中山大学肿瘤防治中心新药申请表

中山大学肿瘤防治中心新药申请表 科 编号: 通用名(中文名和英文名): 商品名: 首次申购量: 批准文号/注册证号: 是否专利药品: ?是 ?否 剂型: 规格: 单位: 挂网入围情况:?是 ?否 ?新药 供货价(元): 零售价(元): 挂网ID号: 是否基本药物:?是 ?否 是否医保药物: ?是 ?否 生产厂家: 经济性质: ?国产 ?合资 ?进口 代理商: 经销商: 联系人及电话: 联系人及电话: 已使用该药的三甲医院: 本院在用同类品种: 申请理由:(包括但不限于:该药是否在诊疗指南中被推荐使用,对专科疾病治疗在疗效、安全性、价格、药物经济学等方面的价值，特别是与本院在用同类品种相比较的优势;能否替代在用的同类品种,) 申请科室管理小组成员签名: 会议日期: 年 月 日 注:1、新药申请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。 不得申请主要为其它专科使用的药物。 2、本表和《廉洁承诺》经小组成员签字后由科室递交药学部门。