异位妊娠的微创治疗及并发症处理

    异位妊娠的微创治疗及并发症处理         山西现代女子医院  王丽英 异位妊娠是育龄妇女的常见病，发生率在世界范围内有上升趋势，与20世纪70年代相比发病率升高了近3倍。占妊娠总数的1%以上[1]。梁心玲，朱坤仪等报道其发生与妊娠总数之比为1：39.3。是死亡率较高的妇科急症。 一.异位妊娠的种类 1.输卵管妊娠  发生率  95%-98%[2]   98.5%[3] 间质部          4.21%        0.7%                              峡部            16.34%      11.9%                  壶腹部          66.92 %    85.9%                  伞端            12.53%        1.5%          输卵管妊娠病理：      发生率   1.妊娠流产          62.2 ~ 74%      • 2.妊娠破裂          12.7 ~ 18.2%          • 3.包块型            10  ~14.6 %          • 4 .陈旧性宫外孕 我院0.95%（6/629）                          2. 卵巢妊娠 （发生率1︰7000~ 1︰50000） 郎景和在《妇科手术》中记载卵巢妊娠发生率0.5-3.0%。  青岛市立医院侯希芳等在“卵巢妊娠15例临床”中报道，30年治疗异位妊娠1237例，其中卵巢妊娠15例，发生率1.22%。无1例术前确诊。我院629例，其中卵巢妊娠2例，发生率0.32%。 诊断：1.双侧输卵管正常。         2.胚泡位于卵巢组织内。         3.卵巢与胚泡以卵巢固有韧带与子宫相连                 4.胚泡壁上有卵巢组织 3.腹腔妊娠  （ 1︰15000）   妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内。分为原发腹腔妊娠 ，继发腹腔妊娠 。母死亡率5%，胎儿存活率1%。 4.宫颈妊娠（ 1︰18000） 5.残角子宫妊娠 6.肌壁间妊娠 ：发生因素：1）有多次宫腔操作史，或有剖宫产史导致子宫损伤。2）体外受精-胚胎移植较困难时植入肌层。3）子宫内膜异位症，胚胎通过异位内膜窦道进入肌层【4】。 7.宫角妊娠，:妊娠时孕卵种植于子宫与输卵管交界处的子宫角部。因其种植部位异常，其结果有时类似于异位妊娠。临床处理应引起重视。 二.异位妊娠的微创治疗 1. 期待疗法：   指异位妊娠无需特殊治疗，仅严密观察至β-hCG降为正常为止的一个过程。适于症状轻微；随诊可靠；妊娠包块直径﹤3cm或未探及；血β-hCG﹤1000u/L患者。 2. 药物疗法： 用于要求保留生育功能的早期输卵管妊娠或宫颈妊娠、宫角妊娠患者。 1）.化学药物治疗 ：MTX，5F-U，米非司酮，高渗葡萄糖，放线菌素D， 氯化钾等。推荐方案如下： ⑴ MTX  0.4mg/㎏.d肌肉注射5天或单次50mg/㎡肌注、静脉注射。 ⑵ MTX  20mg  iv Qd，5天+米非司酮 300mg第一天顿服。成功率87.5%[5]。 [3]  MTX 75mg单次静脉注射。 朱亚飞，何林生等在《与药物保守治疗输卵管妊娠相关的循证医学证据和评价》中综合国内外用药，指出此乃最佳方案。其成功率高，付反应最小。 [4]  米非司酮 50mg  1日2次，连服3天，同时MTX50mg/㎡一次性静脉注射。治愈率84.2%[6] 2）.中药治疗 以活血化瘀，消除盆腔包块为治疗原则。用于输卵管妊娠包块较小，血 β-hCG﹤1000u/L的患者及陈旧性宫外孕 3）. B-超引导下局部用药。 