神经病学复习重点

神经病学复习重点 神经结构病损后出现的四组症状 按其现可分为四组，即缺损症状、刺激症状、释放症状和断联休克症状。 1、 缺损症状:指神经结构受损时，正常功能的减弱或消失。例如一侧大脑内囊区梗死时，破坏了通过内囊的运动和感觉传导束而出现对侧偏瘫和偏身感觉缺失;面神经炎时引起面肌瘫痪等。 2、 刺激症状:指神经结构受激惹后所引起的过度兴奋表现，例如大脑皮质运动区受肿瘤、瘢痕刺激后引起的癫痫;腰椎间盘突出引起的坐骨神经痛等。 3、 释放症状:指高级中枢受损后，原来受其抑制的低级中枢因抑制解除而出现功能亢进。如上运动神经元损害后出现的锥体束征，表现为肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性;基底节病变引起的舞蹈症和手足徐动症等。 4、 断联休克症状:指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短暂丧失。如较大量内囊出血急性期，患者出现对侧肢体偏瘫、肌张力减低、深浅反射消失和病理征阴性，称脑休克;急性脊髓横贯性损伤时，损伤平面以下表现弛缓性瘫痪，称脊髓休克。休克期过后，多逐渐出现受损结构的功能缺损症状或释放症状。 大脑半球分叶 大脑半球(cerebral hemisphere)的表面由大脑皮质所覆盖，在脑表面形成脑沟和脑回，内部为白质、基底节及侧脑室。两侧大脑半球由胼胝体连接。每侧大脑半球借中央沟、大脑外侧裂和其延长线、顶枕沟和枕前切迹的连线分为额叶、顶叶、颞叶和枕叶，根据功能又有不同分区。此外，大脑还包括位于大脑外侧裂深部的岛叶和位于半球内侧面的由边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑等构成的边缘系统 额叶，顶叶，颞叶的主要功能区和了解病损表现 额叶的主要功能与精神、语言和随意运动有关。其主要功能区包括: ?皮质运动区:位于中央前回，该区大锥体细胞的轴突构成了锥体束的大部，支配对侧半身的随意运动。身体各部位代表区在此的排列由上向下呈“倒人状”，头部在下，最接近外侧裂;足最高，位于额叶内侧面。 ?运动前区:位于皮质运动区前方，是锥体外系的皮质中枢，发出纤维到丘脑、基底节和红核等处，与联合运动和姿势调节有关;该区也发出额桥小脑束，与共济运动有关;此外，此区也是自主神经皮质中枢的一部分;还包括肌张力的抑制区。此区受损瘫痪不明显，可出现共济失调和步态不稳等锥体外系症状。 ?皮质侧视中枢:位于额中回后部，司双眼同向侧视运动。 ?书写中枢:位于优势半球的额中回后部，与支配手部的皮质运动区相邻。 ?运动性语言中枢(Broca区):位于优势半球外侧裂上方和额下回后部交界的三角区，管理语言运动。 ?额叶前部:有广泛的联络纤维，与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关。， 额叶病变时主要引起以下症状和表现。 1?外侧面以脑梗死、肿瘤和外伤多见。?额极病变:以精神障碍为主，表现为记忆力和注意力减退，表情淡漠，反应迟钝，缺乏始动性和内省力，思维和综合能力下降，可有欣快感或易怒。?中央前回病变:刺激性病变可导致对侧上、下肢或面部的抽搐(Jackson癫痫)或继发全身性癫痫发作;破坏性病变多引起单瘫。中央前回上部受损产生对侧下肢瘫痪，下部受损产生对侧面、舌或上肢的瘫痪;严重而广泛的损害可出现对侧偏瘫。?额上回后部病变:可产生对侧上肢强握和摸索反射。强握反射(grasp reflex)是指物体触及患者病变对侧手掌时，引起手指和手掌屈曲反应，出现紧握该物不放的现象;摸索反射(groping reflex)是指当病变对侧手掌碰触到物体时，该肢体向各方向摸索，直至抓住该物紧握不放的现象。?额中回后部病变:刺激性病变引起双眼向病灶对侧凝视，破坏性病变双眼向病灶侧凝视;更后部位的病变产生书写不能。?优势侧额下回后部病变:产生运动性失语。 2.内侧面 以大脑前动脉闭塞和矢状窦旁脑膜瘤多见。后部的旁中央小叶(paracen— tral lobule)病变可使对侧膝以下瘫痪，矢状窦旁脑膜瘤可压迫两侧下肢运动区而使其产生瘫痪，伴有尿便障碍，临床上可凭膝关节以下瘫痪严重而膝关节以上无瘫痪与脊髓病变相鉴别。 3.底面以额叶底面的挫裂伤、嗅沟脑膜瘤和蝶骨嵴脑膜瘤较为多见。病损主要位于额叶眶面，表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗和皮肤血管扩张等症状。额叶底面肿瘤可出现同侧嗅觉缺失和视神经萎缩，对侧视乳头水肿，称为福斯特一肯尼迪综合征(Foster-Kennedy syndrome)。 顶叶主要有以下功能分区:?皮质感觉区:中央后回为深浅感觉的皮质中枢，接受对侧肢体的深浅感觉信息，各部位代表区的排列也呈“倒人状”(见图2—4)，头部在下而足在顶端。顶上小叶为触觉和实体觉的皮质中枢。?运用中枢:位于优势半球的缘上回，与复杂动作和劳动技巧有关。?视觉性语言中枢:又称阅读中枢，位于角回，靠近视觉中枢，为理解看到的文字和符号的皮质中枢。 顶叶病变主要产生皮质性感觉障碍、失用和失认症等。 1.中央后回和顶上小叶病变破坏性病变主要表现为病灶对侧肢体复合性感觉障碍，如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的减退和缺失。刺激性病变可出现病灶对侧肢体的部分性感觉性癫痫，如扩散到中央前回运动区，可引起部分性运动性发作，也可扩展为全身抽搐及意识丧失。 2.顶下小叶(缘上回和角回)病变 (1)体象障碍:顶叶病变可产生体象障碍，体象障碍的分类及特点详见第三章。 (2)古茨曼综合征(Gerstmann syndrome):为优势侧角回损害所致，主要表现有:计算不能(失算症)、手指失认、左右辨别不能(左右失认症)、书写不能(失写症)，有时伴失读。 (3)失用症:优势侧缘上回是运用功能的皮质代表区，发出的纤维至同侧中央前回运动中枢，再经胼胝体到达右侧中央前回运动中枢，因此优势侧缘上回病变时可产生双侧失用症。失用症分类及特点详见第三章。 颞叶的主要功能区包括:?感觉性语言中枢(Wernicke区):位于优势半球颞上回后部 ?听觉中枢:位于颞上回中部及颞横回。 ?嗅觉中枢:位于钩回和海马回前部，接受双侧嗅觉纤维的传人。 ?颞叶前部:与记忆、联想和比较等高级神经活动有关。 ?颞叶内侧面:此区域属边缘系统，海马是其中的重要结构，与记忆、精神、行为和内脏功能有关。 颞叶病变时主要引起听觉、语言、记忆及精神活动障碍。 1?优势半球颞上回后部(Wernicke区)损害 患者能听见对方和自己说话的声音，但不能理解说话的含义，即感觉性失语(Wernicke aphasia). 2?优势半球颞中回后部损害患者对于一个物品，能说出它的用途，但说不出它的名称。如对钥匙，只能说出它是“开门用的”，但说不出“钥匙，，名称。如果告诉他这叫“钥匙”，患者能复述，但很快又忘掉，称之为命名性失语(anomie aphasia). 3?颞叶钩回损害可出现幻嗅和幻味，做舔舌、咀嚼动作，称为钩回发作。 4?海马损害可发生癫痫，出现错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐，还可以导致严重的近记忆障碍。 5?优势侧颞叶广泛病变或双侧颞叶病变 可出现精神症状，多为人格改变、情绪异常、记忆障碍、精神迟钝及表情淡漠。 6?颞叶深部的视辐射纤维和视束受损 可出现视野改变，表现为两眼对侧视野的同向上象限盲。 体象障碍和古茨曼综合征的定义 体像障碍是指:患者基本感知功能正常，但对自己身体部位的存在、空间位置和各部分之间的关系认识障碍。表现有自体部位失认、偏侧肢体忽视、痛觉缺失和幻肢症等。多见于非优势半球顶叶病变。 古茨曼综合征:为优势侧角回损害所致，主要表现为计算不能、不能识别手指、左右侧认识不能及书写不能四个症状，有时伴失读。 内囊的病损表现 1、完全性内囊损害 内囊聚集了大量的上下行传导束，特别是锥体束在此高度集中，如完全损害，病灶对侧可出现偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，谓之“三偏”综合征，多见于脑出血及脑梗死等。 2、部分性内囊损害 由于前肢、膝部、后肢的传导束不同，不同部位和程度的损害可出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、偏身共济失调、一侧中枢性面舌瘫或运动性失语中的1,2个或更多症状。 基底节病损表现 基底节病变主要产生运动异常(动作增多或减少)和肌张力改变(增高或降低)。 1?新纹状体病变 可出现肌张力减低一运动过多综合征，主要产生舞蹈样动作、手足徐动症和偏身投掷运动等。壳核病变可出现舞蹈样动作，表现为不重复、无规律和无目的急骤运动;尾状核病变可出现手足徐动症，表现为手指、足趾的缓慢如蚯蚓蠕动样动作;丘脑底核病变可出现偏侧投掷运动，表现为一侧肢体大幅度、有力的活动。此类综合征可见于风湿性舞蹈病、遗传性舞蹈病、肝豆状核变性等，详见第三章。 2?旧纹状体及黑质病变 可出现肌张力增高一运动减少综合征，表现为肌张力增高、动作减少及静止性震颤。此多见于帕金森病和帕金森综合征。 脑干病损表现及定位诊断(记Wallenberg ，Millard-Gubler，Foville 症状) 闭锁综合征的定义 【病损表现及定位诊断】 脑干病变大都出现交叉性瘫痪，即病灶侧脑神经周围性瘫痪和对侧肢体中枢性瘫痪及感觉障碍。病变水平的高低可依受损脑神经进行定位，如第?对脑神经麻痹则病灶在中脑;第V、?、?、?对脑神经麻痹则病灶在脑桥;第?、X、?、?对脑神经麻痹则病灶在延髓。脑干病变多见于血管病、肿瘤和多发性硬化等。 1.延髓(medulla oblongata) (1)延髓上段的背外侧区病变:可出现延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome)。主要表现为:?眩晕、恶心、呕吐及眼震(前庭神经核损害);?病灶侧软腭、咽喉肌瘫痪，表现为吞咽困难、构音障碍、同侧软腭低垂及咽反射消失(疑核及舌咽、迷走神经损害);?病灶侧共济失调(绳状体及脊髓小脑束、部分小脑半球损害);?Morner综合征(交感神经下行纤维损害);?交叉性感觉障碍，即同侧面部痛、温觉缺失(三叉神经脊柬核损害)，对侧偏身痛、温觉减退或丧失(脊髓丘脑侧束损害):常见于小脑后下动脉、椎基底动脉或外侧延髓动脉缺血性损害。 (2)延髓中腹侧损害:可出现延髓内侧综合征(Dejerine syndrome)。主要表现为:?病灶侧舌肌瘫痪及肌肉萎缩(舌下神经损害);?对侧肢体中枢性瘫痪(锥体束损害);?对侧上下肢触觉、位置觉、振动觉减退或丧失(内侧丘系损害)。可见于椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞(图2—12)。 2.脑桥(pons) (1)脑桥腹外侧部损害:可出现脑桥腹外侧综合征(Millard-Gubler syndrome)，主要累及展神经、面神经、锥体束、脊髓丘脑束和内侧丘系。主要表现:?病灶侧眼球不能外展(展神经麻痹)及周围性面神经麻痹(面神经核损害);?对侧中枢性偏瘫(锥体束损害);?对侧偏身感觉障碍(内侧丘系和脊髓丘脑束损害)。多见于小脑下前动脉阻塞(图2-13)。 (2)脑桥腹内侧部损害:可出现脑桥腹内侧综合征，又称福维尔综合征(Foville syn— drome)。主要累及展神经、面神经、脑桥侧视中枢、内侧纵束、锥体束，主要表现:?病灶侧眼球不能外展(展神经麻痹)及周围性面神经麻痹(面神经核损害);?两眼向病灶对侧凝视(脑桥侧视中枢及内侧纵束损害);?对侧中枢性偏瘫(锥体束损害)。多见于脑桥旁正中动脉阻塞。 (3)脑桥背外侧部损害:可出现脑桥被盖下部综合征(Raymond-Cestan syndrome)，累及前庭神经核、展神经核、面神经核、内侧纵束、小脑中脚、小脑下脚、脊髓丘脑侧束和内侧丘系，见于小脑上动脉或小脑下前动脉阻塞，又称小脑上动脉综合征。表现为:?眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤(前庭神经核损害);?病侧眼球不能外展(展神经损害);?病侧面肌麻痹(面神经核损害);?双眼患侧注视不能(脑桥侧视中枢及内侧纵束损害);5交叉性感觉障碍，及同侧面部痛、温感觉确实缺失(三叉神经脊束损害)，对侧偏身痛、温觉减退或丧失(脊髓丘脑侧束损害);?对侧偏身触觉、位置觉、振动觉减退或丧失(内侧丘系损害);?病侧Horner征(交感神经下行纤维损害);?病侧偏身共济失调(小脑中脚、小脑下脚和脊髓小脑前束损害)。 (4)双侧脑桥基底部病变:可出现闭锁综合征(10cked—in syndrome)，又称去传出状态，主要见于基底动脉脑桥分支双侧闭塞。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，意识清醒，语言理解无障碍，出现双侧中枢性瘫痪(双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束受损)，只能以眼球上下运动示意(动眼神经与滑车神经功能保留)，眼球水平运动障碍，不能讲话，双侧面瘫，舌、咽、构音及吞咽运动均障碍，不能转颈耸肩，四肢全瘫，可有双侧病理反射，常被误认为昏迷。脑电图正常或有轻度慢波有助于和真性意识障碍区别。 3.中脑(mesencephalon) (1)一侧中脑大脑脚脚底损害:可出现大脑脚综合征(Weber syndrome)，损伤动眼神经和锥体束，又称为动眼神经交叉瘫，多见于小脑幕裂孔疝。表现为:1、病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大;2、对侧中枢性面舌瘫和上下肢瘫痪。 (2)中脑被盖腹内侧部损害:可出现红核综合征(Benedikt syndrome)，侵犯动眼神经、红核、黑质和内侧丘系，而锥体束未受影响。表现为:?病侧除外直肌和上斜肌外的所有眼肌麻痹，瞳孔散大(动眼神经麻痹);?对侧肢体震颤、强直(黑质损害)或舞蹈、手足徐动及共济失调(红核损害);?对侧肢体深感觉和精细触觉障碍(内侧丘系损害 小脑病变的表现 小脑主要维持躯体平衡，控制姿势和步态，调节肌张力和协调随意运动的准确性。 【病损表现及定位诊断】 小脑病变最主要的症状为共济失调。 此外，小脑占位性病变压迫脑干可发生阵发性强直性惊厥，或出现去大脑强直状态表现为四肢强直，角弓反张，神志不清，称小脑发作。 小脑蚓部和半球损害时可产生不同症状:?小脑蚓部损害:出现躯干共济失调，即帛性平衡障碍。表现为躯干不能保持直立姿势，站立不稳、向前或向后倾倒及闭目难立钮(Romberg sign)阳性。行走时两脚分开、步态蹒跚、左右摇晃，呈醉酒步态。睁眼并刁能改善此种共济失调，这与深感觉障碍性共济失调不同。但肢体共济失调及眼震很轻或刁明显，肌张力常正常，言语障碍常不明显。多见于儿童小脑蚓部的髓母细胞瘤等。?小成半球损害:一侧小脑半球病变时表现为同侧肢体共济失调，上肢比下肢重，远端比近薪重，精细动作比粗略动作重，指鼻试验、跟膝胫试验、轮替试验笨拙，常有水平性也可岁旋转性眼球震颤，眼球向病灶侧注视时震颤更加粗大，往往出现小脑性语言。多见于小舡脓肿、肿瘤、脑血管病、遗传变性疾病等。 小脑慢性弥漫性变性时，蚓部和小脑半球虽同样受损，但临床上多只表现躯干性和崔语的共济失调，四肢共济失调不明显，此由于新小脑的代偿作用所致。急性病变则缺少还种代偿作用，故可出现明显的四肢共济失调。 