[word格式] 大剂量化疗联合造血干细胞移植治疗骨外尤文氏肉瘤一例并文献复习

[word格式] 大剂量化疗联合造血干细胞移植治疗骨外尤文氏肉瘤一例并文献复习 大剂量化疗联合造血干细胞移植治疗骨外 尤文氏肉瘤一例并文献复习 ? 1193? ? 全科医生技能发展? 大剂量化疗联合造血干细胞移植治疗骨外尤文氏肉瘤一例并 文献复习 蒋铁斌,李昕,刘竞,钟竹青,王二华,张聪明 【关键词】脑肿瘤;抗肿瘤联合化疗;造血干细胞移植 【中图分类号】R738.1【文献标识码】B【文章编号】1007—9572(2008)07A,1193-02 骨外尤文氏肉瘤(extraskeletalE— wingsSarcoma,EES)十分罕见,是神经 外胚层来源的恶性骨与软组织肿瘤.组织 学上与其他小圆细胞肿瘤如恶性淋巴瘤, 小细胞癌,胚胎性横纹肌肉瘤等难以鉴 别,临床上也将其诊断为外周原发性神经 外胚层瘤(peripheralprimitiveneuroecto— dermaltumor,pPNET).由于在组织学, 电镜,分子生物学及分子遗传学方面都无 本质区别,EES被认为是尤文氏肉瘤 (OES)的特殊临床表现.EES是一种好 发于青少年,有较高侵袭性,预后较差的 肿瘤.目前在诊断和治疗上尚缺乏有效方 法.国外文献报道自体造血干细胞移植对 OES瘤等恶性实体瘤有较好临床价值.我 们采用自体造血干细胞移植治疗EES1 例,取得较好临床疗效,现结合文献复习 报道如下. 1病例简介 患者,女,15岁,2005年4月因排 尿困难一周入院.检查结果:CT 示:盆腔巨大肿块,约12.0cm×9.0cm. 腹部B超示:除上述肿块外,盆腔,腹 股沟淋巴结肿大,右肾积水伴右侧输尿管 扩张.x线检查:未发现骨质异常改变. 因外院手术失败,我院再次行剖腹术.术 中发现肿块位于子宫前与膀胱后,与膀胱 三角区紧密相连,与子宫粘连,质地较 硬,位置固定.肿块侵犯膀胱壁,血运丰 富,不能分离,行活检.病理活检:送检 组织中见成巢小圆细胞浸润,考虑为淋巴 瘤可能性大.经多家医院会诊,最后诊断 作者单位:410013湖南省长沙市,中南大 学湘雅三医院血液科 通讯作者:李昕,410013湖南省长沙市, 中南大学湘雅三医院血液科; E—mail:lixiner@sina.com 为:EES.患者先后接受VAC(长春新 碱,更生霉素和环磷酰胺),VAC+阿霉 素方案数次化疗,并行总剂量50GY局 部放疗.复查CT示肿块从12.0cm×9.0 cm缩小到5.2cm×3.3cm,但未完全消 失.考虑患者为中高危组,巨大肿块型 EES,予以自体造血干细胞移植支持下大 剂量化疗.移植前血常规,骨髓检查正 常,心,肺,肝,肾功能正常,肝炎病毒 检查阴性,巨细胞病毒阴性.腹部B超, 腹部CT示:盆腔肿块52cm×3.3cm. 肝,胆,胰,脾,肾均正常.x线检查: 未见骨质破坏.咽拭子,血,尿,粪培养 均为阴性.自体造血干细胞动员,采集: 动员方案采用CY/VP一16,并予美司那 预防出血性膀胱炎.于化疗后白细胞最低 时给予rhG—CSF动员干细胞后,分别采 集自体造血干细胞,程序冷冻后于液氮中 冷冻保存.移植过程:(1)移植预处理 方案:采用Mel/CBP/VP一16(马法兰/ 卡铂/依托泊甙)方案预处理(其中Mel 45mg?m,?d×4d.CBP400mg? m一?d一×3d.VP一1660mg/kg×1 d),并水化,碱化尿液,加强护肝治疗. 预防肝静脉闭塞综合征.(2)外周血造 血干细胞输注:预处理后输注自体造血干 细胞单个核细胞数:8.4×10/kg,cD三 细胞数:2.52×10./kg.