无保护左主干病变：PCI还是CABG？——PCI证据尚需积累,内外科合作是关键

无保护左主干病变：PCI还是CABG？——PCI证据尚需积累,内外科合作是关键 无保护左主干病变:PCI还是CABG,—— PCI证据尚需积累,内外科合作是关键 山东医药2012年第52卷第4期 无保护左主干病变:PCI还是CABG? —— PCI证据尚需积累,内外科合作是关键 陈晖.沈潞华 (首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心,北京100050) 关键词:无保护左主干病变;经皮冠状动脉介入治疗;冠状动脉旁路移植术 中图分类号:11541.4文献标志码:A文章编号:1002.266X(2012)04-0004-02 冠状动脉旁路移植术(CABG)由于能显着改善上 述患者的生存率,提高生活质量而一直是无保护左主 干病变(UPLM)的首选治疗手段….但CABG也存在 创伤较大,对患者一般情况较高等限制.而经皮 冠状动脉介入治疗(PCi),通过穿刺股动脉或桡动脉等 方法将导管,导丝,球囊及支架等相关器械沿动脉送至 冠状动脉相应的狭窄部位,解除冠状动脉狭窄,重建冠 状动脉血流.这种方法创伤小,痛苦少,降低患者住院 天数,有利于患者身体康复.本文结合最新的临床试 验,就UPLM如何进行治疗策略的选择进行探讨. 1PCI风险大,技术要求较高 近年来,随着抗血小板,抗凝治疗的完善,器械的 改进以及操作技术的成熟(特别是药物支架的引入) 使PCI后由于再狭窄导致的再次靶病变血管重建明 显减少,左主干病变介入治疗近,远期疗效已明显改 观,在选择性患者中临床效果逐渐接近CABG水 平j,最近的一些研究甚至表明介入治疗有更好的疗 效和更高的性价比_3J.但仍需强调,正确的病例选 择,娴熟的操作技巧以及术后的正确处理等是获得满 意临床疗效的重要保证. 当然,部分接受PCI血管重建的UPLM患者术后 会出现再狭窄,CABG治疗的患者也存在同样的问题. 对UPLM狭窄病变患者支架置入是否可行,哪些患者 可以选择支架置人治疗,哪些患者必须接受CABG治 作者简介:陈晖,男,医学博士,主任医师,硕士研究生导师,现任首都 医科大学附属北京友谊医院心血管中心副主任.专业方向:冠心病介 入治疗.曾入选北京市科技新星并获得过北京市优秀人才专项 基金等资助.迄今发表学术论文4o余篇,参编参译着作多部.多次 在国内外学术会议上发言.目前担任北京市科委专家库专家,北京市 海淀区科委专家库专家等社会兼职.同时担任《中国高血压杂志》审 稿专家,《山东医药》杂志编委及《中华现代实用内科学》常务编委等 学术兼职. E—mail:chenhui72@medmail.eom.en 4 疗是心内外科医师共同关心和经常争论的问题. 2PCI证据不断得到加强 最近的欧洲心脏病学会(ESC)指南和美国心脏 病协会/美国心脏病学学会(AHA/ACC)指南(更 新)均认为,左主干PCI既往未予推荐,但目前应该 考虑将其作为操作并发症低危患者的外科替代治 疗.2009年ACC/AHAPCI指南更新将左主干支架 术从?类推荐升级为IIb类推荐(B级证据).2010 年ESC/EACTS指南将左主干孤立的或伴单支血管 病变支架术从lIb类推荐(c级证据)修改升级为? a类推荐(B级证据). 尽管专家们认为上述变化是合理的,但最近发 表的SYNTAX研究结果还是引发了很多争议. SYNTAX研究采用评分法量化疾病的复杂程度. SYNTAX评分I>33分以上者采用外科手术,?22分 者则采用PCI治疗.SYNTAX研究左主干病变亚组 显示,全因死亡在PCI与CABG两组间无统计 学差异(4.4%.4.2%,P=0.88),CABG组脑卒 中发生率明显高于PCI组(2.7%.0.3%,P= 0.009),心肌梗死发生率则无统计学差异(4.3% . 4.1%,P=0.97),但再次血管重建术发生率PCI 组明显高于CABG组(12.0%.6.7%,P=0.02), 主要心脑血管不良事件(MACCE)组间亦无统计学 差异(13.6%.15.8%,P=0.44).随访2a左主 干亚组分析显示,MACCE及死亡,脑卒中和心肌梗 死复合终点在两组间均无统计学差异(22.9%. 19.3%,P=0.27:10.2%.11.8%,P=0.48),再 次血管重建率PCI组明显高于CABG组(17.3%13.5. 10.4%,P=0.01).如按病变复杂程度(SYNTAX 积分)加以分层,在低积分(0—22)层(15.5%. 18.8%,P=0.45)和中等积分(23,32)层(22.4% 傩.22.4%,P=0.91)MACCE发生率组间无统计学 差异;但在高积分(I>33)层PCI组则显着高于CABG 山东医药2012年第52卷第4期 组(29.7%饿17.8%,P=O.02),且高级分层病死率 在PCI组也显着高于CABG组(10.4%.4.1%,P =0.o4).虽然左主干亚组分析的结果只能提出假 设,但至少可以看出,对UPLM患者PCI疗效与病变 复杂程度明显相关,对轻,中度复杂程度(SYNTAX积 分<32)者至少3a内PCI的安全性和有效性可与 CABG组相似,但对严重复杂病变(SYNTAX积分? 33)者,CABG的效果明显优于PCI. 最近发表的比较UPLM狭窄病变PCI与CABG 效果的汇萃分析J,纳入了2个随机对照研究(SYN. TAX和LEMEN)以及MMN-COMPARE在内的8个 注册研究(共3773例),药物洗脱支架的使用率35% 一 100%,随访时间2—8a,结果显示,PCI组与CABG 组3年病死率和复合终点(死亡,心肌梗死,卒中)无 统计学差异,但PCI组再次靶血管重建(TvR)率明显 增加(OR=3.30,95%C/:0.96—11.33).