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炎症性肠病

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炎症性肠病炎症性肠病 ?内科炎症性肠病edit by 华中科技大学同济医学院附属同济医院 内科学系 ?版权所有仅供参考 11/7/2010?Page 1 of 4※ 炎症性肠病Inflammatory bowel disease 华中科技大学同济医学院附属同济医院 内科学系 炎症性肠病从广义上来讲是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等。 狭义上的炎症性肠病IBD是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病包括两个独立的疾病溃疡性结肠炎ulcerative colitis U...
炎症性肠病
炎症性肠病 ?内科炎症性肠病edit by 华中科技大学同济医学院附属同济医院 内科学系 ?版权所有仅供参考 11/7/2010?Page 1 of 4※ 炎症性肠病Inflammatory bowel disease 华中科技大学同济医学院附属同济医院 内科学系 炎症性肠病从广义上来讲是以肠道炎症为主要现的不同疾病的总称如感染性肠炎、中毒性肠炎、放射性肠炎、自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等。 狭义上的炎症性肠病IBD是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病包括两个独立的疾病溃疡性结肠炎ulcerative colitis UC和克莱恩病Crohn diseaseCD。 Crohn病 Crohn病习称局限性肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。 病变多见于末段回肠和临近结肠呈节段性分布 临床上以腹痛、腹泻、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点可伴有发热、贫血、营养障碍及关节、皮肤、眼、口腔粘膜、肝脏等肠外损害。 本病有终生复发倾向重症患者迁延不愈预后不良。15-30岁多见欧美多见。 病因和发病机制 本病病因不明发病机理亦不甚清楚目前认为由多因素相互作用所致主要包括感染、遗传、免疫等因素。 感染结核感染病毒感染衣原体感染由于病理学检查发现其组织学与结核病相似过去有人认为可能由结核杆菌引起后已否定。虽然后来Crohn病组织中发现结核菌DNA但仍未能进一步证实有人提出为病毒感染、衣原体感染等但均未能作出实验动物模型。因此感染学说尚需进一步研究才能作出结论。 遗传因素大量研究资料表明本病在同一家族中发病率较高在不同种族间也有明显差别提示其发病可能与遗传因素有关。多数学者认为Crohn病符合多基因病的遗传规律是由许多对等位基因共同作用的结果在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病。 免疫因素认为Crohn病与免疫反应异常有关的理由有 ?炎症病变中淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞和肥大细胞增加。 ?患者外周血和肠粘膜的T细胞活性增强及免疫反应增高可检出自身?固搴脱 访庖吒春衔铩??本病有多种肠外表现说明它是一个系统性疾病。 ?应用免疫抑制剂或糖皮质激素可缓解症状。 Crohn病的发病机制假设为环境因素特别是感染因素作用于遗传易感者促发免疫反应亢进。但目前还不清楚这种亢进的免疫反应是抗原持续刺激或免疫调节异常所致。 病理 本病有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等一系列病理特征。病变可累及全消化道以同时累及回肠末段与临近右侧结肠者为最多见其次为只累及小肠主要在回肠少数见于空肠。病变分布呈节段性组织学为全壁性肠炎非干酪性肉芽肿。 临床表现 起病大多隐匿、缓进病程较长可达数月或数年病程呈慢性、长短不等的活动期与缓解期交替有终生复发倾向。少数急性起病表现为急腹症酷似急性阑尾炎或急性肠梗阻。 一、消化系统表现 腹痛为最常见症状。常位于右下腹或脐周间歇性发作常为痉挛性疼痛伴有肠鸣餐后加重排便后暂时缓解。如持续性腹痛、压痛明显提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。全腹剧痛和腹肌紧张可能是病变肠段急性穿孔所致。 腹泻为常见症状由病变肠段炎症渗出、蠕动增加及继发性吸收不良引起。腹泻开始为间歇性发作病程后期为持续性。糊状便一般无脓血或粘液病变涉及结肠下段或直肠者可有粘液血便及里急后重。 腹部肿块由于肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致。以右下腹与脐周为多见。 瘘管形成因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管。内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处。外瘘则通向腹壁或肛周皮肤。瘘管形成是Crohn病临床特征之一。 