【word】 维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的原因分析及护理

【word】 维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的原因分析及护理 维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的原 因分析及护理 l832实用医学杂志2010年第26卷第lO期 ? 临床护理? 维持性血液透析患者动静脉内瘘失功的 原因分析及护理 杜春玲 摘要目的:探讨维持性血液透析患者内瘘失功的原因及护理对策.:对34例在本院行维持性血 液透析患者内瘘失功的原因进行分析,提出相应的护理措施.结果:34例患者中内瘘急性闭塞16例.慢性狭 窄18例.低血压是导致内瘘闭塞最主要原因,穿刺不当造成的血管损伤及感染极易引起内瘘狭窄.结论:内 瘘失功的主要原因是内瘘血栓形成和内瘘狭窄,正确评估患者的干体重.预防与及时纠正低血压.提高穿刺 技术.切实做好内瘘的护理,是延长内瘘寿命,保证血液透析能顺利进行的先决条件. 关键词血液透析;内瘘失功;护理 血液透析是慢性肾功能衰竭(CRF)患者主要 的肾脏替代治疗方法之一,而建立一个良好的体外 血液循环通路是保证血液透析能顺利进行的先决 条件,目前,动静脉内瘘(AVF)因其血流量充足,安 全,使用方便,已成为维持性血液透析患者血管通 路的首选.被称为血液透析患者的”生命线”.但临 床上常常因各种原因导致内瘘狭窄,闭塞而失去功 能,致透析无法正常进行,如何做好内瘘的护理,延 长内瘘使用寿命,是每个透析室护士需重视的问 .为此,本文回顾分析2003年1月至2009年6 月共34例在我科行维持性血液透析治疗,发生内 瘘狭窄或闭塞患者的临床资料.分析内瘘失功的原 因.提出防范措施 1临床资料 1.1一般资料34例患者中.男15例,女l9例. 年龄2282岁,平均56.7岁,内瘘使用时间1, 84个月,排除因手术因素造成的内瘘闭塞.原发 病:慢性肾炎1O例,高血压肾病7例,糖尿病肾病 15例.痛风性肾病2例.所有患者均采用16号内 瘘穿刺针穿刺. 1.2结果本组病例中,内瘘急性闭塞16例,其 中5例发生于透析刚结束时,此5例均发生透析后 低血压,经及时给予平卧,减轻穿刺部位压迫,适当 补充液体,血压回升后,内瘘再通,血管杂音恢复;6 例于透析结束后当晚回家时发现内瘘侧肢体胀痛. 触摸内瘘震颤消失,急诊回院,经给予按摩,热敷, 在内瘘血管注射尿激酶.有4例内瘘再通.2例无 doi:10.3969/J.issn.1006?5725.2010.10.070 作者单位:321000浙江省金华市中心医院 效;3例患者因腹泻,发生低血糖反应,后发现内瘘 闭塞:2例因内瘘侧肢体较长时间受压出现闭塞. 18例为慢性狭窄.血流量逐渐减少至150mL/min 以下,其中6例患者行DSA球囊扩张,5例扩张后 流量增大至220,260mL以上,1例失败.其余患 者均给予内瘘重建,2例患者因血管条件太差.改 为颈内静脉留置长期双腔导管. 2原因分析 2.1低血压本组资料显示,低血压是导致内瘘 急性闭塞的主要原因,约占急性闭塞的50%.透析 患者因血液透析后有效循环血量减少.导致血压降 低,其中透析问期体重增加过多致单位时间内超 滤量增多及干体重评估不足致设置超滤过多是造 成透析中低血压的主要原因.此外腹泻,低血糖等 也可引起血压下降.