但是对rrvR 发生率的解释需要注意,由于手术风险太大或手术成 功可能性较低,很多CABG后的患者未进行再次TVR (尤其左内乳动脉旁路血管通畅,其他静脉桥闭塞 时),故可能不能从再次手术中获益.事实上,CABG 数年后自身血管和大隐静脉旁路血管都可退化至完 全闭塞或弥漫性狭窄而难以再次CABG或PCI;据统 计,在术后l2—18个月30%的大隐静脉旁路移植血 管(SVG)狭窄或闭塞,5a后50%SVG狭窄或闭塞. 而在临床试验中观察到的PCI后再次TvR相对升 高,至少有部分原因是由于PCI仍然是进一步血管重 建的良好指征而导致多次PCI所致,故对上述研究结 果的解释需要慎重. 3选择PCI需要综合内外科各种因素 除病变复杂程度以外,年龄,左室射血分数 (LVEF)及肾功能等也是决定UPLM狭窄患者预后 的重要因素,且根据当前证据,PCI仅在部分患者可 作为CABG的替代治疗,因此,必须严格选择适应 证,严格外科会诊程序,充分评价和对比CABG与 PCI风险和充分尊重患者意愿J,为患者制定最适 宜的治疗策略. PCI的选择原则应包括L1:?由UPLM所致的急 性冠脉综合征患者行急诊PCI治疗,其围术期并发症 高于择期PCI患者,但其近中期疗效优于急诊CABG; (的UPLM开口部或体部狭窄,较简单的UPLM 分叉部狭窄,SYNTAX积分为低或中度(<32);?存在 慢性阻塞性肺疾病,肺动脉高压,肾功能不全及合并外 周血管病等CABG高危因素且符合SYNTAX积分要 求,倾向于PCI.当然,术者的经验及技术水平与uP_ LM患者的预后相关,UPLM狭窄的PCI治疗应在治疗 病例较多的中心由有经验的术者进行操作. 若病变复杂程度高,如弥漫狭窄,严重钙化或左 主干短于8mm等PCI难以达到理想效果,复杂的 UPLM分叉部狭窄合并复杂多支病变,SYNTAX积 分?33者应考虑CABG.对UPLM狭窄病变合并多 支病变者,冠状动脉右优势型且完全闭塞的右冠状 动脉有重要功能意义(非梗死相关动脉)而PCI不 能再通者应选择CABG,左优势型冠状动脉的UPLM 狭窄病变支架置入也须十分慎重.需要胰岛素治疗 的糖尿病伴UPLM合并3支病变者应多考虑 CABG.LVEF降低对CABG及PCI均是高危因素, LVEF显着降低合并多支病变者应首选CABG.若 患者存在出血倾向,消化性溃疡,消化道出血史,对 抗血小板药过敏或不能耐受等情况,则应选择 CABG,此时禁忌支架置人. 当前对比试验研究的目的不是为了证明何种方 法更优越而排斥其他的治疗方法,而是探索更适合 病变特点的多种治疗选择.只有心脏内外科医生的 通力合作,形成团队,共同协商,以患者利益为中心, 注意评估其病变特点并结合现有最佳证据,左主干 病变患者才能获得最佳远期治疗效果,这也是循证 医学的精髓所在. 参考文献: [1]CaraceioloEA,DavisKB,SopkoG,eta1.Comparisonofsurgical andmedicalgroupsurvivali"patientswithleftmaincoronaryartery disease.Long—termCASSexperience[J].Circulation,1995,91 (9):2325-2334. [2]ParkSJ,ParkSW,HongMK,eta1.Long—term(three—year)out- comesafterstentingofunprotectedleftmaincoronaryarterystenosis inpatientswithnormalleftventrieularfunction[J].AmJCardiol, 2003,91(1):12一l6. [3]BuszmanPE,KieszSR,BochenekA,eta1.Acuteandlateout— comes0funprotectedleftmainstentingincomparisonwithsurgical revaseularization[J].JAmCoilCardiol,2008,51(5):538-545. [4]SerruysPW,MoriceMC,KappeteinAP,eta1.Percutaneouscoro. naryinterventionveruscoronary—arterybypassgraftingforseverecor- onaryarterydisease[J].NEnglJMed,2008,360(10):961-972. [5]NaikH,WhiteAJ,ChakravartyT,eta1.AMeta—Analysisof3,773 patientstreatedwithpercutaneouscoronaryinterventionorsurgery forUnprotectedleftmaincoronaryarterystenosis[J].JACCCard- iovascInterv,2009,2(8):739-747. [6]MoussaID,WongSC,FeldmanT.Coronaryrevascularizationfor patientswithunprotectedleftmaincoronaryarterydisease:evi— dence,guidelines,andjudgment!Makingclinicaldecisionsin2009 [J].CatheterCardiovascInterv,2009,74(3):448-458. [73ParkSJ,KimYH.Percutaneouscoronaryinterventionforunprotect— edleftmaincoronaryarterystenosis[J].CardiolClin,2010,28 (1):81-95. (收稿日期:2011-05-25) 5