脊髓和脊柱节段的对应关系 脊髓节段高于脊柱节段(n代表脊髓各节段较相应脊椎高出的椎骨节段数) , C1~4, n=0 , C5~8, n=1 , T1~8, n=2 , T9~12, n=3 , L1~5 对应第10~12胸椎 , S 1~5&Co对应第12胸椎及第1腰椎 , 脊髓与脊柱长度不等, 神经根由相应椎间孔走出椎管, 愈下位脊髓节段神 经根愈向下偏斜 , 腰段神经根几乎垂直下降 , 形成“马尾”(cauda equina), 由L2~尾节10对神经根组成 , 颈膨大&腰膨大分别发出支配上肢与下肢神经根 颈膨大: C5~T2节段 腰膨大: L1~S2节段 , 腰膨大以下逐渐细削,为脊髓圆锥(S3~5 &尾节) , 圆锥尖端伸出终丝, 终止于第1尾椎骨膜 脊髓病损的表现和定位诊断(特别是脊髓半侧损失和脊髓横贯性各个平面损伤的表现) 脊髓损害的临床表现主要为运动障碍、感觉障碍、反射异常及自主神经功能障碍，前两者对脊髓病变水平的定位很有帮助。 (一)不完全性脊髓损害 1.前角损害呈节段性下运动神经元性瘫痪，表现为病变前角支配的肌肉萎缩，腱反射消失，无感觉障碍和病理反射，常伴有肌束震颤，肌电图 上出现巨大综合电位。常见于进行I生脊肌萎缩，脊髓前角灰质炎等。 2.后角损害病灶侧相应皮节出现同侧痛温觉缺失、触觉保留的分离性感觉障碍，常见于脊髓空洞症、早期髓内胶质瘤等疾病。 3.中央管附近的损害 由于来自后角的痛温觉纤维在白质前连合处交叉，该处病变产生双侧对称的分离性感觉障碍，痛温觉减弱或消失，触觉保留，常见于脊髓空洞症，脊髓中央管积水或出血等疾病。 4.侧角损害C8,L2侧角是脊髓交感神经中枢，受损出现血管舒缩功能障碍、泌汗障碍和营养障碍等，C8,T1病变时产生Horner征(眼裂缩小、 4侧角为副交感中枢，损害时产生膀胱直肠功能障碍和性功能障碍。 ’ 眼球轻微内陷、瞳孔缩小或伴同侧面部少汗或无汗)。S2, 5.前索损害脊髓丘脑前束受损造成对侧病变水平以下粗触觉障碍，刺激性病变出现病灶对侧水平以下难以形容的弥散性疼痛，常伴感觉过敏。 6.后索损害薄束、楔束损害时出现振动觉、位置觉障碍，感觉性共济失调，由于精细触觉障碍而不能辨别在皮肤书写的字和几何图形。后索刺激性病变在相应的支配区可出现电击样剧痛。 7.侧索损害脊髓侧索损害导致同侧肢体病变水平以下上运动神经元性瘫痪和痛温觉障碍。 8.脊髓束性损害 以选择性侵犯脊髓内个别传导束为特点，薄束、楔束损害可见深感觉障碍，锥体束损害可见中枢性瘫痪，脊髓小脑束损害可见小脑性共济失调。 9.脊髓半侧损害引起脊髓半切综合征(Brown-Sequard syndrome)，主要特点是病变节段以下同侧上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍、精细触觉障碍及血管舒缩功能障碍，对侧痛温觉障碍。由于后角细胞发出的纤维先在同侧上升2,3个节段后再经白质前连合交叉至对侧组成脊髓丘脑束，故对侧传导束性感觉障碍平面较脊髓损害节段水平低。 (二)脊髓横贯性损害 多见于急性脊髓炎及脊髓压迫症。主要症状为受损平面以下各种感觉缺失，上运动神经元性瘫痪及括约肌障碍等。急性期往往出现脊髓休克症状，包括损害平面以下弛缓性瘫痪，肌张力减低，腱反射减弱，病理反射阴性及尿潴留。一般持续2,4周后，反射活动逐渐恢复，转变为中枢性瘫痪，出现肌张力增高、反射亢进、病理征阳性和反射性排尿等。慢性压迫症状常因损害结构不同而症状各异。其主要节段横贯性损害的临床表现: 1.高颈髓(C1,4) 损害平面以下各种感觉缺失，四肢呈上运动神经元性瘫痪，括约肌障碍，四肢和躯干多无汗。常伴有枕部疼痛及头部活动受限。C3,5节段受损将出现膈肌瘫痪，腹式呼吸减弱或消失。此外，如三叉神经脊束核受损，则出现同侧面部外侧痛、温觉丧失。如副神经核受累则可见同侧胸锁乳突肌及斜方肌无力和萎缩。如病变由枕骨大孔波及颅后窝，可引起延髓及小脑症状，如吞咽困难、饮水呛咳、共济失调和眼球震置奥等。 2?颈膨大(C5,T2) 两上肢呈下运动神经元性瘫痪，两下肢呈上运动神经元性瘫痪。病灶平面以下各种感觉缺失，可有肩部和上肢的放射性痛，尿便障碍。C8,T1节段侧角细胞受损产生Horner征。上肢腱反射的改变有助于受损节段的定位，如肱二头肌反射减弱或消失而肱三头肌反射亢进，提示病损在c5或c6;肱二头肌反射正常而肱三头肌反射减弱或消失，提示病损在C7。 3?胸髓(T3,12)T4,5脊髓节段是血供较差而最易发病的部位，损害时，该乎面以下各种感觉缺失，双下肢呈上运动神经元性瘫痪，括约肌障碍，受损节段常伴有束带感。如病变位于T10,1l时可导致腹直肌下半部无力，当患者于仰卧位用力抬头时，可见脐孔被腹直肌上半部牵拉而向上移动，称比弗(Beevor)征。如发现上(T7,8)、中(。I‘9,10)和下(T11,12)腹壁反射消失，亦有助于各节段的定位。 4?腰膨大(L1,S2) 受损时出现双下肢下运动神经元性瘫痪，双下肢及会阴部位各种感觉缺失，括约肌障碍。腰膨大上段受损时，神经根痛位于腹股沟区或下背部，下段受损时表现为坐骨神经痛。如损害平面在L2,4膝反射往往消失，如病变在S1,2则踝反射往往消失。如S1,3受损则出现阳痿。 5?脊髓圆锥(s3,5和尾节) 支配下肢运动的神经来自腰膨大，故脊髓圆锥损害无双下肢瘫痪，也无锥体束征。肛门周围和会阴部感觉缺失，呈鞍状分布，肛门反射消失和性功能障碍。髓内病变可出现分离性感觉障碍。脊髓圆锥为括约肌功能的副交感中枢，因此圆锥病变可出现真性尿失禁。见于外伤和肿瘤。 6?马尾神经根马尾和脊髓圆锥病变的临床表现相似，但马尾损害时症状和体征可为单侧或不对称。根性疼痛和感觉障碍位于会阴部、股部和小腿，下肢可有下运动神经兀性瘫痪，括约肌障碍常不明显。见于外伤性腰椎间盘脱出(L1或L2以下)和马尾肿瘤。 大脑动脉环的组成通路 大脑动脉环(Willis环) 由两侧大脑前动脉起始段、两侧颈内动脉末端、两侧，脑后动脉借前、后交通动脉连通形成，使颈内动脉系与椎一基底动脉系相交通正常情况下动脉环两侧的血液不相混合，当某一供血动脉狭窄或闭塞时，可一定程度通走大脑动脉环使血液重新分配和代偿，以维持脑的血液供应。后交通动脉和颈内动脉交罗处、前交通动脉和大脑前动脉的连接处是动脉瘤的好发部位。 视神经不同部位损害所产生的视力障碍与视野缺损) 视觉径路在脑内经过的路线是前后贯穿全脑的，视觉径路的不同部位损害，可产生不同程度的视力障碍及不同类型的视野缺损。一般在视交叉以前的病变可引起单侧或双侧视神经麻痹，视交叉受损多引起双颞侧偏盲，视束病变多引起两眼对侧视野的偏盲(同向性偏盲)。 1、视神经损害产生同侧视力下降或全盲。常由视神经本身病变、受压迫或高颅压引起。视神经病变的视力障碍重于视网膜病变。眼动脉或视网膜中央动脉闭塞可出现突然失明;视神经乳头炎或球后视神经炎可引起视力障碍及中央部视野缺损(中心暗点)，视力障碍经数小时或数天达高峰;高颅压所致视乳头水肿多引起周边部视野缺损及生理盲点扩大;视神经压迫性病变，可引起不的视野缺损，最终产生视神经萎缩及全盲;癔症和视觉疲劳可引起重度周边视野缺损称管状视野 2、视交叉损害视交叉外侧部病变引起同侧眼鼻侧视野缺损(图2—24B)，见于颈内动脉严重硬化压迫视交叉外侧部;视交叉正中部病变，可出现双眼颞侧偏盲(图2—24C)，常见于垂体瘤、颅咽管瘤和其他鞍内肿瘤的压迫等;整个视交叉损害，可引起全盲，如垂体瘤卒中。 3、视束损害一侧视束损害出现双眼对侧视野同向性偏盲(图2—24D)，偏盲侧瞳孔直接对光反射消失。常见于颞叶肿瘤向内侧压迫时。 4、视辐射损害视辐射全部受损，出现两眼对侧视野的同向偏盲(图2—24E)，见于病变累及内囊后肢时。部分视辐射受损出现象限盲，如视辐射下部受损，出现两眼对侧视野的同向上象限盲(图2—24F)，见于颞叶后部肿瘤或血管病;视辐射上部受损，出现两眼对侧视野的同向下象限盲(图2—24G)，见于顶叶肿瘤或血管病。 5、枕叶视中枢损害一侧枕叶视皮质中枢局限性病变，可出现对侧象限盲;一侧枕叶视中枢完全损害，可引起对侧偏盲，但偏盲侧对光反射存在， 有黄斑回避现象(图2,24H);枕叶视中枢刺激性损害，可使对侧视野出现闪光型幻视;枕叶前部受损引起视觉失认。多见于脑梗死、枕叶出血或肿瘤压迫等。 动眼，滑车，展神经的功能 动眼、滑车和展神经共同支配眼外肌，管理眼球运动，合称眼球运动神经(图2—25)其中动眼神经还支配瞳孔括约肌和睫状肌。 动眼神经(OCUlomotor nerve，?)为支配眼肌的主要运动神经，包括运动纤维和副交感纤维两种成分。 滑车神经 支配上斜肌 展神经 支配外直肌 周围性眼肌麻痹的损伤表现 (1)动眼神经麻痹:完全损害时表现为上睑下垂，眼球向外下斜视(由瑚卜直朋l斜肌的作用)，不能向上、向内、向下转动，复视，瞳孔散大，光反射及调节反射均满常见于颅内动脉瘤、结核性脑膜炎、颅底肿瘤等。 (2)滑车神经麻痹:单纯滑车神经麻痹少见，多合并动眼神经麻痹。其单纯损害表现为眼球位置稍偏上，向外下方活动受限，下视时出现复视。 (3)展神经麻痹:患侧眼球内斜视，外展运动受限或不能，伴有复视。常见于鼻咽癌颅内转移、脑桥小脑角肿瘤或糖尿病等。因展神经在脑底行程较长，在高颅压时常受压于颞骨岩尖部，或受牵拉而出现双侧麻痹，此时无定位意义。 动眼、滑车及展神经合并麻痹很多见，此时眼肌全部瘫痪，眼球只能直视前方，不能向任何方向转动，瞳孔散大，光反射及调节反射消失。常见于海绵窦血栓及眶上裂综合征 一个半综合征的表现 一个半综合征(one and a half syndrome):一侧脑桥被盖部病变，引起脑桥侧视中枢和对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的内侧纵束同时受累。表现为患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展;对侧眼球水平注视时不能内收，可以外展，但有水平眼震。 Horner综合征的表现 1(单侧性缩瞳(瞳孔缩小)、眼睑下垂(眼裂狭小)及眼球内陷是本病的三个特征性症状。 2(可见到瞬膜松弛、突出。有时在固定位置覆盖半个眼球。 3(眼睑闭合能力和瞳孔对光反射能力仍保持，但如果闭合不全可出现角膜干燥。 4(患侧上眼睑上举困难，睁眼费力。因眼睑下垂而出现内翻时，流泪不止。结膜血管的扩张不确定。 时间发生，常于午后或凌晨发作。饮酒或硝酸甘油可以激发头痛发作。头痛常局限于同一侧。 三叉神经周围性损伤和核性损害 (一)三叉神经周围性损害 周围性损害包括三叉神经半月节、三叉神经根或三个分支的病变。刺激性症状主要表现为三叉神经痛;破坏性症状主要表现为三叉神经分布区域感觉减弱或消失，咀嚼肌麻痹，张口时下颌向患侧偏斜。多见于颅中窝脑膜瘤、鼻咽癌颅底转移及三叉神经节带状疹病毒感染等。 1、三叉神经半月节和三叉神经根的病变 表现为三叉神经分布区的感觉障碍，角膜反射减弱或消失，咀嚼肌瘫痪。多数合并有第?、?对脑神经和同侧小脑损伤的症状和体征。 2、三叉神经分支的病变表现为三叉神经各分支分布范围内的痛、温、触觉均减或消失。如为眼神经病变可合并角膜反射减弱或消失;如为下颌神经病变可合并同侧咀肌无力或瘫痪，张口时下颌向患侧偏斜。 (二)三叉神经核性损害 1?感觉核三叉神经脊束核损害表现为同侧面部洋葱皮样分离性感觉障碍，特点，?分离性感觉障碍:痛温觉缺失而触觉和深感觉存在;?洋葱皮样分布:三叉神经脊束很长，当三叉神经脊束核上部损害时，出现口鼻周围痛温觉障碍，而下部损害时，则面周边区及耳廓区域痛温觉障碍，可产生面部洋葱皮样分布的感觉障碍。常见于延髓空症、延髓背外侧综合征及脑干肿瘤等。 . 2?运动核 一侧三叉神经运动核损害，产生同侧咀嚼肌无力或瘫痪，并可伴肌萎缩，张口时下颌向患侧偏斜。常见于脑桥肿瘤。 P45 周围性与中枢性面神经麻痹的鉴别 特征 。 周围性面神经麻痹 中枢性面神经麻痹 面瘫程度 重 轻 症状表现 面部表情肌瘫痪使表情动作 病灶对侧下部面部表情肌瘫痪(鼻唇沟变浅和口角下垂)，额支 丧失 无损(两侧中枢支配)，皱额、皱眉和闭眼动作无障碍;病灶对侧 面部随意动作丧失而哭、笑等动作仍保存;常伴有同侧偏瘫和 中枢性舌下神经瘫 恢复速度 缓慢 较快 常见病因 面神经炎 脑血管疾病及脑部肿瘤 P49真性与假性球麻痹的鉴别 特征 真性球麻痹 假性球麻痹 病变部位 舌咽、迷走神经，(一侧或两侧) 双侧皮质脑于束 下颌反射 正常 亢进 咽反射 消失 存在 强哭强笑 无 有 舌肌萎缩 可有 无 双锥体束征 无 常有 脊神经的节段性分布 与脊髓相连的周围神经即脊神经，每对脊神经借前根和后根连于一个脊髓节段。前根属运动纤维，后根属感觉纤维，因此脊神经为混合性，一般含有躯体感觉纤维、躯体运动纤维、内脏传人纤维和内脏运动纤维4种成分。3l对脊神经可分为5部分:8对颈神经，12对胸神经，5对腰神经，5对骶神经和1对尾神经。每条脊神经干在出椎间孔后立即分为前支、后支、脊膜支和交通支。前支分别交织成丛，即颈丛、臂丛、腰丛和骶丛，由各丛再发出分支分布于躯干前外侧和四肢的肌肉和皮肤，司肌肉运动和皮肤感觉;后支分成肌支和皮支，肌支分布于项、背和腰骶部深层肌，司肌肉运动，皮支分布于枕、项、背、腰、骶及臀部皮肤，司皮肤感觉;脊膜支分布于脊髓被膜、血管壁、骨膜、韧带和椎问盘等处， 司一般感觉和内脏运动;交通支为连于脊神经与交感干之间的细支。 上运动神经元和下运动神经元的定义 上运动神经元包括额叶中央前回运动区的大锥体细胞(betz细胞)及其轴突组成的皮质脊髓束(从大脑皮质至脊髓前角的纤维束)和皮质脑干束(从大脑皮质至脑干脑神经运动核的纤维束)。上运动神经元的功能是发放和传递随意运动冲动至下运动神经元，并控制和支配其活动。上运动神经元损伤后可产生中枢性(痉挛性)瘫痪。 下运动神经元包括脊髓前角细胞、脑神经运动核及其发出的神经轴突。它是接受锥体系统、锥体外系统和小脑系统各方面冲动的最后通路，是冲动到达骨骼肌的唯一通路，其功能是将这些冲动组合起来，通过周围神经传递至运动终板，引起肌肉的收缩。 上、下运动神经元瘫痪的特点 (一)上运动神经元性瘫痪 特点为肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，无肌肉萎缩，但病程长者可出现废用性肌肉萎缩。上运动神经元各部位病变时瘫痪的特点为: 1.皮质型因皮质运动区呈一条长带，故局限性病变时可出现一个上肢、下肢或面部的中枢性瘫痪，称单瘫。可见于肿瘤压迫、动脉皮质支梗死等。 2.内囊型内囊是感觉、运动等传导束的集中地，损伤时出现“三偏”综合征，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。多见于急性脑血管病。 3.脑干型 出现交叉性瘫痪。即病变侧脑神经麻痹和对侧肢体中枢性瘫痪。多见于脑干肿瘤和(或)脑干血管闭塞。 4.脊髓型脊髓横贯性损害时，冈双侧锥体束受损晰出现舣侧肢体的瘫痪，如截瘫或四肢瘫。多见于脊髓炎、外伤或肿瘤产生的脊髓压迫症等。 (二)下运动神经元性瘫痪 特点为肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉萎缩，无病理反射。下运动神经元各部位病变时瘫痪的特点为: 1.脊髓前角细胞表现为节段性、弛缓性瘫痪而无感觉障碍。如c5前角损害引起三角肌瘫痪和萎缩，c8,T1损害引起手部小肌肉萎缩，1.3损害使股四头肌萎缩无力，L5损害则使踝关节及足趾背屈不能。急性起病多见于脊髓灰质炎;缓慢进展性疾病还可出现肌束震颤，见于运动神经元病等。 2.前根损伤节段呈弛缓性瘫痪，亦无感觉障碍。常同时损害后根而出现根性疼痛和节段性感觉障碍。见于髓外肿瘤的压迫、脊膜的炎症或椎骨病变。 3.神经丛神经丛含有运动纤维和感觉纤维，病变时常累及一个肢体的多数周围神经，引起弛缓性瘫痪、感觉障碍及自主神经功能障碍，可伴有疼痛。 4.周围神经神经支配区的肌肉出现弛缓性瘫痪，同时伴有感觉及自主神经功能障碍或疼痛。多发性周围神经病时出现对称性四肢远端肌肉瘫痪，伴手套袜套样感觉障碍。 脊髓内感觉传导束的排列，节段性感觉支配特点 (二)脊髓内感觉传导束的排列 脊髓内感觉传导束主要有传导浅感觉的脊髓丘脑束(脊髓丘脑侧束、脊髓丘脑前束)传导深感觉的薄束和楔束及脊髓小脑束等。感觉传导束在髓内的排列不尽相同。脊髓丘目侧束的排列由内向外依次为来自颈、胸、腰、骶SLTC的纤维;薄束和楔束位于后索，薄束在内，楔束在外，由内向外依次由来自骶、腰、胸、颈CTLS的纤维排列而成，髓内感觉传导束的这种层次排列特点对脊髓的髓内、髓外病变的诊断具有重要价值。