低血压可造成内瘘处血流缓 慢,加之脱水后血液浓缩,最后导致内瘘闭塞. 2.2穿刺不当造成内瘘血管损伤(1)内瘘使用 过早:内瘘成熟应视年龄,血管条件的不同而异, 一 般内瘘成熟需1,2个月,过早穿刺因内瘘未成 熟,静脉血管管壁较薄,穿刺时易损伤血管壁,或形 成局部血肿,影响以后内瘘的成熟和发育.且早期 血管壁损伤易启动凝血系统.血栓形成.缩短内瘘 使用时间.本组有1例高龄,自身血管条件不好的 患者,在内瘘术后不足3周即开始使用内瘘透析. 结果透析时血流量一次比一次减少.最后不得不重 新手术.(2)穿刺方式的影响:动静脉内瘘的穿刺方 法有3种,绳梯法,扣眼法和区域法[.首选为绳梯 法,可使血管均匀扩张,对血管壁损伤小.不易形成 血管瘤.但绳梯法对血管长度要求较高.临床实际 应用时常受到限制,而扣眼法与区域法更适宜国人 选择,但王文娟等E]报道区域法穿刺1年后血管瘤 实用医学杂志2010年第26卷第lO期 形成和血管狭窄均高达100%另有文献_4l报道当 内瘘形成血管瘤后血流就会产生”漩涡”.”漩涡”会 使血管瘤近端血管内膜增厚.管腔狭窄.血管狭窄 反过来又使血管瘤进一步加重.两者互为因果.最 终导致内瘘血栓形成.(3)穿刺失败损伤内瘘血管: ?部分透析患者,特别是老年糖尿病,高血压肾病 患者.由于存在动脉粥样硬化,血管内膜钙化等,血 管条件往往较差.血管细,脆,滑.易穿刺失败引起 血肿.?护理人员穿刺技术不过硬,不够耐心,仔 细,反复来回穿刺造成血管损伤.血小板聚集,血管 内膜或局部纤维组织增生.?穿刺失败或拔针后压 迫针眼不当引起血肿,严重时可导致血管硬化,周 围组织纤维化及血栓形成,内瘘血管狭窄,闭塞. 2.3感染内瘘局部感染可损伤血管内膜,并激 活血小板生长因子和成纤维细胞生长因子,刺激血 管平滑肌细胞增生,移位至血管内膜,致血管狭窄. 本组中有1例患者因内瘘红肿,多次用百多邦软膏 外擦后好转,但随后血流量逐渐减少.最后不得不 行内瘘重建. 2.4患者对内瘘的保护意识不强或许是医务人 员宣教力度不够,未能引起所有患者的重视,部分 患者对内瘘保护意识不强,如弹力带未及时解除: 瘘侧肢体长时间用力:睡眠时侧向瘘侧,使瘘侧肢 体长时间受压,影响血液循环,形成血栓.有的患者 不知道自我检测内瘘有无震颤,本组有5例患者内 瘘闭塞后未能及时发现,至第2天来院透析时才发 觉.此时已失去了最佳再通的机会. 3护理 3.1准确评估患者于体重,合理设置脱水量透 析前了解患者在家中的饮食,睡眠等状况.以及体 重增加值,准确评估患者干体重,合理设置脱水量, 避免过度超滤引发低血压;对透析问期体重增加过 多的患者.应帮助寻找原因,加强宣教,指导患者合 理进食,严格控制进水量,使透析间期体重增加不 超过干体重的3%;透析中严密观察病情变化.及时 发现低血压先兆:头昏,出冷汗,打哈欠,腹痛,有便 意等,一旦发现低血压情况,及时给予相应的处置; 对于易发生低血压患者,应仔细寻找原因.采用个 体化透析.或在透析日停服降压药,预防或减少低 血压的发生. 3.2做好内瘘评估.提高穿刺成功率在内瘘穿 刺前,应先评估内瘘.摸清血管走向,感觉内瘘的震 颤强弱.穿刺技术要熟练.动作迅速,准确,压脉带 要避免压扎过久过紧.以免造成内瘘损伤.新的内 瘘成熟一般需4,8周Es],具体应视患者情况而定, 过早使用易引起血肿,一般当静脉呈动脉化,静脉 扩张,血管壁增厚,显露清晰,有明显的动脉震颤, 内瘘血管增粗,才算成熟_2_,此时有助于穿刺成功. 