自体造血干细胞 液氮保存解冻后活细胞百分率96%.(3) 支持治疗:移植后1—7d,rhG—CSF皮 下注射,2次/d;输注机采血小板1U, 未输注浓缩红细胞,血制品输注前给予 25GY(直线加速器)照射.移植前4d 至移植后8d全环境保护并行相关对症, 支持治疗.移植后血常规变化:移植后第 1天白细胞(WBC)1.77×10’/L;移植 后第4天WBC最低达0,02×10’/L.血 小板(PLT)38×10/L,血红蛋白 (Hb)114g/L;移植后第8天WBC1.62 ×10/L,PIJT41×10/L,Hb10g/L, ANC(中性粒细胞)0.56×10’/L.移植 后第9天出仓,解除全环境保护.移植后 肿块情况:移植半个月后复查CT示:盆 腔肿块基本消失,增强扫描后无强化灶, 盆腔未见肿大淋巴结.未见骨质破坏.随 访情况:目前随访2年,一般情况好,无 症状.行相关检查未见肿块.身高增长6 cm,体质量增加6kg. 2讨论 2.1EES的临床及病理特点OES是一 种小圆形细胞的肿瘤,好发于骨的干骼端 及骨干部,是儿童第二位常见恶性骨肿 瘤,亦可发生于骨外的软组织,但很少 见.EES多发于青少年,有较高的侵袭 性,在OES中其发生率为10%一13%. 2.1.1临床症状临床症状随发病部位 不同而呈非特异性,以疼痛较多见.本文 所报道的患者临床症状不明显,直至出现 压迫症状才发现,肿块位于盆腔,最初被 诊断为淋巴瘤. 2.1.2病理特点有关其生物学的研究 认为其为神经外胚层细胞起源,和神经外 胚层母细胞瘤,神经上皮瘤,Askin肿瘤 等同属于尤文肿瘤家族(EwingsSarcoma FamilyofTumors,ESFF)….这类肿瘤, 光镜下表现:形态上与骨OES不能 区别,软组织中分化差的小圆形细胞肉 瘤,有菊花样结构,大部分含有丰富糖 原,除外淋巴瘤均可诊断为软组织尤文 瘤.其特点为:(1)HE染色为蓝色小圆 细胞;(2)都存在t(21;22)(q24; q12);(3)表达相同的癌基因;(4)都 表达CD盎. 2.2EES的治疗EES与骨OES具有相 同的生物学特性,对放,化疗均较敏感. ? 1194? EES治疗包括局部的手术或放疗及系统的 化疗.手术可切除肿块并获得病理诊断, 但手术治疗OES的效果未被肯定,目前 倾向于手术治疗局部可以完整切除的病 灶.文献报道只有24%可完全切除. EES术后放疗是重要的术后辅助治疗,放 疗剂量为4800,6OOOcGY.但因病例数 少,尚未得到如OES一样确切的剂量一 效应关系j.部分学者认为单独放疗后 有较高的局部复发率,复发率为10%, 30%.化疗是必需的综合治疗方法.化疗 主要应用阿霉素,长春新碱,环磷酰胺, 异环磷酰胺以及依托泊甙等药物.阿霉素 在治疗中处于重要地位,在早期增加阿霉 素的化疗剂量提高了患者的生存率. 异环磷酰胺(IFO)和依托?白甙运用于 EES的化疗中提高了患者的生存率.将 IFO用于术前,术后的辅助化疗,可使患 者的5年生存率由44%提高到70%.资 料显示IFO作为一线药物总有效率为 62%,无瘤生存率达56%,目前认为IFO +VP一16是治疗初治患者的有效方案. 