如颈段自髓内肿瘤，浅感觉障碍是按颈、胸、腰、骶的顺序自上向下发展;而如为颈段的髓外肿瘤，感觉障碍的发展顺序则相反。 (三)节段性感觉支配 每个脊神经后根的输人纤维来自一定的皮肤区域，该区域称为皮节。 共有31个皮节与神经根节段数相同。绝大多数的皮节是由2,3个神经后根重叠支配，因此单一神经月根损害时感觉障碍不明显，只有两个以上后根损伤才出现分布区的感觉障碍。因而脊髓#伤的上界应比查体的感觉障碍平面高出1,2个节段。这种节段性感觉分布现象在胸段{明显，如乳头平面为T4、脐平面为T10、腹股沟为T12和I。1支配。上肢和下肢的节段,感觉分布比较复杂，但也仍有其节段性支配的规律，如上肢的桡侧为c5,7，前臂及手自尺侧为C8及T1，上臂内侧为T2，股前为L1,3，小腿前面为L4,5，小腿及股后为S1-2，肛周鞍区为s4,5支配。脊髓的这种节段性感觉支配，对临床定位诊断有极重要的意义 脑干型感觉障碍的表现 为交叉性感觉障碍。延髓外侧和脑桥下部一侧病变损害脊髓丘脑侧束及三叉神经脊束和脊束核，出现同侧面部和对侧半身分离性感觉障碍(痛、温觉缺失而触觉存在)，如wallenberg综合征等;延髓内部病变损害内侧丘系引起对侧的深感觉缺失，而位于延髓外侧的脊髓丘脑束未受损，故痛、温觉无障碍，即出现深、浅感觉分离性障碍;而脑桥上部和中脑的内侧丘系、三叉丘系和脊髓丘脑束已合并在一起，损害时出现对侧面部及半身各种感觉均发生障碍，但多伴有同侧脑神经麻痹，见于炎症、脑血管病、肿瘤等。 各种反射的名称和神经支配 反射(reflex)是最简单也是最基本的神经活动，它是机体对刺激的非自主反应，如触觉、痛觉或突然牵引肌肉等刺激。反应可为肌肉的收缩，肌肉张力的改变、腺体分泌或内脏反应。临床上主要研究肌肉收缩的反射。 【解剖结构及生理功能】 反射的解剖学基础是反射弧。反射弧的组成是:感受器一传人神经元(感觉神经元)一中间神经元一传出神经元(脊髓前角细胞或脑干运动神经元)一周围神经(运动纤维)一效应器官(肌肉、分泌腺等)。 反射活动需依赖于完整的反射弧而实现，反射弧中任何一处中断，均可引起反射的减弱和消失。同时反射弧还接受高级神经中枢的抑制和易化，因此当高级中枢病变时，可使原本受抑制的反射(深反射)增强，受易化的反射(浅反射)减弱。 每个反射弧都有其固定的脊髓节段及周围神经，故临床上可通过反射的改变判定病变部位。反射活动的强弱在正常个体间差异很大，但在同一个体两侧上下基本相同，因此在检查反射时要本身左右侧或上下肢对比。一侧或单个反射减弱、消失或增强，则临床意义更大。反射的普遍性消失、减弱或增强不一定是神经系统受损的表现。 生理反射是正常人应具有的反射，包括深反射和浅反射两大类。 1.深反射(deep reflex)是刺激肌腱、骨膜的本体感受器所引起的肌肉迅速收缩反应，亦称腱反射或肌肉牵张反射，其反射弧是由感觉神经元和运动神经元直接连接组成的单突触反射弧。通常叩击肌腱引起深反射，肌肉收缩反应在被牵张的肌肉最明显。临床上常做的腱反射有肱二头肌反射(C5,6)、肱三头肌反射(C6,7)、桡骨膜反射(C5,8)、膝腱反射(L2,4)(图2—50)、跟腱反射(S1,2)等。 2.浅反射(superficial reflex) 是刺激皮肤、黏膜及角膜引起的肌肉快速收缩反应。浅反射的反射弧比较复杂，除了脊髓节段性的反射弧外，还有冲动到达大脑皮质(中央前、后回)，然后随锥体束下降至脊髓前角细胞。因此中枢神经系统病变及周围神经系统病变均可出现浅反射的减弱或消失。临床上常用的有腹壁反射、提睾反射、跖反射(s1,2)、肛门反射(S4,5)、角膜反射和咽反射等 【病损表现及定位诊断】 1?深反射减弱或消失 反射弧径路的任何部位损伤均可引起深反射的减弱或消失，如周围神经、脊髓前根、后根、后根节、脊髓前角、后角、脊髓后索的病变。深反射减弱或消失是下运动神经元性瘫痪的一个重要体征。在脑和脊髓损害的断联休克期可使深反射消失;肌肉本身或神经肌肉接头处发生病变也影响深反射，如重症肌无力或周期性瘫痪等;精神紧张或注意力集中在检查部位的患者也可出现深反射受到抑制;镇静安眠药物、深睡、麻醉或昏迷等也可出现深反射减弱或消失。 2?深反射增强正常情况下，运动中枢对深反射的反射弧有抑制作用，当皮质运动区或锥体束损害而反射弧完整的情况下，损害水平以下的腱反射弧失去来自上运动神经元的下行抑制作用而出现释放症状，表现为腱反射增强或扩散现象(刺激肌腱以外区域也能引起腱反射的出现)。深 反射亢进是上运动神经元损害的重要体征。在神经系统兴奋性普遍增高的神经症、甲状腺功能亢进、手足搐搦症及破伤风等患者虽然也可出现腱反射增强，但并无反射区的扩大。Hoffmann征和Rossolimo征的本质应属牵张反射，一侧出现时有意义，常提示锥体束损害，双侧对称出现无意义。临床上深反射的节段定位见表2—6。 3.浅反射减弱或消失脊髓反射弧的中断或锥体束病变均可引起浅反射减弱或消失。故上运动神经元性和下运动神经元性瘫痪均可出现浅反射减弱或消失。需注意昏迷、麻醉、深睡、一岁内婴儿浅反射也可消失，经产妇、肥胖者及老人腹壁反射往往不易引出。每种浅反射均有与节段相当的反射弧，因此浅反射减弱或消失在临床上有一定的节段定位作用。。 4?病理反射是锥体束损害的确切指征，常与下肢腱反射亢进、浅反射消失同时存在。Babi’nski(巴宾斯基)征是最重要的病理征，可由刺激下肢不同部位而产生。有时巴宾斯基征虽为阴性，但可引出其他形式的病理反射。常用的有chaddOCk征、()ppenheim征、G0rdon征、schaeffer征和Gonda征等。病理反射的检查法及表现详见第四章。 脊髓完全横贯性损害时可出现脊髓自动反射，它是巴宾斯基征的增强反应，又称防御反应或回缩反应。表现为刺激下肢任何部位均可出现双侧巴宾斯基征和双下肢回缩(髋膝屈曲、踝背曲)。若反应更加强烈时，还可合并大小便排空、举阳、射精、下肢出汗、竖毛及皮肤发红，称为总体反射。 深反射 反射 检查法 反应 肌肉 神经 节段定位 下颌反射 轻叩微张的下颌中部 下颌上举 咀嚼肌 三叉神经下颌支 脑桥 肩胛反射 叩击两肩胛间 胛骨向内移动 大圆肌、肩胛下肌 肩胛下神经 C5,6 肱二头肌反射 叩击置于肱二头肌肌腱上的检肘关节屈曲 肱二头肌 肌皮神经 C5,6 查者的手指 肱三头肌反射 叩击鹰嘴上方肱三头肌肌腱 肘关节伸直 肱三头肌 桡神经 C6,8 桡骨膜反射 叩击桡骨茎突 肘关节屈曲、旋前和手指屈桡肌、肱三头肌、旋前肌、正中神经、桡神经、肌C5,8 曲 肱二头肌 皮神经 膝反射 叩击膝盖下髌韧带 膝关节伸直 股四头肌 股神经 L2,4 跟腱反射 叩击跟腱 足向跖面屈曲 腓肠肌 坐骨神经 S1,2 Hoffmann征 弹刮中指指盖 其余各指屈曲 指深屈肌 正中神经 C7,Tl Rossolimo征 叩击足趾基底部跖面 足趾向跖面屈曲 足底肌 胫神经 L5,S1 浅反射 反射 检查法 反应 肌肉 神经 节段定位 角膜反射 轻触角膜 闭眼 ’眼轮匝肌 三叉、面神经 脑桥 咽反射 轻触咽后壁 软腭上举和呕吐 诸咽喉肌 舌咽、迷走神经 延髓 上腹壁反射 划过腹部卜部皮肤 上腹壁收缩 腹横肌 肋问神经 T7,8 中腹壁反射 划过腹部中部皮肤 中腹壁收缩 腹横肌 肋间神经 T9,10 下腹壁反射 划过腹部下部皮肤 下腹壁收缩 腹斜肌 肋问神经 Tll,12 提睾反射 刺激大腿上部内侧皮肤 睾丸上举 提睾肌 生殖股神经 L1,2 i跖反射 轻划足底外侧 足趾及足向跖面屈曲 趾屈肌 坐骨神经 S1,2 肛门反射 轻划或针刺肛门附近 肛门外括约肌收缩 肛门括约肌 肛尾神经 S4,5 闭锁综合征 又称去传出状态，病变位于脑桥基底部，双侧锥体束和皮质脑干束均受累。患者意识清醒，因运动传出通路几乎完全受损而呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪，不能言语，仅能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系。本综合征可由脑血管病、感染、肿瘤、脱髓鞘病等引起。 Broca Wernicke 失语，命名性失语 1(Broca失语又称表达性失语或运动性失语，由优势侧额下回后部(Broca区)病变引起。I临床表现以口语表达障碍最突出，谈话为非流利型、电报式语言，讲话费力，找凋困难，只能讲一两个简单的词，且用词不当，或仅能发出个别的语音。口语理解相对保酒，对单词和简单陈述旬的理解正常，句式结构复杂时则出现困难。复述、命名、阅读和?书写均有不同程度的损害。常见于脑梗死、脑出血等可引起Broca区损害的神经系统簇病。， 2(Wernicke失语又称听觉性失语或感觉性失语，由优势侧颞上回后部(Wernicke沤)病变引起。临床特点为严重听理解障碍，表现为患者听觉正常，但不能听懂别人和自甚的讲话。口语表达为流利型，语量增多，发音和语调正常，但言语混乱而割裂，缺乏实漩词或有意义的词句，难以理解，答非所问。复述障碍与听理解障碍一致，存在不同程度溺命名、阅读和书写障碍。常见于脑梗死、脑出血等可引起Wernicke区损害的神经系统疾病。 3(传导性失语多数传导性失语患者病变累及优势侧缘上回、Wernicke区等部位，一般认为本症是由于外侧裂周围弓状束损害导致Wernicke区和Broca区之间的联系中断衙致。临床表现为流利性口语，患者语言中有大量错词，但自身可以感知到其错误，欲纠汪而显得口吃，听起来似非流利性失语，但表达短语或句子完整。听理解障碍较轻，在执辫复杂指令时明显。复述障碍较自发谈话和听理解障碍重，二者损害不成比例，是本症的滠大特点。命名、阅读和书写也有不同程度的损害。 4、命名性失语 又称遗忘性失语，由优势侧颞中回后部病变引起。主要特点为命名不能，表现为月把词“忘记”，多数是物体的名称，尤其是那些极少使用的东西的名称。如令患者说d定物体的名称时，仅能叙述该物体的性质和用途。别人告知该物体的名称时，患者d别对方讲的对或不对。自发谈话为流利型，缺实质词，赘话和空话多。听理解、复阅读和书写障碍轻。常见于脑梗死、脑出血等可引起优势侧颞中回后部损害的神经疾病。 体象障碍 病变多位于非优势半球顶叶。体象障碍指患者基本感知功能正常，但对自身躯体的存在、空间位置及各部位之间的关系失去辨别能力，临床可表现为:?偏侧忽视:对病变对侧的空间和物体不注意、不关心，似与己无关;?病觉缺失:患者对对侧肢体的偏瘫全，否认，甚至当把偏瘫肢体出示给患者时，仍否认瘫痪的存在;?手指失认:指不能辨别自己的双手手指和名称;?自体认识不能:患者否认对侧肢体的存在，或认为对侧 肢体不是自己的;?幻肢现象:患者认为自己的肢体已不复存在，自己的手脚已丢失，或感到自己的肢体多出了一个或数个，例如认为自己有三只手等。 晕厥与发作的鉴别要点 临床特点 痫性发作 晕厥 先兆症状 无或短(数秒) 可较长 与体位的关系 无关 通常在站立时发生 发作时间 白天夜间均可发生，睡眠时较多 白天较多 皮肤颜色 青紫或正常 苍白 肢体抽搐 常见 无或少见 伴尿失禁或舌咬伤 常见 无或少见 发作后头痛或意识模糊 常见 无或少见 神经系统定位体征 可有 无 心血管系统异常 无 常有 发作间期脑电图 异常 多正常 周围性与中枢性眩晕的鉴别 临床特点 周围性眩晕 中枢性眩晕 病变部位 前庭感受器及前庭神经颅外段(未出内听道) 前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵 束、小脑、 大脑皮质 常见疾病 迷路炎、中耳炎、前庭神经元炎、梅尼埃病、乳椎一基底动脉供血不足、颈椎病、小脑肿瘤、脑干(脑 桥和延髓) 突炎、咽鼓管阻塞、外耳道耵聍等 病变、听神经瘤、第四脑室肿瘤、颞叶肿瘤、颞叶癫痫等 眩晕程度及持续时间 发作性、症状重、持续时间短 症状轻、持续时间长 眼球震颤 幅度小、多水平或水平加旋转、眼震快相向健侧幅度大、形式多变、眼震方向不一致 或慢相向病灶侧 平衡障碍 倾倒方向与眼震慢相一致、与头位有关 倾倒方向不定、与头位无一定关系 前庭功能试验 无反应或反应减弱 反应正常 听觉损伤 伴耳鸣、听力减退 不明显 自主神经症状 恶心、呕吐、出汗、面色苍白等 少有或不明显 脑功能损害 无 脑神经损害、瘫痪和抽搐等 视觉障碍的表现 1、单眼视力障碍 (1)突发视力丧失:可见于:?眼动脉或视网膜中央动脉闭塞。?一过性单眼视力障碍，又可称为一过性黑蒙。临床表现为患者单眼突然发生短暂性视力减退或缺失，病情进展快，几秒钟内达高峰，持续l,5分钟后，进入缓解期，在10,20分钟内恢复正常。主要见于颈内动脉系统的短暂性脑缺血发作。 (2)进行性单眼视力障碍:可在几小时或数分钟内持续进展并达到高峰，如治疗不及时，一般为不可逆的视力障碍。常见于:?视神经炎:亚急性起病，单侧视力减退，可有复发缓解过程。?巨细胞(颞)动脉炎:本病最常见的并发症是视神经前部的供血动脉闭塞，可导致单眼失明;?视神经压迫性病变:见于肿瘤等压迫性病变，可先有视野缺损，并逐渐出现视力障碍甚至失明。Foster-Kennedy综合征是一种特殊的视神经压迫性病变，为额叶底部肿瘤引起的同侧视神经萎缩及对侧视乳头水肿，可伴有同侧嗅觉缺失。 2、双眼视力障碍 (1)一过性双眼视力障碍:本症多见于双侧枕叶视皮质的短暂性脑缺血发作，起病急，数分钟到数小时可缓解，可伴有视野缺损。由双侧枕叶皮质视中枢病变引起的视力障碍又称为皮质盲(cortical blindness)，表现为双眼视力下降或完全丧失、眼底正常、双眼瞳孔对光反射正常。 (2)进行性视力障碍:起病较慢，病情进行性加重，直致视力完全丧失。多见于原发性视神经萎缩、颅高压引起的慢性视乳头水肿、中毒或营养缺乏性视神经病(乙醇、甲醇及重金属中毒，维生素B12缺乏等)。 上运动和下运动神经元性瘫痪的比较 I 临床检查 上运动神经元性瘫痪 下运动神经元性瘫痪 瘫痪分布 整个肢体为主 肌群为主 肌张力 增高，呈痉挛性瘫痪 降低，呈弛缓性瘫痪 浅反射 消失 消失 腱反射 增强 减弱或消失 病理反射 阳性 阴性 肌萎缩 无或有轻度废用性萎缩 明显 。 皮肤营养障碍 多数无障碍 常有 肌束颤动或肌纤维颤动 无 可有 肌电图 神经传导速度正常，无失神经电位 神经传导速度异常，有失神经电位 共济失调 共济运动指在前庭、脊髓、小脑和锥体外系共同参与下完成运动的协调和平衡。共济失调指小脑、本体感觉以及前庭功能障碍导致的运动笨拙和不协调，累及躯干、四肢和咽喉肌时可引起身体平衡、姿势、步态及言语障碍。临床上，共济失调可有以下几种: (一)小脑性共济失调 小脑本身、小脑脚的传人或传出联系纤维、红核、脑桥或脊髓的病变均可产生小脑性共济失调。小脑性共济失调表现为随意运动的力量、速度、 幅度和节律的不规则，即协调运动障碍，可伴有肌张力减低、眼球运动障碍及言语障碍。 1、姿势和步态异常小脑蚓部病变可引起头和躯干的共济失调，导致平衡障碍，姿势和步态的异常。患者站立不稳，步态蹒跚，行走时两腿分开呈共济失调步态，坐位时患者将双手和两腿呈外展位分开以保持身体平衡。上蚓部病变时患者向前倾倒，下蚓部病变时患者向后倾倒。小脑半球控制同侧肢体的协调运动并维持正常的肌张力，一侧小脑半球受损，行走时患者向患侧倾倒。 2、随意运动协调障碍 小脑半球病变可引起同侧肢体的共济失调，表现为动作易超过目标(辨距不良)，动作愈接近目标时震颤愈明显(意向性震颤)，对精细运动的协调障碍，如书写时字迹愈来愈大，各笔画不匀等。 3、言语障碍由于发声器官如口唇、舌、咽喉等肌肉的共济失调，患者表现为说话缓慢、发音不清和声音断续、顿挫或爆发式，呈爆发性或吟诗样语言。 4、眼球运动障碍眼外肌共济失调可导致眼球运动障碍。患者表现为双眼粗大眼震，少数患者可见下跳性眼震、反弹性眼震等。 5、肌张力减低小脑病变时常可出现肌张力降低，腱反射减弱或消失，当患者取坐位时两腿自然下垂叩击腱反射后，小腿不停摆动，像钟摆一样(钟摆样腱反射)。 (二)大脑性共济失调 大脑额、颞、枕叶与小脑半球之间通过额桥束和颞枕桥束形成纤维联系，当其损害时可引起大脑性共济失调。