子宫平滑肌瘤

子宫平滑肌瘤 子宫平滑肌瘤临床路径住院流程 一、适用对象:第一诊断为子宫平滑肌瘤 (ICD10:D25) 二、诊断依据: 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社～2007 年1月第1版, 1. 病史:月经紊乱, 2. 体征:子宫增大、质硬, 3. 辅助检查:B超检查协助诊断。 三(选择治疗的依据: 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》,中华医学会编著～人民卫生出版社～2007 年1月第1版, 1. 子宫肌瘤诊断明确～有子宫切除的手术指征, 1) 子宫增大～?10周妊娠子宫 2) 月经过多 3) 继发贫血 2. 无手术和麻醉禁忌证, 3. 术前化验齐全～化验结果正常, 4. 征得患者或家属的同意。 四、临床路径标准住院日为 10 天 五、进入路径标准: 1. 第一诊断必须符合ICD10:D25子宫平滑肌瘤 疾病编码, 2. 当患者同时具有其他疾病诊断时～但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时～可以进入路径。 六、术前准备3 天 所必须的检查项目: 1. 血常规 +血型, 2. 尿常规, 3. 生化C6, 4. 血APTT，PT, 5. 血HIV, 6. 血HCV, 7. 血RPR, 8. 血乙肝五项, 9. 心电图, 10. 胸片, 11. B超, 12. TCT或CCT, 13. 其它根据病情需要而定。 七、预防性抗菌药物选择与使用时机: 1 1. 预防性抗菌药物选择为第一、二代头孢类, 2. 预防性用药时间为术前30分钟, 超时3小时加用一次, 3. 手术 4. 术后72小时内停止预防性抗菌药物使用。 八、手术日为入院第 4天 1. 麻醉方式:腰 、硬外、联合麻醉, 2. 手术内置物:无, 3. 术中用药:止血药物和其它必需用药, 4. 输血:必要时, 5. 病理:冰冻加石蜡切片。 九、术后住院恢复6天 1. 必须复查的检查项目:血常规, 2. 术后用药: 3. 预防性抗菌药物:第一、二代头孢～术后72小时内停止使用。 十、出院标准:,围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归, 1. 术后恢复良好～无术后并发症, 2. 体温正常～伤口拆线愈合良好, 3. 能独立完成生活起居活动。 十一、有无变异及原因: 1(因化验检查异常需要复查～导致术前住院时间延长, 2(住院后突发意外情况需要进一步明确诊断～导致术前住院时间延长, 3(术后出现发热及出血等并发症需要治疗和住院观察～导致住院时间延 长, 2 子宫平滑肌瘤临床路径表单 适用对象:第一诊断 子宫平滑肌瘤,ICD10 D25 ,拟行经腹子宫全/次全切除术 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日 10天 日期 住院第一天 住院第二天 住院第三天 ? 将“子宫平滑肌瘤诊疗? 上级医师查房 ? 向家属交待病情和有关手 书”交给患者 ? 完成术前准备与术前评估 术事项 ? 询问病史及体格检查 ? 进行术前讨论 ? 签署“手术知情同意书” ? 完成病历书写 ? 实施各项实验室检查和影? 签署“输血知情同意书” 诊 ? 开化验单 像学检查 ? 完成术前准备 疗 ? 上级医师查房与术前评估 ? 上级医师查房 ? 下达手术医嘱，并提交手工 ? 初步确定手术方式和日期 ? 继续术前准备 术通知单 作 ? 开始术前准备，连续3天 ? 麻醉医师查看病人，签署 “麻醉知情同意书” ? 完成术前小结 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 外科?级护理常规 ?患者既往基础用药 ? 明日普食 ? 饮食:◎普食◎糖尿病饮食临时医嘱: ? 腋窝引流:酌情处理 ◎其它 ? 术前医嘱: ? 尿管接袋计量 临时医嘱: 1)常规准备明日在 临时医嘱: ? 