胚囊内注射MTX 50mg 。多用于输卵管间质部妊娠、宫颈妊娠。 3..子宫动脉栓塞治疗： 多用于宫颈妊娠。 辽宁省请原县医院李树连等报道16例宫颈妊娠的治疗。3例吸、刮宫术后填塞纱条血止治愈；3例刮宫大出血，保守治疗无效行全子宫切除；4例用MTX，3例治愈1例治疗中大出血行子宫动脉栓塞；3例在超声引导下羊膜囊内注射MTX 50mg治疗成功；3例子宫动脉栓塞，2例成功，1例行子宫切除。 我院6例宫颈妊娠，5例刮宫大出血，其中1例术后填塞纱条血止治愈；4例行子宫动脉栓塞血止；1例行子宫动脉栓塞后刮宫。 4. 手术治疗：开腹手术，腹腔镜治疗 用于输卵管妊娠，卵巢妊娠，腹腔妊娠，子宫肌壁间妊娠。 适应征：⑴生命体征不稳或有腹腔内出血 ⑵诊断不明确者 ⑶期待或保守治疗效果不好者 ⑷随诊不可靠者 ⑸期待或药物治疗有禁忌者 1）.保守手术；术后输卵管通畅率在80%左右[7] 。 2）.根治性手术 腹腔镜手术治疗异位妊娠 1）输卵管妊娠保守手术： 适用于有生育要求特别是对侧输卵管已切除或有明显病变的。另对切除输卵管有心理障碍者应考虑保守。 手术： （1）.输卵管伞端妊娠物清除术（挤压法） 适用于输卵管伞部妊娠流产型 （2）输卵管切开胚胎清除术（开窗术） •     手术步骤：  ⑴ 垂体后叶素6单位注射于妊娠包块背部的输卵管浆膜下或系膜内。 •       ⑵ 单极电钩纵行切开输卵管壁。 •       ⑶ 吸出或挤出妊娠物。 •       ⑷ 电凝止血。 • （3） 输卵管妊娠局部药物注射 •     适用于输卵管妊娠包块型，直径≤3cm，HCG≤2000IU/ML，肝、肾功能无异常者。应排除宫内妊娠[8]。输卵管间质部妊娠 •     方法：MTX1mg/kg，或50mg/㎡稀释于3-5ml生理盐水中，注射于病灶内。对于输卵管管腔增粗不明显者，可注射于双侧输卵管腔或系膜内，各1/2量。 •     我院5年来腹腔镜治疗输卵管妊娠手术共621例，26例术前血β-hCG异常，B超提示宫外孕，术中找不到明显病灶，或输卵管局部病灶较小。行局部或双侧输卵管注射MTX 50-75mg一次，均治疗成功，无并发症发生。 2）输卵管妊娠的根治性手术 •   输卵管妊娠局部切除术 •   适应症： •     （1） 无生育要求者。 •     （2） 妊娠部位局限在输卵管间质部或峡部，妊娠块﹤3cm，病变与正常输卵管有明显界限。 •       （3） 输卵管妊娠破裂口﹤1cm。 •   方法： •       （1）套扎切除法 •       （2）电凝切除法 •   输卵管切除术 •     适应症： •     （1）  无生育要求者 •     （2 ） 输卵管炎症明显，可能再次输卵管妊娠者。 •     （3）  行保守手术止血较困难，对侧输卵管无异常者。 •     （4）  绝育术后的输卵管妊娠。 •     手术方法： •     （1）  单、双极电凝电切法 •     （2）  套扎切除法 • 3）.卵巢妊娠的处理 •   （1）病灶挖除后卵巢修补术 •   （2）.卵巢楔型切除术 三.异位妊娠腹腔镜手术并发症的防治 1. 腹腔镜手术并发症 •     组织间气肿（皮下气肿）；腹壁血管损伤；脏器损伤（肠管、膀胱） • 2. 出血  •   术中出血：多见于开窗术，也可见于挤压术。 •     1）切缘出血，妊娠部位血管丰富，尤其是间质部 •     2）胚胎剥离面出血，见于钳夹取胚，胚胎组织未完全剥尽。创面血管出血。 •     处理 ： •     1）局部注射止血药物预防。 •     2）双极电凝止血。         3）钳夹止血 •     4）输卵管切除 • 术后出血 •     一般为术中止血不彻底，尤其间质部妊娠病灶切除术电凝止血，术后腹压降低，血管开放，创面出渗血。 •       防治：术中止血要彻底，电凝止血较困难者可缝合止血。必要时切除病灶部位。术后腹腔留置引流管，以利于观察腹腔内出血情况，早发现，早治疗。如引流液较多，完全血性；患者生命体征异常，尽早腹腔镜探查。 • 3.持续性异位妊娠（滋养叶组织残留综合征） •     输卵管妊娠保守手术后，残余滋养细胞继续生长，再次发生出血，引起腹痛等，称持续性异位妊娠。发生率占保守手术5-8% （3%-20%[9]）。）腹腔镜手术比开腹发生率高，挤压法比开窗取胚发生率高。有文献报道停经﹤ 42天、包块直径﹤2cm、术前日血HCG﹥3000u/L、血β-hCG日增率﹥1000u/L者，术后容易发生。[10] •     刘彦在实用《妇科腹腔镜手术学》中综合多篇对患者预后回顾性研究文章，认为腹腔镜和经腹治疗输卵管妊娠后患者持续性输卵管妊娠率无差别。特别是药物注射法，其发生率文献报道差别较大。也有报道MTX 局部注药比开窗术更安全。前者HCG 恢复正常平均13天，后者是29天。 •   诊断标准[11]：① 术后第1 天血β-hCG下降﹤50%； •               ② 术后3日血β-hCG下降﹤20% •               或术后2周血β-hCG下降﹤10% •   治疗：目前无统一治疗方案。多主张药物治疗，追加MTX或中药治疗。如有内出血症状可再次手术。也有人建议观察。 •   预防：保守手术后 米非司酮100mg ，q12h，口服。每3天测血 • β-hCG，转阴后停药。[12] •   我院621例输卵管妊娠手术中，保守手术445例，考虑持续性妊娠者4例，发生率为0.9%。1例术后盆腔包块，中药保守治疗，术后53天血hCG转阴。3例拒绝使用MTX院外观察月经来潮后转阴。保守手术后是否常规用药预防持续性宫外孕有待于大样本观察探讨。  • 4.继发性腹腔妊娠 •     非常罕见，但近年来不断有误诊报道。B超诊断率为50%[13]，河北医科大二院赵素芬；福建医科大附属协和医院陈志辉，分别报道腹腔妊娠获足月活婴1例。福建市妇幼保健院郑祥钦报道了宫外孕剖腹探查术后24天，继发乙状结肠脾曲妊娠，患者大出血休克的病例。3例患者均有妊早期阴道不规则出血、腹痛病史。考虑为输卵管妊娠流产后，胚胎在腹腔内着床生长所致。 •   处理：一般于腹腔内出血急诊手术时发现。胎盘的处理应视其附着部位、胎儿存活及死亡时间而定。能切则切，能取则取。不可强行剥离胎盘，如取出可能引起大出血时，可将胎盘留于腹腔内。定期通过B –超、血hcG检查了解其吸收情况。 参考文献： [1] [7] [10]  关峥，微创妇科学 人民军医出版社2004-402、412、417 [2]  刘新民主编 妇产科手术学 第3版  人民卫生出版社 2007-414 [3]  白延青等，腹腔镜手术治疗异位妊娠137例分析，中国实用妇科与产科杂志  2001，(5)，313 [4]  林远铿，邱树敏， 子宫腺肌病合并肌壁间妊娠1例 中国实用妇科与产科杂志，2006，(5)：354 [5]  纪新强，甲氨蝶呤加米非司酮联合治疗非破裂型输卵管妊娠，中国实用妇科与产科杂志 2001，(5)，299 [6]  于秀丽，米非司酮联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠101例分析.中国实用妇科与产科杂志.2007.23（5）：390 [8] [9] 刘彦，实用妇科腹腔镜手术学，科学技术文献出版社，78 [11]  乐杰，妇产科学.第7版，人民卫生出版社；2008-110 [12]  谢咏等，“输卵管妊娠患者腹腔镜保守性手术后生育状况     及其影响因素分析”中国实用妇科与产科，2007，(6)：433 [13] 李巨主编 产科理论与手术，沈阳辽宁科学出版社；1998