病率较成人为少，其临床病程为慢性、复发性，确切病因不明，可能为血液中存在直接针对红细胞、血小板或中性粒细胞的自身抗体，但这些抗体之间不存在相互交叉性。血细胞减少可能与,细胞异常有关，因为在这些病人中发现有,辅助细胞的减少和,抑制细胞的增加„,‟“,‟”。治疗措施很多，但效果较差，易复发。对该病进行系列报道的文献较少，为了对该病有系统的认识，进而指导临床治疗，我们对中国医学科学院血液病医院,,余年来的,,,,,综合征患者进行了回顾性研究。 材料和一一、 病例来源: ,,,,,综合征患者,,例，均为,,,,,,,,,年间的中国医学科学院血液病医院门诊及住院病人。二、 入选标准: 同时或相继发生免疫性血小板减少性紫癜(，,,)和自身免疫性溶血性贫血(,，,,)。,，,,与，,,分别参照相应的诊断标准?‟。三、治疗 ,、 治疗方法 中国协和医科大学中国医学科学院硕士学位论文 主要是药物治疗和脾切除术，另有少数病人进行血浆置换。药物治疗以皮质激素为基础，部分反应差的病人联合应用达那唑、环孢菌素及长春新碱等免疫抑制剂。部分病情严重者联合应用静脉丙球。 ,、 用药剂量 ,(,)皮质激素 强的松:一般每日,(,,,(,,,,,,,,，,,,周后逐渐减量，之后,,,,,,, ,维持或停药。 ,(,)免疫抑制剂 长春新碱(,,,;,,,,,,,，,,,)一般为,(,,,,(,,,,,,,,,,)，连用,,,周。长春地辛(,,,,,,,,,),,,,,,,，连用,,,周。 环磷酰胺(;,;,,,,,,,,,,,,,)(,,, ,,,,,,,)，维持一月以上。 硫唑嘌呤(,,,,,,,,,,,,)(,—, ,,,,,,,)，维持一月以上。 达那唑(,,,,,,,)(,(,,,(,,,,)维持一月以上。 环孢菌素,(;,;,,,,,,,, ,)(,—, ,,,,,,,)维持三月以上。 ,(,)，,，, ,(,,,,,,,,连用,日。四、疗效标准 ,、 完全反应(,,):血小板上升达,,,×,,,,,以上，同时 血红蛋白上升达,,,,,,以上，网织红细胞小于,(,,,。 ,、 部分反应(,,):血小板上升达,,, ,,,,,以上，同时血 红蛋白上升达,,,,,(或血红蛋白较治疗前上升,,,,,) 以上，但未达,,者。 ,、 微小反应(,,):血小扳上升达,,×,,,,,以上，或者血 中国协和医科大学中国医学科学院硕士学位论文 红蛋白上升达,,,,,以上(或血红蛋白较治疗前上升 ,,,,,，二者达其一，但未达,,者。 ,、 无反应(,,):未达以上反应者。 有效组:,,，,,:失败组:,,，,,。 复发:获得;,或,,的病人，其血小板下降至小于,,, ,,。,,，和,或血红蛋白下降至小于,,,,,。五、统计学方法 本文数据用,,,,,,(,软件包处理，计数资料的处理应用,,检验，和两个独立样本检验，,,,(,,具有统计学意义。 结果一、 临床资料 ,、 一般资料 ,,,,,,,,,年期间共诊治,,,,,综合征病人,,例，占同期全部,，,,患者的,,(,,。其中男性,,例(,,(,,)，男性:女性,,:,(,,。各年龄段性别构成比具体见表,和图,。诊断时中位年龄,,岁(范围,,,,岁)，发病年龄高峰为,,—,,岁，随访时间中位数是,,(,个月(范围,(,,,,,(,个月)。 表,、,,,,,综合征的年龄、性别构成表 中国协和医科大学中国医学科学院硕士学位论文图,、男女患者发病年龄分布图 诊断年龄 ,,,,,,: ,男 , , , , , ,,,(,,,,,,(,, , ,,,,,,,(, 分;?,,翌, , ,,,。,, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, 诊断年龄 诊断年龄 ,,,,,,: ,女 ,,(,, , ，,;?,口掣, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, ,,(, 诊断年龄 , 中国协和医科大学 中国医学科学院硕士学位论文 图,、各年龄段男女患病人数比较 ,,,,,,,, ,、 合并症 ,,例病人中，有,,(,,(,,)例病人存在合并症，最常见的是结缔组织病、丙型肝炎病毒感染和糖尿病。