输卵管栓塞的临床应用

输卵管栓塞的临床应用 08年06期发排稿 赵晓雯 3面 无图 输卵管栓塞术在体外受精－胚胎移植前处理 输卵管积水中的应用 李 强 匡延平 杨慧琳 傅永伦 孙 红 范莉萍 石海斌 【摘要】 目的 探讨输卵管栓塞术在体外受精－胚胎移植（IVF-ET）前处理输卵管积水预处理的一种新方法――输卵管栓塞的介入治疗。 方法 对86例输卵管积水的患者行输卵管栓塞术，先行子宫输卵管造影术，显示双侧输卵管的位置、 形态、积水的程度。再行输卵管再通术,将输卵管积水引流进入腹腔吸收，而后进行 输卵管选择性插管，将微弹簧圈通过微导管送入输卵管间质部和峡部。1个月后再行子宫输卵管造影术，检查栓塞的效果。结 果 行输卵管栓塞86例患者，共栓塞150条输卵管，插管均一次性成功。显示最佳效果者126条输卵管，占84.00％；有效者24条输卵管，占16.00%; 无效者为0。与同期治疗的非输卵管积水的对照组 91例患者对比，无显著差异。结 论 输卵管栓塞术应用于体外受精－胚胎移植前 对输卵管积水的预处理，是一种创新性的方法，其方法简便，安全，经济，填补了 介入治疗在体外受精－胚胎移植应用中的空白。该技术的特点正好弥补了目前临床 上常用方法的不足，避免了手术之苦，对卵巢功能无影响。有着非常远景的发展前 途。 【关键词】 介入治疗； 体外受精－胚胎移植； 输卵管栓塞； 微弹簧圈 Management of fallopian tubs embolization before in vitro fertilization and embryo transfer LI Qiang* , KUANG Yan-ping , YANG Huilin , FU Yong-lun SUN Hong, FAN Liping, SHI Haibin. *Department of Gynecology Intervention, Shanghai Pudong new area health care hospital for women and children, Shanghai 201206 [Abstract] Objective Identification of interventional treatment of fallopian tubes embolization, which is a pretreatment of hydrosalpinx before in vitro fertilization and embryo transfer (IVF- ET). Methods First, the operation for hysterosalpingography is performed to show the positions and shape of the hydrosalpinx . Then the hydrops is drawn into the celiac in order to be absorbed after performing fallopian tube recanalization. Finally, transvaginal therapy is performed ,putting the embolization microcoils into the fallopian tube through a micro catheter.. - 1 - 作者单位： 201206 上海市浦东新区妇幼保健院妇科介入治疗室 （李 强, 杨慧琳，孙 红，范莉萍, 石海斌）；上海交通大学附属第九医院生殖中心（匡延平、傅永伦）； 通信作者：李强 Email： liqiang1110@sina.com Results The interventional treatment of 150 fallopian tubes got one-off success among 86 cases of fallopian tubes embolization. Among them, 126 fallopian tubes achieved good results, amount to84.00% of the total.24 fallopian tubes were effective, amount to 16.00% of the total. No one is invalid. Conclusions The new technology fills in the