本文报道的患者应用VAC+阿霉素方案 化疗,肿块逐渐缩小,但仍有小部分残 留. OES可分为:(1)低危组:肿瘤体 积小于200mill且对术前化疗有良好疗 效;(2)中危组:肿瘤体积大于200 mill,或术前化疗疗效差,或有肺转移; (3)高危组(早期复发或伴有骨或骨髓 转移).20世纪80年代,国外开始尝 试采用造血干细胞支持下的大剂量放化疗 (HDRC)治疗中,高危组患者.Tanaka 等对经常规化疗的OES高危患者予以 卡铂,异环磷酰胺,依托泊甙大剂量化 疗,并联合自体造血干细胞移植,结果显 示5年总生存率为86%,无复发生存率 为81%.Fraser等对36例OES复发和 转移患者进行大剂量化疗和自体造血干细 胞移植治疗,结果1年总生存率为63%, 3年总生存率为33%.Laurence等对46 例采用大剂量化疗联合自体造血干细胞移 植的患者进行回顾性研究,5年生存率为 (63.0?7.7)%,5年无进展生存率为 (47.0?7.6)%.Burdach_】叫等对38例复 发或转移患者进行大剂量联合自体或异基 因造血干细胞移植治疗(自体移植28 例,异基因移植10例),未发现异基因 移植的无瘤生存率优于自体移植,而异基 因移植比自体移植有更严重的毒副反应. 由于在造血干细胞移植的支持下的大剂量 化疗,达到根除经常规治疗后可能残留的 微小病灶的目的,改善了高危组患者的远 期生存率.Drabko等…对21例进行大剂 量化疗联合外周血造血干细胞移植,其中 11例患者完全缓解,2年总生存率为 68%,无瘤生存率为63%;部分缓解的 10例患者全部死亡,2例死于移植相关疾 病,8例死于疾病进展,认为对经常规治 疗无效的患者和复发患者,采用大剂量化 疗的疗效不佳.目前研究认为:在造血干 细胞移植支持下的大剂量放化疗用于对传 统化疗有效但有小部分残留的患者的疗效 是肯定的”.本例患者为巨大肿块 EES,且对放化疗有效,但肿块仍有残 留,故对患者采用造血干细胞支持下大剂 量化疗治疗.结果显示:患者肿块迅速缩 小至?肖失,很快得到缓解,而且造血重建 快,提示造血干细胞支持下的大剂量化疗 是治疗中,高危组OES的有效治疗方法. 除了上述手术,放化疗,大剂量化疗 联合造血干细胞移植治疗外,近年有研究 采用抗血管治疗,基因治疗和免疫治疗, 为OES和EES患者,特别是伴有转移的 患者提供了新的治疗方法. 2.3EES的预后EES是一种预后较差的 恶性肿瘤,Mukhopadhyay等报道17例 EES,平均生存时间23.27个月.EES诊 断时50%一60%的患者出现远处转移,最 常见部位是骨与肺.EES的早期诊断,手 术,放疗以及化疗的综合治疗是提高缓解 率的关键,造血干细胞移植支持下的大剂 量的放化疗治疗OES可以提高缓解率. 参考文献 1BurchillSA.EwingsSarcoma:diagnostic, prognostic,andtherapeuticimplicationsof molecularabnormalities[J].JClinPatho, 2003,56(2):296—302. 2候宁,张彤,莫伏根.软组织外周性原始 神经外胚层瘤,骨外尤文氏肉瘤和胸肺区 小细胞恶性肿瘤的临床病理研究[J].河 南肿瘤学杂志,2004,17(5):314—316. 3谢丛华,周云峰,邓涤,等.骨外尤文氏 瘤2例报告并文献回顾[J].武汉大学学 报(医学版),2004,25(6):733—734. 4MukhopadhyayP,GairolaM,SharmaMC, eta1.PrimaryspinalepiduralextraosseousE— wingsSarcoma:Reportoffivecasesandlit— eraturereview[J].AustralasianRadiology, 2001,45(3):372. 5GrierHE,KrailoMD,TarbellNJ,eta1. 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