详细情况见表,。 表,、,,,,,综合征病人合并症构成 , 中国协和医科大学中国医学科学院硕士学位论文 :部分病人合并存在以上,或,种疾病。 ,、 临床病程 发病时，,,(,,(,,)例病人仅有血小板减少，,,(,,(,,)例病人仅有溶血，,,(,,(,,)例病人同时出现血小板减少和溶血。在,,例以血小板减少起病的病人中，有,,例发生溶也，从血小板减少到溶血发生的中位时间是,(,(范围,(,,,,(,，平均,(,)年，另外,例病人伴有,,,,,,‟试验阳性，但无溶血发生;在,,例以,，,,起病的病人中，所有的病人都出现了血小板减少，从溶血发生到出现血小板减少的中位时间是,(,(范围,(,,,,,(,，平均,(,)年。 临 床症状主要表现为不同程度的出血和,或溶血，,,例病人表现为不同程度的溶血，,,例病人表现为不同程度的出血症状，多数病人表现为多部位出血，颅内出血的发生率为,(,,。出血部位详见表,。另有,例病人发生血栓形成，,例为眼底静脉血栓形成，,例为脑梗塞。 表,、,,,,,综合征病人出血部位构成 中国协和医科大学 中国医学科学院硕士学位论文 注:十在,,例眼底出血的病人中，其中一例眼底出血的原因可能是血栓形成，因为其出血时的血小板计数是,,×,,,,,，而,月前当血小板计数是,,×,,,,,时，其眼底镜检查正常。 查体可见,,(,,(,,)例病人肝肿大，肋下,。,,,;,(中位数,(,,;,)。,,例病人进行了腹部超声检查，,,(,,(,,)例病人发现有脾脏肿大，其中,,例为轻度肿大，,,例中度肿大，,例重度肿大。 诊断时，血红蛋白中位数,,(,(范围,,—,,,，平均,,(,),,,，血小板中位数,,(范围,,,,,，平均,,)×,,,,,，,(,(,,)例病人出现中性粒细胞减少，中位数是,(,,(范围,(,,一,(,,，平均,(,,)×,,,,,。二、血清抗体分型 所有病人都进行了溶血检查，其中,,例是温抗体型，,例温冷双抗体型，,例冷抗体型，,,例未测出抗体。,,,阳性者共,,例，亚型详见表,，;,型最常见。表,、,,,,,综合征病人温抗体亚型 中国协和医科大学 中国医学科学院硕士学位论文三、 骨髓象 共,,例病人进行了骨髓穿刺术，除,例(,(,,)增生极度活跃外，其余均增生活跃至明显活跃。巨核细胞数减少、正常或增多，中位数,,个,片(范围,—,,,,个)。具体数值见表,。有核红细胞百分比中位数,,(,,(范围,,(,—,,(,,)，仅有,,,,(,,(,,)百分比正常 (,,—,,,)。 表,、,,,,,综合征病人骨髓细胞涂片计数表 活跃 ,,(,,(,) ,,(,(,—,,,) , ,(, ,, ,明显活跃,,(,,(,) ,,,(,一,,,,) , , ,, ,极度活跃 ,(,(,) ,,,(,(,,,,,,,,) ,, , ,,(, ,(, ,巨核细胞分类平均计数,,个,片四、免疫学指标 共,,例病人进行了免疫球蛋白的检查，,,例(,,(,,)异常，其中，,,增高,,例(,,(,,)，降低,,例(,,(,,);，,,增高,例(,(,,)，降低,例(,(,,);，,,增高,,例(,,(,,)降低,例(,,(,,)。有,,例检查补体,。，,,例(,,(,,)降低，其余正常;,,例检查补体;,，,,例(,,(,,)增高，,,例(,,(,,)降低。,,例病人检查了抗核抗体(,,,)，,,例(,,(,,)阳性。另外，,,,的阳性率是,,(,,(,,,,,);,,的阳性率是,,(,,(,,,,);,,,的阳性率是,,(,,(,,,,,);,，,的阳性率是,,(,,(,,,,,)。 共,,例病人检查;,,,;,,，比值均降低，中位数是,(,,(范围,(,,—,(,,)。 中国协和医科大学中国医学科学院硕士学位论文五、 染色体 共,,例病人进行了染色体检查，,例为超二倍体，余,,例正常。六、疗效比较 在,,例病人中，采用药物治疗可评价疗效的有,,例，该,,例病人的中位随访时闯是,,(,(范围,(,,,,,(,)月。 ,、 药物治疗 所有病人均接受皮质激素治疗，部分反应差的病人联合应用达那唑、环孢菌素及长春新碱等免疫抑制剂。总有效率是,,(,,，白应用药物至达到目标治疗效果的中位时间是,(,(范围,(,,,,(,)月，中位缓解时间是,(,(范围卜,,,)月，详见表,。