gaps in the application of interventional treatment in the IVF- ET. It’s a medical breakthrough in the development of IVF- ET. The rate of pregnancy increased significantly. Fallopian tube pregnancy is prevented. The feature of the new technology just remedies the defects of the four common methods which are used at present. The anaesthesia complication and the sufferings the common operations brought to patients could be avoided. It’s convenient, safety, economical and practical. The new technology has a bright future. [Key words] Interventional treatment ; Iin vitro fertilization and embryo transfer ; Fallopian tubs Embolization ; Embolization microcoils 体外受精－胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET）主要用于输卵管因素引起的不孕症，已有30年的历史。近年来，许多资料 [1]表明，输卵管积水可以降低胚胎种植率和妊娠率。 因此，IVF-ET前对输卵管积水进行预处理显得非常必要，但不同的预处理方式可能会产生不同的效果。我们开展 了介入治疗的方式对输卵管积水进行预处理。现回顾性分析2006.1-2007.12因输卵管积水在本中心进行输卵管栓塞介入治疗的86例患者资料，现如下。 材料与方法 一．研究对象 2006.1.至2007.12.在本中心行输卵管栓塞患者86例为栓塞组，年龄26－40岁，平均32岁，不孕时间有2－10年，平均6年。其中，26例已做 IVF- ET 1－3次未成功，86例患者均经子宫输卵管造影术、B超及腹腔镜检查证实为输卵管积水。 其中，28例曾行输卵管造口术，22例患者因输卵管妊娠手术切除一侧输卵管。以同 期因双侧输卵管阻塞的不孕症患者91例为对照组，对照组患者均经子宫输卵管造影 术或腹腔镜检查无输卵管积水，未行输卵管切除。所有患者均除外合并多囊卵巢综 - 2 - 合症、高泌乳素血症、闭经、子宫内膜异位症或免疫性疾病。两组患者各项指标（包 括血促卵泡生成素、黄体生成素、雌二醇、泌乳素水平等指标）及治疗无显著 差异。 二． 治疗方法 患者仰卧在X线机诊疗床上， 常规妇科消毒，在X线电视透视监视下，分四步进行，第一步，行子宫输卵管造影术，显示双侧输卵管的位置，形态，积水的程 [2]度。第二步：行输卵管再通术, 将球茎端导管经阴道宫颈插入宫腔，其前端自然 弯曲向一侧宫角，将球形端抵住输卵管的开口，将含有0.018in的导丝的3F导管通过引导管插入输卵管腔，导丝可到达输卵管的壶腹部及伞部，刺破积水囊，退出导 丝，再通过导管注射含抗生素的生理盐水，将输卵管积水冲入腹腔，有利于吸收。 第三步：将3F导管退到间质部，再将微弹簧圈通过3F导管送入输卵管的间质部和 峡部。退出导管。微弹簧圈采用美国COOK公司生产的MWCE-18S. 此微弹簧圈是铂金合金制成，在体内不影响磁共振的检查。第四步：行常规子宫输卵管造影术，证 实输卵管被微弹簧圈栓塞的部位及栓塞程度。 一个月后再行常规的子宫输卵管造影术，证实栓塞的效果。观察微弹簧圈的位 置与堵塞的程度，尤其是造影剂是否通过堵塞部位进入到输卵管的远端。 输卵管栓塞介入治疗后三个月，行IVF-ET治疗。观察各项数据，进行比较分析。 三. 介入治疗栓塞的疗效评价 输卵管栓塞术后一个月行子宫输卵管造影术，观察微弹簧圈在输卵管的位置， 以及堵塞输卵管的程度，造影剂是否进入输卵管的远端，栓塞效果评价:?最佳效果：子宫输卵管造影术显示，微弹簧圈在输卵管内，其近端离子宫输卵管开口10mm内，造影剂不能进入输卵管远端；?有效：子宫输卵管造影术显示，微弹簧圈在输卵管 内，输卵管近端显示20-50mm, 造影剂不能进入输卵管远端； ?