笔者认为8周以上成熟度较好.动脉穿刺点最好远 离吻合口,我们观察应距瘘口5em以上.因吻合口 血管壁相对薄而脆,且距瘘口越近血流冲力越大, 穿刺时易发生血肿,也不利于透后止血.新瘘管管 壁薄而脆,开始几次穿刺时.很容易形成皮下血肿 而影响内瘘的寿命,一定要耐心,细致,摸清血管走 向再穿刺,尽量由经验丰富,心理素质好的护理人 员操作,以保证穿刺的成功率.穿刺时应首选绳梯 法,其次扣眼法,区域穿刺法内瘘的血管瘤形成和 血管狭窄高达100%E,故应避免采用. 3.3拔针后的护理透析结束后,拔针动作宜轻, 快,压迫穿刺点的压力以不出血且能触及血管震颤 为宜,我们采用消毒棉球上加压自制卫生纸卷点状 压迫,外用弹力带固定,弹力带20,30min解除, 可较好地达到止血效果.又不出现皮下血肿或过度 压迫导致的血管闭塞,透析结束后嘱患者再卧床休 息20,30min,为毛细血管再充盈提供时间,避免 直立性低血压的发生 3.4加强宣教使患者真正掌握内瘘的日常保护 方法,透析后特别是透后2h内,瘘侧肢体应制动. 避免用力引起穿刺部位出血或血肿:24h后给予热 敷及功能锻炼,促进瘘侧肢体血液循环,使穿刺所 致的血管损伤及早得到修复,或局部用喜疗妥软膏 按摩,起到活血化瘀的作用:平时注意瘘侧血管的 保护.避免碰撞损伤血管,不用瘘侧肢体拎重物,不 在瘘侧肢体测血压,静脉注射,抽血;瘘侧衣服袖口 不宜过紧,睡眠时不要侧向瘘侧.避免瘘侧肢体血 管受压,血流缓慢,血栓形成;注意瘘侧肢体的保 暖,教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法.每天 自我检测瘘管有无震颤或血管杂音,如突然出现瘘 侧肢体胀痛,血管杂音消失,应及时来院就治;指导 患者注意局部皮肤卫生,透析前清洁瘘侧肢体,透 后避免接触水,防止感染. 4讨论 自体动静脉内瘘由于通畅率高,并发症少,手 术操作简便,医疗费用低,寿命最长,是维持性血 液透析患者最理想的血管通路.是血透患者的”生 命线”.血管通路的好坏直接关系着血液透析的效 果,内瘘失功不仅增加了患者的住院时间和治疗费 用,还影响了血液透析的顺利进行.因此,动静脉内 瘘的使用和保护,显得尤为重要.做好内瘘的护理, 延长内瘘的寿命,对延长患者的生存寿命.保证患 者的生存质量.有着重要的意义.应引起每个透析 室护士的重视. l834 5参考文献 [1]洪霞,林勇.低血压对动静脉内瘘闭塞的影响[J].实用医技 杂志.2007,14(3):395. [2]林惠风.实用血液净化护理『M].上海科学技术出版社, 2005:104—108. [3]王文娟,吴春燕,应迎娟.等.穿刺方法对血透动静脉内瘘并 发症的影响[J].中华护理杂志,2009,44(2):180—181. 实用医学杂志2010年第26卷第1O期 i41Ba1lLK.Improvinga~efovenousfistulacannul~ionskills [J].NephrologyNursingJournal,20o5,32(6):611-617. [5]张丽华.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理【J].中国 中医药现代远程教育,2009,7(3):6o一61. [6]钱家麒,关注血液透析中若干问题,进一步提高血液透析水 平[J].