血尿便常规检查、凝血四项、◎局麻◎局麻备全麻◎全麻下行 ? 今日在局麻◎局麻，全麻 输血九项、肝肾(脂)全、◎乳腺肿物切除活检备改良根治◎全麻下行◎乳腺肿物切医 胸片、心电图 术◎乳腺肿物切除活检备局部扩除活检，改良根治术◎乳 ? 乳腺彩超、钼靶摄片 大切除，腋窝淋巴结清扫术(保腺肿物切除活检，保乳手嘱 ? 肺功能、超声心动(视患者乳手术)◎乳腺肿物局部扩大切术◎乳腺肿物局部扩大切 情况而定) 除术◎乳腺癌改良根治术 除术◎乳腺癌改良根治术 ? 必要时行乳腺CT、核磁检查 ? 术前禁食水 ? 心电监护、吸氧 小时 ? 预防抗菌药物选择:头孢二? 10%GS1000ml、 代或喹诺酮类等 5%GNS1000ml iv drip st ? 一次性导尿包 ? 其它特殊医嘱 ? 其它特殊医嘱 ?介绍病房环境、设施和设备 ?宣教、备皮等术前准备 ?随时观察患者病情变化 护理 ?入院护理评估 ?提醒患者明晨禁水 ?术后心理与生活护理 工作 病情 ?无 ?有，具体原因: ?无 ?有，具体原因: ?无 ?有，具体原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 护士 签名 医师 签名 3 日期 住院第四日(术日) 住院第五日(术后第1日) 住院第六日(术后第2日) ? 完成手术治疗 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及? 完成手术记录 ? 各级医师查房 伤口评估，确定有无手术并? 完成术后病程记录和上? 复查血常规、尿常规 发症和切口愈合不良情况，诊 级医师查房记录 ? 抗生素治疗、预防感染 明确是否出院 疗 ? 向病人家属交待术后注? 完成出院记录、并案首页、工 意事项 书等，向患者交代作 出院后的注意事项，如:返 院复诊的时间、地点，发生 紧急情况时的处理等 长期医嘱: 长期医嘱: 长期医嘱: ? 按子宫全切除术后护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 一级护理 ? 流食 ? 半流食 ? 禁食水 ? 留置尿管接无菌引流袋 ? 预防性抗菌药物使用，无感 ? 会阴擦洗 染症状，术后72小时内停止临时医嘱: ? 碘伏100ml，会阴擦洗用 使用 ? 留置尿管接无菌引流袋24? 预防性抗菌药物使用 ? 氯化钠注射液/葡萄糖注射液 ,48小时 ? 氯化钠注射液/葡萄糖注射液 ? 会阴擦洗 ? 记24小时出入量 ? 碘伏100ml 医 ? 心电监护6小时(多功能临时医嘱: 监护仪) ? 复查血常规 临时医嘱: 嘱 ? 会阴擦洗 ? 静脉取血 ? 拔除尿管(留置48小时者) ? 碘伏100ml，会阴擦洗用 ? 止血药物(必要时) ? 换药 ? 预防性抗菌药物使用，手? 拔除尿管 术前一小时内使用 ? 氯化钠注射液/葡萄糖注 射液 ? 补液2500,3000ml ? 止血药物 ?嘱患者术晨禁食水 ?保持尿管通畅，观察尿色、尿?拔除尿管并协助患者顺利自解?协助患者取下假牙、发卡、量并记录 小便 戒指、项链等贵重物品，交家?会阴擦洗保持外阴清洁 ?叩背及术后呼吸锻炼 属保管 ?取半卧位并告知患者半卧位的?术后饮食指导 ?术毕回病房，交接病人，了好处 ?了解患者术后心理状态并给予护 解麻醉及术中情况 ?指导并协助患者按时床上翻身正确的指导 理 ?按医嘱及护理计划实施治及下肢的屈膝运动 ?给患者讲解各项治疗及护理措工 疗、护理措施 ?术后健康教育 施 作 ?随时观察患者情况 ?术后饮食指导 ? 晨晚间护理、夜间巡视 ?术后3,4小时翻身 ?协助患者生活护理 ? 指导患者术后康复 ?手术后心理与生活护理 ?晨晚间护理、夜间巡视 ? 办理出院手续 ? 晨晚间护理、夜间巡视 第 4 页 共 5 页 ?无 ?有， ?无 ?有， ?无 ?有， 病情 具体原因: 具体原因: 具体原因: 1. 1. 1. 变异 2. 2. 2. 记录 3. 3. 3. 白班 小夜班 大夜白班 小夜班 大夜班 白班 小夜班 大夜班 班 护士 签名 医师 签名 其它 需要 记录 内容 第 5 页 共 5 页