无效: 栓子宫输卵管造影术显示，微弹簧圈在输卵管内，造影剂可进入输卵管远端，或微弹簧圈脱 漏至输卵管伞端或宫腔。 四. 临床资料的收集和结果的判定 因为输卵管积水栓塞后，三个月后再行IVF-ET, 在栓塞组86例患者中，只- 3 - 有46例已经行IVF-ET治疗，46例患者完成58个周期的治疗。记录患者在每个周 期内的取卵数，受精率、临床妊娠率，流产率、异位妊娠率等与对照组比较。 五. 统计学处理: 应用SSPS 12.0软件包，计量资料采用t检验和方差分析、计数资料采用卡方（x?）检验。 结 果 一.介入治疗对积水输卵管栓塞的效果： 行输卵管栓塞术86例患者， 64例患者行双侧输卵管栓塞， 22例患者行单侧输卵管栓塞，共栓塞150条输卵管，插管均一次性成功。输卵管栓塞后一个月行 子宫输卵管造影术，显示最佳效果者126条输卵管，占84.00％；有效者24条输卵管，占16.00%; 无效者为0。 二. 输卵管栓塞与对照组在IVF-ET中各项指标的比较 输卵管栓塞后有46例患者接受了IVF－ET的治疗，共完成了58个治疗周期，对照组91例患者共完成97个治疗周期。 两组在接受IVF-ET治疗结局的比较 例数 周期 获卵数 受精率 临床妊娠 异位妊娠 流产 例数 百分比（％） 例数 百分比（％） 例数 百分比（％） 栓塞组 46 58 16.88 68.65 24 41.14 0 0 2 8.33 对照组 91 97 17.62 62.93 38 39.17 3 7.9 6 15.8 P >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 讨 论 一.输卵管积水对IVF-ET的影响 - 4 - IVF-ET最初用于治疗输卵管因素引起的不孕症，已有30年的历史。人们普遍认为由于IVF-ET治疗绕过受损输卵管，其妊娠率应接近正常人群。近年来，许多研 [3]究表明,输卵管积水的存在,降低了试管婴儿妊娠率。如何提高IVF-ET的妊娠率，术前对输卵管积水的处理很重要，回顾分析，输卵管妊娠降低试管婴儿妊娠在50％, [4]自然流产率增加2倍。因此， 许多学者进行临床研究，提出采用各种阻止积水流 入宫腔或防止宫腔积液的方法都有助于改善IVF-ET效果。IVF-ET前对输卵管积水 [5]预处理是提高试管婴儿妊娠率的关键所以，应该及时予以纠正。据文献资料介绍，输卵管积水的目前国内外主要预处理的方式分4种：?输卵管切除术；?输卵管造 口术；?输卵管近端结扎术；?在B超监视下抽吸输卵管积水。输卵管结扎或切除 时可能损伤输卵管－卵巢动脉弓，导致同侧卵巢的血供减少，对卵巢功能有一定的 影响。造口术和抽吸术可能更大程度上降低了对卵巢血液供应影响的风险，但是有 发生输卵管妊娠及再次积水的可能。现在许多学者都认识到输卵管的手术对卵巢功 [6]能的影响。 二.输卵管栓塞的介入治疗 [2][7]随着介入医学开展，我们在输卵管阻塞再通术和输卵管妊娠介入治疗的基础上，结合血管栓塞的原理，采用微弹簧圈进行输卵管近端的机械性栓塞。应用血 [8]管栓塞介入治疗常用的弹簧圈，通过选择性输卵管插管，通过微导管将弹簧圈送 入输卵管间质部及峡部，此微弹簧圈是铂金合金制成，临床上用于血管栓塞。弹簧 圈钢丝直径0.018in(0.45mm),弹簧圈拉直长度30-50mm,卷曲后直径3-5mm。弹簧钢丝上附有绒毛，增加与输卵管内壁的相容性。作用机理：1.机械性完全阻断输卵管管腔；2.改变栓塞局部的微环境，由于放置物导致的轻度机械性坏死组织释放碱性 磷酸酶，引起辅助性淋巴细胞聚集，纤维血管组织增生等加强输卵管腔阻塞。3.弹簧钢丝上附有绒毛，增加与输卵管内壁的相容性。其优点是不损伤输卵管系膜内的 动脉弓，不影响卵巢动脉的血供，提高体外受精－胚胎移植的妊娠率。也杜绝输卵 [9]管妊娠的可能。外国已有多篇文献报道动物输卵管弹簧圈栓塞试验，对放置弹簧 圈后不同时期的输卵管病理变化进行观察，发现放置弹簧圈的输卵管仅发生了轻度 的无菌性炎症及压迫性坏死和部分纤维化，而且局限在弹簧圈周围。Rosenfied R E - 5 - [10] 等报道1例病例，IVF-ET 前经宫腔镜下将微弹簧圈栓置入输卵管近端，来阻塞 远端积水的输卵管，术后植入3个胚胎，于妊娠34周剖宫产下双胎。表明了输卵管近端微弹簧圈的栓塞积水的输卵管在临床上的可行性。本组结果分析：输卵管栓塞 后行IVF-ET的结局与对照组比较，其获卵数、受精率，临床妊娠率等无显著性差异， 但异位妊娠率和流产率有显著性差异，杜绝了异位妊娠，减少了流产率。