肛门直肠周围病变部分病人肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等病变。 二、全身表现 发热常见间歇性低热或中等度少数呈弛张高热伴毒血症。发热系由于 肠道炎症活动或继发感染引起。 营养障碍消瘦、贫血、低蛋白血症、维生素缺乏、缺钙致骨质疏松等。因慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等所致。 急性发作期有水、电解质紊乱。 三、肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病。 并发症 肠梗阻最常见 腹腔内脓肿 吸收不良综合征 急性穿孔、大量便血偶见 中毒性结肠扩张罕见 癌变1 肠外并发症胆石症、尿路结石、脂肪肝 实验室和其他检查 实验室检查 Hb? 活动期WBC?ESR? 血清白蛋白? 粪便OB试验。 X线检查X线表现为粘膜皱襞粗乱纵行溃疡或裂沟鹅卵石征假性息肉多发性狭窄瘘管形成等征象病变呈节段性分布。可见跳跃征、线样征。 结肠镜检查内镜下可见病变呈节段性分布见纵行或匐行性溃疡溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样肠腔狭窄炎性息肉病变肠段之间粘膜外观正常。 活检有时可见非干酪坏死性肉芽肿。 诊断 Crohn病目前尚无统一诊断标准。只能根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。但必须排除肠道感染性疾病 非连续性肠道病变 ?肠黏膜呈铺路卵或非感染性疾病及肠道肿瘤。 WHO标准 ? 石样表现或有纵行溃疡 ?全层性肠道炎症性病变伴有肿块或狭窄 ?结节病样非干酪坏死性肉芽肿 ?裂沟或瘘管 ?内科炎症性肠病edit by 华中科技大学同济医学院附属同济医院 内科学系 ?版权所有仅供参考 11/7/2010?Page 2 of 4※ ?肛门病变有难治性溃疡、肛瘘或肛裂。 ???疑诊加上???之一者可确诊 ?加上? 太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准。 ??中的两项也可确诊。 太原标准 临床诊断标准 典型的临床表现反复发作的右下腹或脐周疼痛可伴有呕吐、腹泻或便秘。阿弗他口炎偶见。有时腹部可出现相应部位的炎性肿块。可伴有肠梗阻、瘘管、腹腔或肛周脓肿等并发症。可伴有或不伴有系统性症状如发热、多关节炎、虹膜睫状体炎等。 X线表现有胃肠道的炎性病变如裂隙状溃疡、鹅卵石征、假息肉、单发或多发性狭窄、瘘管形成等病变呈节段性分布。CT可显示肠壁增厚的肠襻盆腔或腹腔的脓肿。 内镜检查可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集。 具备1为临床可疑若同时具备1和2或3临床可拟诊为本病。 病理诊断标准 1、肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死 2、镜下特点 ?节段性病变全壁炎?裂隙状溃疡?粘膜下层高度增宽水肿淋巴管、血管扩张纤维组织、淋巴组织增生等所致?淋巴细胞聚集?结节病样肉芽肿。 确诊具备1和2项下任何四点。 可疑基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果。 鉴别诊断 需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别。 特别注意急性发作时与急性阑尾炎、慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤、病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别。 肠结核最重要。 表1克隆病与肠结核的鉴别 临床鉴别 克隆病 肠结核 肠外结核灶 多无 可有 腹壁或器官脓肿 可有 多无 肛门直肠病变 可有 无 活动性便血 可有 少见 肠瘘 可有 少见 肠穿孔 可有 少见 0T皮试阴性 可有 少见 血ADA活性升高 无 可有 粪、尿查抗酸杆菌 多阴性 可有阳性 术后复发率 较高 较低 抗结核治疗 无效 疗效较好 病理鉴别 克隆病 肠结核 裂隙状溃疡 多见 少见 淋巴细胞聚集 常见 可见 粘膜下层增宽 常见 可有 淋巴管、血管扩张 常见 可有 粘膜下层闭锁 少见 可有 肌层破坏 少见 可有 淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿 无 常见 治疗 目前尚无特殊治疗治疗是控制病情活动、维持缓解及防治并发症。 一般治疗饮食调理和营养补充病变活动 期高营养低渣饮食补充VitB12、叶酸等多种维生素及微量元素。严重营养不良、肠瘘及短肠综合症者可给予全胃肠外营养。病情重者则禁食可输液、白蛋白控制肠道继发感染选用广谱抗生素。腹痛、腹泻者对症治疗。 糖皮质激素是目前控制病情活动最有效药物适用于活动期特别是以小肠病变为主、有肠外表现者效果较好。但不能防止复发长期大量用药副作用大一般推荐强的松4060mg/日分次口服待病情缓解后递减药量维持半年左右。 氨基水杨酸制剂对控制轻、中度患者有一定疗效。特别是对结肠Crohn病人为首选药物。 柳氮磺胺吡啶SASP4.06.0/日分4次口服病情缓解后 2.0/日维持12年。 5-氨基水杨酸5-ASA3.04.0/日分四次口服病情缓解后2.0/日维持治疗一年以上。 