由于大脑皮质和小脑之间纤维交叉，一侧大脑病变引起对侧肢体共济失调。大脑性共济失调较小脑性共济失调症状轻，多见于脑血管病、多发性硬化等损伤额桥束和颞枕桥束纤维联系的疾病。 1?额叶性共济失调 由额叶或额桥小脑束病变引起。患者症状出现在对侧肢体，表现类似小脑性共济失调，如体位性平衡障碍，步态不稳，向后或一侧倾倒，但症状较轻， Romberg征、辨距不良和眼震很少见。常伴有肌张力增高，病理反射阳性，精神症状，强握反射等额叶损害表现。见于肿瘤、脑血管病等。 2?颞叶性共济失调 由颞叶或颞桥束病变引起。患者表现为对侧肢体的共济失调，症状较轻，早期不易发现，可伴有颞叶受损的其他症状或体征，如同向性象限盲和失语等。见于脑血管病及颅高压压迫颞叶时。 3?顶叶性共济失调表现对侧患肢不同程度的共济失调，闭眼时症状明显，深感觉障碍多不重或呈一过性;两侧旁中央小叶后部受损可出现双下肢感觉性共济失调及大小便障碍。 4?枕叶性共济失调 由枕叶或枕桥束病变引起。患者表现为对侧肢体的共济失调，症状轻，常伴有深感觉障碍，闭眼时加重，可同时伴有枕叶受损的其他症状或体征，如视觉障碍等。见于肿瘤、脑血管病等。 (三)感觉性共济失调 深感觉障碍使患者不能辨别肢体的位置及运动方向，出现感觉性共济失调。深感觉传导路径中脊神经后根、脊髓后索、丘脑至大脑皮质顶叶任何部位的损害都可出现深感觉性共济失调。表现为站立不稳，迈步的远近无法控制，落脚不知深浅，踩棉花感。睁眼时有视觉辅助，症状较轻，黑暗中或闭目时症状加重。感觉性共济失调无眩晕、眼震和言语障碍。多见于脊髓后索和周围神经病变，也可见于其他影响深感觉传导路的病变等。 (四)前庭性共济失调 前庭损害时因失去身体空间定向能力，产生前庭性共济失调。临床表现为站立不稳，改变头位可使症状加重，行走时向患侧倾倒。伴有明显的眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤。四肢共济运动及言语功能正常。多见于内耳疾病、脑血管病、脑炎及多发性硬化等。 步态异常的种类和表现 步态(gait)是指行走、站立的运动形式与姿态。机体很多部位参与维持正常步态，故步态异常的临床表现及发病因素多种多样。一些神经系统疾病，虽然病变部位不同，但可出现相似的步态障碍。步态异常可分为以下几种: (一)痉挛性偏瘫步态 为单侧皮质脊髓束受损所致，表现为病侧上肢通常屈曲、内收、旋前，不能自然摆动，下肢伸直、外旋，迈步时将患侧盆骨部提的较高，或腿外旋画一半圈的环形运动，脚刮擦地面。常见于脑血管病或脑外伤恢复期及后遗症期。 (二)痉挛性截瘫步态 又称“剪刀样步态”，为双侧皮质脊髓束受损步态。表现为患者站立时双下肢伸直位，大腿靠近，小腿略分开，双足下垂伴有内旋。行走时两大腿强烈内收，膝关节几乎紧贴，足前半和趾底部着地，用足尖走路，交叉前进，似剪刀状)。常见于脑瘫的患者。慢性脊髓病变也表现典型的剪刀样步态，如多发性硬化、脊髓空洞症、脊髓压迫症、脊髓外伤或血管病及炎症恢复期、遗传性痉挛性截瘫等。 (三)慌张步态 表现为身体前屈，头向前探，肘、腕、膝关节屈曲，双臂略微内收于躯干前;行走时起步困难，第一步不能迅速迈出，开始行走后，步履缓慢，后逐渐速度加快，小碎步前进，双上肢自然摆臂减少，停步困难，极易跌倒;转身时以一脚为轴，挪蹭转身。慌张步态是帕金森病的典型症状之一。 (四)摇摆步态 又称“鸭步”，指行走时躯干部，特别是臀部左右交替摆动的一种步态。是由于躯干及臀部肌群肌力减退，行走时不能固定躯干及臀部，从而造成摆臀现象。多见于进行性肌营养不良症，也可见于进行性脊肌萎缩症、少年型脊肌萎缩症等疾病。 (五)跨阈步态 又称“鸡步”，是由于胫前肌群病变或腓总神经损害导致足尖下垂，足部不能背曲，行走时，为避免上述因素造成的足尖拖地现象，向前迈步抬腿过高，脚悬起，落脚时总是足尖先触及地面，如跨门槛样。常见于腓总神经损伤、脊髓灰质炎或进行性腓骨肌萎缩等。 ’ (六)感觉性共济失调步态 是由于关节位置觉或肌肉运动觉受损引起，传入神经通路任何水平受累均可导致感觉性共济失调步态，如周围神经病变、神经根病变、脊髓后索受损、内侧丘系受损等病变。表现为肢体活动不稳，晃动，行走时姿势屈曲，仔细查看地面和双腿，寻找落脚点及外周支撑(图3—2F)。腿部运动过大，双脚触地粗重。失去视觉提示(如闭眼或黑暗)时，共济失调显著加重，闭目难立征阳性，仅问行走不能。多见于脊髓痨、脊髓小脑变性疾病、慢性乙醇中毒、副肿瘤综合征、脊髓亚急性联合变性、脊髓压迫症、多发性神经病及多发性硬化等。 七)小脑步态 是由于小脑受损所致。小脑步态表现为行走时两腿分开，步基宽大，站立时向一侧倾倒，行走不稳且向一侧偏斜(图3—2G)。倾倒方向与病灶相关，一般当一侧小脑半球受损时，患者行走向患侧倾倒，双足拖地，步幅、步频规律性差。小脑步态多见于遗传性小脑性共济失调、小脑血管病和炎症等。 肌力的分级 0级 完全瘫痪，肌肉无收缩 1级 肌肉可收缩，但不能产生动作 2级 肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起 3级 肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力 4级 肢体能做抗阻力动作，但不完全 5级 正常肌力 共济运动的各种试验 首先观察患者日常活动，如吃饭、穿衣、系纽扣、取物、书写、讲话、站立及步态等是否协调，有无动作性震颤和语言顿挫等，然后再检查以下试验: 1(指鼻试验(finger-to-nose test):嘱患者用示指尖触及前方距其0.5m检查者的示指，再触自己的鼻尖，用不同方向、速度、睁眼与闭眼反复进行，两侧比较。小脑半球病变可见指鼻不准，接近目标时动作迟缓或出现动作(意向)性震颤，常超过目标(过指)，称为辨距不良(dysmetria)。感觉性共济失调睁眼指鼻时无困难，闭眼时发生障碍。 2(反击征也称为Holmes反跳试验。嘱患者收肩屈肘，前臂旋后、握拳，肘关节放于桌上或悬空靠近身体，检查者用力拉其腕部，受试者屈肘抵抗，检查者突然松手。正常情况下屈肘动作立即停止，不会击中自己。小脑疾病患者失去迅速调整能力，屈肘力量使前臂或掌部碰击自己的肩膀或面部。 3(跟-膝-胫试验(heel knee—shin test) 取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖，再沿胫骨前缘下移(图4—13)。小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良和意向性震颤， 下移时摇晃不稳;感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖。 4(轮替试验嘱患者用前臂快速旋前和旋后(图4—14)，或一手用手掌、手背连续交譬拍打对侧手掌，或用足趾反复快速叩击地面等。小脑性共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调，称轮替运动障碍(disdiadochokinesia)。 5(起坐试验取仰卧位，双手交叉置于胸前，不用支撑设法坐起。正常人躯干屈曲并双腿下压，小脑病变患者髋部和躯干屈曲，双下肢向上抬离床面，起坐困难，称联合屈曲征。 6(闭目难立征试验(Romberg test) 患者双足并拢站立，双手向前平伸、闭目。闭眼时出现摇摆甚至跌倒，称为Romberg征阳性，提示关节位置觉丧失的深感觉障碍。后索病变时出现感觉性共济失调，睁眼站立稳，闭眼时不稳;小脑或前庭病变时睁眼闭眼均不稳，闭眼更明显。小脑蚓部病变向前后倾倒，小脑半球和前庭病变向病侧倾倒。 病理反射的表现和脑膜刺激征的检查 病理反射: 1(巴宾斯基征 是经典的病理反射，提示锥体束受损。检查方法同跖反射，阳性反应为踇趾背屈，可伴其他足趾扇形展开，也称为伸性跖反射。 2(巴宾斯基等位征包括:?Chaddock征:由外踝下方向前划至足背侧;?Oppenheim征:用拇指和示指沿胫骨前缘自上向下用力下滑;?Schfieffer征:f手挤压跟腱;?Gordon征:用手挤压腓肠肌;?Gonda征:用力下压第4、5足趾，数分钟后突然放松;?Pussep征:轻划足背外侧缘。阳性反应均为躅趾背屈。至于这些等体征阳性反应的病理意义，临床上一般认为同Babinski征。 (强握反射指检查者用手指触摸患者手掌时被强直性握住的一种反射。新生儿，正常反射，成人见于对侧额叶运动前区病变。 3 脑膜刺激征: 包括颈强直、Kernig征和Brudzinski征等，颈上节段的脊神经根受刺激引起颈强直，腰骶节段脊神经根受刺激，则出现Kernig征和Brudzinski(征。脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。 检查方法包括: 1(屈颈试验 患者仰卧，检查者托患者枕部并使其头部前屈而表现不同程度的颈强，被动屈颈受限，称为颈强直，但需排除颈椎病。正常人屈颈时下颏可触及胸骨柄，部分老人和肥胖者除外。: 2(克匿格征(Kernig sign) 患者仰卧，下肢于髋、膝关节处屈曲成直角，检查者于膝关节处试行伸直小腿，如伸直受限并出现疼痛，大、小腿间夹角<135。为阳性。如颈强(+)而Kernig征(一)，称为颈强一Kernig征分离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。 3(布鲁津斯基征(Brudzinski sign) 患者仰卧屈颈时出现双侧髋、膝部屈曲;一侧下肢膝关节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢亦发生屈曲(下肢征)，均为Brudzinski征(+)。 腰椎穿刺的适应症和禁忌症 适应证 : 1(留取CSF做各种检查以助中枢神经系统疾病如感染、蛛网膜下腔出血、脑膜癌病等的诊断。 2(测量颅内压或行动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。 3(动态观察CSF变化以助判断病情、预后及指导治疗。 4(注入放射性核素行脑、脊髓扫描。 5(注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病。 禁忌证: 1(颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变。 2(穿刺部位有感染灶、脊柱结核或开放性损伤。 3(明显出血倾向或病情危重不宜搬动。 4(脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态。 偏头痛的概念和治疗 偏头痛(migraine)是临床常见的原发性头痛，其特征是发作性、多为偏侧、中重度、搏动样头痛，一般持续4,72小时，可伴有恶心、呕吐，光、声刺激或日常活动均可加重头痛，安静环境、休息可缓解头痛。偏头痛是一种常见的慢性神经血管性疾患，患病率为5,,10,。 【治疗】治疗原则:偏头痛的治疗目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。 CGRP受体拮抗剂有望成为终止偏头痛急性发作安全有效的特异性药物。 I 发作期治疗: 轻-中度头痛:非甾体类抗炎药(对乙酰氨基酚、萘普生、布洛芬)，也可选用阿片类制剂药物如哌替啶 中-重度头痛:直接选用偏头痛特异性治疗药物:麦角类;曲普坦类 伴随症状:恶心、呕吐(止吐剂);烦躁(苯二氮卓类) 预防性治疗: 发作较频繁，急性期治疗无效，可能导致永久性神经功能缺损的特殊类型: β-受体阻滞剂(心得安)、 抗抑郁药(阿米替林、氟西丁)、抗癫痫药(丙戊酸、托吡酯)、钙拮抗剂(西比灵、尼莫地平)、5-HT受体拮抗剂(苯噻啶 脑血管病的危险因素 【脑血管病的危险因素】 CVD往往是多种危险因素共同作用的结果，单一危险因素与CVD的发病并不一定有着必然的因果关系。对任何个体来说，一个或多个危险因素存在，虽不能预测脑血管病的发病，但将增加脑血管病发病的几率。CVD的危险因素分为可干预危险因素和不可干预危险因素两大类，其中可干预危险因素是CVD预防的主要针对目标。 (一)不可干预的危险因素 1、年龄脑血管病的发病率、患病率和死亡率均与年龄呈正相关。55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，卒中发生率约增加1倍。 2、性别流行病学资料显示，男性卒中的发病率高于女性。 3、遗传因素父母双方的卒中史均增加子女的卒中风险(约2,4倍)。单卵双生子共同发生卒中的发生率高于异卵双生子共同发生卒中的发生率，前者是后者的5倍。几个罕见的遗传性疾病，如伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性动脉病，马方综合征和Fabry病均增加卒中的发生率。 (二)可干预的危险因素 1.高血压是脑血管病最重要的、独立的危险因素。收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关，并呈线形关系。研究表明收缩压>160mrnHg和(或)舒张压,95mmHg，卒中相对风险约为血压正常者的4倍。 2.吸烟可以影响全身血管和血液系统，如加速血管硬化、升高血浆纤维蛋白原永平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。尼古丁还可刺 激交感神经促使血管收缩、血压升高。吸烟可增加缺血性卒中风险约2倍，增加出血性卒中发生风险2,4倍。 3.糖尿病是缺血性卒中的独立危险因素，但不是出血性卒中的危险冈素。糖尿病使缺血性卒中的患病风险增加3.6倍。 4、房纤颤使缺血性脑卒中风险显著增加，且随年龄增加而增加。有资料显示脑卒中风险增加3,4倍。 5.其他心脏病如心脏瓣膜修补术后、心肌梗死、扩张型心肌病、心脏病的围手术期、心导管和血管内治疗、心脏起搏器和射频消融等均增加栓塞性卒中的发生率。 6.高脂血症研究显示血胆固醇每增加lmmol/L(相当于38.7mg/d1)，缺血性卒中风险升高25%。低密度脂蛋白与缺血性卒中研究较少，尚无一致结论。然而，高密度脂蛋白每增加lmmol/L，缺血性卒中风险降低47%。 7.无症状性颈动脉狭窄短期(2,3年)随访研究显示，无症状颈动脉狭窄(50%,99%)脑卒中发生率为每年1%,3.4%;长期随访研究显示，无症状颈动脉狭窄(50%,99%)10年脑卒中发病率为9.3%，15年脑卒中发病率为16.6%。 8.镰状细胞贫血基因异常的纯合子患者，20岁前脑卒中累计发病率超过11%，且大部分在儿童期发病。 9.绝经后雌激素替代治疗研究显示雌激素加孕激素替代治疗明显增加缺血性脑卒中的风险。 10.膳食和营养每天增加摄人蔬菜和水果，脑卒中相对危险度减少。每日维生素c、维生素E及类胡萝卜素摄入量与脑卒中的风险无显著相关性。低钠、高钾摄入可降低脑卒中风险，可能与降低血压有关。 11、运动和锻炼2003年发表的系统评价结果表明:高强度积极锻炼与低强度积极锻炼比较，可降低脑卒中及死亡风险27%;中等强度积极锻炼较消极锻炼可降低脑卒中及死亡风险20%;高强度及中等强度的积极锻炼(与低强度积极锻炼相比)对于预防缺血性脑卒中和出血性脑卒中同等有效。 12.肥胖和体脂分布肥胖患者易患高血压、糖尿病及高脂血症，因此增加了卒中的发病风险。 13.其他包括代谢综合征、酗酒、口服避孕药，以及药物滥用、睡眠呼吸障碍病、偏头痛、高同型半胱氨酸血症、高脂蛋白血症、高脂蛋白相关的磷脂酶凡升高、高凝、炎症、感染、血流动力学异常、血黏度增高、纤维蛋白原升高及血小板聚集功能亢进等。 短暂性脑缺血发作(TIA)的概念和临床表现 短暂性脑缺血发作(TIA)是指因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10,20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，结构性影像学(CT、MRI)检查无责任病灶。凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查 有明确病灶者不宜称为TIA。 【临床表现】 1_一般特点TIA好发于中老年人(50,70岁)，男性多于女性，患者多伴有高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素。发病突然，历时短暂，最长时间不超过24小时。局灶性脑或视网膜功能障碍，恢复完全，不留后遗症状，反复发作，每次发作表现基本相似。 2.颈内动脉系统TIA临床表现与受累血管分布有关。大脑中动脉(MCA)供血区的TIA可出现缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫，可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍。大脑前动脉(ACA)供血区缺血可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力等。颈内动脉(ICA)主干TIA主要表现为眼动脉交叉瘫[病侧单眼一过性黑蒙、失明和(或)对侧偏瘫及感觉障碍]，Horner交叉瘫(病侧Horner征、对侧偏瘫)。 { 3.椎基底动脉系统TIA最常见表现是眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。可有单侧或双侧面部、口周麻木，单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征。此外，椎一基底动脉系统TIA还可出现下列几种特殊表现的临床综合征: (1)跌倒发作 (2)短暂性全面遗忘症 (3)双眼视力障碍发作 值得注意的是，椎一基底动脉系统TIA患者很少出现孤立的眩晕、耳鸣、恶心、晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡或癫痫等症状，往往合并有其他脑干或大脑后动脉供血区缺血的症状和(或)体征。 脑血栓形成的概念和临床表现(什么是TTW)， 辅助检查(CT对排除脑出血至关重要)，治疗 脑血栓形成是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状或体征。 【病因及发病机制】 1.动脉硬化是本病基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高血压，两者互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。 2.动脉炎 3.其他 【临床表现】 1.一般特点动脉粥样硬化性脑梗死多见于中老年，动脉炎性脑梗死以中青年多见。常在安静或睡眠中发病，部分病例有TIA前驱症状如肢体麻木、无力等，局灶性体征多在发病后10余小时或1,2日达到高峰，临床表现取决于梗死灶的大小和部位。患者一般意识清楚，当发生基底动脉血栓或大面积脑梗死时，可出现意识障碍，甚至危及生命。 2.不同脑血管闭塞的临床特点 (1)颈内动脉闭塞的表现:严重程度差异较大，主要取决于侧支循环状况。颈内动脉闭塞常发生在颈内动脉分叉后，30%,40%的病例可无症状。症状性闭塞可出现单眼一过性黑蒙，偶见永久性失明(视网膜动脉缺血)或Horner征(颈上交感神经节后纤维受损)。远端大脑中动脉血液供应不良，可以出现对侧偏瘫、偏身感觉障碍和(或)同向性偏盲等，优势半球受累可伴失语症，非优势半球受累可有体象障碍。体检可闻及颈动脉搏动减弱或闻及血管杂音。 (2)大脑中动脉闭塞的表现: 1)主干闭塞:导致三偏症状，即病灶对侧偏瘫(包括中枢性面舌瘫和肢体瘫痪)、偏身感觉障碍及偏盲(三偏)，伴头、眼向病灶侧凝视，优势半球受累出现完全性失语症，非优势半球受累出现体象障碍，患者可以出现意识障碍。主干闭塞相对少见，仅占大脑中动脉闭塞的2%,5%。 2)皮质支闭塞:?上部分支闭塞 导致病灶对侧面部、上下肢瘫痪和感觉缺失，但下肢瘫痪较上肢轻，而且足部不受累，头、眼向病灶侧凝视程度轻，伴Broca失语(优势半球)和体象障碍(非优势半球)，通常不伴意识障碍;?下部分支闭塞 较少单独出现，导致对侧同向性上四分之一视野缺损，伴Wernicke失语(优势半球)，急性意识模糊状态利E优势半球)，无偏瘫。 3)深穿支闭塞:最常见的是纹状体内囊梗死，表现为对侧中枢性均等性轻偏瘫、对嘲偏身感觉障碍，可伴对侧同向性偏盲。优势半球病变出现皮质下失语，常为底节性失疆，表现自发性言语受限，音量小，语调低，持续时间短暂。 (3)大脑前动脉闭塞的表现: 1)分出前交通动脉前主干闭塞2)分出前交通动脉后大脑前动脉远端闭塞3)皮质支闭塞 4)深穿支闭塞 (4)大脑后动脉闭塞的表现:主干闭塞症状取决于侧支循环。 1)单侧皮质支闭塞:引起对侧同向性偏盲，上部视野较下部视野受累常见，黄斑区视力不受累(黄斑区的视皮质代表区为大脑中、后动脉双重供应)。优势半球受累可出现失读(伴或不伴失写)、命名性失语、失认等。 2)双侧皮质支闭塞:可导致完全型皮质盲，有时伴有不成形的视幻觉、记忆受损(累及颞叶)、不能识别熟悉面孔(面容失认症)等。 3)大脑后动脉起始段的脚间支闭塞:可口I起中脑中央和下丘脑综合征，包括垂直性凝视麻痹、昏睡甚至昏迷;旁正巾动脉综合征，主要表现是同侧动眼神经麻痹和对侧偏瘫，即Weber综合征(病变位于中脑基底部，动眼神经和皮质脊髓束受累);同侧动眼神经麻痹和对侧共济失调、震颤，即Claude综合征(病变位于中脑被盖部，动眼神经和结合臂);同侧动眼神经麻痹和对侧不自主运动和震颤，即Benedikt综合征(病变位于中脑被盖部，动眼神经、红核和结合臂)。 4)大脑后动脉深穿支闭塞:丘脑穿通动脉闭塞产生红核丘脑综合征，表现为病灶倒舞蹈样不自主运动、意向性震颤、小脑性共济失调和对侧偏身感觉障碍;丘脑膝状体动脉闭塞产生丘腑综合征(丘脑的感觉中继核团梗死)，表现为对侧深感觉障碍、自发性疼痛、感觉过度、轻偏瘫、共 济失调、手部痉挛和舞蹈手足徐动症等。 (5)椎基底动脉闭塞的表现:血栓性闭塞多发生于基底动脉中部，栓塞性通常发生在基底动脉尖。基底动脉或双侧椎动脉闭塞是危及生命的严重脑血管事件，引起脑干梗“死，出现眩晕、呕吐、四肢瘫痪、共济失调、肺水肿、消化道出血、昏迷和高热等。脑桥病变出现针尖样瞳孔。 . 1)闭锁综合征(10cked-in syndrome):基底动脉的脑桥支闭塞致双侧脑桥基底部梗{死，临床表现详见第二章第一节。 2)脑桥腹外侧综合征(Millard-Gubler syndrome):基底动脉短旋支闭塞，表现为同侧面神经、展神经麻痹和对侧偏瘫。 3)脑桥腹内侧综合征(Foville syndrome):基底动脉的旁中央支闭塞，同侧周围性{面瘫、对侧偏瘫和向病变同侧同向运动不能 4)基底动脉尖综合征(top of the basilar syndrome):基底动脉尖端分出小脑上动脉和大脑后动脉，闭塞后导致眼球运动障碍及瞳孔异常、觉醒和行为障碍，可伴有记忆力丧失、对侧偏肓或皮质盲。 5)延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome):由小脑后下动脉或椎动脉供应延髓外侧的分支动脉闭塞所致。 j 3、特殊类型的脑梗死常见以下几种类型: I (1)大面积脑梗死:通常由颈内动脉主干、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中I所致，表现为病灶对侧完全性偏瘫、偏身感觉障碍及向病灶对侧凝视麻痹。病程呈进行性I加重，易出现明显的脑水肿和颅内压增高征象，甚至发生脑疝死亡。 (2)分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction，CWSI):是由相邻血管供血区交I界处或分水岭区局部缺血导致，也称边缘带(border zone)脑梗死，多因血流动力学原因I所致。典型病例发生于颈内动脉严重狭窄或闭塞伴全身I血L压降低时，亦可源于心源性或动I脉源性栓塞。常呈卒中样发病，症状较轻，纠正病因后病情易得到有效控制。可分为以下I类型;?皮质前型:见大脑前、中动脉分水岭脑梗死，病灶位于额中回，可沿前后中央回l上部带状走行，直达顶上小叶。表现以上肢为主的偏瘫及偏身感觉障碍，伴有情感障碍、I强握反射和局灶性癫痫，主侧病变还可出现经皮质运动性失语。?皮质后型:见于大脑后动脉或大脑前、中、后动脉皮质支分水岭区梗死，病灶位于顶、枕、颞交界区。常觅偏盲，下象限盲为主，可有皮质性感觉障碍，无偏瘫或瘫痪较轻。约半数病例有情感淡漠、记忆力减退或Oerstmann综合征(优势半球角回受损)。优势半球侧病变}玎现经皮质醵觉性失语，非优势半球侧病变可见体象障碍。?皮质下型:见于大脑前、中、后动脉皮雏支与深穿支分水岭区梗死或大脑前动脉回返支(Heubner动脉)与大脑中动脉豆纹动脉分水岭区梗死，病灶位于大脑深部白质、壳核和尾状核等。表现为纯运动性轻偏瘫或感觉障碍、不自主运动等。。 (3)出血性脑梗死:是由于脑梗死灶内的动脉自身滋养血管同时缺血，导致动脉血管壁损伤、坏死，在此基础.t如果血管腔内血栓溶解或其侧支循环开放等原因使已损伤血管血流得到恢复，则血液会从破损的血管壁漏出，引发出血性脑梗死，常见于大面积脑梗死后。 (4)多发性脑梗死(multiple infarct):指两个或两个以上不同供m系统脑血管闭塞引起的梗死，一般由反复多次发生脑梗死所致。 辅助检查 发病后应尽快进行CT检查，虽早期有时不能显不病灶，但对排除脑出血至关重要。 治疗原则?超早期治疗:力争发病后尽早选用最佳治疗; ?个体化治疗:目患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取最适当的治疗; ?整体自疗:采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。 特殊治疗:包括超早期溶栓治疗、抗血小板治疗、抗凝治疗、血管内治疗、细蒯保护治疗和外科治疗等。 1)静脉溶栓:目前对于静脉溶栓治疗的适应证尚无一致结论，以下几点供临床参考。， 适应证:?年龄18,80岁;?临床明确诊断缺血性卒中，并且造成明确的神经功躺障碍(NIHSS,4分);?症状开始出现至静脉干预时间<3小时;?卒中症状持续至坐30分钟，且治疗前无明显改善;?患者或其家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。 禁忌证:?CT证实颅内出血;?神经功能障碍非常轻微或迅速改善;?发病超过3小时或无法确定;?伴有明确癫痫发作;?既往有颅内出血、动静脉畸形或颅内动脉瘤病史;?最近3个月内有颅内手术、头外伤或卒中史;最近21天内有消化道、泌尿系等自脏器官活动性出血史;最近14天内有外科手术史;最近7天内有腰穿或动脉穿刺史{?有明显出血倾向:血小板计数<100×l护/L;48小时内接受肝素治疗并且APTT高于正常值上限;近期接受抗凝治疗(如华法林)并且INR,>I.5;?血糖<2.7mmol/L，柏缩压,>180mmHg或舒张压,>100mmHg或需要积极的降压来达到要求范围;?CT显示侣密度>1/3大脑中动脉供血区(大脑中动脉区脑梗死患者)。 常用溶栓药物包括:?尿激酶(urokinase，UK):常用100万,150万IU加入O.9%生理盐水100,200ml，持续静点30分钟;?重组组织型纤溶酶原激活物(recombinan tissue-type plasminogen activator，rt PA):一次用量O.9mg/kg，最大剂量,90mg，先于10%的剂量静脉推注，其余剂量在约60分钟内持续静脉滴注。 溶栓并发症:?梗死灶继发性出血或身体其他部位出血?致命性再灌注损伤和脑水肿;?溶栓后再闭塞。 脑梗死和脑出血的鉴别要点 脑梗死 脑出血 发病年龄 多为60岁以上 多为60岁以下 起病状态 安静或睡眠中 动态起病(活动中或情绪激动) 起病速度 十余小时或1,2天症状达到高峰 十分钟至数小时症状达到高峰 全脑症状 轻或无 头痛、呕吐、嗜睡、打哈欠等高颅压症状 意识障碍 无或较轻 多见且较重 ( 神经体征 多为非均等性偏瘫(大脑中动脉主干或皮质支) 多为均等性偏瘫(基底节区) CT检查 脑实质内低密度病灶 脑实质内高密度病灶 脑脊液 无色透明 可有血性 脑栓塞的定义 脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的15%~20%。 分为心源性、非心源性、来源不明性三种，其中心源性中心房颤动是心源性脑栓塞最常见的原因。 常见的腔隙综合征 (1)纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis，PMH):是最常见类型，约占60%.病变多位于内囊、放射冠或脑桥。表现为对侧面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫，无感觉障碍、视觉障碍和皮质功能障碍如失语等;若为脑干病变不出现眩晕、耳鸣、眼震、复视及小腑性共济失调等。常常突然发病，数小时内进展，许多患者遗留受累肢体的笨拙或运动缓慢。 (2)纯感觉性卒中(pure sensory stroke，PSS):较常见，特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等;病变主要位于对侧丘脑腹后外侧核。 (3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis):病变对侧轻偏瘫伴小脑性共济失调，偏瘫下肢重于上肢(足踝部明显)，面部最轻，共济失调不能用无力来解释，可伴锥体束。病变位于脑桥基底部、内囊或皮质下白质。 (4)构音障碍手笨拙综合征(dysarthric clumsy hand syndrome，DCHS):约占20%，起病突然，症状迅速达高峰，表现为构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙(书写时易发现)，指鼻试验不准，轻度平衡障碍。病变位于脑桥基底部、内囊前肢及膝部。 (5)感觉运动性卒中(sensorimotor stroke，SMS):以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫，病灶位于丘腩腹后核及邻近内囊后肢，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑 脑出血的定义，病因和表现，治疗 脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)是指原发性非外伤性脑实质内出血，发病率为每年60,80/10万，在我国约占全部脑卒中的20%,30%，急性期病死率为30%,40%。通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。 病因ICH病例中大约60%是因高血压合并小动脉硬化所致，约30%由动脉瘤或动一静脉血管畸形破裂所致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病(如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等)、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。 临床表现 1?一般表现ICH的好发年龄为50,70岁，男性稍多于女性，冬春两季发病率较高，多有高血压病史。多在情绪激动或活动中突然发病，发病后病情常于数分钟至数小时内达到高峰。 ICH者发病后多有血压明显升高。