其结论为 对输卵管积水欲行IVF-ET的患者而言，行微弹簧圈置入近端阻塞积水输卵管，至少 是除输卵管切除术外的另一种可选择的治疗方法，而且有效。 三.输卵管栓塞的并发症 因用微弹簧圈进行输卵管栓塞，本组资料中未出现明显并发症。理论上出现并 发症的可能性会有：?微导管不能进入输卵管；?微弹簧圈不能进入输卵管而脱落 到宫腔；?微弹簧圈进入输卵管过深至壶腹部或伞部；?栓塞后，微弹簧圈再次脱 落。?微弹簧圈在输卵管内，未能完全栓塞引起输卵管妊娠；?X线辐射的影响，对卵巢功能的影响。?金属微弹簧圈在体内影响MR的检查。此外，输卵管感染或出血等等。本组资料表明，只要输卵管介入治疗的技术熟练，可以避免一些并发症的 出现，我们在输卵管再通术和输卵管妊娠的介入治疗近3000例的基础上行输卵管栓塞，输卵管插管 到位十分准确，基本在输卵管的近端。弹簧圈释放后呈螺旋状，在 间质部和峡部正好嵌顿在输卵管的内壁上，一般就不会再移位。微弹簧圈插入过深， 可能在释放微弹簧圈时导管未退到位所致。输卵管介入治疗的技术熟练，短时间内 完成操作，缩短X线监测时间，把X线辐射剂量降到最低限度，我们做过介入治疗 [11]的辐射监测，每位患者平均接受辐射剂量在0.012mSv。临床上，安全起见，在输卵管栓塞介入治疗后三个月再行IVF-ET的治疗。 四.结论 输卵管积水对IVF-ET的影响已是大家共识的，IVF-ET前如何对输卵管积水预处理，是急需解决的事, 临床上对输卵管积水预处理的4种方法，何种方法效果最好，并发症最少，至今尚无定论。输卵管栓塞的介入治疗作为输卵管积水预处理 的一种新方法，既避免了手术之苦，又避免了对卵巢功能影响，根据本组收集的资 料，输卵管栓塞后，在IVF-ET治疗周期中，其受精率、卵裂率等指标与输卵管近端 - 6 - 阻塞无积水的患者相似，综上所述，输卵管栓塞的介入治疗作为输卵管积水的预处 理是一项创新性的方法，并且是行之有效的方法，与临床目前采用的四种方法相比， 无手术麻醉并发症，简便，安全，经济，对卵巢功能无影响，填补了介入治疗在体 外受精－胚胎移植应用中的空白，对IVF-ET的发展有新的突破，妊娠率有显著性增 加。并能杜绝输卵管妊娠的发生。有着非常长远的发展前景。 (致谢：在本课题临床实施以及论文完成中，得到了浙江大学附属妇产科医院 潘芝梅主任医师和上海国际和平妇婴保健院李群英主任医师的指导，特此感谢！) 参 考 文 献： [1] Jastrow N, Chardonnens D, Meisser A, et al. Effect of hydrsalpinx fluid on secretion of trophoblastic matrix metallopreteinases. Fertil Steril, 2002, 77: 588-594 [2] 李强 潘芝梅 输卵管阻塞的介入治疗 中国实用妇科与产科杂志，2000，16： 441－442. [3] 胡晓东，曾勇，莫美兰，等. 体外受精与胚胎移植前对输卵管积水处理方式 的探讨. 现代妇产科杂志，2006，15：206-208. [4] 方璐，冯鐕冲. 输卵管积水与试管婴儿. 国外医学生育分册. 2003，22： 118-119. [5] 靳镭，朱桂金，章汉旺，等. 输卵管积水及其预处理方式对体外受精－胚胎 移植结局的影响. 中华妇产科杂志，2006，41：767－769. [6] 孟晓华，朱依敏. 输卵管切除对卵巢功能的影响. 浙江大学学报（医学版）. 2006，35：555-559. [7] 李强，潘芝梅. 输卵管妊娠的介入治疗. 实用放射科杂志. 2005，21： 420-422. - 7 - [8] 韩希年，刘子江. 不锈钢螺圈栓塞血管的临床应用. 实用放射学杂志. 1987， 3：41－43. [9] 曾庆乐， 陈勇， 李彦豪 . 介入性输卵管绝育术的研究现状及进展(综述). 中国医学影像杂志. 1999,7:66-67. [10] Rosenfield R.B. Stones R.E. Coates A. et al. Proximal occlusion of hydrosalpinx by bysteroscopic placement of microinsert before in vitro fertilization-embryo transfer. Fertil. Steril. 2005. 83：1547 [11] 李强, 潘芝梅. 不孕症介入治疗中患者受照剂量调查. 中华放射医学与防护 杂志, 2001. 21:450-451. - 8 -