免疫抑制剂适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例可减少激素用量乃至停用。硫唑嘌呤1.5mg/kg/d疗程1-2年可使病情改善或缓解严重副反应是白细胞减少等骨髓抑制表现。 甲氨蝶呤、环孢素。 其他某些抗生素如甲硝唑、环丙沙星有一定疗效 手术治疗手术后复发率高。手术适应证限于完全性肠梗阻、瘘管与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大量出血。 预后 本病可经治疗好转也可自 年病死率为10左右。 溃疡性行缓解但多数患者反复发作迁延不愈预后不佳据统计10 结肠炎ulcerative colitis 溃疡性结肠炎又称非特异性溃疡性结肠炎是一种病因未明的直肠和结肠炎性病变病变限于大肠粘膜与粘膜下层。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。 本病可发生在任何年龄多见于2040岁亦可见于儿童或老年男女发病率无明显差别。 病因和发病机理 感染因素溃疡性结肠炎与肠道感染性疾病相似曾考虑感染是本病的病因但至今未找到某种特异微生物病原与本病有恒定关系。故认为病原微生物乃至食物抗原可能是本病的非特异性促发因素有人提出大肠杆菌某些菌株释放出损害肠粘膜的有害物质可引起本病这种推测有待进一步证实。 遗传因素本病的发病率在种族之间有明显差别。调查显示直系血缘亲属发病率较高约1020。本病患者HLA-DR2频率显著高于当地普通人群。 免疫因素与Crohn病相似一般认为本病亦为促发因素作用于易感者激发肠粘膜亢进的免疫炎症反应。参与的细胞有中性粒细胞、巨噬细胞、肥大细胞、T和B淋巴细胞、自然杀伤细胞等这些效应细胞释放出的抗体、细胞因子及炎症介质引起组织破坏与炎症病变。在炎症过程中有大量氧自由基形成在肠粘膜的损害中起着重要的作用。 精神因素临床上观察到精神抑郁和焦虑对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因也可以是本病反复发作的继发性表现。 病理 病变部位位于大肠呈连续性非节段性分布多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠如果累及回肠末端称为倒灌性回肠炎。 ?内科炎症性肠病edit by 华中科技大学同济医学院附属同济医院 内科学系 ?版权所有仅供参考 11/7/2010?Page 3 of 4※ 病变早期粘膜弥漫性炎症可见充血、水肿、灶性出血粘膜面呈弥漫性细颗粒状组织变脆、触之易出血。病变主要在粘膜层与黏膜下层有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等。 病程中、晚期大量肉芽肿组织增生出现假性息肉结肠变形缩短肠腔变窄少数可癌变。 临床表现 起病多数缓慢少数急性起病偶见暴发起病。 病程呈慢性经过多为发作期与缓解期交替少数持续并逐渐加重。 诱因饮食失调、劳累、精神刺激、感染等。 临床表现与病变范围、病型及病期有关。 消化系统症状 腹泻主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致黏液脓血为炎症渗出和黏膜糜烂及溃疡所致。黏液血便是本病活动期的重要表现。轻重不一轻者24次/d便血轻或无或腹泻与便秘交替出现重者10次/d以上脓血显见可大量便血。粪质多为糊状混有粘液、脓血。 腹痛疼痛程度不一表现 为左下腹隐痛阵痛亦可涉及全腹有疼痛—便意—便后缓解的规律并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时有持续性剧烈腹痛。 其他症状常有腹胀严重病例有食欲不振、恶心、呕吐等。 体征轻、中型者仅有左下腹轻压痛有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱应注意中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症。 全身表现中重型患者急性发作期可有低热或中等发热重症或有合并症者可有高热心率增快。病情进展与恶化患者可出现衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等表现。 肠外表现同Crohn病所见肠外表现。 临床分型按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型。 根据病程经过分型 ?初发型—指无既往病史的首次发作。 ?慢性复发型—发作与缓解期交替。 ?慢性持续型—症状持续间以症状加重的急性发作。 ?急性暴发型—急性起病病情严重全身毒血症状明显可伴有中毒性结肠扩张、肠穿孔、败血症等并发症。 根据病情严重程度分型 ?轻型腹泻4次/d以下便血轻或无无发热、脉快贫血无或轻血沉正常。 ?中型介于轻、重度之间一般指腹泻4次/d以上仅伴有轻微全身 重型腹泻6次/d以上有明显粘液血便T37.7?P90次表现。 ? /minHb?75g/LESR30mm/h血清白蛋白30g/L短期内体重明显减轻。 根据病变范围分型 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎 区域分布者称区域性结肠炎。 根据病期可分为: 活动期 缓解期。 并发症 中毒性结肠扩张多发生于暴发型或重症病人。