由于颅内压升高，常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍，如嗜睡或昏迷等，大约lO%ICH病例有抽搐发作。 2.局限性定位表现取决于出血量和出血部位 (1)基底节区出血 1)壳核出血:最常见，约占1CH病例的60%，系豆纹动脉尤其是其外侧支破裂所致，可分为局限型(血肿仅局限于壳核内)和扩延型。常有病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲，还可出现双眼球向病灶对侧同向凝视不能，优势半球受累可有失语。 2)丘脑出血:约占ICH病例的10%,15%，系丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，可分为局限型(血肿仅局限于丘脑)和扩延型。常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。可有特征性眼征，如上视不能或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视、眼球会聚障碍和无反应性小瞳孔等。小量丘脑出血致丘脑中间腹侧核受累可出现运动性震颤和帕金森综合征样表现;累及丘脑 ;血可出现丘脑性失语、精神障碍、认知障碍和人格改变等。 底核或纹状体可呈偏身舞蹈投掷样运动;优势侧丘脑H 3)尾状核头出血:较少见，多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，多经侧脑室前角破人脑室。常有头痛、呕吐、颈强直、精神症状，神经系统功能缺损症状并不多见，故临床酷似蛛网膜下腔出血。 (2)脑叶出血:约占脑出血的5%,lO%，常由脑动静脉畸形、血管淀粉样病变、血液病等所致。出血以顶叶最常见，其次为颞叶、枕叶、额叶， 也有多发脑叶出血的病例。如额叶出血可有偏瘫、尿便障碍、Broea失语、摸索和强握反射等;颞叶出血可有Wet- mcke失语、精神症状、对侧上象限肓、癫痫;枕叶出血可有视野缺损;顶叶出血可有偏身感觉障碍、轻偏瘫、对侧下象限盲，非优势半球受累可有构象障碍。 (3)脑干出血 1)脑桥出血:约占脑出血的lO%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间。大量出血(血肿>5m1)累及双侧被盖部和基底部，常破人第四脑室，患者迅即出现昏迷、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。小量出血可无意识障碍，表现为交叉性瘫痪和共济失调性偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹。 2)中脑出血:少见，常有头痛、呕吐和意识障碍，轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为Webcr或Benedikt综合征;重症表现为深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，可迅速死亡。 3)延髓出血:更为少见，临床表现为突然意识障碍，影响生命体征，如呼吸、心律、血压改变，继而死亡。轻症患者可表现不典型的Wallenberg综合征。 (4)小脑出血:约占脑出血的10%。多由小脑上动脉分支破裂所致。常有头痛、呕吐，眩晕和共济失调明显，起病突然，可伴有枕部疼痛。出血量较少者，主要表现为小脑受损症状，如患侧共济失调、眼震和小脑语言等，多无瘫痪;出血量较多者，尤其是小脑蚓部出血，病情迅速进展，发病时或病后1 2,24小时内出现昏迷及脑干受压征象，双侧瞳孔缩小至针尖样、呼吸不规则等。暴发型则常突然昏迷，在数小时内迅速死亡。 (5)脑室出血:约占脑出血的3%,5%，分为原发性和继发性脑室出血。原发性脑室出血多由脉络丛血管或室管膜下动脉破裂出血所致，继发性脑室出血是指脑实质出血破人脑室a常有头痛、呕吐，严重者出现意识障碍如深昏迷、脑膜刺激征、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动、四肢弛缓性瘫痪及去脑强直发作、高热、呼吸不规则、脉搏和血压不稳定等症状。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血。 【辅助检查】 CT检查颅脑CT扫描是诊断ICH首选的重要方法，可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破人脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。l周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。 【治疗】 治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。 蛛网膜下腔出血(珠血)的定义，病因，临床表现，常见并发症，治疗 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)通常为脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流人蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑卒中的10%左右。 病因:颅内动脉瘤:是最常见的病因(约占50%,80%)。 临床表现:1.一般症状SAH临床表现差异较大，轻者可没有明显临床症状和体征，重者町突除昏迷甚至死亡。以中青年发病居多，起病突然(数秒或数分钟内发生)，多数患者发病晰有明显诱因(剧烈运动、过度疲劳、用力排便、情绪激动等)。一般症状主要包括: (1)头痛:动脉瘤性SAH的典型表现是突发异常剧烈全头痛，患者常将头痛描述为“人生中经历的最严重的头痛”。多伴发一过性意识障碍和恶心、呕吐。 (2)脑膜刺激征:患者出现颈强、Kernig征和Brudzinski征等脑膜刺激征，以颈强最多见，而老年、衰弱患者或小量出血者，可无明显脑膜刺激征。脑膜刺激征常于发病后数小时出现，3,4周后消失。 (3)眼部症状:20%患者眼底可见玻璃体下片状出血，发病1小时内即可出现，是急性颅内压增高和眼静脉回流受阻所致，对诊断具有提示。此外，眼球活动障碍也可提示动;脉瘤所在的位置。(4)精神症状2,3周内自行消失。(5)其他症状经功能缺损症状等约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄和幻觉等，常于起病后部分患者可以出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神 2?动脉瘤的定位症状 (1)颈内动脉海绵窦段动脉瘤:患者有前额和眼部疼痛、血管杂音、突眼及?、?、?和V1脑神经损害所致的眼动障碍，其破裂可引起颈内动脉海绵窦瘘。 (2)颈内动脉后交通动脉瘤:患者出现动眼神经受压的表现，常提示后交通动脉瘤。 (3)大脑中动脉瘤:患者出现偏瘫、失语和抽搐等症状，多提示动脉瘤位于大脑中动脉的第一分支处。 (4)大脑前动脉前交通动脉瘤:患者出现精神症状、单侧或双侧下肢瘫痪和意识障碍等症状，提示动脉瘤位于大脑前动脉或前交通动脉。 (5)大脑后动脉瘤:患者出现同向偏盲、Weber综合征和第?脑神经麻痹的表现。 (6)椎-基底动脉瘤:枕部、面部疼痛、面肌痉挛、面瘫及脑干受压等 3?血管畸形的定位症状动静脉畸形患者男性发生率为女性的2倍，多在10,40考发病，常见的症状包括痫性发作、轻偏瘫、失语或视野缺损等，具有定位意义。 常见并发症: (1)再出血(recurrence of hemorrhage):是SAH主要的急性并发症，指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作，颈强、K。rmg征加重，复查脑脊液为鲜红色。20%的动脉瘤患者病后10,14日可发生再出血，使死亡率约增加一倍，动静脉畸形急性期再 出血者较少见。 (2)脑血管痉挛(cerebrovascular spasm，CVS):发生于蛛网膜下腔中血凝块环绕的血管，痉挛严重程度与出血量相关，可导致约1/3以上病例脑实质缺血。临床症状取决于发生痉挛的血管，常表现为波动性的轻偏瘫或失语，有时症状还受侧支循环和脑灌注压的影响，对载瘤动脉无定位价值，是死亡和致残的重要原因。 (3)急性或亚急性脑积水(hydrocephalus):起病1周内约15%,20%的患者发生急性脑积水，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致。轻者出现嗜睡、思维缓慢、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征，严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。亚急性脑积水发生于起病数周后，表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。 (4)其他:5%,10%的患者发生癫痫发作，少数患者发生低钠血症。 【治疗】急性期治疗目的是防治再出血，降低颅内压，防治继发性脑血管痉挛，减少并发症;寻找出血原因、治疗原发病和预防复发。 多发性硬化的定义，临床分型，辅助检查，治疗原则 是一种CNS白质多部位脱髓鞘、并以多次发生为特征、病程缓解、复发交替的自身免疫性疾病。好发于青壮年(20,40岁)女性高于男性。 临床分型: 原发进展型 进展复发型 复发-缓解型 继发进展型 辅助检查: 661.脑脊液细胞学检查:MNC正常或轻度升高， < 15 X10?L，若超过50 X10?L应当考虑其他疾病. 2.脑脊液免疫学检测: ?IgG指数: IgG 中枢神经系统合成定量指标，70%以上MS患者。 ?寡克隆IgG带 (OB) ，是 IgG 中枢神经系统合成的定性指标，95%以上患者存在，阳性。 电生理检查:视觉诱发电位VEP，体感诱发电位SEP,脑干诱发电位BAEP。 2. 3.影像学检查:脑室周围、半卵圆中心、桥脑、小脑、脊髓 T1 — 低信号斑。 T2 — 高信号斑 原则:阻止病程进展，减少复发，延长缓解期，缩短复发期，积极预防各种并发症，重视生活护理，提高生存质量。 帕金森病的定义，临床表现，诊断和治疗(包括要熟悉使用药物的名称) 帕金森病(PD)，又名震颤麻痹(paralysis agitmas)， 是一种常见的中老年人神经系统变性疾病，临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。 临床表现 帕金森病的起病是缓慢的，最初的症状往往不被人所注意。但出现以下症状时，临床上就基本可以诊断为帕金森病了。 1、静止性震颤:震颤往往是发病最早期的表现，通常从某一侧上肢远端开始，以拇指、食指及中指为主，表现为手指象在搓丸子或数钞票一样的运动。然后逐渐扩展到同侧下肢和对侧肢体，晚期可波及下颌、唇、舌和头部。在发病早期，患者并不太在意震颤，往往是手指或肢体处于某一特殊体位的时候出现，当变换一下姿势时消失。以后发展为仅于肢体静止时出现，例如在看电视时或者和别人谈话时，肢体突然出现不自主的颤抖，变换位置或运动时颤抖减轻或停止，所以称为静止性震颤，这是帕金森病震颤的最主要的特征。震颤在病人情绪激动或精神紧张时加剧，随意运动时减轻，睡眠中可完全消失。且对天气变化敏感。震颤的另一个特点是其节律性，震动的频率是每秒钟4-7次。这个特征也可以帮助我们区别其它的疾病，如因舞蹈病、小脑疾患、还有甲状腺机能亢进等引起的疾病。 2、肌肉僵直:帕金森病患者的肢体和躯体通常都失去了柔软性，变得很僵硬。病变的早期多自一侧肢体开始。初期感到某一肢运动不灵活，有僵硬感，并逐渐加重，出现运动迟缓、甚至做一些日常生活的动作都有困难。如果拿起患者的胳膊或腿，帮助他活动关节，你会明显感到他的肢体僵硬，活动其关节很困难，象在来回折一根铅管一样。如果患肢同时有震颤，则有断续的停顿感，就象两个咬合的齿轮转动时的感觉。 3、运动迟缓:在早期，由于上臂肌肉和手指肌的强直，病人的上肢往往不能作精细的动作，如解系鞋带、扣纽扣等动作变得比以前缓慢许多，或者根本不能顺利完成。写字也逐渐变得困难，笔迹弯曲，越写越小，这在医学上称为“小写症”。面部肌肉运动减少，病人很少眨眼睛，双眼转动也减少，表情呆板，好象戴了一副面具似的，医学上称为“面具脸”。行走时起步困难，一旦开步，身体前倾，重心前移，步伐小而越走越快，不能及时停步，即 “慌张步态”。行进中，患侧上肢的协同摆动减少以至消失;转身困难，要用连续数个小碎步才能转身。因口、舌、鄂及咽部肌肉的运动障碍，病人不能自然咽下唾液，导致大量流涎。言语减少，语音也低沉、单调。严重时可导致进食饮水呛咳。病情晚期，病人坐下后不能自行站立，卧床后不能自行翻身，日常生活不能自理。 4、特殊姿势:尽管患者全身肌肉均可受累，肌张力增高，但静止时屈肌张力较伸肌高，故病人出现特殊姿势——?屈曲体态:头前倾、躯干略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯曲而指间关节伸直，拇指对掌，髋及膝关节轻度弯曲。?慌张步态。 5、其他症状: 声音变小:讲话缓慢、音量低 吞咽困难:口、咽、颚肌运动障碍 脂颜:皮脂腺、汗腺分泌亢进 顽固性便秘:消化道蠕动障碍 直立性低血压:交感神经功能障碍 认知功能减退: 精神症状:焦虑、抑郁、视幻觉 辅助检查 ?脑脊液，?尿，?基因，?功能影像诊断，如脑的CT扫描或者核磁共振成像。 治疗原则:?掌握好用药时机?“细水长流，不求全效”?“low”、“slow”?治疗个体化 1(药物治疗:维持纹状体内Ach与DA平衡。 (1)抗胆碱药:对肌强直有效，对运动迟缓疗效差?安坦2mg bid副作用:腺体分泌减少，瞳孔扩大，便秘，尿酸高。禁用:前列腺肥大，青光眼。 (2)金刚烷胺:促进N末梢摄取DA，减少再摄取，发送震颤，肌强直，运动徐缓。金刚烷胺100mg bid 副作用:失眠，头痛，下肢青斑，踝部水肿。癫痫慎用，哺乳期禁用。 (3)DA替代疗法:美多芭:左200mg 苄丝肼50mg 注:长期服用:并发症 1)症状波动:?疗效减退(wernng-off)剂未恶化， ?开关现象，开期伴异动症，末期加重无动症。 2)异动症:运动障碍，手足征，不自主运动，肌强直 ?剂峰运动障碍1-2h ?双相运动障碍:剂未，剂初 ?肌张力障碍:清晨服药前 3)精神症状:抑郁，减少药量 (4)多巴受体激动剂:3-5年DA疗效试弱。 ?嗅隐平1.25mg 1/4d 3-5d增加1/4 20mg/d。副作用:恶心，呕吐 ?惜高利特0.025m/d 5d 0.025m ?吡贝地尔DD 对震颤改变明显 23 ?普拉克素 3-5mg/d ?罗匹尼罗 0.25mg bid ?卡麦角林 2-6mg/d (5)MAO-β抑制剂:阻止DA降解，合用DA有减少V4量。司来吉林2.5mg bid +VitE。 (6)儿茶酚—氧位—甲基转移酶抑制剂:抑制DA外周代谢。托卡明 癫痫的定义 以及特点 癫痫(epllepsy)是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征(临床表现具有发作性、短暂性、重复性和刻板性的特点。 癫痫发作的分类 癫痫发作的分类 癫痫临床表现丰富多样，但都具有如下共同特征:?发作性，即症状突然发生，持续一段时间后迅速恢复(间歇期正常;?短暂性(即发作持续时间非常短，通常为数秒钟或数分钟(除癫痫持续状态外(很少超过半小时;?重复性(即第一次发作后•经过不同间隔时问会有第二次或更多孜的发作}?刻板性，指每次发作的l临床表现几乎一致。 1部分性发作(pa rrIal sel„es)是指源于大脑半球局部神经元的异常放电-包括单纯部分性、复杂部分性、部分性继发全面性发作三粪，前者为局限性发放，无意识障碍，后两者放电从局部扩展到双侧脑部，出现意识障碍。 