共,,例(,,(,,) 病人复发，复发次数,—,次。,,例(,,(,,)病人在,月内复发。通过治疗获得;,的病人，其复发率较获得,,者低，其差异具有显著性(,, ,,,,，,,,,, ,,(,,，,,,(,,,)。获;,者，其缓解时间较获,,者为长(中位时间，范围:,,，卜,,, ,, ,(,，卜,,月)，但差异无统计学意义(,,,(,,)。 将疗效分成反应组(,,，,,)和失败组(,,，,,)进行比较。溶血和血小板减少同时发生的病人，疗效较其先后发生者为好，其差异具有显著性(,,,(,,,);但疗效与病人存在合并症与否、年龄、性别、,,,是否阳性、诊断时的血红蛋白及血小板数值和是否患有结缔组织病均无明显相关性。 表,治疗反应 中国协和医科大学 中国医学科学院硕士学位论文 另有,,例病人应用静脉丙球治疗，,例获得,,，,例,,，,例,,，无一人获,,。 ,、 脾切除术 ,,例(,,(,,)病人实施脾切除术，术后中位随访时间是,(范围,(,,—,,,(,)月(随访时间,(,,月者为因脑出血行紧急手术，术后,,小时死亡)，手术中位年龄是,,(范围,,—,,)岁，从诊断至手术的中位时间是,,(范围,(,,,,,)月。可评价治疗效果的有,,例，总有效率是,,(,,(,,例)，术后达到目标治疗效果的中位时间是,(范围,,,,)天，中位缓解时间是,(,,(范围,(,,,,,(,)月。共有,例 (,,(,,)病人复发，均发生在,月内。仅有,例病人发生膈下脓肿的并发症。 ,、 其他 共有,例病人进行了血浆置换，分别获得了,,、,,和,,。,,例 中国协和医科大学中国医学科学院硕士学位论文病人接受了血液输注，,,例病人输注红细胞，,,例病人输注血小板。七、死亡率 共,,例(,,(,,)病人死亡，男女发病率之比为,:,(,,。死亡中位年龄是,,(范围,—,,)岁，自诊断至死亡的中位时间是,,(,(范围,(,,,,(,)月。,例病人死于初次治疗失败(,例,,，,例,,)，,例病人死于复发(,例,,，,例,,)。,例病人于脾切除术后死亡，白手术至死亡的中位时间是,(,(,,—,,(,)月。死亡的主要原因是严重的溶血(,例)，脑出血(,例)，急性尿道、消化道出血和脑梗塞等，详见表,。死亡时有,例病人合并感染。 表,、,,例死亡病人的特点 葡萌嘛芬化性结缔组织病。料因为应用环孢菌素和达那唑,年。 中国协和医科大学 中国医学科学院硕士学位论文 讨论 ,,,,,综合征于,,,,年首先由,,,,,等报道，是一种临床不常见的疾病，以同时或相继发生的免疫性血小板减少性紫癜(，,,)和自身免疫性溶血性贫血(,，,,)为特征。本文主要讨论,,,,,综合征患者的临床特点和治疗疗效等相关问题。 一、,,,,,综合征的临床特点 ,、 发生率 据报道，国内,,,,,综合征发病率约占同期全部,，,,患者的,,,,,,,“‟”，我们的调查发现，其占同期全部,，,,患者的,,(,,，与报道相仿。 ,、 一般资料 有关,,,,,综合征，国内报道本征发病中位年龄多在,,,,,岁，以女性较多，儿童发病率较成人为少“?”。国外报道以儿童病例为主，且多为特发性(即无特殊病因者)，性别比男性:女性为,(,:,„,,,‟”;,,在,,,,年报道了,,例病人，中位年龄,,(,岁(范围,,,,,,岁)性别比男性:女性为,:,，其他成人病例多为散发性个案报道，且多伴随各种不同的病因“?“”，”?“‟。 我们的资料显示，,,,,,综合征发病中位年龄是,,岁(范围,,,,,岁)，性别比男性:女性为,:,(,,，小于,,岁的病人有,,例，男性:女性为,:,(,,。性别比与国内及, ,的报道相似，以女性病人为多，但与国外报道的儿童病例无明显性别差异有区别。,，差异可能与国外报道的儿童病例多为特发性有关，也可能是因为我们儿童 ,, 中国协和医科大学中国医学科学院硕士学位论文病例的样本量不够大。 ,、 病因及发病 ,,,,,综合征的病因未明，部分病例可能与合并症有关，例如:系统性红斑狼疮、,,,,,,病、妊娠、糖尿病、,,,、结核病、乙型肝炎或丙型肝炎病毒感染、,，,、细支气管炎性闭塞性机化性肺炎等“,。”‟”,“?“?“，”，”,”?““‟。