病情急剧恶化毒血症明显脱水、电解质紊乱鼓肠腹部压痛肠鸣音消失WBC?? 。 X线腹部平片见结肠扩张结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发。 直肠结肠癌变国外报道发生率为510中国人发生率低有作者报道3左右。 其他并发症肠大出血发生率约3肠穿孔、肠梗阻偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿。 实验室检查 1. 血液检查 Hb中、重度患者下降 WBC活动期升高 ESR?及C反应蛋白?活动期之标志 血清白蛋白? 水电解质失衡 PT延长。 2 . 粪便检查 常规检查常有粘液、脓血便镜检有RBC、WBC及巨噬细胞。 病原学检查排除感染性结肠炎内容 常规致病菌培养 新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊 血吸虫卵及孵化 3. 结肠镜检查内镜下特征性病变有 ?粘膜有多发性浅表溃疡其形态、大小不一呈弥漫性分布附有脓血?苑置谖镎衬っ致 猿溲 ? 住??粘膜粗糙呈细颗粒状粘膜血管模糊质脆易出血。 ?可见假性息肉炎性息肉形成结肠袋往往变钝或消失。 活检见炎症表现可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化。 早期溃结直肠 早期轻度溃结直肠 中度溃结直肠 溃结乙状结肠中度 ?内科炎症性肠病edit by 华中科技大学同济医学院附属同济医院 内科学系 ?版权所有仅供参考 11/7/2010?Page 4 of 4※ 溃结降结肠中重度 溃结脾曲 溃结横结肠 4. X线钡剂灌肠检查 ?多发性浅溃疡表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状以及见小龛影或条状存钡区也可见多个小的原形充盈缺损。 ?粘膜粗乱或有细颗粒改变。 ?结肠袋消失肠壁变硬、肠管缩短、变细可呈铅管状。 诊断与鉴别诊断 1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准摘要 ?临床表现持续性或反复发作的粘液血便、腹痛伴有不同程度的全身症状在排除感染性肠炎、 Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上具有上述结肠镜检查特征性改变中至少一项或X线钡剂灌肠征象中至少一项可以诊断本病。 ?临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者也可诊断 ?有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变应列为“疑诊”随诊。 诊断步骤 临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便疑诊本病时应作下列检查 1多次粪便培养痢疾杆菌涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查。 2. 乙状结肠镜或结肠镜检查兼作粘膜活检暴发型和重症患者可以暂缓检查。 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围同时除外肠道其他疾病。 鉴别诊断 慢性细菌性痢疾 阿米巴肠炎 慢性血吸虫病 大肠癌 肠易激综合征 Crohn病 溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别 项目 结肠Crohn病 溃疡性结肠炎 症状 有腹泻但脓血便少 脓血便多见 病变分布 呈节段性 病变连续 直肠受累 少见 绝大多数受累 末段回肠受累 多见 少见 肠腔狭窄 多见、偏心性 少见、中心性 瘘管形成 多见 罕见 内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围粘膜正常或鹅卵石样改变 溃疡浅粘膜弥漫性充血、水肿颗粒状、脆性增加 病理改变 节段性全壁炎有裂隙状溃疡病变主要在粘膜层有浅溃疡、隐非干酪性肉芽肿 窝脓肿杯状细胞减少 治疗 控制急性发作维持缓解减少复发防治并发症。 一般治疗强调休息、饮食和营养。纠正水、电解质失衡输血改善贫血输白蛋白等。病情严重者应禁食、静脉营养。开展心理治疗。腹痛、腹泻对症处理控制继发感染。 药物治疗 ?氨基水杨酸制剂 ?柳氮磺胺吡啶SASP4.06.0/d分4次口服病情缓解2.0/d维持12年。 ?5-氨基水杨酸5-ASA3.04.0/d分4次口服病情缓解12g/d维持治疗。 ?病变局限乙状结肠以下可考虑灌肠治疗 SASP 2g或5-ASA 1g 地塞米松 5mg 保留灌肠1次/d 生理盐水 100ml ?糖皮质激素适用于暴发型或重型患者控制、减轻毒血症。 强的松 4060mg/d分次口服病情缓解后逐渐递减至1015mg/d可维持月余或数月。 ?免疫抑制剂硫唑嘌呤 1.5mg/kg/d分次口服疗程一年。 手术治疗 紧急手术指征大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者。 择期手术指征并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者。
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