】单纯部分性发作(„ple parnal驯,e):发作时程短，一般不超过1分钟，发作起始与结束均较突然t无意识障碍。可分为以下四型: (1 1)部分运动性发作:表现为身体某一局部发生不自主抽动(多见于一侧眼睑、口角、手或足趾，也可波及一侧面部或肢体，病灶多在中央前回及附近•常见以下几种发作形式:?Jack„发作:异常运动从局部开始，沿大脑皮质运动区移动，f临床表现抽搐自手指腕部前臂一肘肩口角面部逐渐发展(称为Jackson发作;严重部分运动性发作患者发作后可留下短暂性(半小时至36小时内消除)肢体瘫痪，称为Todd麻痹;?旋转性发作:表现为双眼突然向一侧偏斜，继之头部不自主同向转动，伴有身体的扭转，但很少超过180。，部分患者过度旋转可引起跌倒(出现继发性全面性发作;?姿势性发作:表现为发作性一侧上肢外展、肘部屈曲、头向同侧扭转、眼睛注视着同侧;?发音性发作:表现为不自主重复发作前的单音或单词，偶可有语言抑制。 2)部分感觉性发作:躯体感觉性发作常表现为一侧肢体麻木感和针刺感，多发生在口角、舌、手指或足趾，病灶多在中央后回躯体感觉区{特殊感觉性发作可表现为视觉性(如闪光或黑蒙等)、听觉性、嗅觉性和味觉性;眩晕性发作表现为坠落感、飘动感或水平,垂直运动感等。 3)自主神经性发作:出现苍白、面部及全身潮红、多汗、立毛、瞳}L散大、呕吐、腹痛、肠鸣、烦渴和欲排尿感等。病灶多位于岛叶、丘脑及周围(边缘系统)，易扩散出现意识障碍，成为复杂部分性发作的一部分。 4)精神性发作:可表现为各种类型的记忆障碍(如似曾相识，似不相识、强迫思维、快速回顾往事)、情感障碍(无名恐惧、忧郁、欣快、愤怒)、错觉(视物变形、变大、变小，声音变强或变弱)、复杂幻觉等。病灶位于边缘系统。精神性发作虽可单独出现(但常为复杂部分性发作的先兆，也可继发全面性强直一阵挛发作。 (2)复杂部分性发作(comple’pa rTl8l刚„e(cPs):占成人癫痫发作的50,以上，也称为精神运动性发作，病灶多在颞叶(故又称为颠叶癫痫，也可见于额叶、嗅皮质等部位。由于起源、扩散途径及速度不同(1临床表现有较大差异，主要分以下类型: 1)仅表现为意识障碍:一般表现为意识模糊，意识丧失较少见。由于发作中可有精神性或精神感觉性成分存在，意识障碍常被掩盖，表现类似失神。成人“失神”几乎毫无例外是复杂部分性发作，但在小儿应注意与失神性发作鉴别。 2)表现为意识障碍和自动症:经典的复杂部分性发作可从先兆开始(先兆是痫性发作出现意识丧失前的部分，患者对此保留意识(以上腹部异常感觉最常见，也可出现情感(恐惧)、认知(似曾相识)和感觉性(嗅幻觉)症状，随后出现意识障碍、呆视和动作停止。发作通常持续1,3分钟。 自动症(aut删„s)是指在癫痫发作过程中或发作后意识模糊状态下出现的具有一定协调性和适应性的无意识活动。自动症均在意识障碍的基础上发生，伴有遗忘。自动症可表现为反复咂嘴、撅嘴、咀嚼、舔舌，牙或吞咽(口、消化道自动症);或反复搓手、拂面(不断地穿衣、脱农、解农扣、摸索衣服(手足自动症)}也可表现为游走、奔跑、无目的的开门、关门、乘车上船;还可出现自言自语、叫喊、唱歌(语言自动症)或机械重复原来的动作。自动症并非复杂部分性发作所特有(在其他(如失神)发作或发作后意识障碍情况下也可出现。自动症出现的机制可能为高级控制功能解除(原始自动行为的释放。意识障碍严重程度、持续时间和脑低级功能相对完整等满足了自动行为出现的条件，临床上“复杂部分性发作自动症最常见。 3)表现为意识障碍与运动症状:复杂部分性发作可表现为开始即出现意识障碍和各种运动症状，特别在睡眠中发生，可能与放电扩散较快有关。运动症状可为局灶性或不对称强直、阵孪和变异性肌张力动作(各种特殊姿势(如击剑样动作)等，也可为不同运动症状的组合或先后出现，与放电起源部位及扩散过程累及区域有关。 (3)部分性发作继发全面性发作:单纯部分性发作可发展为复杂部分性发作(单纯或复杂部分性发作均可泛化为全面性强直阵挛发作。 2全面性发作(g„rallzed sel„es)最初的症状学和脑电图提示发作起源于双侧脑部(多在发作初期就有意识丧失。 (1)全面强直阵挛发作(g„rallzed t0,c10„鲫„e，GTcs):意识丧失、双侧强直后出现阵挛是此型发作的主要[临床特征。可由部分性发作演变而来，也可一起病即表现为全面强直一阵挛发作。早期出现意识丧失、跌倒，随后的发作分为三期: 1)强直期:表现为全身骨骼肌持续性收缩。眼肌收缩出现跟睑上牵、眼球上翻或凝视;咀嚼肌收缩出现张口，随后猛烈闭合(可咬伤舌尖;喉肌和呼吸肌强直性收缩致患者尖叫一声(呼吸停止;颈部和躯干肌肉的强直性收缩致颈和躯干先屈曲•后反张;上肢由上举后旋转为内收旋前，下肢先屈曲后猛烈伸直，持续10,20秒钟后进入阵挛期。 2)阵挛期:肌肉交替性收缩与松弛，呈一张一弛交替性抽动，阵挛频率逐渐变慢-松弛时间逐渐延长，本期可持续30~60秒或更长。在一次剧烈阵挛后，发作停止，进^发作后期。以上两期均可发生舌咬伤，并伴呼吸停止、血压升高、心率加快、瞳孔散大、光反射消失、唾液和其他分泌物增多;Bahinski征可为阳性• 3)发作后期:此期尚有短暂阵挛，以面肌和咬肌为主•导致牙关紧闭t可发生舌咬伤。本期全身肌肉松弛(括约肌松弛，尿液自行流出可发生尿失禁。呼吸首先恢复，随后瞳孔、血压、心率渐至正常。肌张力松弛，意识逐渐恢复。从发作到意识恢复约历时5,15分钟。醒后患者常感头痛、全身酸痛、嗜睡，部分患者有意识模糊t此时强行约束患者可能发生伤人和自伤。GTCS典型脑电图改变是，强直期开始逐渐增强的10次,秒棘波样节律(然后频率不断降低，波幅不断增高，阵挛期弥漫性慢波伴间歇性棘波，痉挛后期呈明显脑电抑制，发作时间愈长(抑制愈明显。 (21强直性发作(tonic seizure):多见于弥漫性脑损害的儿童，睡眠中发作较多。表现为与强直阵挛性发作中强直期相似的全身骨骼肌强直性收缩，常伴有明显的自主神经症状，如面色苍白等，如发作时处于站立位可剧烈摔倒。发作持续数秒至数十秒a典型发作期EEG为暴发性多棘渡。 (3)阵挛性发作(clonic seizure):几乎都发生在婴幼儿，特征是重复阵挛性抽动伴意识丧失(之前无强直期。双侧对称或某一肢体为主的抽动，幅度、频率和分布多变，为婴儿发作的特征，持续1分钟至数分钟。EEG缺乏特异性(可见快活动、慢波及不规则棘。慢波等。 (4)失神发作(ab„„eizure):分典型和不典型失神发作•临床表现、脑电图背景活动及发作期改变、预后等均有较大差异。 1)典型失神发作:儿童期起病(青春期前停止发作。特征性表现是突然短暂的(5,lO秒)意识丧失和正在进行的动作中断，双眼茫然凝视(呼之不应，可伴简单自动性动作(如擦鼻、咀嚼、吞咽等，或伴失张力如手中持物坠落或轻微阵挛，一般不会跌倒，事后对发作全无记忆，每日可发作数次至数百次。发作后立即清醒，无明显不适，可继续先前活动。醒后不能回忆。发作时EEG呈双侧对称3Hz棘慢综合渡(图131)• 2)不典型失神:起始和终止均较典型失神缓慢，除意识丧失外，常伴肌张力降低•偶有肌阵挛。EEG显示较慢的(2(0,2(5Hz)不规则棘慢渡或尖慢渡•背景活动异常•多见于有弥漫性脑损害患儿，预后较差。 (5)肌阵挛发作(myocl„i seizure):表现为快速、短暂、触电样肌肉收缩-可遍盈全身，也可限于某个肌群或某个肢体，常成簇发生，声、光等刺激可诱发a可见于任何年龄(常见于预后较好的特发性癫痫患者，如婴儿良性肌阵挛性癫痫;也可见于罕见的遗传性神经变性病以及弥漫性脑损害。发作期典型EEG改变为多棘一慢渡a (6)失张力发作(„tonL eizure):是姿势性张力丧失所致。部分或全身肌肉张力突然降低导致垂颈(点头)、张口、肢体下垂(持物坠落)或躯干失张力跌倒或猝倒发作，持续数秒至1分钟，时间短者意识障碍可不明显，发作后立即清醒和站起a EEG示多棘慢波或低电位活动。 2001年ILAE新提出了几种经过临床验证的癫痫发作类型: 1痴笑发作Gas„和Lombroso在1971年提出痴笑性癫痫的诊断标准:没有诱因的、刻板的、反复发作的痴笑，常伴有其他癫痫表现(发作期和发作间期E?;有痛样放电，无其他疾病能解释这种发作性痴笑。痴笑是这种发作的主要特点，也可以哭为主要临床表现，对药物耐药，如为合并的发作可能治疗有效。 2(持续性先兆ILAE在新癫痫分类中把持续性先兆作为癫痫一种亚型。也将其视为和部分感觉性癫痫的同义饲。从临床观点看，可分为4种亚型; 如视觉、听觉、嗅觉、平衡觉及味觉);自主神经症状明显的持续性先兆;表现躯体感觉(如波及到躯干、头部及四肢的感觉迟钝等);特殊感觉( 为精神症状的持续性先兆。 癫痫的诊断原则和辅助检查 诊断需遵循三步原则:首先明确发作性症状是否为癫痫发作;其次是哪种类型的癫痫或癫痫综合征;最后明确发作的病因是什么。 完整和详尽的病史对癫痫的诊断、分型和鉴别诊断都具有非常重要的意义。 脑电图(EEG) 是诊断癫痫最重要的辅助检查方法。 、EEG、病史对于癫痫最重要的是病史 P.S CT、MR 癫痫发作和假性癫痫发作的鉴别，癫痫的药物治疗 特点 癫痫发作 假性发作 发作场合 任何情况 有神精诱因以及有人在场 发作特点 突然刻板发作 发作形式多样，有强烈的自我表现 眼色 上睑抬起，眼球上窜或向一侧偏转 眼见金币，眼球乱动 面色 紫绀 潮红 瞳孔 散大，对光发射消失 正常，对光发射存在 对抗被动运动 无 有 发作持续时间以及终止方式 约1~2分钟，自行终止 可长达数小时，需安慰或暗示 摔伤、舌咬伤、尿失禁 可有 无 Babinski征 常(+) (-) 【药物治疗】 药物治疗的一般原则:确定是否用药，正确选择药物，药物的用法，严密观察不良反应，尽可能单药治疗，合理的联合治疗，增减药物 、停药及换药原则。 常用的抗癫药物 卡马西平(Carbamazapine，CBZ):适应证同苯妥英，是单纯及复杂部分性发作的首选药物，对复杂部分性发作疗效优于其他AEDs。治疗3-4周后半清除期降低一半以上，需增加剂量维持疗效。与其他药物呈复杂而难以预料的交互作用，20,病人可发生白细胞减少至4X109,L以下，个别可短暂降至2X109,L以下。 丙戊酸 (Valproato，VPA):是一种广谱抗癫痫药。胃肠道吸收快，可抑制肝的氧化、结合、环氧化功能，与血浆蛋白结合力高，故与其他AEDs有复杂的交互作用。半衰期短，联合治疗时半清除期为8—9小时。2岁以下婴儿有内科疾病时不要用此药治疗，因有引起致死性肝病的危险。可使90,失神发作和GTCS得到良好控制，也用于单纯部分性发作、复杂部分性发作及部分性发作继发GTCS;可作为GTCS合并失神小发作的首选药物。 卡马西平和丙戊酸分别是部分性和全面性发作的首先药物 癫痫持续状态的定义 以及治疗 癫痫持续状态(statusepilepticus)或称癫病状态，是指一次癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作、发作间期意识或神经功能未恢复至通常水平，是神经科常见急诊之一，致残率和死亡率相当高。任何类型癫痫均可出现癫痫持续状态，但通常是指全面强直—阵挛发作持续状态。 [分类与治疗] 1(惊厥性全身性癫痫持续状态 最常见，主要是GTCS，表现为全身性抽搐一次接一次发生，意识始终不清，不及时控制可造成多脏器损害，危及生命;其次为强直性、阵挛性、肌阵挛性等。 (1)对症处理:首先保持呼吸道通畅，鼻导管或面罩吸氧，必要时作气管切开;进行心电、血压、呼吸监护，定时进行血气、血化学分析;查找诱发癫痫状态的原因并治疗;有牙关紧闭者应放置牙垫，防止舌咬伤;放置床挡以防坠床。常伴有脑水肿、感染、高热等，应予以及时处理。?防治脑水肿可给予20,甘露醇快速静脉滴注，亦可用地塞米松10—20mg静脉滴注;?控制感染或预防性应用抗生素，防治并发症;?高热可给予物理降温，纠正发作引起的代谢紊乱如低血糖、低血钠、低血钙、高渗性状态及肝性脑病，纠正酸中毒，维持水及电解质平衡，并给予营养支持治疗。 (2)从速控制发作:是治疗的关键，可酌情选用: 1)安定(Diazepam，地西泮):静脉推注对成人或儿童各型持续状态均为最有效的首选药物。成人剂量通常为10—20rug，单次最大剂量不超过20mg，儿童用量为0(3—0(5mg,kg，5岁以上儿童5,10rug，5岁以下每岁1mg可控制发作。以每分钟3—5mg速度静注。15分钟后如复发可重复给药，或用100—200mg地西泮溶于5,葡萄糖生理盐水中，于12小时内缓慢静脉滴注。地西泮偶可抑制呼吸，则需停止注射。 2)苯妥英:可迅速通过血脑屏障，负荷量可使脑中很快达到有效浓度，无呼吸抑制，不减低觉醒水平，对GTCS持续状态尤为有效。但起效慢，约80,患者20-30分钟内停止发作，作用时间长(半清除期10-15小时)。成人剂量15-18me,kR，儿童18mg,kg，溶于生理盐水中静脉注射，静注速度不超过50mz,rain。可致血压下降及心律失常，需密切监控，有心功不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用和不用。 3)异戊巴比妥钠:0(5g溶于注射用水10ml静脉注射，儿童1~4岁0(1z,次，5岁以上0(2z,次，速度不超过每分钟0(05g，至控制发作为止;0(5g内多可控制发作，剩余未注完的药物可肌肉注射。 4)10,水合氯醛:成人25-30ml加等量植物油保留灌肠。 5)副醛:8-10ml肌注或15-30ral用植物油稀释保留灌肠。可引起剧咳，故有呼吸疾病者勿用。 6)利多卡因:用于地西泮静注无效者。2—4mg,kg加入10,葡萄糖内，以50mg,h速度静脉滴注，有效或复发时均可重复应用。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用。 7)氯硝安定(Clonazepam，氯硝西泮):药效是安定的5倍，半清除期22—32小时，成人首次剂量3mg静脉注射，数分钟奏效，对各型癫痫状态疗效俱佳，以后每日5—lOmg，静脉滴注。对呼吸及心脏抑制较强，需加注意。 8)其他:上述方法均无效者，可用硫喷妥钠静脉注射或乙醚吸人麻醉控制发作。 (3)维持治疗:癫痫发作控制后，应立即使用长效AEDs，苯巴比妥0(1—0(2g肌注，每8小时一次，维持疗效。同时鼻饲卡马西平或苯妥英钠，待口服药达到稳态血浓度后可逐渐停用苯巴比妥。 2(非惊厥性全身性癫痫持续状态 主要为失神发作持续状态，发作可持续数小时，表现意识障碍、失语、精神错乱等。首选安定静注，继之口服丙戊酸钠或乙琥胺，或二者合用。预后较好，一般不导致死亡，但治疗不及时可留有智能障碍等后遗症。 3(单纯部分性发作持续状态 单纯部分性运动发作持续状态又称Koiewnikow癫痫，可扩展为继发性全身性发作，发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹。此型较难控制，可首选苯妥英钠以较大负荷剂量(20mg,ks)静滴，然后再用常规剂量，可辅以苯巴比妥或卡马西平口服。 4(复杂部分性发作持续状态 用安定或苯妥英钠静脉注射控制发作，继之以苯巴比妥肌注、口服苯妥英钠维持疗效。恢复时间较失神发作要慢;部分患者可出现发作后浮肿或记忆减退，记忆缺损可能成为永久性损害，故应尽快控制发作。 急性脊髓炎 急性脊髓炎(acu„yelitis)是指各种感染后引起自身免疫反应所致的急性横贯性脊髓炎性病变，叉称急性横贯性脊髓炎，是临床上最常见的一种脊髓炎，以病损平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和屎使障碍为特征。 【病因与发病机制】 病因不明，包括不同的临床练台征，如感染后脊髓炎和疫苗接种后脊髓炎，脱髓鞘性脊髓炎(急性多发性硬化)、坏死性脊髓炎和副肿瘤性脊髓炎等a多数患者在出现脊髓症状前1,4周有发热、上呼吸道感染、腹泻等病毒感染症状，但其脑脊液未检出病毒抗体+脊髓和脑脊液中末分离出病毒，推测可能与病毒感染后自身免疫反应有关，并非直接感染所致(为非感染性炎症性脊髓炎(myelitis of noninfectious infla~atory‘yP。’