中华肾脏病杂志,2005,21(2):63—64. (收稿:2009—12,04编辑:杜冠辉) 他汀类药物治疗高脂血症不良反应的观察与护理干预 徐乃翠徐晓春俞琦张双双 摘要目的:对他汀类药物治疗高脂血症不良反应的观察和护理的干预.方法:对2O例高脂血症患者 服用他汀类药物治疗期间出现胃肠道反应,横纹肌溶解征,肝功能异常,周围神经感觉异常和精神抑郁症不 良反应,积极采取护理干预,包括用药护理,特殊不良反应护理和心理 护理等.结果:经适当护理干预后,20 例患者均未出现生命体征不稳等严重后果.结论:严格掌握他汀类药 物适应证.密切观察药物不良反应.积 极进行护理干预 关键词护理:他汀类药物:不良反应 高脂血症(HLP)是脂肪代谢或转运异常使血 浆中一种或几种脂质高于正常的惯称…1.它是引发 和加重动脉粥样硬化的病理基础,是导致冠心病, 心绞痛,心肌梗死,脑梗死,肾损害等动脉栓塞性疾 病的独立危害因素.因此治疗高脂血症对防治心 脑血管疾病的发生和发展有着重要意义.他汀类药 物近来已成为治疗高脂血症的主要药物,总体上耐 受性好.但对他汀类药物的不良反应的认识也经历 了一个逐渐变化的过程. 1临床资料 20o7年12月至2009年5月在本科室住院服 用他汀类药物的患者101例.均符合高脂血症的诊 断[,用药前无严重的肝肾器质性疾病,肝功 能基本正常.本文统计了发生药物不良反应.共2O 例患者,男9例,女i1例;年龄51,75岁,平均年 龄61.5岁.方法:服用他汀类药物l0,40mg,每晚 口服.2O例患者出现的不良反应,其中胃肠道反应 11例,主要现食欲下降,消化不良,其中1例伴 有呕吐.1例伴有轻度腹泻;1例出现横纹肌溶解 征.6例出现肝功能异常,周围神经感觉出现异常 有1例,1例出现抑郁症.均排除其他原因. 2药物不良反应的观察和护理干预 2.1胃肠道反应用药患者可能会出现恶心,胃 doi:10.39698.issn.1006—5725.2010.10.071 作者单位:310007浙江省杭州市中医院,浙江中医药大学附 属广兴医院心内科监护室 肠道不适,胀气,腹痛,腹泻及食欲下降等[3].用药 期间密切观察患者消化道反应情况,准确恶 心,呕吐的次数,量,以及腹泻的次数,量.告知患者 轻微的消化道反应为他汀类药物治疗的正常反应. 以减少他们的顾虑,提高对治疗的信心.根据饮食 习惯选择患者喜欢的食物,忌辛辣,油炸及刺激性 食物.宜清淡,易消化饮食,少量多餐. 11例患者在用药2周内出现食欲下降,消化 不良.其中1例出现呕吐,每天呕吐1,2次,每次 量约20,50mL.予甲氧氯普胺针l0mg肌注,勤 用漱口水漱口,保持口腔清洁,卫生.1例出现轻度 腹泻,每天腹泻2,3次.遵医嘱予黄连素等肠道抗 生素止泻,便后温水清洗肛周,保持清洁干燥.本组 无一例发生严重的胃肠道反应,消化道反应在服药 的7d后缓解. 2.2横纹肌溶解征据报道…,服用他汀类药物可 引发横纹肌溶解征.横纹肌溶解征是横纹肌损伤释 放大量肌红蛋白(Mb),肌酸磷酸激酶(cK)和乳酸 脱氢酶(LDH)进入外周血的一组临床和实验室综 合征[5j.若不及时治疗,可引起急性肾衰竭,危及生 命.多表现为急性肌痛,肌肉痉挛,肌肉水肿,触诊 肌肉有”注水感”.全身表现可有恶心,呕吐和酱油 色尿.严重者血清CK活性升高,可达正常值的lO 倍以上,血肌红蛋白及尿肌红蛋白浓度升高. 本组1例出现横纹肌溶解征.患者在服用他汀 类药物第28天出现全身乏力明显,双下肢酸痛.尿 液颜色变酱油色,查血生化示丙氨酸氨基转移酶