国内报道继发性占,,(,,,,,(,,,,,”，我们的资料中，合并症的情况较上略高，半数的病例(,,。,,)存在一种或几种合并症，多为自身免疫性疾病。 发病机制不清，可能为血液中存在直接针对红细胞、血小板或中性粒细胞的自身抗体，但这些抗体之间不存在相互交叉性。‟。血细胞减少可能与,细胞异常有关，因为在这些病人中发现有,辅助细胞 (,,,细胞)的减少和,抑制细胞(,,,细胞)的增加，以及降低的,,,,,,,,,值。”。但是在一例伴随有，,,缺乏和淋巴细胞减少的,,,,,综合征病例中，,,,和,,,细胞的比值均减少五。我们的研究与此相似，,,,,,,,比值均为降低。家族性的,,,,,综合征很少见““,”，我们的研究中未发现有家族聚集性。 ,、 临床表现 ,,报道，,,(,,(,,,,)的病人以溶血和血小板减少同时发生起病，国内朱雄鹏报道则以血小板减少起病最多见(,,(,,)，其次为以溶血起病(,,(,,)，二者同时起病者最少见(,,(,,),‟。马明信报道,,例，其中,例(,,(,,)为二者同时发生起病。”，我们的结果与,,的结果相似，,,(,,的病人以溶血和血小板减少同时 中国协和医科大学中国医学科学院硕士学位论文发生起病，与国内结果的差异可能与病人样本量的多少有关。 因此，如果病人首先发生溶血，只有在发生第二个血细胞减少一血小板减少时，,,,,,综合征才可以诊断;但是，如果先发生血小板减少，只需,,,阳性就可以诊断本征(几乎所有病例在数月或数年后会出现溶血发作)。相对于单独的，,,病人，,,,,,综合征预后不良，所以，我们建议在所有的，,,病人中进行,,,的检测，以早期诊断,,,,,综合征。 国外报道,,,,,综合征及,，,,患者可出现血栓形成，血管内溶血可能是血栓形成的发病机制。“,“,”，在我们的病例中共有,例病人出现血栓形成，在这,例病人中，有,例伴随有溶血发作，,例是因为血小板升高过快所致。 二、实验室检查 ,、 肝脾肿大 国内报道，,,(,,的病人肝肿大，,,(,,的病人脾脏肿大。‟，我们的结果是,,(,,的病人肝大，,,(,,的病人脾大，脾肿大者较报道明显增多，可能是超声的应用使轻度肿大者检出增多。 ,、 诊断时血象 诊断时，血红蛋白中位数,,(,,,〕，血小板中位数,,×,,,,,，与文献报道相似。‟。有,(,(,,)例病人出现中性粒细胞减少。国外文献中报道该比例可达,,,。‟，但其主要是儿童病例，差异可能与年龄有关。 ,、 血清抗体分型 中国协和医科大学中国医学科学院硕士学位论文 ,,(,,的患者是温抗体型，,(,,为温冷双抗体型，,(,,为冷抗体型，,,(,,的患者未测出抗体。最常见者为,,型，占,,(,,，与国内报道的，,,，,,型最多见，占,,(,,,,,(,,略有差异“?”。该差异可能与早期的检测方法未能检出，,,，，,,抗体有关。 ,、 骨髓检查 骨髓多增生活跃至明显活跃，巨核细胞数减少、正常或增多，中位数,,个,片。有核红细胞百分比的中位数是,,(,,，仅有,,例 (,,(,,)百分比正常，与国内的报道相似“。‟。 三、 临床疗效 ,、 药物治疗 相对于单独的，,,或,，,,，,,,,,综合征的临床病程是复杂的，预后较差”„,。。,“”‟。在，,,病人，，,，,的治疗的有效性是公认的。”，而在,，,,病人，其有效性存在争议。”，其在,,,,,综合征病人中的治疗效果是不确定的，有报道其在部分儿童病例中有一定的效果。„”，在我们的研究中，其治疗反应很差。皮质激素的治疗被普遍采用，但其疗效反应缺乏随机对照试验的验证，单独的免疫抑制剂的治疗效果是难以确定的。,”。,;,,,,,,,,曾在,例病例的报道中指出，多种药物的序贯治疗可能有效“‟;大多数有关治疗的报道是个案分析，其治疗反应不同，且难以比较,,?“?,,?”‟。在我们的研究中，所有的病人均应用皮质激素治疗，部分病人同时还应用其他的治疗措施，治疗的有效率是,,(,,，但完全缓解率仅为,,(,,，完全缓解率与国外报道(儿童)相似,‟。复发率是,,(,,(,,,,,)，其与国外报道(儿童)的血 中国协和医科大学中国医学科学院硕士学位论文小板减少和溶血的复发率分别为,,,,,,,,略有不同。‟。但与国内报道的,,(,,接近。”。儿童和成人病情的不.