- 【病理】 病变可累及脊髓的任何节段，但以胸髓(T3,5)最为常见，其原因为该处的血液供应不如它娅丰富，易于受累;其次为颈髓和腰髓。急性横贯性脊髓炎通常局限于1个节段，多灶融合或脊髓多个节段散在病灶较少见;脊髓内如有2个以上散在病灶称为播散性脊髓炎。肉服可见受累节段脊髓肿胀、质地变软(软脊膜充血或有炎性渗出物。切面可见病变脊髓软化，边缘不清(灰质与白质界限不清。镜下可见软脊膜和脊髓血管扩张、充血(血管周围炎症细胞浸润，以淋巴细胞和浆细胞为主。灰质内神经细胞肿胀、破碎、消失，尼氏小体溶解;白质内髓鞘脱失和轴索变性(病灶中可见胶质细胞增生。脊髓严重损害时可软化形成空腔。 【临床表现】 本病可见于任何年龄，但以青壮年多见。男女发病率无明显差异a发痈前1,2周常有1:呼吸道感染，消化道感染症状或预防接种史。外伤、劳累、受凉等为发病诱因•急性起病(起病时有低热(病变部位神经根痛，肢体麻术无力和病变节段柬带感;亦有患者无任何其他症状，而突然发生瘫痪。大多在数小时或数目内出现受累平面以下运动障碍、感觉缺失及膀胱、直肠括约肌功能障碍。以胸段脊髓炎最为常见-尤其是T3,5节段•颈髓、腰髓次之。 1运动障碍急性起病，迅速进展，早期为脊髓休克期-出现肢体瘫痪、肌张力减低、腱反射消失、病理反射阴性。一般持续2,4周则进入恢复期，肌张力逐渐增高•腱反射活跃(出现病理反射，肢体肌力的恢复常始于下肢远端，然后逐步七移。脊髓休克期长短取决于脊髓损害严重程度和有无发生肺部感染、尿路感染、压疮等并发症•脊髓严重损伤时，常导致屈肌张力增高。下肢任何部位的刺激或膀胱充盈，均可引起下肢屈曲反射和痉挛(伴有出汗、竖毛、尿便自动排出等症状(称为总体反射，常提示预后不良。 2感觉障碍病变节段以下所有感觉丧失(在感觉缺失平面的上缘可有感觉过敏或柬带{惑;轻症患者感觉平面可不明显。随病情俄复感觉平面逐步下降，但较运动功能的恢复慢且差。 3自主神经功能障碍早期表现为尿潴留，脊髓休克期膀胱容量可达1000ml•呈无张力性神经源性膀胱，网膀胱充盈过度(可出现充盈性尿失禁。随着脊髓功能的恢复•膀胱容量缩小，尿液充盈到300~400ml即自行排尿称为反射性神经源性膀胱，出现充溢性尿失禁。病变平面以下少汗或无汗，皮肤脱屑及水肿、趾甲松脆和角化过度等•病变平面以上可有发作性出汗过度、皮肤潮红、反射性心动过缓等，称为自主神经反射异常(一 【辅助检查】 1•脑脊液检查压颈试验通畅(少数病例脊髓水肿严重可有不完全梗阻。脑脊液压力正常•外观无色透明•细胞数和蛋白含量正常或轻度增高(以淋巴细胞为主(糖(氯化物正常。 2电生理检查?视觉诱发电位(VEP):正常(可作为与视神经脊髓炎及MS的鉴别依据a?下肢体感诱发电位(SEP):波幅可明显减低。◎运动诱发电位(MEP)异常(可作为判断疗效和预后的指标。?肌电图:可正常或呈失神经改变。 3影像学检查脊柱X线平片正常。若脊髓严重肿胀，MRl显示病变部脊髓增粗(病变节段髓内多发片状或较弥散的L高信号，强度不均，可有融合(图14 1)。部分病例 【诊断及鉴别诊断】 l_诊断根据急性起病(病前有感染或预防接种史，迅速出现的脊髓横贯性损害的『临床表现(结合脑脊液检查和MRI检查，诊断并不难。 2鉴别诊断需与下列疾病鉴别: (1)视神经脊髓炎:为多发性硬化的一种特殊类型，除有脊髓炎的症状外，还有视力下降或vEP异常(视神经病变可出现在脊髓症状之前、同时或之后。 (2)脊髓血管病:?缺血性:脊髓前动脉闭塞综合征容易和急性脊髓炎相混淆(病变水平相应部位出现根痛、短时间内出现截瘫、痛温觉缺失、尿便障碍(但深感觉保留;@出血性:脊髓出m少见，多由外伤或脊髓血管畸形引起(起病急骤伴有剧烈背痛(肢体瘫痪和尿便潴留。可里血性脑脊液，MRl榆查有助于诊断。 (3)亚急性坏死性脊髓炎(sllh„„e„t„yelItls):较多见于50岁以上男性，缓慢进行性加重的肌下肢无力，腱反射亢进、锥体束征阳性，常伴有肌肉萎缩，病变平面以下感觉减退。症状逐渐加重而出现完全性黼，尿便障碍、肌萎缩明显、肌张力减低、反射减弱或缺失。脑脊液蛋白增高，细胞数多为正常。脊髓碘油造影可见脊髓表面有扩张的血管。此病可能是一种脊髓的血栓性静脉炎，脊髓血管造影可明确诊断。 (4)急性脊髓压迫症:脊柱结核或转移癌，造成椎体破坏，突然塌陷而压迫脊髓，出现急性横贯性损害。脊柱影像学检查可见椎体破坏、椎间隙变窄或椎体寒性脓肿等改变(转移癌除脊柱影像学检查外可做全身骨扫描。 (5)急性硬脊膜外脓肿:临床表现与急性脊髓炎相似，但有化脓性病灶及感染病史，病变部位有压痛，椎管有梗阻现象(外周血及脑脊液白细胞增高，脑脊液蛋白含量明显升高(cT、MRI可帮助诊断。 (6)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病:肢体呈弛缓性瘫痪，束梢型感觉障碍，可伴脑神经损害，括约肌功能障碍少见，即使出现一般也在急性期数天至1周内恢复。 (7)人类T淋巴细胞病毒1型(HTLV-1)相关脊髓病(HTI—v_1 a„clated myel。pathy，HAM):是人类T淋巴细胞1型病毒慢性感染所致的免疫异常相关的脊髓病变•以缓慢进行性截瘫为临床特征。 ‘治疗】 急性脊髓炎应早期诊断，早期治疗，精心护理，早期康复训练对预后也十分重要。 l'一般治疗加强护理，防治各种并发症是保证功能恢复的前提。 (1)高颈段脊髓炎有呼吸困难者应及时吸氧，保持呼吸道通畅•选用有效抗生索来控制感染(必要时气管切开行人工辅助呼吸。 (2)排尿障碍者应保留无菌导尿管，每4,6小时放开引流管1次。当膀胱功能恢复•残余尿量少于100ml时不再导尿，以防膀肮挛缩-体积缩小。 (3)保持皮肤清洁(按时翻身、拍背(吸痰(易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。皮肤发红部位可用10,酒精或温水轻揉+并涂以3 5,安息香酊，有溃疡形成者应及时换药(应用压疮贴膜。 2(药物治疗 (1)皮质类固醇激素:急性期，可采用大剂量甲泼尼龙短程冲击疗法•500,1000rIlg静脉滴注，每日1次，连用3,5天，有可能控制病情进展，也可用地塞米松10,20mg静脉滴注(每日1次，7,14天为一疗程。使用上述药物后改用泼尼松口服•按每公斤体重1 rng或成人每日剂量60mg(维持4,6周逐渐减量停药。 (2)大剂量免疫球蛋白:可按每公斤体重o(4g计算(成人每次用量15,20g静脉滴注(每日1次，连用3,5天为一疗程。 (3)维生索B族:有助于神经功能的恢复。常用维生素B•1?mg，肌内注射t维生素B2 500“g(肌内注射，每天1次。 (4)抗生素:根据病原学检查和药敏试验结果选用抗生索，及时治疗呼吸道和泌尿系统感染，以免加重病情。抗病毒可用阿昔洛韦、更昔洛韦等。 (5)其他:在急性期可选用m管扩张药，如烟酸、尼莫地平。神经营养药，如三磷酸腺苷、胞磷胆碱，疗效来确定。双下肢痉挛者可服用巴氯芬5,lOmg，每天2,3次。 3(康复治疗早期应将瘫痪肢体保持功能位，防止肢体、关节痉挛和关节挛缩-促进肌力恢复，并进行被动、主动锻炼和局部肢体按摩。 【预后】 预后取决于急性脊髓损害程度、病变范围殛并发症情况。如无严重并发症•多于3,6个月内基本恢复，生活自理。完全性截瘫6个月后肌电图仍为失神经改变、MRI显示髓内广泛信号改变、病变范围累及脊髓节段多且弥漫者预后不良。合并泌尿系统感染、压疮、肺部感染常影响恢复(遗留后遗症。急性上升性脊髓炎和高颈段脊髓炎预后差，短期内可死于呼吸循环衰竭 髓内，髓外及硬膜外病变的鉴别(了解内容) 髓内病变 髓外硬膜内病变 硬膜外病变 早期症状 多为双侧 自一侧, 很快进展为双侧 多从一侧开始 根性痛 少见, 部位不明确 早期常有,剧烈,部位明确 早期可有 感觉障碍 分离性 传导束性, 开始为一侧 多为双侧传导束性 痛温觉障碍 自上向下发展, 头侧重 自下向上发展, 尾侧重 双侧自下向上发展 脊髓半切综合征 少见 多见 可有 节段性肌无力&萎缩 早期出现, 广泛明显 少见, 局限 少见 锥体束征 不明显 早期出现, 多自一侧开始 较早出现, 多为双侧 括约肌功能障碍 早期出现 晚期出现 较晚期出现 棘突压痛、叩痛 无 较常见 常见 椎管梗阻 晚期出现, 不明显 早期出现, 明显 较早期出现, 明显 脑脊液蛋白增高 不明显 明显 较明显 脊柱X线平片改变 无 可有 明显 脊髓造影充盈缺损 梭形膨大 杯口状 锯齿状 MRI检查 脊髓梭形膨大 髓外肿块及脊髓移位 髓外肿块及脊髓移位 三叉神经痛的临床表现 定义:三叉神经分布区内反复发作的阵发性、短暂、剧烈疼痛而不伴三叉神经功能破坏的症状。 临床表现: 1) 多见于成年和老年;40~50岁;女>男;单侧>双侧(极少) 2) 主要症状——疼痛 性质:反复发作、突发、剧烈、短暂间歇期正常 部位:第二、三支多见(舌、鼻、颊) “扳机点”或“触发点”痛性抽搐 3) 临床体征 无阳性体征 治疗: 治疗目的止痛 药物治疗为主，无效时阻滞或手术 药物:卡马西平、苯妥英钠、氯硝安定、巴氯芬同时辅用大剂量VitB12等; 封闭治疗 无水酒精或甘油封闭分支或半月神经节; 半月神经节射频电凝疗法; 手术 推崇三叉神经显微血管减压术; 特发性面神经麻痹的定义 特发性面神经麻痹 亦称为面神经炎或贝尔麻痹(Bell palsy)(是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(AIDP)的定义，不典型的变异型，诊断 定义:又称Guillain-Barre Syndrome，GBS (格林-巴利综合征) (吉兰-巴雷综合征)进展迅速、大多可恢复、广泛的周围神经及神经根脱髓鞘、小血管周围淋巴细胞、巨噬细胞的炎症反应(自身免疫性疾病) 不典型的GBS变异型: Miller-Fisher综合征:共济失调、腱反射减退、眼外肌麻痹三大特点。 急性轴索性运动神经病:多有空肠弯曲菌感染，病情急(24-48h)、重(常累及呼吸肌)，肌肉萎缩出现早，病残率高，恢复差。EMG:主要是运动神经轴索受累。 脑神经型:感染病史，脑神经急性或亚急性的双侧对称的运动神经麻痹症状:双侧周围性面瘫、延髓麻痹、复视。 【诊断和鉴别诊断】 诊断:病前1~4周前驱症状;急性或亚急性起病;四肢驰缓性瘫痪;双侧颅神经损害;CSF蛋白--细胞分离现象;EMG显示NCV减慢 鉴别诊断:急性脊髓灰质炎;全身性重症肌无力;周期性麻痹;急性横贯性脊髓炎 重症肌无力的定义 治疗方法与缓解方法 MG是乙酰胆碱受体抗体(AChR,Ab)介导的、细胞免疫依赖及补体参与的NMJ处传递障碍的自身免疫性疾病 治疗: 1.胸腺切除 2.抗胆碱酯酶药:改善症状。常用溴吡斯的明，可用阿托品对抗副作用 3.皮质类固醇:适用于抗胆碱酯酶药物反应较差且已胸腺切除者。注意用药早期肌无力可能加重。?大剂量泼尼松口服，?甲基泼尼松龙冲击疗法 4.免疫抑制剂:硫唑嘌呤，环磷酰胺等 5.血浆置换:暂时改善症状 6.免疫球蛋白 7.避免应用影响NMJ功能的药物:奎宁, 奎尼丁, 普鲁卡因酰胺, 青霉胺, 心得安, 苯妥英, 安定，锂盐, 四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状 重症肌无力的临床分类，以及辅助检查 15-20% I型 眼肌型 仅眼肌受累 30% IIA型 轻度全身型 进展缓慢、无危象，药物敏感 25% IIB型 中度全身型 严重骨骼肌和延髓肌受累，无危象，药物欠敏感 15% III型 急性重症型 症状严重，快速进展，伴有危象，药物反应差，死亡率高，胸腺瘤高发 10% IV型 迟发重症型 症状同III型，但进展2年以上，可由I型发展到II型 V型 肌萎缩型 肌无力伴肌萎缩 【辅助检查】 1(血、尿、脑脊液检查正常。常规肌电图检查基本正常。神经传导速度正常。 2重复神经电刺激(repeatmg„„lectnc st„latlon，RNEs) 为常用的具有确诊价值的检查方法。应在停用新斯的明17小时后进行，否则可出现假阴性。方法为以低频(3,5Hz)和高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、正巾神经和副神经等运动神经。MG典型改变为动作电位波幅第5渡比第1渡在低频刺激时递减10,以上或高频刺激时递减30,以上。90,的重症肌无力患者低频刺激时为阳性，且与病情轻重相关。 3(单纤维肌电图(singk fib„lec?yography，SFEMIj) 通过特殊的单纤维针电撅测量并判断同一运动单位内的肌纤维产生动作电位的时间是否延长来反映神经肌肉接头处的功能，此病表现为为间隔时间延长。 4 AChR抗体滴度的检测对重症肌无力的诊断具有特征性意义。85“以上全身型重症肌无力患者的血清中AChR抗体浓度明显升高，但眼肌型患者的AChR抗体升高可不明显，且抗体滴度的高低与l临床症状的严重程度并不完全一致。 5胸腺CT、MRl检查可发现胸腺增生和肥太。 6其他检查5蹦重症肌无力患者有甲状腺功能亢进，表现为丑、T{升高。部分患者抗核抗体和甲状腺抗体阳性。 重症肌无力危象的处理 肌无力危象:因抗胆碱酯酶药量不足引起，腾喜龙试验阳性。肺部感染、手术等是诱因。治疗:维持呼吸，预防感染 胆碱能危象:因抗胆碱酯酶药过量引起，腾喜龙试验阴性或加重，伴毒蕈碱样反应。治疗:停用抗胆碱酯酶药物。 反拗危象:抗胆碱酯酶药不敏感所致。腾喜龙试验无反应。治疗停用抗胆碱酯酶药物，维持输液或改用其他药物 一旦发生危象，出现呼吸肌麻痹，应立即气管切开，人工呼吸器辅助呼吸。 低钾型周期性瘫痪的定义、临床表现和治疗 低钾型周期性瘫瘴(hypokalemic periodic paralysis)为常染色体显性遗传或散发的疾病(我国以散发多见。临床表现为发作性肌无力、血清钾降低、补钾后能迅速缓解;为周期性瘫痪中最常见的类型 【临床表现】 1任何年龄均可发病，以20,40岁男性多见，随年龄增长而发作次数减少。常见的诱因有疲劳、饱餐、寒玲、酗酒、精神刺激等。 2发病前可有肢体疼痛、感觉异常、口渴、多汗、少尿、潮红、嗜睡、恶心等。常于饱餐后夜间睡眠或清晨起床时发现肢体肌肉对称性不同程度的无力或完全瘫痪，下肢重于上肢、近端重于远端;也可从下肢逐渐累及上肢。瘫痪肢体肌张力低，腱反射减弱或消失。可伴有肢体酸胀、针刺感。脑神经支配肌肉一般不受累(膀胱直肠括约肌功能也很少受累。少数严重病例可发生呼吸肌麻痹、尿便潴留、心动过速或过缓、心律失常、血压下降等情况甚至危及生命。 3(发作持续时间自数小时至数日不等，最先受累的肌肉最先恢复。发作频率也不尽相同，一般数周或数月一次(个别病侧每天均有发作(也有数年一狄甚至终身仅发作一次者。发作间期一切正常。伴发甲状腺功能亢进者发作频率较高(每次持续时间短，常在数小时至1天之内。甲亢控制后，发作频率减少。 【治疗】 发作时给予lO,氯化钾或10,枸橼酸钾40,joml顿服(24小时内再分次口服，一日总量为10g。也可静脉滴注氯化钾溶液以纠正低血钾状态。对发作频繁者，发作间期可口服钾盐lg，3次,日}螺旋内酯200mg(z次,日以预防发作。同时避免各种发病诱因如避免过度劳累、受冻及精神刺激，低钠饮食(忌摄人过多高碳水化合物等。严重患者出现呼吸肌麻痹时应予辅助呼吸，严重心律失常者应积极纠正。见尿补钾 假肥大型肌营养不良症( DMD)的表现 最常见类型, X性连锁隐性遗传, 主要影响男性 1、5岁左右出现症状, 踮脚\鸭步\跑步不稳&易跌倒, 肌无力自四肢近端缓慢进展, 下肢较重 2、髂腰肌&股四头肌无力, 登楼&蹲位站立困难, 腰椎前凸 3、Gower征--本病特征性表现, 腹肌&髂腰肌无力?仰卧位站起须先?俯卧位?用双手臂攀附身体直立 4、翼状肩胛 肢体近端肌萎缩明显，腓肠肌假肥大 女性为基因携带者 辅助检查:肌酶(CPK、LDH)，肌电图、肌活检